BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60.72.04.05 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền TS Hoàng Thị Minh Hiền HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới GS TS Hoàng Thị Kim Huyền - Nguyên Trưởng Bộ môn Dược Lâm Sàng – Trường Đại Học Dược Hà Nội – người thầy tận tình hướng dẫn trình thực luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn TS Hoàng Thị Minh Hiền – Trưởng khoa Dược – Bệnh viện Hữu Nghị - vừa người thầy vừa người đồng nghiệp hướng dẫn trình thực luận văn tốt nghiêp tạo điều kiện giúp đỡ công việc Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Dược Lâm sàng – Trường Đại Học Dược Hà Nội đồng nghiệp Khoa Dược – Bệnh viện Hữu Nghị giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập thực luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn tới gia đình bạn bè động viên, giúp đỡ trình thực luận văn tốt nghiệp Do hạn chế trình độ thời gian, luận văn không tránh khỏi sai sót, mong đóng góp ý kiến thầy cô đồng nghiệp Xin trân trọng cảm ơn Hà Nội, tháng năm 2016 Học viên Nguyễn Thị Thu Hương MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1.1 Định nghĩa người cao tuổi 1.1.2 Xu hướng gia tăng người cao tuổi 1.2 NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN DƯỢC LỰC HỌC VÀ DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC TRÊN NGƯỜI CAO 1.2.1 Những thay đổi dược lực học theo tuổi 1.2.2 Những thay đổi dược động học người cao tuổi 1.3 NHỮNG VẤN ĐỀ CÓ THỂ GẶP PHẢI KHI DÙNG NHIỀU THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI 11 1.4 PIM VÀ CÁC CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ PIM TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI 13 1.4.1 Thuốc có khả không phù hợp (PIM) 13 1.4.2 Các công cụ đánh giá PIM người cao tuổi 13 1.4.3 STOPP - Công cụ tối ưu để xác định PIM 16 1.4.4 Các nghiên cứu nước nước 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 21 2.2.3 Các số phương pháp đánh giá 22 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 25 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI 26 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 26 3.1.2 Đặc điểm kê đơn thuốc 28 3.1.3 Khảo sát tương tác thuốc đơn 29 3.2 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI THEO STOPP 2014 30 3.2.1 Danh mục thuốc kê đơn ngoại trú nằm STOPP 2014 30 3.2.2 Tỷ lệ gặp PIM PIM đơn thuốc theo STOPP 2014 31 3.2.3 Đặc điểm số PIM gặp đơn thuốc 36 3.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến khả gặp PIM đơn thuốc 39 Chương BÀN LUẬN 41 4.1 BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 41 4.1.1 Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 41 4.1.2 Về đặc điểm kê đơn thuốc 42 4.1.3 Về tương tác thuốc đơn 44 4.2 BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI THEO TIÊU CHUẨN STOPP 47 4.2.1 Về tỷ lệ PIM đơn thuốc theo STOPP 2014 47 4.2.2 Về loại PIM đơn thuốc theo STOPP 2014 48 4.2.3 Về yếu tố ảnh hưởng đến khả gặp PIM đơn thuốc51 4.3 MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .54 TÀI LIỆU THAM KHẢO 56 PHỤ LỤC .64 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADR - Tác dụng phụ thuốc (Adverse drug reaction) AUC - Diện tích đường cong nồng độ - thời gian (Area under the time – concentration curve) CCB - Thuốc chẹn kênh calci (Calcium channel blocker) Cmax - Nồng độ tối đa thuốc huyết tương (The maximum drug concentration) NSAID - Thuốc chống viêm cấu trúc steroid (Non-steroid anti inflammatory drug) PPI - Thuốc chẹn bơm proton (Proton-pump Inhibitor) PIM - Thuốc có khả kê đơn không phù hợp (Pottentially inappropriate medication) Tmax - Thời gian thuốc đạt nồng độ tối đa huyết tương t1/2 - Nửa đời thải