BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THEPNALY XAYSIDA NGHIÊN CỨU THỰC HÀNH VÀ BIẾN CHỨNG TỨC THÌ CỦA THỦ THUẬT ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THEPNALY XAYSIDA NGHIÊN CỨU THỰC HÀNH VÀ BIẾN CHỨNG TỨC THÌ CỦA THỦ THUẬT ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa hoc: PGS.TS Trần Minh Điển HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Thủ thuật đặt ống nội khí quản (NKQ) thủ thuật quan trọng để kiểm soát đường thở hồi sức cấp cứu nói chung Chính đời của thủ thuật cứu sống nhiều bệnh nhân thời gian vừa qua áp dụng thường xuyên khoa Gây mê hồi sức, đơn vị tích cực trường hợp phải cấp cứu, cần kiểm sốt đường hơ hấp Mặc dù thủ thuật mang lại nhiều lợi ích cho hồi sức bệnh nhân tránh khỏi biến chứng xẩy Trong gặp biến chứng tức như: chấn thương, thiếu oxy, chậm nhịp tim, ngừng tim,… [1][2][3] hay biến chứng lâu dài như: khàn tiếng, đau họng, hẹp khí quản,…[3][4][5] mức độ khác từ tổn thương từ nhẹ đến tổn thương trầm trọng Nghiên cứu biến chứng tức đặt NKQ, Jaber cộng cho thấy có tới 28% bệnh nhân xuất nhât biến chứng nặng nguy hiểm ngừng tim, sốc, suy hô hấp nặng [6] Ở khoa hồi sức cấp cứu Nhi, biến chứng đặt ống NKQ xuất với tần suất cao tới 24% [7] tỷ lệ tử vong thủ thuật gây 0,4% [1] biến chứng khác ảnh hưởng đến việc điều trị, thời gian nằm việc, vấn đề chi phí sống bệnh nhân Để giảm biến chứng thủ thuật cần có tham gia tất thành phần liên quan từ khâu chuẩn bị dụng cụ, nhân lực, chuẩn bị bệnh nhân, cách chọn lưỡi đèn, lực chọn phương pháp vơ cảm thích hợp trước đặt ống NKQ, liều lượng thuốc phải phù hợp với tình trạng bệnh nhân để không gây tổn thương hạn chế biến chứng nhiều điều thiếu kỹ bác sỹ làm phải tốt Trong nhiều nghiên cứu thấy thành cơng thủ thuật cịn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sỹ [8],[9] Trên thê giới, có nhiều nghiên cứu thủ thuật đặt ống NKQ cấp cứu tai biến thủ thuật trẻ em [1],[2],[4],[5],[6] Ở Việt Nam, đặt NKQ thủ thuật cấp cứu phổ biến, việc lựa chọn kỹ thuật, sử dụng thuốc an thần, giãn trước làm thủ thuật, tai biến đặt NKQ chưa đề cập tới Nhận xét trình chuẩn bị thủ thuật đặt ống nội khí quản, bước tiến hành thủ thuật, trình theo dõi sau thủ thuật, xác định biến chứng tức thủ thuật quan trọng, giúp cho an toàn người bệnh người thầy thuốc tích lũy kinh nghiệm chuyên môn Do chúng thực đề tài:“Nghiên cứu thực hành biến chứng tức thủ thuật đặt ống nội khí quản cấp cứu trẻ em bệnh viện nhi trung ương”, nhằm hai mục tiêu: Mô tả thủ thuật đặt ống NKQ cấp cứu trẻ em có suy hơ hấp Bệnh viện Nhi trung ương Xác định biến chứng tức yếu tố liên quan tới biến chứng thủ thuật đặt ống NKQ cấp cứu trẻ em suy hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Suy hô hấp trẻ em Suy hô hấp (SHH) triệu chứng hay gặp nhiều nguyên nhân gây nên nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân không phát điều trị kịp thời SHH cấp định nghĩa tình trạng quan hô hấp không bảo đảm chức trao đổi khí, gây thiếu oxy máu, có khơng có kèm theo tăng cacbonic (CO2) máu, biểu qua kết đo khí máu động mạch, với pO2 < 60 mmHg, pCO2 > 50 mmHg thở với FiO2 = 21% [10],[11] SHH trẻ em đặc biệt trẻ sơ sinh có nhiều yếu tố góp phần vào làm cho trẻ bị suy hơ hấp nặng lên nhanh đặc điểm cấu tạo đường thở trẻ có nhiều điểm khác với người lớn cấu tạo chưa hồn thiện như: đường dẫn khí nhỏ hơn, nhu cầu trao đổi chất lại cao mà khả dự trữ lại thấp chế bù trừ thấp so với người lớn nên làm cho trẻ nhanh chóng bị SHH nặng đặc biệt trẻ sơ sinh đẻ non nguy tăng lên cao nặng nề 1.1.1 Nguyên nhân suy hơ hấp SHH nhiều ngun nhân khác phức tạp, tóm tắt thành nhóm ngun nhân chính: - SHH tổn thương hệ hơ hấp, làm rối loạn q trình trao đổi khí phổi như: viêm phổi, viêm tiểu phế quản, hen phế quản, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm khí phế quản, dị vật đường thở, phù phổi, đuối nước,…[11] - SHH bệnh tim mạch bệnh máu làm rối loạn trình vận chuyển O2 thể bệnh thấp tim hở hẹp van lá, tim bẩm sinh, suy tim, thiếu máu nặng, sốc,…[11] - SHH bệnh hệ thần kinh làm ức chế rối loạn trung tâm hô hấp, ảnh hưởng đến hô hấp,… viêm não - màng não, viêm tủy xuất, huyết não, chấn thương tủy, bại liệt, nhược cơ, ngộ độc, chấn thương đầu nặng,…[11],[12] Trẻ em hay bị SHH liên quan đến bệnh bẩm sinh bệnh nhiễm trùng bệnh nhiễm trùng nguyên nhân hàng đầu gây chết trẻ em Viêm phổi 13% Viêm phổi 2% Biến chứng lúc sinh, ngạt 11% Nhiễm trùng huyết 7% Nguyên nhân khác 10% Bệnh dị tật bẩm sinh 7% Trẻ em 1-59 tháng Bệnh dị tật bẩm sinh 4% Sơ Sinh 0-27 Uốn ván 1% Nguyên nhân khác 4% Chấn thương 5% HIV 2% Đẻ non 15% Sốt rét 7% Sởi 2% Tiêu chảy 9% Đẻ non 2% Biểu đồ1.1 : Nguyên nhân tử vong trẻ tuổi năm 2013 tổ chức y tế giới Theo số liệu thống kê năm 2000 có khoảng 1.9 triệu người chết bệnh suy hơ hấp cấp, 70% số Châu phi Đông Nam [13] Viêm phổi nguyên nhân lây nhiễm lớn gây chết trẻ em tồn giới, ước tính 935 000 trẻ em tuổi tử vong viêm phổi năm 2013 chiếm 15% ca tử vong trẻ em tuổi [14] 1.1.2 Phân loại suy hô hấp cấp [8] Suy hô hấp cấp (SHHC) tình trạng bệnh lý cấp cứu thường gặp hồi sức cấp cứu trẻ em [15] Có nhiều cách phân loại SHHC: theo nguyên nhân, theo bệnh sinh, theo lâm sàng 1.1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân - SHHC ngun nhân hệ hơ hấp: • Các rối loạn đường dẫn khí: bệnh lí tắc nghẽn đường thở (bạch hầu, dị vật đường thở, viêm quản, hẹp quản, hen phế quản, viêm tiểu phế quản….) • Các tổn thương phế nang mơ kẽ phổi: gây rối loạn trao đổi khí nhu mô phổi viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS, ngạt nước, đụng dập phổi, viêm phổi kẽ, tràn dịch tràn khí màng phổi • Các bất thường mao mạch phổi: tắc mạch phổi Trong theo nghiên cứu tỷ lệ tử vong tổn thương phổi/SHHC cao dao động khoảng 22%-35% [16],[17] - SHHC ngun nhân ngồi quan hơ hấp: • Tổn thương trung tâm hô hấp: tai biến mạch não, chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóa • Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nhược cơ, H/C Guillain-Barré, viêm đa rễ thần kinh, chấn thương cột sống - tủy sống, • Bất thường lồng ngực: di chứng còi xương, gù vẹo cột sống, gãy xương sườn, bệnh chuyển hoá, dùng thuốc dãn cơ, 10 1.1.2.2 Phân loại theo bệnh sinh [18] Theo chế bệnh sinh, SHHC đặc trưng giảm oxy tăng cacbonic máu, thể qua kết khí máu động mạch Có thể chia thành hai loại SHH: - SHH giảm oxy - SHH tăng cacbonic SHH giảm oxy máu (Type 1): xảy có bất thường q trình trao đổi khí Được gọi SHH thể giảm oxy PaO < 60 mmHg (50mmHg (>6,7kPa), PaO2 giảm, PaO2 bình thường Tất nguyên nhân gây tình trạng gia tăng sản xuất cacbonic, suy giảm thơng khí phổi gia tăng tỉ lệ khoảng chết gây tăng cacbonic 1.1.2.3 Phân loại theo lâm sàng [19] Phân loại theo mức độ nặng nhẹ lâm sàng - SHH độ I: Khó thở gắng sức - SHH độ II: Khó thở thường xun + Tím - SHH độ III: Khó thở thường xuyên + có rối loạn nhịp thở 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng - Khó thở: nhịp thở nhanh