BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH xxx PHAN TRƢỜNG BẢO ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ NỘI SOI MỀM TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN Chuyên ngành: Ngoại thận tiết niệu Mã số: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS VŨ HỒNG THỊNH PGS.TS ĐÀM VĂN CƢƠNG TP Hồ Chí Minh – Năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu công bố luận án trung thực chƣa đƣợc công bố công trình nghiên cứu khác Tác giả PHAN TRƢỜNG BẢO MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, hình MỞ ĐẦU Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lƣợc lịch sử phƣơng pháp nội soi mềm ngƣợc chiều niệu quản-thận điều trị sỏi đƣờng tiết niệu 1.2 Đặc điểm giải phẫu học đƣờng tiết niệu liên quan nội soi ngƣợc chiều 1.3 Chẩn đoán sỏi thận 14 1.4 Điều trị ngoại khoa sỏi thận 17 1.5 Chỉ định chống định nội soi mềm lấy sỏi thận 23 1.6 Nội soi mềm ngƣợc chiều niệu quản-thận điều trị sỏi thận 23 1.7 Các yếu tố kỹ thuật ảnh hƣởng kết nội soi mềm lấy sỏi thận 29 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 38 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 39 2.3 Xử lý số liệu thống kê 50 2.4 Đạo đức nghiên cứu 50 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 51 3.1 Hành chánh 51 3.2 Chẩn đoán hình ảnh 51 3.3 Sinh hóa máu 52 3.4 Tiền 53 3.5 Liên quan đến sỏi thận 56 3.6 Góc bể thận- đài thận dƣới 59 3.7 Độ sỏi 61 3.8 Liên quan số khối thể kết nội soi mềm 70 3.9 Đặt thông jj niệu quản trƣớc mổ nội soi mềm 71 3.10 Đặt ống đỡ máy soi mềm (Ureteral Access Sheath) 72 3.11 Thời gian mổ 73 3.12 Tai biến- biến chứng 79 3.13 Theo dõi sau mổ 84 3.14 Đánh giá trƣờng hợp thất bại nghiên cứu 86 Chƣơng BÀN LUẬN 88 4.1 Bàn luận định nội soi mềm ngƣợc chiều niệu quản -thận tán sỏi 88 4.2 Bàn luận nội soi mềm ngƣợc chiều niệu quản - thận tỉ lệ sỏi 93 4.3 Bàn luận sỏi đài dƣới 102 4.4 Bàn luận đặc điểm khác sỏi thận 110 4.5 Bàn luận mức độ an toàn nội soi mềm niệu quản- thận 113 4.6 Bàn luận trƣờng hợp thất bại nội soi mềm 123 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bệnh án thu thập số liệu - Minh họa số bệnh án nghiên cứu - Công nghệ tuổi thọ máy soi mềm - Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân GPH : Giải phẫu học HU : Hounsfield (đơn vị tính X- quang) KUB : X- quang chụp hệ niệu không chuẩn bị LSQD : Lấy sỏi qua da Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da MSM : Máy soi mềm NC : Nghiên cứu NQ : Niệu quản NSM : Nội soi mềm OSM : Ống soi mềm TB- BC : Tai biến- biến chứng TN : Tiết niệu TSNCT : Tán sỏi thể TH : Trƣờng hợp UIV : X- quang hệ niệu có cản quang 95%- CI : Khoảng tin cậy 95% DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Chọn lựa phƣơng pháp điều trị sỏi thận theo Hƣớng dẫn điều trị sỏi niệu Hội Tiết Niệu Châu Âu (2014) 18 Bảng 1.2 So sánh tỉ lệ sỏi