trừ STOPP - Công cụ sàng lọc kê đơn không hợp lý tiềm tàng (Screenning tool of older person’s pottentially inappropriate prescriptions) START - Công cụ sàng lọc cảnh báo bác sĩ để điều trị (Screening tool to alert doctors to right treatment) Vd - Thể tích phân bố (Volume of distribution) DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình Hình 1 Những thay đổi sinh lý ảnh hưởng đến phân bố thuốc người cao tuổi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Trang Bảng 1.1 Một số thay đổi dược lực học chọn lọc theo tuổi Bảng 1.2 Những thay đổi sinh lý ảnh hưởng đến dược động học, dược lực 10 học người cao tuổi Bảng 1.3 Những vấn đề gặp phải dùng nhiều thuốc người cao tuổi 12 Bảng 1.4 Một số nghiên cứu sử dụng STOPP để xác định PIM 20 Bảng 2.1 Phân loại mức độ lọc cầu thận theo KDIGO 2012 24 Bảng 2.2 Liều đầy đủ PPI (liều chuẩn) điều trị viêm loét dày tá tràng 25 viêm trợt thực quản Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 26 Bảng 3.2 Đặc điểm kê đơn thuốc 27 Bảng 3.3 Đặc điểm tương tác thuốc nghiên cứu 29 Bảng 3.4 Số mục áp dụng để đánh giá sử dụng theo STOPP 2014 31 Bảng 3.5 Đặc điểm PIM theo STOPP 2014 32 Bảng 3.6 Phân bố PIM theo bệnh lý chẩn đoán 33 Bảng 3.7 Các PIM theo STOPP 2014 gặp nghiên cứu 34 Bảng 3.8 Các thuốc kê đơn trùng lặp 36 Bảng 3.9 Đặc điểm làm xét nghiệm creatinin máu bệnh nhân cần đánh giá 37 eGFR Bảng 3.10.Chức thận bệnh nhân theo giá trị creatinin huyết 37 Bảng 3.11 Đặc điểm eGFR bệnh nhân nghiên cứu 38 Bảng 3.12 Đặc điểm thời gian dùng PPI bệnh nhân nghiên cứu 38 Bảng 3.13 Kết phân tích hồi quy đa biến yếu tố ảnh hưởng đến khả 40 gặp PIM ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỷ cuối kỷ XX đầu kỷ XXI, tỷ lệ người cao tuổi giới Việt Nam ngày tăng nhanh Theo dự báo Tổng cục thống kê, tỷ lệ người cao tuổi Việt Nam đạt đến 10% dân số vào năm 2017, hay nói cách khác, Việt Nam thức bước vào giai đoạn già hóa dân số từ năm 2017 [13], [15] Sự già hóa dân số kết nhiều yếu tố: cải thiện chất lượng thực phẩm nguồn nước, giáo dục, điều kiện y tế phát triển y học Việc kéo dài thời gian sống mặt khác lại nẩy sinh nhiều bệnh mạn tính với hệ lụy phải sử dụng nhiều thuốc thể lão hóa, làm tăng nguy gặp biến cố bất lợi Do đó, việc sử dụng thuốc an toàn hiệu thách thức lớn chăm sóc sức khỏe người cao tuổi[8] Hiện nay, giới có nhiều công cụ để đánh giá sử dụng thuốc người cao tuổi, STOPP (Screenning tool of older person’s pottentially inappropriate prescriptions - công cụ sàng lọc kê đơn không hợp lý tiềm tàng) sử dụng rộng rãi nhiều nhiều nước châu Âu châu Á Các nghiên cứu cho thấy STOPP giúp phát thuốc có khả kê đơn không phù hợp (PIM) với tỷ lệ cao so với công cụ khác PIM STOPP có liên quan đáng kể đến biến cố bất lợi liên quan đến thuốc tránh người cao tuổi [23], [52] Bệnh viện Hữu Nghị bệnh viện chăm sóc sức khỏe cán trung cao cấp Đảng Nhà Nước, 90% bệnh nhân cao tuổi Vì vậy, vấn đề sử dụng thuốc người cao tuổi quan tâm hàng đầu Xuất phát từ thực tiễn trên, tiến hành thực đề tài: “Đánh giá thực trạng kê đơn bệnh nhân ngoại trú cao tuổi bệnh viện Hữu Nghị” với mục tiêu:  Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bệnh nhân cao tuổi bệnh viện Hữu Nghị  Đánh giá thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bệnh nhân cao tuổi theo STOPP 2014 Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC NGƯỜI CAO TUỔI 1.1.1 Định nghĩa người cao tuổi Hiện nay, khái niệm ‘‘người cao tuổi“ sử dụng thay cho ‘‘ người già‘‘ khái niệm ‘‘người cao tuổi‘‘ bao hàm kính trọng, động viên Ở hầu phát triển, tuổi từ 65 trở lên coi người cao tuổi Tuy nhiên, với nhiều nước phát triển mốc tuổi không phù hợp Hiện tại, chưa có tiêu chuẩn thống