BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ MỸ HÒA NGUYỄN THỊ MỸ HÒA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THUỐC ỨC CHẾ MEN PROTEIN TYROSIN KINASE (IMATINIB MESYLATE) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh – Năm 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ MỸ HÒA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THUỐC ỨC CHẾ MEN PROTEIN TYROSIN KINASE (IMATINIB MESYLATE) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY Chuyên ngành: Huyết học Mã số: 62.72.25.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Tấn Bỉnh PGS Bửu Mật TP Hồ Chí Minh – Năm 2011 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả luận án NGUYỄN THỊ MỸ HÒA MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lòch sử 1.2 Dòch tễ học 1.3 Nguyên nhân sinh bệnh 1.4 Cơ chế bệnh sinh 1.5 Triệu chứng lâm sàng sinh học 10 1.6 Chẩn đoán phân biệt 15 1.7 Tiến triển tiên lượng 16 1.8 Các phương pháp điều trò 18 1.9 Các nghiên cứu điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy 29 1.10 Hướng xử trí bệnh bạch cầu mạn dòng tủy theo khuyến cáo ESMO 2009 35 Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1 Đặc điểm bệnh nhân lúc chẩn đoán 51 3.2 Kết điều trò 54 Chương 4: BÀN LUẬN 81 4.1 Về đặëc điểm bệnh nhân 81 4.2 Về kết điều trò 86 4.3 Những ưu điểm hạn chế nghiên cứu 101 KẾT LUẬN 103 KIẾN NGHỊ 106 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu - Phụ lục 2: Phiếu theo dõi điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy thuốc Imatinib mesylate (Glivec) - Phụ lục 3: Thang điểm ECOG tình trạng sức khỏe bệnh nhân - Phụ lục 4: Quy trình kỹ thuật FISH - Phụ lục 5: Xét nghiệm đònh lượng số gen BCR–ABL theo phương pháp RQ–PCR - Phụ lục 6: Độc tính huyết học theo tiêu chuẩn độc tính thường gặp Viện ung thư quốc gia Hoa kỳ (National cancer institute common toxicity criteria – Version 2.0 ) DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABL : Abelson ALT : Alanine aminotransferase AST : Aspartate aminotransferase ATP : Adenosine triphosphate BBCMDT : Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BCR : Breakpoint cluster region BN : Bệnh nhân bp : Base pair BUN : Blood urea nitrogen cDNA : Complementary Deoxyribonucleic Acid CRKL : CRK – like protein Ct : Cycle threshold DAPI : 4’–6 Diamidino–2–phenylindole DLI : Donor lymphocyte infusion DNA : Deoxyribonucleic acid DTTB : Di truyền tế bào ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group performance score EDTA : Ethylene diamine tetra acetic EFS : Event-free survival ESMO : European Society for Medical Oncology FDA : Food and Drug Administration FISH : Fluorescence in situ hybridization G – CSF : Granulocyte colony stimulating factor GIPAP : Glivec International Patient Assistance Program GM – CSF : Granulocyte monocyte - colony stimulating factor Grb2 : Growth factor receptor-bound protein GVHD : Graft vesus host disease Hb : Hemoglobin HLA : Human leukocyte antigen HU : Hydroxyurea IC50 : The haft maximal inhibitory concentration IM : Imatinib mesylate INF : Interferon IRIS : International Randomized Study of Interferon and STI571 IS : International scale JAK : Janus kinase KTC : Khoảng tin cậy LAP : Leukocyte alkaline phosphatase LDH : Lactate dehydrogenase MRD : Minimal