chậm, rối loạn nhịp thở, co rút lồng ngực,… nghe phổi rì rào phế nang giảm 35 3.6 Tình trạng bệnh nhân lúc làm thủ thuật 3.7 Tình trạng bệnh nhân sau làm thủ thuật Bảng 3.7: Các biến chứng tức đặt ống NKQ qua đường mũi Tai biến tức Đặt ống khó Chấn thương Thiếu oxy Chập nhịp tim Đặt vào dày Kích thích Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm Nhận xét: Biến chứng tức hay gặp :… Biến chứng tức gặp :…… 3.8 Các biến chứng tức thủ thuật đặt ống nội khí quản trẻ em suy hô hấp 36 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Căn vào kết nghiên cứu để đánh giá chung theo mục tiêu nghiên cứu - Mô tả thủ thuật đặt ống NKQ trẻ em có suy hô hấp bệnh viện nhi trung ương - Nhận xét biến chứng tức thủ thuật đặt ống NKQ trẻ em suy hô hấp bệnh viện nhi trung ương 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Souza, Nélio de and Carvalho, Werther Brunow de (2009) Complications of tracheal intubation in pediatrics Rev Assoc Med Bras vol.55, n.6, Akira Nishisaki, MD;David A Turner, MD; Calvin A Brown III , et al (2013) A National Emergency Airway Registry for Children: Landscape of Tracheal Intubation in 15 PICUs Trần Trung Kiên (2000) Nghiên cứu biến chứng đặt ống nội khí quản đường miệng hồi sức cấp cứu Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội Dr Divatia J V.1 Dr Bhowmick (2005) Complication of endotracheal intubation and other airway management procedures Indian J Anaesth 49 (4) : 308 – 318 Colice GL, Stukel TA, Dain B (1989) Laryngeal complications of prolonged intubation Chest, 96:877-884 Jaber S, Amraoui J, Lefrant JY, et al (2006) Clinical practice and risk factors for immediate complications of endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple center study Crit Care Med; 34:2355–2361 Rivera R, Tibballs J (1992) Complications of endotracheal intubation and mechanical ventilation in infants and children Crit Care Med Feb; 20(2):193-9 Leone TA, Rich W, Finer NN (2005) Neonatal intubation: success of pediatric trainees J Pediatr 146(5):638–641 Ronald C Sanders, Jr., MD, et al (2013).Level of Trainee and Tracheal 10 11 Intubation Outcomes Pediatrics Nelson Textbook of Pediatrics 18th edition 2008 Bài giảng nhi khoa tập (2013) Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất 12 Y Học Hà Nội, tr 420-434 Database Available from: http://emedicine.medscape.com/article/908172-overview#a6 13 Williams B G; Gouws E; Boschi-Pinto C; Bryce J., Dye C (2002) Estimates of Worldwide Distribution of Child Deaths from Acute Respiratory Infections Lancet Infectious Diseases 2:25–32 14 WHO database Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/ 15 Bài giảng nhi khoa tập (2013), Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y Học Hà Nội, tr 300-306 16 Erickson S, Schibler A, Numa A, et al (2007) Acute lung injury in pediatric intensive care in Australia and New Zealand: a prospective, multicenter, observational study Pediatr Crit Care Med; 8(4):317–323 17 Flori HR, Glidden EV, Rutherford GW, Matthay MA (2005) Pediatric acute lung injury: Prospective evaluation of risk factors associated with mortality Am J Respir Crit Care Med; 171(9):995–1001 18 Database Available from: http://emedicine.medscape.com/article/167981-overview 19 Bài giảng kỹ y khoa (2013) Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y Học Hà Nội,tr 181-187 20 Bài giảng nhi khoa tập (2013) Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y Học Hà Nội, tr 390-396 