quốc gia, nhiên Tổ chức y tế giới (WHO) năm 1963 Hội nghị quốc tế người già Viên năm 1982 quy định người 60 tuổi (không phân biệt giới tính) người cao tuổi [63] Ở Việt Nam, luật người cao tuổi năm 2009 quy định người cao tuổi công dân từ đủ 60 tuổi trở lên [14] 1.1.2 Xu hướng gia tăng người cao tuổi Dân số cao tuổi tăng nhanh hầu hết quốc gia giới Theo Liên hợp quốc, năm 1950 giới có 50 triệu người cao tuổi, đến năm 2012, số người cao tuổi tăng lên đến gần 810 triệu người (chiếm 11,5% tổng dân số giới), dự báo đến năm 2050, số ngày tăng gấp đôi, đạt đến số tỷ người (chiếm 22% tổng dân số giới) [63] Tốc độ gia tăng người cao tuổi nước khác Người ta ước tính khoảng 114 năm để dân số cao tuổi Pháp tăng gấp đôi, từ 7% lên 14% Anh, khoảng 70 năm để tăng gấp đôi số người 65 tuổi Trái lại, nước phát triển Việt Nam Syria, cần khoảng 17 năm, số người cao tuổi nước tăng gấp đôi [15], [63] Ở Việt Nam, già hóa dân số chưa phải vấn đề cấp bách thời điểm tại, song cần sớm quan tâm số người cao tuổi tăng lên nhanh, số lượng tỷ lệ Theo tổng cục dân số Việt Nam, năm 2009 Việt Nam có 7,72 triệu người cao tuổi, chiếm tỷ lệ 9% dân số Số lượng người cao tuổi nước ta ngày gia tăng, ước tính đến năm 2049, số tăng lên đến 26,1 triệu người [13], [15] Sức khỏe tiêu chí quan trọng phân tích thực trạng phúc lợi cho người cao tuổi Sự chuyển biến dịch tễ học từ già hóa dân số, đến thay đổi dịch tễ bệnh từ bệnh nhiễm trùng chiếm ưu sang bệnh không lây nhiễm, làm tăng gánh nặng cho y tế hệ thống chăm sóc sức khỏe lâu dài [63] Trong nghiên cứu năm 2010, Việt Nam, tỷ lệ người cao tuổi phải sống chung với bệnh tật 95%, chủ yếu bệnh mạn tính không lây nhiễm như: xương khớp (40,62%), tim mạch (45,6%), tiền liệt tuyến (63,8%) rối loạn tiểu tiện (35,7%) [13] 1.2 NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN DƯỢC LỰC HỌC VÀ DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI Quá trình lão hóa định nghĩa trình suy giảm chức quan, suy giảm chế cân nội mô thay đổi đáp ứng với kích thích lên receptor Đáp ứng không mong muốn mức với thuốc người cao tuổi so với người trẻ tuổi giới tính cân nặng giải thích thông qua thay đổi dược động học dược lực học người cao tuổi 1.2.1 Những thay đổi dược lực học theo tuổi Dược lực học không ảnh hưởng đến hiệu điều trị mà ảnh hưởng đến độc tính tác dụng phụ thuốc Dược lực học phụ thuộc vào nồng độ thuốc receptor, tương tác thuốc – receptor (thay đổi số lượng receptor, lực receptor, đáp ứng lan truyền thứ phát, đáp ứng tế bào), chế điều hòa cân nội mô Thuốc chống đông Một số nghiên cứu cho thấy tần suất gặp biến cố xuất huyết liên quan đến liệu pháp chống đông đáp ứng với warfarin tăng theo tuổi Có chứng cho thấy có ức chế mạnh sinh tổng hợp yếu tố đông máu phụ thuộc thêm tình trạng suy tim) Thuốc chẹn beta kết hợp với verapamil X diltiazem (Nguy gây block tim) Thuốc chẹn beta không chọn lọc tim bệnh X nhân có nhịp tim chậm (< 50 lần/phút), block tim Typ II block tim hoàn toàn (Nguy gây block tim hoàn toàn, ngừng tim) Amiodarone lựa chọn điều trị loạn X nhịp bệnh nhân nhịp nhanh thất (Nguy cao gặp tác dụng phụ nhiều thuốc chẹn beta, digoxin, verapamil diltiazem) Thuốc lợi tiểu quai lựa chọn điều trị tăng X huyết áp (Có nhiều thuốc khác an toàn hiệu thay thế) Thuốc lợi tiểu quai cho bệnh nhân phù mắt cá X chân đơn triệu chứng lâm sàng, chứng sinh hoá hình ảnh suy tim, suy gan, hội chứng thận suy thận (nâng cao chân và/hoặc dùng tất áp lực thích hợp hơn) Thuốc lợi tiểu thiazide với bệnh nhân bị hạ kali X máu có ỹ nghĩa lâm sàng (ví dụ K+ < 3.0 mmol/l), hạ natri máu (ví dụ Na+ < 130 mmol/l), tăng calci máu (ví dụ calci huyết > 2.65 mmol/l) có tiền sử gout (hạ kali máu, hạ natri máu, tăng calci huyết gout dễ gặp với thuốc lợi tiểu thiazide) Thuốc lợi tiểu quai điều trị tăng huyết áp với bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát (có thể làm nặng thêm 65 X tình trạng tiểu không kiểm soát) 10.Thuốc điều trị tăng huyết áp tác dụng thần kinh X trung ương (ví dụ methyldopa, clonidine, moxonidine, rilmenidine, guanfacine), trừ không dung nạp điều trị không hiệu với thuốc điều trị tăng huyết áp khác (Khả dung nạp tốt thuốc người cao tuổi với thuốc điều trị tăng huyết áp tác dụng thần kinh trung ương thường so với người trẻ tuổi) 11.Các thuốc ức chế ACE thuốc đối kháng X receptor AT1 bệnh nhân tăng kali máu 12 Các thuốc đối kháng aldosterone (như X spironolactone, eplerone) dùng đồng thời với thuốc giữ kali (như ACEI, ARB, amiloride, triamterene) không kiểm soát nồng độ kali huyết (Nguy tăng kali máu ác tính > 6.0 mmol/l – Kali huyết nên kiểm soát định kỳ, tháng) 13 Các chất ức chế phosphodiesterase type – (như sildenafil, tadalafil, vardenafil) bệnh nhân suy tim nặng với biểu hạ huyết áp (huyết áp tâm trương < 90 mmHg, dùng đồng thời liệu pháp nitrat điều trị đau thắt ngực (Nguy trụy tim mạch) Phần C: Thuốc chông đông/chống kết tập tiểu cầu Aspirin dùng kéo dài liều > 160mg/ngày (Tăng X nguy xuất huyết, chứng tăng hiệu điều trị) Aspirin bệnh nhân có tiền sử loét dày tá tràng 66 X không dùng kèm PPI (Nguy loét dày – tá tràng tái phát) Aspirin, clopidogrel, dipyridamole, thuốc kháng vitamin K, thuốc kháng trực tiếp throbin thuốc kháng yếu tố Xa bệnh nhân có nguy chảy máu có ý nghĩa tăng huyết áp nặng không kiểm soát (Nguy cao gây xuất huyết) Aspirin kết hợp với clopidogrel liệu pháp dự phòng đột quỵ thứ phát, ngoại trừ bệnh nhân có đặt stent mạch vành vòng 12 tháng trước có hội chứng vành cấp tính đồng thời hẹp động mạch cảnh có triệu chứng mức độ cao (Không có chứng lợi ích tăng thêm so với liệu pháp clopidogrel đơn độc) Aspirin kết hợp với kháng vitamin K, chất ức chế trực tiếp thrombin kháng yếu tố Xa bệnh nhân sơ vữa động mạch mạn tính (không có lợi ích tăng thêm từ aspirin) Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu với thuốc kháng vitamin K, chất ức chế trực tiếp thrombin kháng yếu tố Xa bệnh nhân có bệnh lý động mạch ngoại vi, mạch não, mạch vành ổn định (không có lợi ích tăng thêm từ liệu pháp kết hợp) Ticlopidine trường hợp (clopidogrel prasugrel có hiệu tương đương, chứng mạnh tác dụng phụ hơn) Thuốc kháng vitamin K, chất ức chế trực tiếp thrombin kháng yếu tố Xa bệnh nhân cho 67 X điều trị đầu tay huyết khối tĩnh mạch sâu yếu tố nguy khởi phát đồng thời (như chứng tăng đông máu) thời gian > tháng (không chứng minh lợi ích tăng thêm) Thuốc kháng vitamin K, chất ức chế trực tiếp thrombin kháng yếu tố Xa bệnh nhân cho điều trị đầu tay thuyên tắc mạch phổi yếu tố nguy khởi phát đồng thời (như chứng tăng đông máu) thời gian > 12 tháng (không chứng minh lợi ích tăng thêm) 10 NSAID thuốc kháng vitamin K, chất ức chế trực tiếp thrombin kháng yếu tố Xa liệu pháp kết hợp (Nguy xuất huyết tiêu hóa nặng) 11 NSAID dùng đồng thời với thuốc chống kết tập X tiểu cầu không phối hợp liệu pháp dự phòng PPI (tăng nguy loét dày – tá tràng) Phần D: Thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương tâm thần Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) với bệnh X nhân trí nhớ, glaucoma góc đóng, loạn nhịp tim, tăng sản tiền liệt tuyến tiền sử bí tiểu (Nguy làm nặng thêm bệnh lý này) Bắt đầu điều trị với thuốc TCA lựa chọn điều trị chống trầm cảm (Nguy gặp tác dụng phụ với TCA cao với SSRI SNRI) Thuốc an thần với tác dụng kháng cholinergic/ kháng muscarinic trung bình (chlorpromazine, 68 X