BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ EPO, FERRITIN VÀ ĐỘ BÃO HÒA TRANSFERRIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH ...57 3.2.1.. Nồng độ ferritin và độ bão hòa transferrin huyết thanh ở bệnh nhân suy th
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
HÀ NỘI - 2016
PHAN THẾ CƯỜNG
NGHIÊN CỨU NỔNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN, FERRITIN VÀ
TRANSFERIN HUYÊT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN
MẠN TÍNH CÓ CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU CHU KỲ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Trang 2PHAN THẾ CƯỜNG
NGHIÊN CỨU NỔNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN, FERRITIN VÀ TRANSFERIN HUYÊT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH CÓ CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU CHU KỲ
Chuyên ngành : NỘI THẬN - TIẾT NIỆU Mã số : 62 72 01 46
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1 GS.TS NGUYỄN ANH TRÍ
2 PGS.TS HOÀNG TRUNG VINH
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các cơ quan:
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai
- Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y
- Phòng Đào tạo sau Đại học, Học viện Quân y
- Bộ môn Tim - Thận - Khớp - Nội tiết - Học viện Quân y
- Khoa Thận Nhân Tạo - Bệnh viện Bạch Mai
- Khoa Hóa sinh - Viện Huyết học và truyền máu Trung ương
- Khoa Hóa sinh - Bệnh viện Bạch Mai
đã hết sức quan tâm, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành bản luận án
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và kính trọng sâu sắc tới:
- GS.TS Nguyễn Anh Trí - Viện trưởng Viện Huyết học và truyền máu Trung ương- Phó chủ nhiệm Bộ môn Huyết học- Trường Đại học Y Hà Nội
- PGS.TS Hoàng Trung Vinh - Chủ nhiệm Khoa Thận- Lọc máu- Bệnh viện Quân y 103
- PGS.TS Đoàn Văn Đệ - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tim - Thận - Khớp - Nội tiết - Học viện Quân y
- PGS.BS Nguyễn Nguyên Khôi - Chuyên viên đầu ngành Thận nhân tạo- Nguyên trưởng khoa Thận Nhân Tạo - Bệnh viện Bạch Mai
- TS BS Nguyễn Cao Luận - Nguyên trưởng khoa Thận Nhân Tạo - Bệnh viện Bạch Mai
Các thày đã nhiệt tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và phương pháp nghiên cứu khoa học, luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo khoa, các bác sỹ, điều dưỡng, cán
bộ nhân viên khoa Thận Nhân Tạo- Bệnh viện Bạch Mai đã luôn giúp đỡ, chia sẻ, động viên, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành nghiên cứu
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã luôn
ủng hộ và cho tôi cơ hội để thực hiện luận án này
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn và trân trọng tấm lòng của tất cả người thân
trong gia đình, bạn bè gần xa, những người đã dành cho tôi tình cảm quý báu, luôn sát cánh bên tôi, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập
PHAN THẾ CƯỜNG
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả và số liệu viết trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác
Tác giả luận án
PHAN THẾ CƯỜNG
Trang 5Trang bìa Lời cam
đoan Lời cảm ơn
Mục lục Chữ viết
tắt Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN 3
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn suy thận mạn tính 4
1.1.3 Điều trị thay thế thận suy 5
1.2
THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH 9
1.2.1 Cơ chế bệnh sinh thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính 9
1.2.2 Đặc điểm và chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính 12
1.2.3 Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính 12
1.3 NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH 16
1.3.1 Đặc điểm cấu trúc chức năng và chuyển hóa EPO trong cơ thể 16
1.3.2 Cơ chế tác dụng và điều hòa bài tiết của erythropoietin 17
1.3.3 Biến đổi nồng độ EPO huyết thanh ở bệnh nhân thiếu máu do suy thận mạn tính và không do suy thận 21
1.4 BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ SẮT HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH 22
1.4.1
Đặc điểm phân bố sắt trong cơ thể 22
1.4.2 Đặc điểm chuyển hóa sắt ở bệnh nhân suy thận mạn tính 24
1.4.3 Đánh giá tình trạng sắt ở bệnh nhân suy thận mạn tính 26
Trang 61.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN, VÀ SẮT
HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH 28
1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới 28
1.5.2
Một số nghiên cứu trong nước 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 33
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 36
2.2.2 Nội dung nghiên cứu 37
