Bài ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG HÀM LỚN THỨ NHẤT HÀM TRÊN CÓ SỬ DỤNG KÍNH HIỂN VI MỤC TIÊU: Thuộc giải phẫu sàn buồng tủy hàm lớn thứ hàm Nắm qui trình chuẩn kỹ thuật điều trị nội nha kính hiển vi ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị Nội nha có bề dày lịch sử Bệnh lý tủy chiếm tỷ lệ cao bệnh lý miệng Tuy nhiên nhà lâm sàng chưa thực chinh phục khó khăn lĩnh vực điều trị nội nha chưa nhận thấy có mặt đầy đủ ống tủy Đặc biệt hàm lớn thứ hàm có tỷ lệ điều trị nội nha cao hay gặp thất bại [8] Có nhiều nguyên nhân gây thất bại điều trị nội nha hàm lớn thứ hàm trên, có nguyên nhân ống gần thứ hai chân gần không phát để điều trị hay gặp [14] Hầu hết ống tủy gần thứ hai nhỏ miệng ống tủy thường có lớp ngà thứ phát phủ lên nên khó phát tạo hình Rất nhiều công trình khoa học ưu điểm vượt trội kính hiển vi việc xác định ống tủy Theo nghiên cứu Tauby (2006), mắt thường phát 53,7% ống tủy, kính hiển vi, tỷ lệ 87,96% [19] Với kết nghiên cứu trên, tác giả khuyến cáo nên dùng kính hiển vi điều trị nội nha Khi tìm kiếm ống tủy bị vôi hóa, ống tủy nhỏ, độ phóng đại chiếu sáng điều kiện tiên để đánh giá thay đổi màu sắc làm việc sâu bên Kính hiển vi, với độ phóng đại gấp 16, gấp 24 lần…và độ tập trung chiếu sáng cao, cho thấy hình ảnh nứt vỡ nhỏ mà kính lúp mắt thường nhận biết Dựa vào thay đổi màu sắc, hình dạng miệng ống tủy lớp ngà quan sát kính hiển vi, bác sỹ định vị miệng ống tủy Kính hiển vi giúp xác định rõ vị trí thủng sàn, quan sát tổn thương rõ ràng, thao tác xác TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Răng hàm lớn thứ hàm Răng hàm lớn thứ hàm (RHLT1HT) có chân: hai chân ngoài(gần xa ngoài) chân Nó lớn có vai trò lớn việc nhai nghiền thức ăn xem neo chặn hàm Răng hàm lớn thứ hàm có điểm đặc biệt diện ống tủy thứ 4, ống gần Nhưng lâm sàng định vị rõ ràng miệng ống tủy thứ việc đo chiều dài ống tủy riêng biệt với lỗ tủy lỗ chóp riêng biệt [1] 2.1.1 Tóm tắt đặc điểm giải phẫu - Răng hàm thường có chân + Nhìn phía ngoài: Hình Răng hàm lớn thứ hàm nhìn từ phía má + Nhìn từ phía trong: Hình Răng hàm lớn thứ hàm nhìn từ phía lưỡi + Nhìn từ phía mặt nhai: Hình Răng hàm lớn thứ hàm nhìn từ mặt nhai - Thường có ba múi lớn múi thứ tư nhỏ - Thân thường có chiều lớn chiều gần xa - Thường có gờ chéo nối liền hai gờ tam giác gần xa - Có mẫu tam giác ba múi: gần ngoài, xa gần - Hai múi có kích thớc không nhau:gần lớn xa - Múi xa thường chỗ nhô lên nhỏ, hoàn toàn tiêu giảm 2.1.2 Hình thể Hình thể bao gồm buồng tủy, hệ thống ống tủy 2.1.2.1 Buồng tuỷ Trên thiết đồ gần xa, buồng tuỷ có hai sừng, sừng gần sừng xa (nhỏ chút) Buồng tuỷ nhỏ so với toàn thân Hai ống tuỷ hẹp Trên thiết đồ trong, buồng tuỷ rộng hơn.Hai sừng tuỷ có chiều cao gần nhau.Ống tuỷ gần ngắn ống Trên thiết đồ ngang qua buồng tuỷ đường cổ răng, ống tuỷ gần hướng góc gần thân răng; ống tuỷ xa ngắn hướng phía xa thân Hai ống phân kỳ, tạo góc gần vuông.