residual disease mRNA : Messenger Ribonucleic acid n : Số mẫu nghiên cứu NST : Nhiễm sắc thể OS : Overall survival PCR : Polymerase chain reaction (phản ứng khuyếch đại chuỗi) Ph : Philadelphia PI3K : Phosphatidylinositol – 3’ – kinase PFS : Progression free survival p210BCR-ABL : Protein 210 kDa gen BCR–ABL mã hóa p190BCR-ABL : Protein 190 kDa gen BCR–ABL mã hóa p230BCR-ABL : Protein 230 kDa gen BCR–ABL mã hóa RNA : Ribonucleic acid RQ–PCR : Real-time quantitative - polymerase chain reaction RT–PCR : Reverse transcriptase – polymerase chain reaction SHPT : Sinh học phân tử SSC : Saline – sodium citrate STAT : Signal transducers and activators of transcription TMHH TP HCM: Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh t (9;22) : Translocation (9; 22) DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Đặc điểm BN nghiên cứu bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn điều trò IM Bảng 1.2 Đáp ứng điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn IM số nghiên cứu Bảng 1.3 33 Tác dụng phụ IM số nghiên cứu điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn Bảng 1.4 32 34 Đònh nghóa đáp ứng thất bại điều trò bệnh nhân bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn điều trò với IM 400mg/ ngày 37 Bảng 3.1 Đặc điểm dòch tễ lâm sàng BN BBCMDT 52 Bảng 3.2 Đặc điểm sinh học bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn Bảng 3.3 53 Kết đáp ứng với điều trò BBCMDT giai đoạn mạn IM 54 Bảng 3.4 Tỉ lệ đáp ứng DTTB 56 Bảng 3.5 Sự liên quan yếu tố tiên lượng với đáp ứng tốt DTTB 57 Bảng 3.6 Sự liên quan yếu tố tiên lượng với đáp ứng hoàn toàn DTTB 59 Bảng 3.7 Tỉ lệ sống không tiến triển bệnh theo thời gian 65 Bảng 3.8 Sự liên quan yếu tố tiên lượng với thời gian sống không tiến triển bệnh 67 Bảng 3.9 Ước lượng tỉ lệ sống có không biến cố theo thời gian 69 Bảng 3.10 Sự liên quan yếu tố tiên lượng với thời gian sống biến cố 71 Bảng 3.11 Ước lượng tỉ lệ sống toàn 73 Bảng 3.12 Sự liên quan yếu tố tiên lượng với thời gian sống toàn 75 Bảng 3.13 Tác dụng phụ huyết học tình trạng gan 77 Bảng 3.14 Tác dụng phụ khác (không phải huyết học) 78 Bảng 4.1 Một số tỉ lệ đáp ứng DTTB bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn điều trò IM Bảng 4.2 Tỉ lệ tác dụng phụ huyết học IM số nghiên cứu điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Bảng 4.3 87 98 Tỉ lệ tác dụng phụ khác IM với số nghiên cứu điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy 99 zoster virus infection in patients with chronic myelogenous leukemia treated with imatinib mesylate”, Clinical cancer research, 9, pp 976 71 Mauro MJ., (2006), “Defining and managing imatinib resistance”, American society of Hematology – Education program book, pp 219 – 225 72 Mauro MJ., Maziarz (2006), “Stem cell transplantation in patients with chronic myelogenous leukemia: when should it be used?”, Genetics in clinical practice, 81 (3), pp 404 – 416 73 McFarland JT, Kuzma C, Millard FE, Johnstone PA (2003), “Palliative irradiation of the spleen”, American Journal of Clinical Oncology, 26, pp 178 74 Melo JV (1997), “ BCR–ABL gene variants”, Baillière’s Clinical Haematology, (10), pp 203 75 Mesa RA, Elliott MA, Tefferi A (2000), “Splenectomy in chronic myeloid leukemia and myelofibrosis with