2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, công thức sử dụng trong nghiên cứu 44
2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 50
2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53
3.2 BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ EPO, FERRITIN VÀ ĐỘ BÃO HÒA TRANSFERRIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH .57
3.2.1 Đặc điểm nồng độ EPO huyết thanh ở đối tượng nghiên cứu 57
3.2.2 Nồng độ ferritin và độ bão hòa transferrin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn tính 64
3.3 BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ EPO, FERRITIN, ĐỘ BÃO HÒA TRANSFERRIN HUYẾT THANH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 72
3.3.1 Kết quả thận nhân tạo chu kỳ có kết hợp với các biện pháp điều trị khác 72
Trang 73.3.2 Biến đổi nồng độ EPO huyết thanh sau điều trị ở bệnh nhân suy
thận mạn tính 74
3.3.3 Biến đổi nồng độ sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin huyết thanh sau điều trị 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 85
4.1.1 Tuổi và giới 85
4.1.2
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở các đối tượng nghiên cứu 86
4.2 NỒNG ĐỘ EPO, FERRITIN VÀ ĐỘ BÃO HÒA TRANSFERRIN HUYẾT THANH Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 88
4.2.1 Nồng độ EPO huyết thanh và mối liên quan với một số thông số lâm sàng và xét nghiệm 88
4.2.2 Nồng độ sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin huyết thanh ở bệnh nhân STMT và mối liên quan với một số thông số lâm sàng và xét nghiệm 97
4.3 BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ EPO, FERRITIN, ĐỘ BÃO HÒA TRANSFERRIN HUYẾT THANH SAU ĐIỀU TRỊ 104
4.3.1 Đặc điểm chung về hiệu quả điều trị lọc máu và các điều trị khác 104
4.3.2 Biến đổi nồng độ EPO huyết thanh ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 106
4.3.3 Biến đổi nồng độ ferritin và độ bão hòa transferrin huyết thanh ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 109
KẾT LUẬN 118
NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA ĐỀ TÀI 120
KIẾN NGHỊ 121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Trang 8BFU-E : Burst forrming unit erythroid
CFU-E : Colony forming unit erythroid
CRP-hs : C reactive protein - high sensitivity
CS : Cộng sự
ĐTĐ : Đái tháo đường
ELISA : Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay
EPO : Erythropoietin
ESAM : European Survey on Anemia Management
GATA-1 : GATA-binding factor 1 (Erythroid transcription factor)
GSAM : Gulf Survey on Anemia Management
KDIGO : Kidney Disease: Improving Global Outcomes
KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
MLCT : Mức lọc cầu thận
NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey PTH : Parathyroid hormon
rHu-EPO : Recombinant human erythropoietin
STMT : Suy thận mạn tính
TNT : Thận nhân tạo
TSAT : Độ bão hòa transferrin huyết thanh
THA : Tăng huyết áp
URR : Urea redution ratio
VCTM : Viêm cầu thận mạn
VTBTM : Viêm thận bể thận mạn
WHO : Tổ chức Y tế Thế giới
Trang 9DANH MỤC BẢNG
1.1: Phân loại suy thận mạn tính 4
1.2: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính 5
2.1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính 44
2.2: Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ ferritin và độ bão hòa transferrin huyết thanh 45
2.3: Phân loại mức độ thiếu máu 45
2.4: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 47
3.1: So sánh tuổi và giới giữa các nhóm đối tượng nghiên cứu 53
3.2: Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể, mức lọc cầu thận, CRP-hs và albumin 55
3.3: So sánh giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin và hematocrit giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh 56
3.4: So sánh tỷ lệ bệnh nhân giữa 2 nhóm dựa vào mức độ thiếu máu 56
3.5: So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết thanh giữa các nhóm đối tượng nghiên cứu 57
3.6: So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO giữa nam và nữ ở các nhóm đối tượng nghiên cứu 59
3.7: Tương quan giữa nồng độ EPO huyết thanh ở các nhóm đối tượng với chỉ số hồng cầu, hemoglobin và hematocrit 59
3.8: Mối liên quan giữa nồng độ EPO huyết thanh và tỷ lệ đáp ứng bài tiết EPO với nguyên nhân STMT 62
3.9: Mối liên quan giữa nồng độ EPO huyết thanh với tình trạng sắt ở bệnh nhân STMT 63
Trang 10Bảng Tên bảng Trang
3.10: Nồng độ trung bình sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin huyết
thanh ở bệnh nhân STMT và so sánh giữa nam và nữ 64 3.11: Phân bố bệnh nhân dựa vào nồng độ ferritin, độ bão hòa
transferrin huyết thanh ở các mức khác nhau 65 3.12: So sánh tỷ lệ bệnh nhân STMT dựa vào nồng độ ferritin, độ bão