đài thận dƣới TSNCT LSQD 21 Bảng 1.3 Chọn lựa phƣơng pháp điều trị sỏi đài thận dƣới theo Hội Tiết Niệu Châu Âu (2014) 22 Bảng 1.4 So sánh kết sỏi toàn sau NSM tán sỏi thận 25 Bảng 1.5 Đánh giá mức độ tổn thƣơng NQ sau NSM theo Schoenthaler 28 Bảng 1.6 Cách sử dụng laser Holmium để tán sỏi thận 36 Bảng 3.7 So sánh độ ứ nƣớc thận trƣớc mổ, tái khám lần (sau tháng) tái khám lần (sau mổ tháng) 52 Bảng 3.8 Phân tích TH sỏi đài thận dƣới, có tiền TSNCT trƣớc nội soi mềm 54 Bảng 3.9 Phân tích tiền điều trị sỏi thận BN trƣớc NSM .54 Bảng 3.10 So sánh tỉ lệ sỏi mẫu nghiên cứu thời điểm sau nội soi mềm, tính từ tức sau mổ lúc tái khám 61 Bảng 3.11 So sánh tỉ lệ sỏi đài thận dƣới thời điểm sau nội soi mềm, tính từ tức sau NSM lúc tái khám 62 Bảng 3.12 Mối liên quan tỉ lệ sỏi với kích thƣớc sỏi theo thời điểm sau mổ 63 Bảng 3.13 Mối liên quan kích thƣớc sỏi đài dƣới với tỉ lệ sỏi theo thời điểm sau mổ 64 Bảng 3.14 Liên quan tỉ lệ sỏi theo thời gian sau mổ với kích thƣớc sỏi thận 65 Bảng 3.15 Liên quan góc bể thận-đài dƣới tỉ lệ sỏi theo thời điểm sau mổ 66 Bảng 3.16 Mối liên quan số lƣợng sỏi độ sỏi theo thời gian 67 Bảng 3.17: Tỉ lệ sỏi theo vị trí sỏi thận 68 Bảng 3.18 Tỉ lệ sỏi TH sỏi đài thận dƣới có tiền TSNCT theo góc bể thận- đài dƣới 69 Bảng 3.19: Phân nhóm BMI BN theo Viện quốc gia tim mạch, phổi, huyết học Hoa Kỳ .70 Bảng 3.20 Liên quan nhóm BMI BN kết NSM 71 Bảng 3.21 Liên quan đặt thông JJ trƣớc NSM việc đặt ống đỡ MSM 73 Bảng 3.22 So sánh thời gian mổ nhóm không thừa cân (BMI25) 73 Bảng 3.23 So sánh thời gian mổ hai nhóm BN có số lƣợng sỏi khác .74 Bảng 3.24 So sánh thời gian mổ hai nhóm BN có số lƣợng sỏi đài dƣới khác 74 Bảng 3.25 So sánh thời gian mổ hai nhóm sỏi có kích thƣớc khác 75 Bảng 3.26 So sánh thời gian mổ nhóm BN có kích thƣớc sỏi đài dƣới khác 75 Bảng 3.27 So sánh thời gian dùng MSM nhóm BN có kích thƣớc sỏi đài thận dƣới khác 76 Bảng 3.28 So sánh thời gian dùng máy soi mềm hai nhóm BN khác góc bể thận-đài thận dƣới 76 Bảng 3.29 So sánh thời gian mổ hai nhóm có hay không sử dụng ống soi bán cứng (semi-rigid) sau ngƣng dùng MSM 77 Bảng 3.30 So sánh thời gian sử dụng MSM nhóm BN có không dùng ống soi bán cứng tán sỏi sau ngƣng dùng MSM .77 Bảng 3.31 So sánh thời gian mổ nhóm có đặt không đặt JJ trƣớc mổ 78 Bảng 3.32 So sánh thời gian sử dụng MSM nhóm có đặt không đặt JJ trƣớc mổ 78 Bảng 3.33 Mối liên quan số TH có tai biến biến chứng xảy nhóm sỏi thận có kích thƣớc khác 80 Bảng 3.34 Mối liên quan số lƣợng sỏi thận BN đƣợc điều trị với tỉ lệ tai biến- biến chứng sau mổ 80 Bảng 3.35 Liên quan số sỏi thận đài dƣới với tỉ lệ tai biến- biến chứng 81 Bảng 3.36 Thời gian mổ nhóm BN có tai biếnbiến chứng 81 Bảng 3.37 So sánh thời gian dùng MSM nhóm BN có tai biếnbiến chứng 82 Bảng 3.38 Mối liên quan đặt thông JJ trƣớc mổ với tỉ lệ tai biến- biến chứng82 Bảng 