21 Comroe JH, Botelho S (1947) The unreliability of cyanosis in the recognition of arterial anoxemia Am J Med Sci 214:1-5 22 Database Available from: http://emedicine.medscape.com/article/303533-overview 23 Water RM, Roventine EA and Guedel AE (1993) Endotracheal Uanaesthesia and historical development Anesthesia Analgesia.196 24 Andrew J Davey and Ali Diba.Ward’s Anaesthetic Equipment, Sixth edition Page 158-159 25 Anesthesia History Association, October 2013, Vol 31 26 Dr Reg Cammack (2015) History of Anaesthesia Timeline 27 Murphy P A fibre-optic (1967) endoscope used for nasal intubation Anaesthesia; 22: 489-91 28 Benumof and Hagberg airway management, edition Page 479 29 The Harriet Lane Hanbook 18 edition 30 Gerardi M, Sacchetti A, Cantor R, et al (1996) Rapid sequence intubation of the pediatric patient Ann Emerg Med.;28:55-74 31 Francisco Manuel Parrilla Ruiz (2012) Rapid sequence intubation Emergencias; 24: 397-409 32 Seyedeh Fatemeh Khatami, MD1 Pouya Parvaresh, Common Complications of Endotracheal Intubation in Newborns 33 Lippin Cott Williams (2003) Practice guidelines for management of difficult airway, Anesthesiology,98:1269-77 34 Lavery GG, McCloskey B: Airway management In: Patient Centred Acute Care Training (PACT) Roessler M, Fluit L, Ramsay G (Eds) Brussels: European Society of Intensive Care Medicine, pp 1-27 35 Castello DA, Smith HS, Lumb PD (1999) Conventional airway access In: Textbook of Critical Care (TCC), Fourth Edition Grenvik A, Ayres SM, Holbrook PR, et al (Eds) Philadelphia, WB Saunders, 1232-1246 36 Bellhouse GP(1994) Predicting difficult intubation, British journal of Anaesthesia, 72:494 37 Nguyễn Toàn Thắng (2003) Nghiên cứu yếu tố tiên lượng đặt ống nội khí quản khó gây mê Luận văn tốt nghiệp nội trú bệnh viện 38 Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH: Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults Anesthesiology 1995; 82:367-376 39 Weber S (2002) Traumatic complications of airway management Anesthesiology Clin N Am; 20: 503-512 40 Loh KS, Irish JC (2002) Traumatic complications of intubation and otherairway management procedures Anesthesiology Clin N Am; 20:953-969 41 Domino KB, Postner KL, Caplan RA, Cheney FW (1999) Airway injuryduring anesthesia Anesthesiology; 91: 1703-11 42 Atoni Jordi Betbesé Manuel Péré Elaback Jordi Mancebo A (1998) prospective study of unplanned endotracheal extubation in intensive care unit patiens Critical care Medicine Vol 26 No:7 1180-1185 43 Robert D Brands Letter et al (1991) Self extubation Chest/99/5 May: 1319-1320 44 T vassal N D Anh.JM Gabillet B et al (1993) A prospective study of unplanned endotracheal extubation in intensive care unit Intensive care medicine: 340-342 45 Virginie Chevron Jean Francois Menard and al Unplanned extubation: Risk factor of development and predictive criteria for reintubation Critical care Med Vol 20 No6:1049-1052 46 Tarik Purtuloglu, Sami Eksert, Fatih Simsek, Ali Sizlan, and Ahmet Cosar (2013) A new treatment modality for unilateral athelectasis: Recruitment maneuver with endobronchial blocker Indian J Crit Care Med Jul-Aug; 17(4): 240–242 47 Epstein SK, Ciubotaru RL (1998) Independent effects of etiology of failure and time to reintubation on outcome for patients failing extubation Am J Respir Crit Care Med, 158:489-493 48 Colice GL, Stukel TA, Dain B (1989) Laryngeal complications of prolonged intubation Chest, 96:877-884 