hòa transferrin huyết thanh ở các mức khác nhau giữa nam và nữ 66 3.13: So sánh giá trị trung bình sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin
huyết thanh giữa các nhóm có và không điều trị rHu-EPO, sắt
đường uống 67 3.14: Mối liên quan giữa ferritin và độ bão hòa transferrin huyết thanh
với CRP-hs 68 3.15: Mối liên quan giữa chỉ số sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin
huyết thanh với tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân STMT 69 3.16: So sánh nồng độ sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin huyết
thanh ở các nhóm có mức độ thiếu máu khác nhau 70 3.17: So sánh tỷ lệ bệnh nhân với các tình trạng sắt khác nhau giữa
nam và nữ 71 3.18: So sánh giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin và hematocrit
trước và sau điều trị ở bệnh nhân STMT 72 3.19: So sánh tỷ lệ bệnh nhân có mức độ thiếu máu khác nhau trước
và sau điều trị 72 3.20: So sánh giá trị trung bình một số thông số trước và sau điều trị 73 3.21: So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết thanh trước và sau
điều trị ở bệnh nhân với các nguyên nhân STMT khác nhau 75 3.22: Mối liên quan giữa nồng độ EPO huyết thanh với biện pháp điều
Trang 11Bảng Tên bảng Trang
trị sắt trước và sau điều trị 77 3.23: So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin và độ bão hòa
transferrin huyết thanh trước và sau điều trị 77 3.24: So sánh tỷ lệ bệnh nhân dựa vào nồng độ ferritin, độ bão hòa
transferrin huyết thanh trước và sau điều trị 78 3.25: So sánh giá trị trung bình nồng độ ferritin và độ bão hòa transferrin
huyết thanh trước và sau điều trị dựa vào các biện pháp điều trị sắt 79 3.26: So sánh tỷ lệ bệnh nhân dựa vào nồng độ ferritin huyết thanh
trước và sau điều trị 80 3.27: So sánh tỷ lệ bệnh nhân dựa vào độ bão hòa transferrin huyết
thanh trước và sau điều trị 81 3.28: So sánh giá trị trung bình chênh lệch nồng độ sắt, ferritin và độ
bão hòa transferrin huyết thanh sau-trước điều trị dựa vào biện
pháp điều trị bổ sung sắt 82 3.29: Tương quan giữa mức chênh lệch nồng độ ferritin, độ bão hòa
transferrin huyết thanh với mức chênh lệch các chỉ số huyết học
sau-trước điều trị 83 3.30: So sánh tỷ lệ bệnh nhân dựa vào tình trạng sắt trước và sau điều trị 84 4.1 Nồng độ EPO huyết thanh trung bình của một số tác giả 89 4.2 T ương quan giữa nồng độ EPO huyết thanh và chỉ số hemoglobin/
hematocrit ở đối tượng nghiên cứu của một số tác giả 93 4.3: Giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin, TSAT của một số tác giả 98 4.4: Kết quả điều trị liều tấn công (loading dose) sắt đường tĩnh mạch
của một số tác giả 111 4.5: Kết quả điều trị liều duy trì (maintenant dose) sắt tĩnh mạch ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ của một số tác giả 112
Trang 12DANH MỤC BIỂU ĐỒ
3.1: Phân bố bệnh nhân STMT theo thời gian phát hiện bệnh 53 3.2: Phân bố bệnh nhân STMT theo nguyên nhân 54 3.3: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng bệnh dựa theo giá
trị nồng độ EPO huyết thanh thấp, bình thuờng và cao 58 3.4: Tuơng quan giữa logarit nồng độ EPO huyết thanh và
hemoglobin ở bệnh nhân STMT 60 3.5: T uơng quan giữa logarit nồng độ EPO huyết thanh và
hemoglobin ở nhóm chứng bệnh 60 3.6: Phân bố tỷ lệ mức đáp ứng bài tiết EPO ở bệnh nhân STMT 61 3.7: Phân bố tỷ lệ mức đáp ứng bài tiết EPO ở bệnh nhân thiếu máu
không suy thận 61 3.8: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân STMT dựa theo mức đáp ứng bài tiết
EPO khác nhau 62 3.9: Tuơng quan giữa nồng độ EPO huyết thanh và mức lọc cầu thận
ở bệnh nhân STMT 64 3.10: Tuơng quan giữa nồng độ EPO huyết thanh với nồng độ ferritin
huyết thanh ở bệnh nhân STMT 64 3.11: Mối tuơng quan giữa nồng độ ferritin với CRP-hs ở bệnh nhân có
nồng độ ferritin >200ng/ml 68 3.12: Mối tuơng quan giữa độ bão hòa transferrin huyết thanh với
ferritin huyết thanh ở bệnh nhân STMT 69 3.13: Phân bố tình trạng sắt ở bệnh nhân STMT dựa vào khuyến cáo
của K/DOQI 71 3.14: So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo nồng độ CRP-hs truớc và sau điều trị 73
Trang 13"2 > Tên biểu
đồ
3.15: So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết thanh trước và sau
điều trị 74 3.16: Phân bố bệnh nhân nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị dựa
vào giá trị nồng độ EPO huyết thanh người khỏe mạnh 74 3.17: Tương quan giữa chênh lệch nồng độ EPO với chênh lệch
hemoglobin sau-trước điều trị 76 3.18: Tương quan giữa mức chênh lệch nồng độ EPO với mức chênh
lệch nồng độ ferritin huyết thanh sau-trước điều trị 76
Trang 14Tên hình