clozapine, flupenthixol, fluphenzine, pipothiazine, promazine, zuclopenthixol) bệnh nhân có tiền sử phì đại tiền liệt tuyến bị ứ tiểu trước (Nguy cao gây bí tiểu) Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI’s) bệnh nhân bị gần bị hạ natri máu có ý nghĩa lâm sàng (< 130 mmol/l) (Nguy làm nặng khởi phát hạ natri máu) Các benzodiazepine dùng kéo dài ≥ tuần (không có X định cho điều trị kéo dài; nguy an thần kéo dài, lú lẫn, rối loạn cân bằng, ngã, tai nạn giao thông; tất benzodiazepine nên giảm liều từ từ dùng tuần nguy cao gây hội chứng cai thuốc benzodiazepine dừng đột ngột) Các thuốc chống loạn thần (ngoại trừ quetiapine X clozapine) bệnh nhân Parkinson bệnh Lewy body (Nguy gây hội chứng ngoại tháp nặng) Thuốc kháng cholinergic/kháng muscarinic X định để điều trị tác dụng ngoại tháp thuốc chống loạn thần (Nguy xuất hiên độc tính kháng cholinergic) Thuốc kháng cholinergic/kháng muscarinic bệnh X nhân hoang tưởng trí nhớ (Nguy làm nặng thêm tình trạng rối loạn vận động) Thuốc an thần chống loạn thần điều trị triệu chứng hành vi tâm thần bệnh trí nhớ (BPSD) trừ triệu chứng nặng thất bại với liệu 69 X pháp không dùng thuốc (Tăng nguy đột quỵ) 10 Thuốc an thần kinh định thuốc ngủ, trừ X rối loạn giấc ngủ tâm thần trí nhớ (Nguy lú lẫn, hạ huyết áp, hội chứng ngoại tháp, ngã) 11 Thuốc kháng acetylcholinesterase với bênh nhân X có tiền sử nhịp tim chậm tái diễn (< 60 nhịp/phút), block tim ngất không lý tái phát dùng đồng thời với thuốc làm giảm nhịp tim thuốc chẹn beta, digoxin, diltiazem, verapamil (nguy dẫn nhịp tim, ngất chấn thương) 12 Các Phenothiazine lựa chọn điều X trị, mà có thuốc an toàn hơn, hiệu thay (Các phenothiazine có tác dụng an thần, gây tác dụng phụ kháng muscarinic người cao tuổi, ngoại trừ prochlorperazine điều trị nôn/buồn nôn/chóng mặt, chlorpromazine để giảm nấc tái diễn levomepromazine để chống nôn chăm sóc giảm nhẹ) 13 Levodopa thuốc chủ vận dopamine cho điều X trị khởi đầu liệt rung (không có chứng hiệu quả) 14 Các thuốc kháng histamine hệ (các thuốc kháng histamine an toàn hơn, tác dụng phụ sẵn có) Phần E: Hệ tiết niệu Những thuốc có khả không thích hợp người cao tuổi có bệnh thận cấp 70 X mạn tính với chức thận mức eGFR cụ thể trường hợp (tham khảo tóm tắt đặc điểm sản phẩm hướng dẫn điều trị khu vực) X Digoxin dùng kéo dài với liều > 125mcg/ngày eGFR < 30ml/phút/1.73m2 (Nguy gặp độc tính digoxin không định lượng nồng độ thuốc huyết tương) Các thuốc ức chế trực tiếp thrombin (như dabigatran) eGFR < 30ml/phút/1.73m2 (Nguy xuất huyết) Các thuốc kháng yếu tố Xa (như rivaroxaban, apixaban) eGFR < 30ml/phút/1.73m2 (Nguy xuất huyết) NSIADs eGFR < 50ml/phút/1.73m2 (Nguy X X làm chức thận tệ hơn) Colchicin eGFR < 10ml/phút/1.73m2 (Nguy gặp độc tính colchicin) Metformin eGFR < 30ml/phút/1.73m2 (Nguy X nhiễm acid lactic) Phần F: Hệ tiêu hóa Prochorperazine metoclopramide định bệnh nhân Parkinson (Nguy làm nặng thêm bệnh Parkinson) PPI điều trị viêm loét dày tá tràng không biến X chứng viêm trợt thực quản dùng liều đầy đủ > tuần (Dừng sớm giảm liều khuyến cáo) Các thuốc dễ gây táo bón (như thuốc kháng 71 X muscarinic/ kháng cholinergic, sắt đường uống, opioid, verapamil, antacid nhôm) bệnh nhân táo bón mạn có sẵn thuốc không gây táo bón (Nguy làm nặng thêm tình trạng táo bón) Sắt nguyên tố với liều > 200mg/ngày (như sắt fumarate > 600mg/ngày, sắt sulfat > 600mg/ngày, sắt gluconate > 1800mg/ngày; chứng tăng hấp thu sắt vượt liều trên) Phần G: Hệ hô hấp Theophylline định phác đồ đơn độc điều X trị COPD (Có nhiều thuốc hiệu hơn, an toàn thay thế, nguy gặp tác dụng phụ khoảng điều trị hẹp) Corticosteroid đường toàn thân thay corticosteroid X dạng hít điều trị trì bệnh nhân COPD trung bình