Ống tuỷ vị trí cực buồng tuỷ Hình Buồng tủy 2.1.2.2 Hệ thống ống tủy - Hệ thống ống tủy có miệng ống tuỷ tạo thành hình tam giác mà góc xa nhọn, miệng ống tuỷ phía có xu hớng tạo với thành góc gần 900 (H9) ống tuỷ thứ (gần trong) nằm cách lỗ ống gần 1-3 mm theo hớng Hình Miệng ống tuỷ Nếu ống tuỷ chân - xa vòm miệng nhìn chung thay đổi ngược lại hệ thống OT chân gần thay đổi * Tóm lược thay đổi giải phẫu chân ống tủy: - Chân hàm chủ yếu chân riêng rẽ, tỷ lệ có chân (3%), có trường hợp chân chân Chân thường đứng riêng rẽ, có chân gần chân dính nhau, chân gần chân xa dính gặp hơn, chân dính thường tạo thành hình thể chữ C Chân hàm thường cong 1/3 giữa, chân gần thường cong nhiều - Ống tủy hàm thường biến đổi chân gần có ống tủy (gặp 60% trường hợp), tỷ lệ có ống tủy ống gần Chân chân xa thường có ống tủy, có số trường hợp báo cáo phát 2-3 ống tủy Có trường hợp phát có ống tủy chân hình nón [2] [3] 2.1.3 Ứng dụng mở tủy Răng số hàm lớn thể tích có cấu trúc hệ thống ống tuỷ phức tạp Buồng tuỷ rộng theo chiều bốn sừng tuỷ là: gần ngoài, gần trong, xa xa Đường nối miệng ống tuỷ có hình thoi với góc tròn Góc gần góc nhọn, góc xa góc tù góc góc vuông (cơ bản) miệng ống tuỷ nằm trung tâm phía vòm miệng ống tuỷ xa nằm vị trí góc tù sàn buồng tuỷ miệng ống tuỷ, gần (MB _1) phía phía gần xa miệng ống xa nằm bên góc nhọn buồng tuỷ Miệng ống gần thứ (MB- 2) thường nằm phía phía gần so với MB – Một đường nối miệng ống tuỷ MB-DP-P hình thành tam giác hàm - Cần ý, hiểu rõ vị trí sừng tuỷ theo chiều không gian để tránh mở tuỷ không phù hợp, gây thủng sàn (H1.6) H7 H6 H8 - Sừng gần ngoài, lồi nhiều được tìm thấy đầu tiên - Hình dạng vị trí buồng tuỷ dường nh thay đổi theo thời gian: + Theo Marmasse (H1.7) lỗ mở tuỷ tương ứng với hình chiếu sừng tuỷ tương ứng với sàn tuỷ + Theo Hess đường mở có dạng hình thang hẹp sàn tuỷ Trong trường hợp không thấy miệng ống tuỷ ‘mở nhiều buồng tuỷ phía gần mở theo trục chéo gần (H1.8) Mở tuỷ phải cho phép lúc nhìn thấy trực tiếp sàn tuỷ đa dụng cụ trực trực tiếp vào miệng ống tuỷ, xa phía chóp Chính Evenot khuyên mở giảm tác giả khác Mài dựa theo núm gần ngoài, không băng qua rãnh ngoài-mặt nhai Hơn phải thích nghi với cung (hình 1.9-1.10) Khi mở nh loại bỏ phần lồi phía gần thành gần buồng tuỷ tạo đường vào trực tiếp ống tuỷ phía gần Bơm rửa tạo hình ống tuỷ - Cần định hướng trục chân - Do hệ thống ống tuỷ chân gần phức tạp nên việc lấy bỏ hết toàn nội dung bên OT khó thực Chúng ta nên cố gắng bơm rửa tốt nhất, dồi để có môi trường vô khuẩn tốt - Bơm rửa dụng cụ siêu âm có lợi, giúp đa dung dịch bơm rửa sâu vào bên - Trước ống tuỷ type II (2 lỗ vào, lỗ ra): cần xác định xem, ống nong rửa tạo hình 1/3 phía chop, tránh làm cong dụng cụ nội nha mức - Nên dựa vào XQ để xác định hớng ống tuỷ - Trước hàn ống tuỷ nên làm khô thật tốt H èng tñy MB2 ë ch©n gÇn ngoµi 2.1.4 Một số qui luật sàn buồng tủy Theo Paul Krasner, DDS, Henry J Rankow, DDS Hiệp hội Chuyên gia Nội nha Mỹ có hai loại hình thái giải phẫu quan sát được: mối tương quan buồng tủy với thân lâm sàng mối tương quan