myeloid metaplasia”, Blood, 14, pp 121 76 Morris EL., Dutcher JP (2005), “ Blastic phase of chronic myelogenous leukemia”, Clinical Advances in Hematology and Oncology, 3, pp 547 – 552 77 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (2009), “Chronic myelogenous leukemia”, www.nccn.org, version - 2009 78 Novaretti MCZ, Fonseca GHH, Conchon M, et al (2003 ), “First case of immune mediated haemolytic anemia associated with imtinib mesylate”, European Journal Haematol, 71, pp 455 79 O’Brien SG., Guilhot F., Larson RA., Gathmann I., Baccarani M., Cervantes F., et al (2003), “ Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia”, The New England Journal of Medicine, 348, pp 994 – 1004 80 O’Brien SG., Guilhot F., Goldman JM., Hochhaus A., Hughes TP., RadichJP., Rudolt M., Filian J., Gathmann I., Druker BJ., Larson RA (2008), “International randomized study of Interferon versus STI571 (IRIS) 7year follow-up: Sustained survival, Low rate of transformation and increased rate of major molecular response (MMR) in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase treated with Imatinib”, Blood (ASH Annual meeting abstract), Abstract 186 81 Oken MM., Creech RH., Tormey DC., Horton J., Davis TE., McFadden ET., Carbone PP (1982), “Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group”, American Journal of Clinical Oncology, 5, pp 649 – 655 82 Quintas-Cardama A and Cortes JE., (2006), “Chronic myeloid lekemia: Diagnosis and treatment”, www.myoclinicproceedings.com 83 Puttini M, Coluccia AM, Boschelli F, et al (2006), “In vitro and in vivo activity of SKI – 606, a novel Src-Abl inhibitor, against imatinib resistant Bcr – Abl neoplastic cells”, Cancer research, 66, pp 11314 – 11322 84 Radich JP., (2007), “ The biology of CML blast crisis”, Hematology 2007, American society of hematology education program book, pp 384 – 191 85 Reichard KK,, Larson RS and Wolff SN., (2009), “Chronic myeloid leukemia”, Wintrobe’s clinical hematology, 12th edition, Lippingcott Williams & Wilkins, Philadelphia, Electric book 86 Salgia R., Sattler M., Pisick E., et al, (1998), “ P210 BCR/ABL induces formation of complexes containing focal adhesion proteins and the protooncogene product p210c-CBL”, Experimental Hematology, (24), pp 310 87 Sattler M., Salgia R., (1997), “Activation of hematopoietic growth factor signal transduction pathways by the human oncogene BCR/ABL”, Cytokine & growth factor reviews, 8, pp 63 88 Sawyers CL., Hochhaus A., Feldman E., Goldman JM et al (2002), “Imatinib induces hematologic and cytogenetic responses in patients with chronic myelogenous leukemia in myeloid blast crisis: results of a phase II study”, Blood, 99 (10), pp 3530 – 3539 89 Selleri L., Narni F., Emilia G., et al, (1987), “ Philadelphia positive chronic myeloid leukemia with a chromosome 22 breakpoint outside the breakpoint cluster region”, Blood, 70, pp 1659 90 Shal NP., Skaggs BJ., Branford S., Hughes TP., Nicoll JM., Paquette RL., et al (2007), “Sequential ABL kinase inhibitor therapy selects for compound drug-resistant BCR-ABL mutations with altered oncogenic potency”, The Journal of Clinical Investigation, (117), pp 2562 – 2569 91 Silver RT., Woolf SH., Hehlmann R, Appelbaum FR., et al, (1999), “An evidence – based analysis of the effect of busulfan, hydroxyurea, interferon, and allogeneic bone marrow transplantation in treating the chronic phase of chronic myeloid leukemia: developed for the American society of hematology”, Blood, 94 (5), pp 1517 – 1536 92 Skorski T., Nieborowska-Skorska M., Szczylik C., et al., (1995), “ C-RAF1 serine/threonine kinase is required in BCR/ABL dependent and normal hematopoiesis”, Cancer research, 55, pp 2275 93 Sokal JE., Baccarani M., Russo D and Tura S (1988), “Staging and Prognostic in CML”, Seminars in hematology, 25 (1), pp 49 – 61 94 Sokal JF., Cox EB., Baccarani M., Tura S, Gomez GA., et al (1984), “Prognostic discrimination in “Good–risk” chronic granulocyic leukemia”, Blood, 63, pp 789 – 799 95 Talpaz M., Silver RT., Druker BJ., Goldman JM., et al (2002), “ Imatinib induces durable hematologic and cytogenetic responses in patients with accelerated phase chronic myeloid leukemia: results of a phase study”, Blood, 99(6), pp 1928 – 1937 96 Talpaz M, Shah NP, Kantarjian H, et al (2006), “Dasatinib in imatinib resistant Philadelphia chromosome positive leukemias”, The New England journal of medicine, 354, pp 2531 – 2541 97 Talpaz M., Kantarjian HM, Kurzrock T., Gutterman J (1988), “ The therapy of chronic myelogenous leukemia: chemotherapy and interferons”, Seminars in hematology, 62, pp 62 98 Tanaka R., Kimura S (2008), “ Abl tyrosine kinase inhibitors for overriding Bcr-Abl/T315I: Chronic myeloid leukemia”, Expert Review of anticancer Therapy, 8(9), pp 1387 – 1398 99 The Italian cooperative study group on chronic myeloid leukemia: results of a prospective randomized trial of early splenectomy in chronic myeloid leukemia (1984), Cancer, 54, pp 333 100 Tokarski JS, Newitt JA, Chang CY, et al (2006), “The structure of dasatinib (BMS – 354825) bound to activated ABL kinase domain elucidates its inhibitory activity against imatinib resistant ABL mutants”, Cancer research , 66, pp 5790 – 5797 101 Wagner H, McKeough PG, Desforges J, Madoc-Jones H (1986), “Splenic irradiation in the treatment of patients with chronic myelogenous leukemia or myelofibrosis and myeloid metaplasia”, Cancer, 58, pp 1204 102 White DL., Hughes TP (2009) “ Predicting the response of CML patients to tyrosine kinase inhibitor thepapy”, Current hematologic malignancy reports, (2), pp 59 – 65 PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Họ tên Giới Năm sinh Số hồ sơ ABDARAHM LÊ KHẮC A LÊ VƯƠNG QUỐC B NGUYỄN TẤN B NGUYỄN THỊ NGỌC B LÝ QUANG B NGUYỄN THỊ C LẦU TẮC C NGUYỄN THỊ NGỌC C PHẠM QUỐC C PHẠM THỊ KIM C LƯU QUỐC D VÕ THỊ D LÊ NGỌC D NGUYỄN THANH D TRẦN VĂN D DIỆP QUỐC Đ NGUYỄN PHÁT Đ Mà THỊ Đ NGUYỄN THỊ NGỌC Đ HUỲNH THỊ Đ NGUYỄN THỊ Đ ĐỖ GIA Đ NGUYỄN VĂN Đ NGUYỄN THỊ E TRẦN TRƯỜNG G TRẦN VIẾT H NGUYỄN THỊ H LƯƠNG THỊ THANH H LÊ MINH H LÊ THỊ H NGUYỄN BÁ H TIÊU GHỆT H PHẠM TIẾN H TRẦN TRUNG H NAM NAM NAM NAM NỮ NAM NỮ NAM NỮ NAM NỮ NAM NỮ NAM NAM NAM NAM NAM NỮ NỮ NỮ NỮ NAM NAM NỮ NAM NAM NỮ NỮ NAM NỮ NAM NỮ NAM NAM 1987 1976 1985 1979 1962 1992 1973 1983 1972 1970 1954 1978 1940 1977 1953 1971 1960 1936 1970 1966 1968 1954 1968 1967 1942 1976 1956 1934 1970 1968 1979 1954 1973 1968 1984 3344 11070/07 10305 10061/07 7479/04 9096NT1 10753/07 7147/04 7871/05 6841NT1 8886NT1 6009NT1 