3.39 Đánh giá nguy xảy tai biến- biến chứng nhóm BN có không đặt thông JJ trƣớc mổ 83 Bảng 3.40 Mối liên quan tỉ lệ TB-BC sau mổ với đặt ống đỡ MSM .83 Bảng 3.41 So sánh số ngày nằm viện sau mổ nhóm BN có/không có TB-BC 84 Bảng 3.42 Liên quan tỉ lệ TB-BC với mức độ ứ nƣớc thận lúc trƣớc mổ tái khám sau tháng 85 Bảng 3.43 Mối liên quan góc bể thận- đài dƣới với tỉ lệ sót sỏi theo thời gian tái khám 86 Bảng 3.44 Liên quan tỉ lệ sót sỏi sau mổ việc có đặt thông JJ niệu quản trƣớc mổ 87 Bảng 4.45 So sánh tiền BN trƣớc NSM tán sỏi 89 Bảng 4.46 So sánh tỉ lệ BN có TSNCT trƣớc làm NSM 90 Bảng 4.47 Tỉ lệ sỏi mẫu NC tỉ lệ sỏi đài thận dƣới theo thời gian 93 Bảng 4.48 Tỉ lệ sỏi toàn theo kích thƣớc sỏi 94 Bảng 4.49 Tỉ lệ sỏi 20 mm 99 Bảng 4.56 So sánh tỉ lệ sỏi sau NSM lần lần tán sỏi thận 100 Bảng 4.57 Tỉ lệ sỏi sau lần NSM sỏi thận >20 mm 102 Bảng 4.58 Tỉ lệ sỏi đài dƣới sau NSM 106 Bảng 4.59 So sánh tỉ lệ sỏi TSNCT NSM sỏi đài thận dƣới có kích thƣớc 900 x Có sỏi x Siêu âm: Không sỏi x – Kích thƣớc sỏi SÂ: – Độ ứ nƣớc: Độ I x Ứ nƣớc khu trú: Độ II x Độ III x Đài thận: Trên x Giữa x Bể thận: Có x Không x Độ IV x Dƣới x x Chụp Scanner: Có x Không x x Chụp MS CT Scanner: Có x Không x x Kết quả: Kích thƣớc sỏi theo MSCT Số lƣợng sỏi: x x x x Độ ứ nƣớc thận: x x x x Bệnh kèm theo: ……………………………………………… a) Tán sỏi thể: x Sỏi thận x Sỏi NQ x x Cùng bên x Khác bên x x Số lần tán: x x x x Số lƣợng sỏi x x x x Khác: x Sỏi thận: Đài x Đài dƣới x Đài x Nhiều vị trí x x Sỏi niệu quản: Lƣng Chậu x Thời gian kéo dài phƣơng pháp TSNCT: (ngày) x Kết quả: x Vỡ sỏi Không vỡ x x Ra hết sỏi x Còn sót sỏi x x b) Tán sỏi nội soi: x Sỏi niệu quản Sỏi thận x Sỏi NQ: Lƣng x Chậu x Khi NS: Hẹp NQ x Polyp NQ x Gập góc NQ x x Tán vỡ sỏi x x x c) Lấy sỏi qua da: x Cùng bên x x Số lần LSQD: x x x Kết x Có x Khác bên x Sỏi lên thận x Số lần tán sỏi nội soi: x Cùng bên x Sót sỏi x Không x Sạch sỏi x Khác bên x x x Ghi chú: d) Tiền sử: Có điều trị kết hợp nhiều PP trƣớc NC: Có x Không x Kết hợp phƣơng pháp nào? III Tƣờng trình phẫu thuật: x Vô cảm: Mê NKQ x Mê mask TQ x x Tƣ thế: Nằm sấp x Đặt JJ stent trƣớc mổ: x C–arm phòng mổ: x Guidewire dẫn đƣờng: Có x Không x x Đặt ống đỡ máy soi mềm: Có x Không x x Dùng ống soi cứng NQ: SPK x Có x Tê tủy x x Không x Có x Không x x Nội soi đặt guidewire x x Tán sỏi trƣớc NS mềm x x Tán sỏi sau dùng NS mềm x x Máy soi mềm: x Có dùng x NS đƣợc bể thận x x NS đài thận x x NS đài thận dƣới x x NS đài thận x Không dùng x x Không vào đƣợc đài thận có sỏi: Có x x Không x x Thấy đƣợc sỏi mục tiêu: Có x Không x Rọ bắt sỏi Có x Không x Có x Không x hình lê: x Bắt đƣợc sỏi x Lôi sỏi x x Lôi sỏi vào đài x Lôi sỏi vào bể thận x x x Tán sỏi Laser rọ: Có x Laser holmium tán sỏi: Có x Không x Không x x Tán sỏi Laser chỗ có sỏi x x Tán sỏi đài x x Tán sỏi bể thận x x Tán sỏi NQ x * Bệnh lý hệ đài bể thận: x Viêm bể thận x x Hẹp bể thận x Hẹp KN bể thận x Nƣớc tiểu đài bể thận: x Niêm mạc NQ-bể thận nơi có sỏi: x x Viêm đài thận có sỏi x Viêm đài thận khác x Hẹp cổ đài thận có sỏi x Bệnh lý khác x Đục x Có cặn x Trong x Phù nề x Viêm mạn x Xuất huyết x Trơn láng x * Tính chất sỏi NS: x Trơn láng x Xù xì góc cạnh x Cứng x x Vỡ vụn x Dễ vỡ Mảnh sỏi ≥ 4mm x x Sỏi bám dính x Sỏi di động x x x Lôi đƣợc sỏi x Còn mảnh sỏi chỗ < 4mm x * Chảy máu: x Cùng lúc nội soi tán sỏi x x Sau tán sỏi x x Mức độ: Nhẹ Nặng x Trung bình x x * Nhiễm trùng niệu Trƣớc nội soi x Đang nội soi x Sau nội soi x Có x Không x Thông NQ x * Đặt stent sau NS: Thông JJ x * Thời gian nội soi: x TG toàn QT nội soi: x TG dùng máy soi mềm: * Ghi đặc biệt cho TH * Tai biến lúc nội soi: Rách niệu mạc x Chảy máu x Xoắn NQ x Đứt NQ x Thủng NQ bể thận x IV Hậu phẫu: x Thời gian hậu phẫu đến xuất viện: x Thời gian lƣu thông NQ – JJ: x Rút thông NQ: x Nƣớc tiểu HP: Đỏ x x Sốt: x Sử dụng kháng sinh: …………………………………………………… Lúc xuất viện Hồng Có Đơn độc x Phối hợp x Trƣớc NS x Trong PM x x Đƣờng vào KS: Uống x x Cách thức phối hợp KS: Tiêm TM x x Vàng x x Không x x Sau NS x x Cephalosponin hệ III, IV x Aminosides x Phối hợp với Lúc tái khám Quinolone x Khác x Tiêm bắp x Thời gian dùng kháng sinh: tiêm, truyền:………………… ngày x Đến xuất viện x x Chụp KUB sau mổ ngày: Ngƣng trƣớc xuất viện x Có x Sạch sỏi x Không x Sỏi sót x V Theo dõi – tái khám: Đúng hẹn xTrễ hẹn x Tái khám sau tháng:Có xKhông x KUB kiểm traCó xKhông x Siêu âm:Có xKhông x Kết siêu âm:Còn sỏi xSạch sỏi x Độ ứ nƣớc: Độ I xĐộ II xĐộ III xĐộ IV x Khác Kết X quang KUB:Còn sỏi sót xSạch sỏi x Tái khám sau tháng:Có xKhông x KUB kiểm traCó xKhông x Siêu âm:Có xKhông x Kết siêu âm:Còn sỏi xSạch sỏi x Độ ứ nƣớc: Độ I xĐộ II xĐộ III xĐộ IV x Khác Kết X quang KUB: Còn sỏi sót x Sạch sỏi x Đánh giá kết sau điều trị: Không điều trị thêm x Điều trị nội khoa tiếp x Nội soi tán sỏi lần x Cần LSQD x Mổ mở lấy sỏi x Phƣơng pháp khác x Ghi chú: Kinh nghiệm thu thập từ TH này: Người nghiên cứu BS Phan Trƣờng Bảo PHỤ LỤC 3: CÔNG NGHỆ VÀ TUỔI THỌ MÁY SOI MỀM NIỆU QUẢN- THẬN Công nghệ máy soi mềm ngƣợc chiều NQ- thận Các đặc tính cuả MSM loại sợi quang kỹ thuật số Bảng 1: So sánh đặc tính cuả MSM loại sợi quang kỹ thuật số [108] MSM loại sợi quang Đặc tính MSM kỹ thuật số Olumpus DUR-8 Elite URF-P5 Karz Storz Flex-X2 Khẩu kính tận (Fr) 8,7 6,8 5,3 7,5 Khẩu kính thân (Fr) 9,3 8,6 8,4 8,4 Chiều dài thân ống soi (cm) 65 65 70 70 Kênh làm việc (Fr) 3,6 3,6 3,6 3,6 Gập lên chủ động (độ) 250 175 180 270 Gập xuống chủ động (độ) 250 185 275 270 Góc nhìn (độ) 12 Độ mở quang trƣờng (độ) 80 80±5 2-50 2-50 2-50 2-40 2-50 2-50 Chiều sâu quang trƣờng (mm) Bảng 2: So sánh đặc tính MSM loại thƣờng loại kỹ thuật số hãng Olympus [127] MSM Olympus Đặc tính URF-P5 URF- kỹ thuật số Khẩu kính (Fr) 6,9 8,4 Khẩu kính thân (Fr) 8,4 9,9 Kênh làm việc (Fr) 3,6 3,6 Gập hƣớng lên (độ) 180 180 Gập hƣớng xuống (độ) 270 270 Độ mở quang trƣờng (độ) 90 90 2-50 2-50 Chiều sâu quang trƣờng (mm) Tuổi thọ máy soi mềm ngƣợc chiều NQ-thận: MSM loại sợi quang có tuổi thọ ngắn dễ bị đứt gãy sợi quang sau nhiều lần bẻ gập đầu máy soi, quang trƣờng nội soi bị tối dần hình xuất thêm chấm đen tỉ lệ thuận với số lần nội soi [80] Ƣu điểm MSM kỹ thuật số quang trƣờng rõ hơn, chất lƣợng hình ảnh tốt tuổi thọ máy kéo dài so với MSM dùng nguồn sáng truyền qua chùm sợi quang [80] Delfidio cs (2012) báo cáo đến 102-113 lần sử dụng cho MSM hệ kỹ thuật số [35] Bảng 3: So sánh số lần sử dụng tuổi thọ loại MSM theo Delfidio cs (2012) [35] Năm Tác giả Loại máy NSM Thế hệ Số TH sử dụng Thời gian sử MSM với MSM dụng MSM Monga 2001 DUR 25 12 phút Pietrow 2002 URF-P3 7,5F 27,50 10 18 phút Monga 2006 DUR 8, 14 23 phút FLEX-X 26 FLEX-X2 48 53 24 phút DUR Elite; 2006 Carey Traxer 2006 FLEX-X2 50 76 15 phút Miernik 2012 6,90 F 80 71 25 phút 9,90 F Storz Flex-Xc 107,50 79 10 phút 2012 Delfidio Carey cs (2014) báo cáo 220 TH NSM, 74,5% điều trị sỏi thận; 9,1% nội soi có hẹp NQ; 5,5% điều trị bƣớu niệu mạc đƣờng TN trên; 10,1% dành chẩn đoán Trung bình sau 32 TH NSM cần phải bảo trì máy, sau sử dụng thêm trung bình 6,9 TH nội soi mềm nữa, trƣớc bị báo hƣ hỏng để sửa chữa [27] Bảng 4: Tỉ lệ cách thức sử dụng MSM tiếp cận đài thận dƣới [46] NSM tiếp cận đài thận dƣới Số TH Tỉ lệ (%) Cần gập máy lần 575 57 Gập máy lần 358 36 Không tiếp cận đƣợc 67 1000 100 Tổng Các nguyên nhân làm giảm tuổi thọ MSM là: số lần đầu ống soi tiếp cận đài thận dƣới, số lần đƣa MSM vào lại NQ thận lần nội soi, cách chăm sóc bảo quản MSM Trong đó, phận làm gập góc đầu ống soi bị hƣ hại làm giảm độ bẻ gập chủ động vần đề thƣờng gặp nhất, chiếm 40% nguyên nhân cần bảo trì MSM, nên trung bình thƣờng sau 12 lần sử dụng MSM lần sửa chữa Các nguyên nhân khác cần phải bảo trì MSM, nhƣ: thủng lớp áo MSM đầu dây dẫn laser, gãy nhiều sợi quang hình ảnh thân ống soi mềm [108] Một số chi tiết khác cần nhắc thêm ảnh hƣởng tuổi thọ MSM, nhƣ: thời gian dùng MSM kéo dài lần mổ, MSM dùng chẩn đoán hay điều trị, số lần MSM tiếp cận đài thận dƣới Đầu ống soi tiếp cận vào đài dƣới khó vào đài thận khác, thời gian dùng MSM kéo dài hƣớng dẫn bẻ gập đầu ống soi chủ động vào đài dƣới nhiều lần mổ; sử dụng hệ thống bẻ gập tối đa đầu ống soi lúc tích hợp rọ bắt sỏi dây dẫn laser kênh làm việc tán sỏi đài dƣới [27],[108] 78% TH hƣ hại MSM xảy lúc mổ, số TH hƣ hại vệ sinh vàdùng dung dịch sát khuẩn MSM không cách, cách bảo quản MSM không hợp lý [108] Tránh làm hƣ hại kênh làm việc cách tránh chọc thủng lớp áo thân ống soi, giảm lƣợng laser tán sỏi bẻ gập đầu ống soi 90°, gây rạn vỡ cực nhỏ bên kênh làm việc [116] DANH SÁCH BỆNH NHÂN