miệng ống tủy sàn buồng tủy [19] Mối tương quan buồng tủy với thân lâm sàng Buồng tủy trung tâm mức CEJ (Hình 1-3) Các thành buồng tủy đồng tâm với bề mặt bên thân mức CEJ Khoảng cách từ bề mặt thân lâm sàng đến thành buồng tủy theo suốt chu vi mức CEJ (Hình 3) Những quan sát đủ phù hợp để đưa số qui tắc: • Qui tắc trung tâm: sàn buồng tủy luôn nằm trung tâm mức CEJ (Hình 1.11) • Qui tắc đồng tâm: thành buồng tủy luônđồng tâm với bề mặt bên mứcCEJ (Hình 1.12) Hình 10 Mẫu cắt hàm lớn hàm cho thấy tính trung tâm buồng tủy Hình 11 Mẫu cắt hàm lớn hàm cho thấy đồng tâm thành buồng tủy lên bề mặt bên CEJ - Qui tắc CEJ : CEJ điểm phù hợp để đánh dấu vị trí buồng tủy Các mối tương quan sàn buồng tủy Các quan sát sau ghi nhận liên quan đến tất răng: Sàn buồng tủy luôn có màu tối so với thành ngà xung quanh Sự khác biệt màu sắc tạo đường giao phân biệt điểm thành sàn gặp buồng tủy Các miệng ống tủy nằm đường giao thành sàn Các miệng ống tủy đặt góc đường giaothành tầng Các miệngống tủy nằm điểm cuối đường phát triển tạo thành chân răng, có Các đường phát triển tạo thành chân màu đậm màu Ngà phản ứng vôi hóa màu sáng so với sàn tủy buồng thường che khuất miệng lỗ Túm lại: Răng hàm có hình thái giải phẫu khác nhau, đa dạng hình thái chân gần Việc nghiên cứu sâu giải phẫu mối liên quan thay đổi hình thái giúp nha sỹ lâm sàng dễ dàng nhận biết biến đổi hình thái trình điều trị nội nha R6 hàm 2.2 Các phương pháp nghiên cứu ống tủy sàn buồng tủy 2.2.1 Nghiên cứu mô lâm sàng Các sau nhổ ngâm dung dịch Thymol 1% tuần trước tiến hành nghiên cứu Sau gắn lên mô hình miệng, phát tạo hình ống tủy mắt thường Còn lại dùng kính phóng phát tạo hình Năm 2007, Leena cộng nghiên cứu 100 RHL1HT có 56,7% phát có OTNG2 mắt thường, 62,9% phát OTNG2 kính lúp phóng đại 3,5 lần Sau làm khử khoáng có 77,32% phát có OTNG2 có thêm hỗ trợ soi kính lúp tỷ lệ có OTNG2 lên tới 82,7% [16] 2.2.2 Nghiên cứu invitro Nhuộm màu làm suốt: Có nhiều tác giả áp dụng phương pháp bơm chất màu làm suốt để nghiên cứu hình thể HTOT hàm lớn hàm Năm 2006, Gao soi kính hiển vi 216 nhổ: 88,89% cắt lát mô học phát có OTNG2 Nghiên cứu cho thấy việc phát OTNG2 cắt lát mô học có tỷ lệ cao [11] 2.2.3 Nghiên cứu hình ảnh - Nghiên cứu X-quang có ý nghĩa mặt lâm sàng Kết nghiên cứu X-quang giúp cho nhà lâm sàng biết cách phát tạo hình OTNG2 nhận biết chiều hướng OTNG2 [25] * Nghiên cứu thiết đồ cắt ngang chân gần Cắt ngang chân gần quan sát kính hiển vi Nhiều tác giả dùng kết phương pháp chuẩn vàng để so sánh với kết phát hiện, tạo hình OTNG2 xác định số thật có OTNG2 mẫu nghiên cứu.Năm 1969, Weine cắt dọc 208 chân gần RHL1HT, ghi nhận tỷ lệ có OTNG2 51% [23] Đánh giá tư nghiêng: Đánh giá tương quan tầng măt, hình dạng mũi má Đặc biệt quan tâm tới đường viền má, cámh mũi môi, góc mũi môi, cằm, vùng cằm cổ Thu thập số liệu: Phân tích phim cone beam Phân tích phim cephalo Phân tích phim panorama Phân tích ảnh chụp 2.1.4đánh giá (Dental evaluation) Tiền sử bệnh miệng quan trọng để đánh giá