4864 5621 3587 5292 6596NT1 8850NT1 8700/05 8554/05 8623NT1 6887NT1 4235NT1 9627/06 7835/05 10763/07 5289 9001NT1 7470NT1 8581/05 7568NT1 7579/04 5955NT1 4700 10816 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 THÁI THỊ KIM H LÊ HOÀNG H LÊ THỊ CẨM H LÊ THỊ H NGUYỄN THỊ H ĐẶNG THU H PHẠM THỊ H LÊ QUỐC H NGUYỄN QUỐC H PHẠM MINH H TRẦN HỮU H TRẦN THỊ H ĐỖ THỊ H LƯƠNG MẠNH H PHẠM KIM H TRẦN VĂN H NGUYỄN THANH H TÂN THỊ XUÂN H LÊ VĂN K NGUYỄN LÊ K PHẠM QUANG K TRẦN ĐÌNH L PHẠM THỊ NGỌC L TRƯƠNG VĂN L HỒ THỊ L NGUYỄN ĐỨC L ĐẶNG THỊ L TRẦN THỊ L NGUYỄN THỊ M NGÔ THỊ QUỲNH M LÊ VĂN M ĐẶNG VĂN M NGUYỄN NGỌC M HỒ THỊ THANH N LÊ VĂN N VÕ THỊ PHI N NGUYỄN KÍNH N NGUYỄN TRÍ N HUỲNH THỊ HỒNG N TRẦN THỊ N PHAN VIỆT N NỮ NAM NỮ NỮ NỮ NỮ NỮ NAM NAM NAM NAM NỮ NỮ NỮ NAM NAM NỮ NỮ NAM NAM NAM NAM NỮ NAM NỮ NAM NỮ NỮ NỮ NỮ NAM NAM NAM NỮ NAM NỮ NAM NAM NỮ NỮ NAM 1962 1977 1965 1937 1958 1972 1945 1989 1971 1973 1981 1970 1950 1990 1964 1943 1967 1973 1939 1978 1989 1971 1965 1948 1962 1976 7901 8972 1962 1986 1960 1971 1991 1962 1952 1957 1948 1952 1987 1969 1989 7902/05 8375 9934/07 8496/05 9789/06 6410NT1 3387NT1 10229/07 1557NT1 10599/07 9101/06 6296 7402/04 9345/06 6393NT1 9237/06 11224/08 10304 6836 10254/07 7493NT1 6690/04 7775NT1 7997/05 8816/06 8175/05 7901/05 8972/06 3969 8436/05 8122NT1 9404/06 8898/06 2977NT1 10139/07 4185 7608NT1 6982NT1 10746/07 6041NT1 8183NT1 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 LÊ THẢO N PHAN VĂN N NGUYỄN VŨ HỮU N NGUYỄN VĂN N LÊ VĂN N VÕ THỊ N ĐẶNG THỊ N NGUYỄN THỊ N NGUYỄN VĂN P BÙI LONG P NGUYỄN LÂM P NGUYỄN VĂN P ĐẶNG THỊ P PHẠM THÀNH P LÊ THỊ P HUỲNH ĐỨC VĨNH P LƯƠNG CHIÊU P NGUYỄN THANH Q TRẦN Q TRẦN THỊ Q TẰNG A S LƠ MU HA S TÔ NGỌC S LÊ QUANG T HUỲNH HỮU T NGÔ HỮU T PHAN VĂN T CAO THỊ YẾN T NGUYỄN THỊ T PHẠM VĂN T VÕ NGỌC T TRẦN VĂN T LƯƠNG THỊ PHƯƠNG T NGUYỄN THỊ THANH T ĐỖ THỊ DẠ T TRẦN THỊ KIM T TRẦN THỊ PHƯƠNG T HỒ SĨ T LÊ VĂN T Mà BÁ T VÕ THỊ T NỮ NAM NAM NAM NAM NỮ NỮ NỮ NAM NAM NAM NAM NỮ NAM NỮ NAM NAM NAM NỮ NỮ NAM NAM NỮ NAM NAM NAM NAM NỮ NỮ NAM NỮ NAM NỮ NỮ NỮ NỮ NỮ NAM NAM NAM NỮ 1994 1956 1970 1964 1963 1954 1966 1961 1966 1971 1964 1980 1960 1960 1974 1984 1987 1967 1954 1946 1958 1973 1964 1984 1980 1961 1970 1967 1949 1974 1977 1974 1970 1973 1973 1986 1981 1949 1964 1953 1962 11483/08 11792 7738NT1 9551/06 7012NT1 6156NT1 7057/04 7167NT1 7463NT1 9214/06 10756/07 5883 6190NT1 11119/07 2899 7492/04 5904NT1 6366 10234 11474 6825NT1 10385/07 3177 6725 5973NT1 8602/05 9803 7723/05 7025 9004/06 7509NT1 9680/06 9219/06 4087NT1 7819/05 5466 6110NT1 9110/06 5820 8955NT1 9071/06 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 PHÙNG THỊ KIM T VÕ HỒNG T TRƯƠNG MINH T VƯƠNG PHỤC T PHAN THỊ MINH T NGUYỄN VĂN T LÝ ANH T ĐOÀN VĂN T TRẦN VĨNH MAI T TRẦN KỲ T VŨ THỊ T NGUYỄN THỊ PHƯƠNG T HUỲNH VĂN T LÊ MINH T NGUYỄN QUỐC T HUỲNH THANH T NGUYỄN ANH T PHẠM VĂN T TRẦN ANH T NGUYỄN THỊ THANH T LÊ VĂN U LÊ VĂN U DƯƠNG THỊ BÍCH V NGUYỄN NGỌC V TRẦN CHẤN THANH V TRẦN THỊ THANH V TRƯƠNG ĐOÀN V ĐINH KIM X NGUYỄN THANH Y NỮ NỮ NAM NAM NỮ NAM NAM NAM NỮ NAM NỮ NỮ NAM NAM NAM NỮ NAM NAM NAM NỮ NAM NAM NỮ NỮ NỮ NỮ NAM NỮ NỮ 1970 1983 1962 1963 1956 1940 1987 1960 1978 1988 1971 1962 1969 1988 1962 1991 1968 1954 1967 1969 1964 1973 1945 1973 