nặng (Phơi nhiễm không mong muốn với tác dụng phụ kéo dài corticosteroid tác dụng toàn thân dạng hít sẵn có) Thuốc giãn phế quản kháng muscarinic (như Ipratropium, tiotropium) bệnh nhân có tiền sử Glaucom góc hẹp(có thể làm nặng thêm tình trạng glaucom) tắc nghẽn dòng chảy bàng quang (có thể gây ứ tiểu) Thuốc chẹn beta không chọn lọc (ngoại trừ dạng X uống dùng điều trị Glaucom) bệnh có tiền sử hen cần phải điều trị (Nguy tăng co thắt phế quản) Các benzodiazepin bệnh nhân suy hô hấp cấp 72 X mạn PO2 < 8.0 kPa ± pCO2 > 6.5 kPa (Nguy làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp) Phần H: Hệ xương NSAIDs ngoại trừ thuốc ức chế chọn lọc COX-2 X với bệnh nhân có tiền sử loét dày – tá tràng xuất huyết tiêu hóa, trừ có phối hợp đồng thời thuốc kháng histamine H2, PPI misoprotol (Nguy loét dày – tá tràng tái phát) NSAIDs với bệnh nhân tăng huyết nặng (Nguy X làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp) suy tim nặng (Nguy làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim) Sử dụng kéo dài NSAIDs (> tháng) để giảm đau X khớp bệnh nhân viêm xương khớp mà chưa thử điều trị paracetamol (thuốc giảm đau đơn thích hợp có hiệu giảm đau) Dùng kéo dài corticosteroid (> tháng) liệu X pháp đơn độc điều trị viêm khớp dạng thấp (Nguy gặp tác dụng phụ toàn thân nghiêm trọng corticosteroid) Corticosteroid điều trị viêm xương khớp X (ngoại trừ dạng tiêm khớp định kỳ với trường hợp đau khớp) (Nguy gặp tác dụng phụ toàn thân nghiêm trọng corticosteroid) Sử dụng kéo dài NSAIDs colchicine (> tháng) điều trị gout mạn chống định với thuốc ức chế xanthine-oxidase ((như 73 X allopurinol, febuxostat) (thuốc ức chế xanthineoxidase lựa chọn dự phòng gout cấp) NSAIDs chọn lọc COX-2 bệnh nhân có bệnh X lý tim mạch (Tăng nguy nhồi máu tim đột quỵ) NSAIDs dùng đồng thời corticosteroid không dự X phòng loét PPI (Nguy gây loét dày – tá tràng) Các bisphosphonate đường uống bệnh nhân có tiền X sử bị bệnh đường tiêu hóa chứng khó nuốt, viêm thực quản, viêm dày, viêm tá tràng loét dày – tá tràng xuất huyết tiêu hóa (Nguy tái phát/làm trầm trọng thêm tình trạng viêm thực quản, loét thực quản, hẹp thực quản) Phần I Hệ niệu sinh dục Thuốc kháng muscarinic định bệnh nhân trí nhớ rối loạn vận động mạn tính (Nguy làm nặng tình trạng lú lẫn, lo âu) Glaucom góc hẹp (nguy khởi phát glaucom cấp tính), phì đại tiền liệt tuyến mạn tính (Nguy gây bí tiểu) Thuốc chẹn alpha chọn lọc alpha-1 bệnh nhân hạ huyết áp đứng có triệu chứng ngất micturition (Nguy ngất tái phát) Phần J Hệ nội tiết Các sulphonylurea có thời gian tác dụng dài (như glibenclamid, chlorpropamid, glimepiride) bệnh nhân đái tháo đường Typ (Nguy hạ đường huyết 74 X kéo dài) Các Thiazolidenedion (như rosiglitazone, pioglitazone) bệnh nhân suy tim (Nguy làm nặng thêm tình trạng suy tim) Thuốc chẹn beta bệnh nhân đái tháo đường X thường xuyên bị hạ đường huyết (Nguy che lấp triệu chứng hạ đường huyết) Các Oestrogen với bệnh nhân có tiền sử ung thư vú viêm tắc tĩnh mạch (Tăng nguy tái phát) Các oestrogen đường uống không phối hợp progestogen bệnh nhân có tử cung nguyên vẹn (Nguy ung thư nội mạc tử cung) Các androgen (hormone giới tính nam) bệnh nhân thiểu sinh dục thứ phát nguyên phát (Nguy độc tính androgen; lợi ích chứng minh định thiểu sinh dục) Phần K: Các thuốc làm tăng nguy ngã bệnh nhân cao tuổi Benzodiazepine (tác dụng an thần, làm giảm X chức não bộ, rối loạn cân bằng) Thuốc an thần kinh (có thể gây rối loạn phối hợp X động tác, parkison) Thuốc giãn mạch (như thuốc chẹn alpha-1, thuốc chẹn kênh calci, nitrat tác dụng kéo dài, ACEI, thuốc chẹn receptor AT1) bệnh nhân bị hạ huyết áp tư dai dẳng (thường xuyên giảm 20mmHg HA tâm thu) (Nguy