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN CHỨNG ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN TỨC THÌ I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Số BA: Tuổi: Cân nặng:………… Tên bố (mẹ) : Điện thoại: Địa chỉ: Ngày vào viện: Lý vào viện:………………………………………………………… Thời gian mắc bệnh:…………………………………………………… Chẩn đóan tuyến trước:……………………………………………… Chẩn đoán vào viên: Chẩn đoán khoa điều trị: II.TIỀN SỬ: -Dị tật bẩm sinh: Có Khơng -Tiêm chủng: Đủ Không Thêm………………… -Dị ứng: Thuốc Thức ăn Khác………………… III THỦ THUẬT: 3.1.Chỉ định đặt ống NKQ Nhóm bệnh hơ hấp Nhóm bệnh tim mạch Nhóm bệnh thần kinh Khác 3.2.Khâu chuẩn bị dụng cụ: Tốt Không tốt 3.3 Thuốc sử dụng thủ thuật: An thần …………………… Liều………………………… Dãn cơ…………………… Liều………………………… Vận mạch………………… 3.4.Bác sỹ làm thủ thuật: Bác sỹ làm việc > năm Bác sỹ làm việc < năm Nội trú Cao học, chuyên khoa 3.5.Tình trạng bệnh nhân 3.5.1 Tình trạng hơ hấp - Khó thở : Có Khơng - Tím tái: Có Khơng - ngừng thở: Có Khơng - SpO2 Có - Khí máu: Khơng PH:……………… pCO2: …………… PO2 ……………… HCO3 …………… BE:……………… 3.5.2 Tình trạng tim mạch Trước Trong Sau Huyết áp Mạch SPO2 Refill 3.6 Phương pháp: 3.6.2 Thời gian đặt: Trong hạnh Ngoại hành 3.6.1 Kỹ thuật đặt - Dễ dàng Khó khăn 3.7 Biến chứng sớm đặt ống NKQ: Ngừng tim Nhịp tim chậm Thiếu ơxy nặng Đặt nội khí quản khó khăn Đặt vào dày Trào ngược/hít dịch dày Chấn thương răng/lợi/mơi Kích thích vật vã Thất bại 3.8 Địa điểm đặt: Khoa Cấp cứu – chống độc Khoa Hồi sức cấp cứu Khoa Hồi sức ngoại Khoa Sơ sinh Hà Nội, Ngày… tháng… năm 201… Người theo dõi PHỤ LỤC Cách đặt ống nội khí quản theo bệnh viện Nhi trung ương 1.1 Chuẩn bị dụng cụ: - Mặt nạ có kích thước phù hợp - Bóng tự phồng - Máy hút, Ống hút - Hệ thống cung cấp oxy - Đèn nội khí quản lưỡi cong thẳng với kích thước khác - Ống nội khí quản với kích thước khác Cách chọn cỡ ống: +) Chọn theo công thức: Trẻ đẻ non: đường kính ống từ 2,5-3mm Trẻ đủ tháng - tháng: 3,5mm tháng - tuổi: 4mm Trẻ tuổi tính theo cơng thức: Kích thước ống = + Tuổi (năm)/4 - Đầu nối ống khí quản với hệ thống bóp bóng máy thở - Thơng nịng nội khí quản - Thuốc chuẩn bị trước đặt NKQ: +) Atropin liều dùng: 0,02mg/kg +) Lidocain 1-2mg/kg Thuốc an thần, giãn : +) Midazolam 0,2- 0,3mg/kg - +) Ketamin 1- 2mg/kg Thuốc tiêm phút trước đặt nội khí quản Các bước tiến hành: Bệnh nhân nằm ngửa, thơng khí với oxy bóng - mask Chuẩn bị kiểm tra dụng cụ Bảo đảm hỗ trợ cố định cổ trường hợp nghi chấn thương cổ Đèn đặt nội khí quản cầm bên tay trái, đưa lưỡi đèn từ bên phải lưỡi đẩy lưỡi sang trái Bộc lộ quản để nhìn khe mơn .Luồn ống NKQ qua khe môn .Kiểm tra xác định vị trí ống đúng vị trí bằng:  Quan sát di động đều, cân đối lồng ngực  Nghe nghe ngực bụng  Kiểm tra CO2 khí thở thay đổi màu sắc máy đo CO2 ETCO2  Khi ống đặt cố định vị trí, phải chụp X-quang ngực để khẳng định vị trí đầu ống nằm từ khe môn carina Chú ý: Nếu đặt NKQ q 30 giây khơng cố để tiếp tục đặt, cho bệnh nhân lại oxy làm lại Đánh giá thao tác Đánh giá: Tốt: đèn sáng, có ống NKQ phù hợp cho bệnh nhân, dụng cụ tiêu hao khác Không tốt: trang thiết bị bị họng không đẩy đủ theo khâu cần chuẩn bị + Đặt thành công: số lần đặt lần thành công thời gian đặt 30 giây lần + Đặt khó khăn: số lần đặt lần đặt đặt lần thời gian đặt kéo dài 30 giây lần đặt + Thất bại: cố gắng đặt thực Thời gian + Giờ hành chính: tính từ lúc 8h30 phút đến 16h30 phút ngày thứ đến thứ + Ngồi hành chính: từ 16h 30 phút đến 8h30 thứ bẩy chủ nhật ngày nghỉ lễ