1983 1957 1965 1979 1962 8539/05 10525/07 9594/06 11039 8671/05 8627 7301 8969/06 6216NT1 6001 7925/05 8498/05 4312 9402/06 7857 9372/06 10138/07 8333NT1 3457NT1 3855 6297 6211NT1 7903NT1 8544NT1 7799/05 8876/06 7051NT1 8442/05 7790/05 Xác nhận Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP HCM Trưởng Phòng Kế hoạch tổng hợp Danh sách 146 bệnh nhân có hồ sơ lưu trữ Bệnh viện TMHH TP HCM BS CKII Nguyễn Thò Hồng Nga PHỤ LỤC 2: PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ CML BẰNG THUỐC GLIVEC Họ tên: Năm sinh: Giới: Dân tộc: Ngày chẩn đoán bệnh: Lý khám bệnh: * Lâm sàng ECOG status: 0–1 Triệu chứng: - Mệt mỏi: - Căng bụng: - Xuất huyết: - Lách to: Hạch to: Số lưu: Đòa chỉ: Nghề nghiệp: Giai đoạn lúc chẩn đoán: - Sốt: - Sụt cân: - Thiếu máu: cm dbs, độ: Gan to: - Triệu chứng khác: Số thứ tự: - Khác: cm dbs Sinh học - Huyết đồ Hct: , Hb: GS: SLBC: K/μL %Blast: promyelocyte: SLTC: K/μL, LDH: - Tủy đồ: % Blast, Giai đoạn: Thuốc điều trò trước đó: - Hydrea† - Interferon † - Aracytin † -Khác † TD phụ: Đáp ứng: Sử dụng Glivec: Ngày bắt đầu: - Liều khởi đầu: Liều điều chỉnh lần 1: Liều điều chỉnh lần 2: - Số lần ngưng thuốc: - Lý ngưng: Chuyển cấp Ngày: Điều trò - Tử vong Ngày: - Mất dấu Ngày: GĐ bắt đầu Glivec: Ngày: Ngày: Tạm thời † Dòng: tủy †, Lý do: Lý do: Vónh viển † lympho † Tác dụng phụ Tác dụng phụ Độ Độ Độ Độ Ngày phục hồiù Ghi Phù, giữ nước Tăng cân Buồn nôn Nôn Tiêu chảy Khó tiêu Co thắt Đau Đau khớp Đau bụng Mệt mỏi Nổi rash dò ứng Nhức đầu Ngứa Khác * Huyết học: Tác dụng phụ Độ Độ Độ Độ Ngày phục hồi Ghi Thiếu máu: Giảm tiểu cầu: Giảm bạch cầu: Giảm N Tác dụng phụ khác (tăng Bi, ALT, AST, Cre…): HUYẾT HỌC Đáp ứng T ĐT 1m 3m 6m 9m 12m 18m 24m Ghi phần Hoàn toàn Mất Đ Ứ DI TRUYỀN TẾ BÀO (FISH) ĐỨ theo tháng TĐT 12 15 18 21 24 30 33 36 39 42 45 12 15 18 21 24 30 33 36 39 42 45 CCyR (%) PCyR (%) NCyR (%) Tăng NST lại SINH HỌC PHÂN TỬ ĐỨ ( tháng) CMoR Tăng nồng độ lại TĐT PHỤ LỤC 3: THANG ĐIỂM ECOG VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE CỦA BN ( Eastern Cooperative Oncology Group performance score ) Độ Mức độ hoạt động Hoạt động bình thường, thực tất hoạt động trước bệnh, không bò hạn chế Bò hạn chế gắng sức, lại làm việc nhẹ Có thể lại tự chăm sóc, không làm việc 50% thời gian thức Chỉ tự phục vụ được, nằm giường ngồi ghế 50% thời gian thức Tàn phế hoàn toàn, tự chăm sóc, không rời khỏi giường Tử vong PHỤ LỤC 4: QUY TRÌNH KỸ THUẬT FISH - Chuẩn bò tiêu tế bào: lấy 0,5 – ml dòch tủy xương cho vào ống nghiệm có chứa chất chống đông heparin Tế bào không cấy mà thu hoạch theo quy trình thu hoạch NST (sốc nhược trương tế bào dung dòch 0,075M KCl, cố đònh dung dòch Carnoy rửa tế bào) Chuẩn bò tiêu tế bào nướng tiêu nhiệt độ 500C 16 – 18 - Biến tính, lai hóa rửa sau lai: kiểm tra tiêu NST đánh dấu vùng cần lai, nhỏ mẫu dò đoạn mồi chuyển đoạn Vysis LSI BCR-ABL lên vùng tiêu đánh dấu Biến tính DNA tiêu DNA mẫu dò nhiệt độ 720C máy biến tính Thermobrite, ủ tiêu để lai hóa nhiệt độ 370C qua đêm Rửa tiêu sau lai dung dòch 50% formamide/2 x SSC 0,1% nonidex P40/2 x SSC - Nhuộm DAPI quan sát kính hiển vi huỳnh quang Olympus BX51 Đối với BN phân tích 200 tế bào lần kiểm tra Xác đònh số tế bào có chuyển đoạn tính tỉ lệ phần trăm Hình ảnh chụp lại phân tích phần mềm