xem khả tận tâm bệnh nhân tới trình điều trị Tiền sử bệnh quanh răng, hàn, chỉnh hình răng, đau mặt đánh giá số vệ sinh miệng bệnh nhân, bệnh quanh răng, tổn thương cuống đặc biệt mọc lệch, mọc ngầm đánh giá chức ăn nhai, nuốt, nói bệnh nhân 2.1.5đánh giá lưỡi (Tongue evaluation) 2.1.6đánh giá khớp thái dương hàm TMJ evaluation Dánh giá khớp thái dương hàm quan trọng phẫu thuật chỉnh hình, đánh giá dựa vào ba yếu tố : vận động hàm triệu chứng khớp thái dương hàm mức độ há miệng độ lệch 2.2 2.2.1 - Chẩn đoán Những bất hòa theo chiều trước sau : vẩu hàm : + Quá phát xương hàm + Thiếu hụt xương hàm + Xương hàm phát phối hợp với thuếu hụt xương hàm Hình ảnh bất hòa theo chiều trước sau - Vẩu hàm : + hàm phát + hàm giảm phát Hình ảnh vẩu hàm - Chẩn đoán khác : Vẩu hai hàm Khớp cắn hở Hình ảnh vẩu hai hàm 2.2.2 Bất hòa theo trục dọc : Khuôn mặt dài xương hàm phát theo chiều đứng Khuôn mặt ngắn giảm phát xương hàm Hình ảnh bất hòa theo trục dọc Lệch mặt : +lệch hàm + cân đối hai hàm Hình ảnh lệch mặt 2.2.3 Chỉ định phẫu thuật chỉnh hình: Sự bất hòa trầm trọng xương hai hàm Xương hàm không cân xứng Rối loạn tăng trưởng theo chiều đứng Sự bất hòa theo chiều ngang xương hàm Sự bất hòa mặt Bệnh nhân không tăng trưởng CÁC KỸ THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM 3.1 PHẪU THUẬT MỞ XƯƠNG HÀM TRÊN LEFORT I Các bước kỹ thuật Bước 1: Tiêm giảm đau, co mạch Bước 2: Rạch niêm mạc ngách tiền đình XHT từ R1.6 đến R2.6 Bước 3: Tách tới màng xương từ trước sau Bước 4: Xác định điểm mốc mở xương cách đánh dấu hố lê trụ gò má bên 1cm Bước 5: Mở xương mặt má, mặt sau cưa dao động, từ trụ gò má tới hố lê song song với mặt phẳng cắn hàm Bước 6: Tách lồi củ xương hàm chân bướm, tránh đục mức làm thủng niêm mạc Bước 7: Mở xương mặt sau giữ vị trí đục chân bướm, lưu ý tránh làm tổn thương dây thần kinh Bước 8: Mở xương thành bên hốc mũi, lúc mở niêm mạc bảo vệ Đường rạch miệng Bóc tách niêm mạc mũi Bước 9: Cắt sụn khỏi gai mũi trước, sau dùng đục vách ngăn để tách sụn vách ngăn vòm miệng Bước 10: Kéo hàm xuống dứới để hàm tách rời hoàn toàn Bước 11: bộc lộ phía sau hàm để xác định bó mạch thần kinh cái, niêm mạc xoang… Bước 12: làm nhẵn vách ngăn mũi, thành bên hốc mũi, kiểm soát chảy máu Tùy theo định mà chia cắt XHT thành mảnh, đường cắt qua kẽ 1.2 , 1.3 2.2, 2.3 ( Phẫu thuật mở XHT theo lefort I mảnh- Lefort I 3- pieces) Bước 13: di chuyển xương hàm theo máng hướng dẫn Bước 14: cố định đường cắt nẹp vít vị trí gò má hố lê Bươc 15: xác định vị trí chân cánh mũi, khâu đóng niêm mạc 3.2 PHẪU THUẬT CẮT DỌC CÀNH CAO XƯƠNG HÀM DƯỚI Kỹ thuật mô tả bác sỹ nguời mỹ năm 1965 từ tới nhiều cải tiến đời dụng cụ cho phép thao tác dễ dàng Các bước kỹ thuật: Bước 1: Tiêm thuốc giảm đau, co mạch Bước 2: Rạch qua niêm mạc, cơ, màng xương, đường rạch từ cành cao xuống gờ chéo vòng mặt xa ngách tiền đình tới phía xa hàm lớn thứ hai Bước 3: Bóc tách màng xương mặt má, bóc tách phần cắn vừa đủ để bộc lộ phần phẫu thuật Bước 4: Bóc tách phía phần trước cành cao tới mỏm vẹt Bước 5: Bóc tách màng xương mặt cành cao bộc lộ gai spix, phía gờ chéo xưống Bước 6: xác định gai spix Bước 7: Dùng thăm dò xác định vị trí gai, sau cắt ngang song song với mặt phẳng cắn hàm phía lỗ gai spix mũi khoan Bước 8: Cắt dọc cành cao điểm đường cắt cành cao tới mặt xa Bước 9: Bộc lộ màng xương bóc tách phần thân xương hàm Buớc 10: Mở xương mặt má bờ thân xương nối liền với điểm cuối đường cắt dọc cành cao Đường rạch mở xương hàm Đường cắt xương trẻ dọc xương hàm Buớc 11: Tách dọc xương thành hai phần phía gần phía xa Bước 12: Tách giải nối cắn chân bướm, tách phần chân bướm dây chằng móng hàm Buớc 13: di chuyển phía gần xương hàm theo máng hướng dẫn (đưa hàm trước đẩy sau), xác định vị trí lồi cầu Bước 14: cố định xương cứng với nẹp vít Bước 15: đặt dẫn lưu kín qua đường niêm mac khâu đóng vết mổ 3.3 Chăm sóc hậu phẫu Theo dõi: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ, chảy máu sau phẫu thuật, mức độ đau, nôn… Dùng thuốc: kháng sinh, giảm đau, chống phù nề, an thần… Dùng thức ăn nguội, lỏng, nước trái cây, sữa Vệ sinh miệng: súc miệng nước muối sinh lý Listerin TỰ LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu Câu 1: bước thăm khám bệnh nhân chỉnh hình xương E khám toàn thân F Đánh giá tâm lý học G Đánh giá mặt thẩm mỹ H Cả đáp án Câu 2: nguyên nhân vẩu hàn dưới: E Quá phát xương hàm F Thiếu hụt xương hàm G Xương hàm phát phối hợp với thuếu hụt xương hàm H Cả đáp án Câu Chỉ định phẫu thuật chỉnh hình F Sự bất hòa trầm trọng xương hai hàm G Xương hàm không cân xứng H Sự bất hòa mặt I Bệnh nhân không tăng trưởng J Cả A, B,C,D Câu 4: Kỹ thuật cắt dọc xương hàm gồm bước A 10 bước B 12 bước C 15 bước Câu 5: Kỹ thuật cắt lefort xương hàm gồm bước A 10 bước B 12 bước C 15 bước TÀI LIỆU THAM KHẢO Johan P Reyneke (2003), “essentials of Orthognathic surgery”,Second Edition, Quintenssence Publishing Co, Inc Alex M Greenberg, Joachim prein 2002 “craniomaxillofacial reconstructive and corrective bone surgery: principles of internal fixation Using the AO/ASIF tectique”springer-verlag new York, Inc Seth R Thaller, James P Bradley, Joe I Garri , (2008), “craniofacial surgery”Informa healthcare USA, Inc William R Proflit, Raymond P White, David M Sarver “ contemporary treatment of dentofacial deformity ” copyright 2003, mosby,Inc Mark P mooney, Michael I siegel “ Understanding craniofacial anormalies “copyright 2002 byWiley – liss, Inc Ramanpal singh Makkad, Shaheen Hamdami, Anil Agrawal (2012), Cone Beam Computer Tomography in Dentistry: Principle, Application & Diagnosis, Lambert academic Publishing V.N.V.Madhav (2012),Cone Beam Computer Tomography in Implantology and Dentistry: A review on CBCT, Lambert Academic Publishing ĐÁP ÁN BÀI 1:C 2:D 3:C 4:C BÀI 2: 1d 2c 3d 4b BÀI Câu 1: b Câu 2: e Câu 3:e Câu 4: c Câu 5: d Câu 6: c Bài CHƯA CÓ Bài 1.D, 2:c, 3D, 4b, 5c, 6c, 7b, 8c, 9b, 10d, BÀI 1B, 2D, 3A, 4D, 5D, 6D, 7C, 8C, 9B, 10D BÀI 1D, 2D, 3D, 4E, 5E BÀI 5b.4b.3a.2a.1b BÀI CHƯA CÓ