ngất, ngã) 75 X Các thuốc an thần gây ngủ Z-drug zopiclone, zolpidem, zaleplon (có thể gây an thần kéo dài ban ngày, điều hòa) Phần L: Thuốc giảm đau Sử dụng opiate mạnh đường uống qua da (như morphin, oxycodon, fentanyl, buprenorphine, diamorphin, methadone, tramadol, pethidin, pentazocin) liệu pháp cho đau nhẹ (Thang giảm đau WHO không khuyến cáo) Sử dụng thường xuyên opioid (khác với dùng cần) không kết hợp với thuốc nhuận tràng bệnh nhân táo bón mạn tính (Nguy gây táo bón nặng) Các opioid tác dụng kéo dài không kết hợp với opioid tác dụng ngắn cho điều trị đau dội (Nguy đau nặng dai dẳng) Phần N: Sử dụng đồng thời hai nhiều thuốc có đặc tính kháng cholinergic (như thuốc chống co thắt trơn bàng quang/tiêu hóa, thuốc chống trầm cảm ba X vòng, kháng histamin hệ 1) (Nguy tăng độc tính kháng muscarinic/kháng cholinergic) Tổng số mục 80 76 56 Phụ lục Các PIM STOPP 2014 không đánh giá nghiên cứu STT Nội dung PIM Digoxin định điều trị suy tim bệnh nhân có chức co bóp tâm thất bình thường Diltiazem verapamil định cho bệnh nhân suy tim độ III IV theo NYHA Thuốc chẹn beta không chọn lọc tim bệnh nhân có nhịp tim chậm (< 50 lần/phút), block tim Typ II block tim hoàn toàn Thuốc lợi tiểu quai cho bệnh nhân phù mắt cá chân đơn triệu chứng lâm sàng, chứng sinh hoá hình ảnh suy tim, suy gan, hội chứng thận suy thận Aspirin, clopidogrel, dipyridamole, thuốc kháng vitamin K, thuốc kháng trực tiếp throbin thuốc kháng yếu tố Xa bệnh nhân có nguy chảy máu có ý nghĩa tăng huyết áp nặng không kiểm soát Thuốc an thần chống loạn thần điều trị triệu chứng hành vi tâm thần bệnh trí nhớ (BPSD) trừ triệu chứng nặng thất bại với liệu pháp không dùng thuốc Thuốc kháng acetylcholinesterase với bệnh nhân có tiền sử nhịp tim chậm tái diễn (< 60 nhịp/phút), block tim ngất không lý tái phát Corticosteroid đường toàn thân thay corticosteroid dạng hít điều trị trì bệnh nhân COPD trung bình nặng Các benzodiazepin bệnh nhân suy hô hấp cấp mạn PO2 < 8.0 kPa ± pCO2 > 6.5 kPa 10 NSAIDs với bệnh nhân tăng huyết nặng suy tim nặng 11 Thuốc chẹn beta bệnh nhân đái tháo đường thường xuyên bị hạ đường huyết 77 Phụ lục Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN THÔNG TIN CHUNG ☐ Mã bệnh nhân ☐ Tuổi ☐ Giới CHẨN ĐOÁN ☐ Bệnh Tim mạch ☐ Bệnh Tiêu hóa ☐ Bệnh Hô hấp ☐ Bệnh Tiết niệu – Sinh dục ☐ Bệnh Cơ xương khớp – Mô liên kết ☐ Bệnh Thần kinh – rối loạn hành vi tâm thần ☐ Bệnh Nội tiết – Dinh dưỡng – Chuyển hóa ☐ Bệnh Da – Mô da ☐ Bệnh khối U ☐ Bệnh lý khác THUỐC KÊ ĐƠN ☐ Số lượng thuốc ☐ Loại thuốc ☐ Tương tác thuốc ☐ Thuốc có khả PIM 78 THÔNG TIN HỒI CỨU TRÊN BỆNH SỬ ĐIỆN TỬ ☐ Tiền sử bệnh ☐ Creatinin máu: Trị số …………… Thời gian:………………… ☐ Kali máu: Trị số …………… Thời gian:………………… ☐ Natri máu: Trị số …………… Thời gian:………………… ☐ Thời gian dùng thuốc … Ghi chú: Các mục Thông tin chung, chẩn đoán, thuốc kê đơn: Trích xuất từ đơn thuốc Mục “Thông tin hồi cứu bệnh sử điện tử”: Từ Thuốc có khả PIM, trích xuất liệu tương ứng từ bệnh sử điện tử Ví dụ: Thuốc có khả PIM omeprazole, mục cần điền mục “Thời gian dùng thuốc” trích xuất từ bệnh sử điện tử 79 [...]... tính Nam Nữ Tuổi  Tuổi trung bình (năm) - Nam - Nữ Khoảng dao động tuổi Nhóm tuổi - 60 – 74 tuổi - 75 – 89 tuổi - Từ 90 tuổi trở lên Bệnh lý được chẩn đoán Tổng số bệnh lý được chẩn đoán Số bệnh lý trung bình trên mỗi bệnh nhân Khoảng dao động Số lượng bệnh lý được chẩn đoán trên mỗi bệnh nhân - 1 bệnh - 2 bệnh - 3 bệnh - 4 bệnh - 5 bệnh - Từ 6 bệnh trở lên Phân nhóm bệnh lý chẩn đoán... Ghi chép dữ liệu về Bệnh nhân: nhân khẩu học (tuổi, giới), chẩn đoán 21 Ghi chép dữ liệu về Đặc điểm kê đơn thuốc Bước 2 Đánh giá PIM Đơn thuốc có khả năng gặp PIM: PIM đánh giá được