CytoVision 2.8 (Genetix Quensway, Hampshire, UJ) PHỤ LỤC 5: XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯNG SỐ BẢN SAO CỦA GEN BCR–ABL THEO PHƯƠNG PHÁP RQ–PCR - Ly trích RNA tổng hợp cDNA: lấy 3ml máu ngoại biên cho vào ống nghiệm có chống đông EDTA RNA ly trích TriPure Isolation Kit (Roche Diagnostics, Indianapolis, USA) cDNA tổng hợp với μg, random hexamers (Promega, Madlson, WI) M-MLV RT (Promega, Madlson, - Đònh lượng số BCR–ABL: quy trình đònh lượng số gen hỗn hợp BCR–ABL thực với kit mastermix ABgene (ABgene, Surrey, UK) Trình tự cặp mồi Taqman probe sử dụng để đònh lượng mô tả theo bảng sau: Bảng trình tự cặp mồi Taqman Probe Loại mã p190 p210 β2 miroglobulin Taqman Probe Tên T1A T1B T2C T2D T20A T20B T1P T20P Trình tự 5š-CAA-GGG-CGC-CTT-CTA-T-3’ 5’-TGA-GCA-GAG-GCT-CAA-AGT-C-3’ 5’-TAC-GCT-CAT-CAA-TAA-GTA-3’ 5’-CAC-TCA-GAC-CCT-GAG-GAT-CAA-3’ 5-TGG-CTT-TGT-CAC-AGC-CCA-AGA-TA-3’ 5-ACT-CCA-AAT-GCG-GCA-TCT-TC-3’ 5’-FAM-GAC-CTT-CAG-CGG-CCA-GTA-GCA-TC-TAMRA-3’ 5’-TET-TCA-TGC-TGC-TTA-CAT-GGC-TCG-ATC-CCATAMRA-3’ Với kit mastermix ABgene, mã b2a2, b3a2 (p210) e1a2 (p190) phát Kích thước amplicon 89bp, 115bp, 150bp 250bp cho b2a2, b3a2, e1a2 β2 microglobulin tương ứng Dùng 5μl cDNA trộn với 45μl mastermix chứa buffer, dNTP, Taq polymerase, mồi Taqman probe Quy trình đònh lượng số gen lai BCR–ABL thực máy Real-time PCR Stratagene Mx3000P (Agilent Technologies Division, Waidbronn, Germany) Chu kỳ luân nhiệt phản ứng 950C 10 phút, 600C 15 giây, 720C phút, số chu kỳ lặp lại 45 Mức độ biểu BCR–ABL đònh lượng cách so sánh mẫu BN với dòng tế bào BBCMDT chứng (dòng K562 hay TOM-1) sau chuẩn hóa với gen β2 microglobulin - Công thức tính kết đònh lượng tương đối theo ΔCt: ΔCt mẫu BN = ΔCt BCR–ABL – ΔCt β2 miroglobulin ΔCt mẫu chứng = ΔCt BCR–ABL - ΔCt β2 miroglobulin ΔΔCt = ΔCt mẫu BN - ΔCt mẫu chứng Phần trăm hoán vò BCR–ABL (%) = 2-ΔΔCt x 100 Kết âm tính: không phát BCR–ABL 1/106 tế bào PHỤ LỤC 6: ĐỘC TÍNH HUYẾT HỌC THEO TIÊU CHUẨN ĐỘC TÍNH THƯỜNG GẶP CỦA VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA HOA KỲ (NATIONAL CANCER INSTITUTE COMMON TOXICITY CRITERIA – VERSION 2.0 ) Bảng Phân độ độc tính huyết học Độc tính huyết học Độ Độ Độ Độ Hemoglobin (g/dl) 10 - < GHT - < 10 6,5 - < < 6,5 Bạch cầu (x109/L) - GHT 2-[...]... trong điều trò BBCMDT bằng IM Sơ đồ 2.2 Cách chỉnh liều IM với tác dụng phụ khi điều trò BBCMDT giai đoạn mạn 39 41 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BBCMDT) là một bệnh lý ác tính về máu thuộc các rối loạn tăng sinh tủy – một bệnh lý của tế bào gốc tạo máu Các rối loạn này bao gồm các bệnh lý: bạch cầu mạn dòng tủy, tăng tiểu cầu nguyên phát, đa hồng cầu và xơ tủy vô căn Bệnh bạch cầu mạn dòng. .. có nghiên cứu về hiệu quả điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy bằng Imatinib Mesylate trên số đông bệnh nhân tại Việt nam Nghiên cứu này tiến hành tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Imatinib Mesylate trong điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy có nhiễm sắc thể Ph hoặc BCR–ABL dương tính trong giai đoạn mạn Để đạt được kết quả trên cần phải... ức chế hoạt tính tyrosin kinase của protein này [34], [67], [85] 22 Cơ chất Cơ chất Cơ chất Nơi phản ứng Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Cơ chất Nơi phản ứng Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Sơ đồ 1.5 – Cơ chế tác dụng của Imatinib mesylate trong điều trò BBCMDT (A) Protein BCR–ABL với phân tử ATP trong túi kinase Cơ chất được hoạt hóa qua sự phosphoryl hóa một trong các tyrosine còn lại Sau đó nó có thể hoạt... Glivec) Cơ chế tác dụng: Hoạt động của men BCR–ABL tyrosine kinase cần thiết cho chức năng chuyển dạng BCR–ABL do đó ức chế men này sẽ ức chế các tế bào BBCMDT IM là chất dẫn xuất của 2-phenylaminopyrimidine được đưa vào thử nghiệm lâm sàng từ năm 1998 với tên là STI 571 IM ức chế Abelson protein – tyrosine kinase bằng cách cạnh tranh với ATP điểm gắn trên p210BCR-ABL, từ đó ức chế hoạt tính tyrosin kinase. .. thước lớn, giảm hay mất hạt [65] 1.5.2.2 Tủy đồ Khảo sát tủy đồ cần để phân biệt BBCMDT với các bệnh khác trong nhóm các rối loạn tăng sinh tủy và hội chứng tăng bạch cầu phản ứng Điểm nổi bật trong tủy là tăng nồng độ tế bào do tăng sinh các tế bào đầu dòng của dòng tế bào trung tính từ nguyên tủy bào đến bạch cầu đa nhân trung tính Bạch cầu đa nhân ưa kiềm và bạch cầu đa nhân ưa acid cũng tăng Quá trình... trưng của bệnh bạch cầu mạn dòng tủy là nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph), do sự chuyển đoạn nhánh dài của nhiễm sắc thể 9 và nhiễm sắc thể 22, tạo ra gen BCR–ABL Gen này mã hóa protein 210 KDa gọi là p210BCR-ABL, là protein tyrosine kinase hoạt hóa có vai trò quan trọng trong việc điều hòa sự phát triển của tế bào [60] Imatinib mesylate (IM) là thuốc hoạt động ức chế men BCR–ABL tyrosine kinase, kiểm... thể xảy ra trong giai đoạn mạn tính của bệnh nhưng rất hiếm Cholesterol huyết thanh giảm [68] 1.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1.6.1 Các bệnh trong cùng nhóm các rối loạn tăng sinh tủy Trong các rối loạn tăng sinh tủy khác: - LAP không giảm - Không có sự hiện diện NST Ph trong các tế bào của tủy và máu Ngoài ra, trong mỗi bệnh còn có các đặc điểm riêng 16 1.6.2 Phản ứng giả bạch cầu Phản ứng giả bạch cầu là một... thế giới [67] Tại Việt nam thuốc chưa được sử dụng điều trò phổ biến vì rất đắt tiền Các bệnh nhân bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Việt nam hiện đang sử dụng thuốc Imatinib Mesylate điều trò bệnh thông qua chương trình quốc tế hỗ trợ thuốc Glivec cho bệnh nhân (GIPAP: Glivec International Patient Assistance Program) từ 9/2005 và gần đây bảo hiểm y tế đã chi trả 40% chi phí tiền thuốc cho đối tượng tham gia... trạng tăng bạch cầu quá mức lành tính, hiện diện các tế bào chưa trưởng thành (nguyên tủy bào, tiền tủy bào, tủy bào) trong máu Phản ứng này xảy ra trong các trường hợp nhiễm trùng nặng hay mạn tính, đôi khi gặp trong các trường hợp ung thư di căn hay tán huyết nặng Phản ứng giả bạch cầu thường xảy ra ở trẻ em hơn [49] Số lượng của bạch cầu đa nhân trung tính từ 30 x 109/L–100 x 109/L [68] Trong phản... tiền tủy bào khoảng 4%; tủy bào, hậu tủy bào và tế bào gậy khoảng 40%; và bạch cầu đa nhân trung tính khoảng 35% tổng số bạch cầu [68] Tỉ lệ bạch cầu đa nhân ưa acid thường không tăng nhưng số lượng tuyệt đối gần như luôn luôn tăng Các tế bào đầu dòng của bạch cầu đa nhân ưa kiềm tăng Vào lúc chẩn đoán, số lượng tuyệt đối của tế bào lympho 12 tăng lên khoảng 15 x 109/L [68] Tỉ lệ trung bình của bạch cầu