trên các thông tin từ đơn thuốc: A PIM cần hồi cứu trên bệnh sử điện tử của bệnh nhân: - Với PIM cần khai thác tình trạng bệnh lý: Căn cứ vào chẩn đoán trên đơn ngoại trú/ phiếu điều trị nội trú trong vòng 5 năm tính... cao tuổi khá cao ở cả Mỹ và châu Âu, trong khoảng từ 12% ở bệnh nhân ngoại trú đến 40% bệnh nhân trong viện dưỡng lão [30] Nỗ lực giảm sử dụng các PIM như là chiến lược để giảm thiểu các phản ứng có hại của thuốc trên bệnh nhân cao tuổi Một số nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng sử dụng các PIM làm tăng có ý nghĩa tỷ lệ ADR ở bệnh nhân cao tuổi 1.4.2 Các công cụ đánh giá PIM trên người cao tuổi Các công... cắt ngang trên đơn thuốc ngoại trú lưu tại khoa Dược và trích xuất dữ liệu bệnh sử điện tử từ phần mềm quản lý bệnh viện FPT Đơn thuốc ngoại trú cho biết các thông tin về: Mã bảo hiểm, tên, tuổi, giới, địa chỉ, chẩn đoán, thuốc điều trị Phần mềm quản lý bệnh viện FPT: từ mã bảo hiểm của bệnh nhân, trích xuất được toàn bộ dữ liệu điều trị của bệnh nhân trong mục Bệnh sử” gồm: Đơn thuốc ngoại trú, phiếu... thiếu sót 1.4.4 Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước Tại Việt Nam, chỉ có một nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Đoan Trang năm 2014 sử dụng STOPP 2008 để đánh giá sử dụng thuốc trên bệnh nhân nội trú cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – Cuba Đồng Hới tỉnh Quảng Bình Kết quả nghiên cứu cho thấy 16,5% bệnh nhân (18 bệnh nhân/ tổng số 109 bệnh nhân) gặp ít nhất 1 PIM, trong đó các PIM thường gặp là:... Nhận xét: Bệnh nhân nghiên cứu phân bố không đồng đều về giới tính Trong tổng số 2156 bệnh nhân, chỉ có 555 bệnh nhân là nữ (chiếm 25,7%) Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 72,7 ± 6,7 tuổi, phân bố từ 60 đến 96 tuổi, trong đó chiếm tỷ lệ lớn nhất là bệnh nhân trong nhóm tuổi từ 60 đến 74 tuổi (chiếm 60,6 % trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu) Bệnh nhân nghiên cứu đa số được chẩn đoán nhiều bệnh mắc... huyết tương ở bệnh nhân cao tuổi so với bệnh nhân trẻ tuổi Nếu các thuốc kháng vitamin K (VKAs) được kiểm soát chặt chẽ, tuổi cao bản thân nó không phải là chống chỉ định và có nghiên cứu ở Italia trên bệnh nhân rất cao tuổi, các VKAs được chấp nhận với tỷ lệ thấp gây biến cố chảy máu Xem xét các thuốc chống đông thế hệ mới, dabigatran, rivaroxaban và apixaban, người kê đơn nên đánh giá sự khác biệt... colchicin…) PIM đánh giá được: B2 Tổng số đơn gặp PIM = A + B1 + B2 2.2.3 Các chỉ số và phương pháp đánh giá 2.2.3.1 Các chỉ số và phương pháp đánh giá cho Mục tiêu 1 - Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:  Tuổi: Chia nhóm tuổi theo phân loại của WHO [9]  60 – 74 tuổi: Người cao tuổi  75 – 89 tuổi: Người già  Từ 90 tuổi trở lên: Người già sống lâu Giới: Nam, Nữ 22 Đặc điểm bệnh lý: Các bệnh lý được... TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ngoại trú khám tại Khoa Khám bệnh B – Bệnh viện Hữu Nghị trong thời gian nghiên cứu, thỏa mãn điều kiện:  Tuổi ≥ 60 (tính theo năm) Được kê đơn ít nhất 01 thuốc 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân chỉ được kê đơn thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền tại phòng khám Đông y không được đưa vào nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP... dựa trên hệ thống sinh lý và có khả năng ứng dụng nhanh trong thực hành thường quy - Gồm các sai sót kê đơn thường gặp và kê đơn thiếu sót ở người cao tuổi - Thống nhất chung trong cộng đồng bác sĩ và dược sĩ trên toàn thế giới - Dễ dàng ghép nối với các báo cáo trên máy tính về các bệnh mắc kèm của bệnh nhân và danh sách các thuốc - Có khả năng làm giảm tỷ lệ kê đơn không phù hợp trên người cao tuổi