76 Chương CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIÊU HÓA A.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THƯỜNG QUY HỆ TIÊU HOÁ Mục tiêu học tập Phân tích vai trò phương pháp chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hoá 2.Trình bày hình ảnh loại tổn thương máy tiêu hóa I Nguyên lý chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hoá - Đối với cấu trúc hình ống thể ống tiêu hóa, đối quang tự nhiên thấy chi tiết bên trong, người ta cho thuốc cản quang dương âm (positive or negative contrast media) vào bên lòng ống để thấy bề mặt: chụp thực quản, dày, ruột Đó phương pháp chụp X quang thường quy có chuẩn bị hay có sửa soạn - Hoặc ống có lỗ thông tự nhiên (miệng, quản, hậu môn) người ta đưa ống soi mềm (endofibroscopy) vào để xem trực tiếp tổn thương sinh thiết: nội soi thực quản, dày, tá tràng, đại tràng Hiện phương pháp thay gần toàn kỹ thuật chụp X quang có chuẩn bị - Đối với tuyến tiêu hóa như: nước bọt, gan mật, tụy tạng đặc nói chung phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) có hiệu đánh giá tổng thể, tương quan chi tiết tạng đặc Các phương pháp đem lại thông tin chẩn đoán cho tạng đặc mà tạng rỗng, ngày định nhiều II Các dấu hiệu bệnh lý phim X quang thường quy Trên nguyên lý đối quang đưa vào ống tiêu hoá X quang thường quy ta thấy 2.1 Tăng độ cản quang (hyperdensity): ta thấy vùng trắng so với mức bình thường Chính ổ đọng thuốc ống tiêu hoá 2.2 Giảm độ cản quang (hypodensity): gọi hình sáng, biểu vùng xám mức bình thường Chính hình khuyết sáng 2.3 Hình khuyết: gặp tạng rỗng, hình xâm nhập vào lòng ống tiêu hóa xoang thể làm cho thuốc cản quang không ngấm Do nguyên nhân sau: 77 - Hình chèn ép từ bên ngoài: gây triệu chứng đẩy khu trú, việc chẩn đoán dựa góc nối để phân biệt - Hình khối u hay thành ống, u thành góc nối góc nhọn; thành góc tù Dựa tâm cung tròn so với thành: tâm trong thành, tâm ngoài thành a b c d a- hình khuyết khối u thành c- khối u lòng b- chèn ép bên làm đẩy thành d- khối u thành 2.4 Hình lồi: hình xâm lấn vào thành ống tiêu hóa, tương ứng - Các ổ loét - Túi thừa tạo nên túi thuốc cản quang chui vào Ta dễ thấy hình chụp tiếp tuyến hay chụp nghiêng 2.5 Hình nhiễm cứng: hình ảnh sóng nhu động bình thường, gồm nhiều loại - nhiễm cứng giới hạn - nhiễm cứng lan toả - nhiễm cứng bậc thang - nhiễm cứng ổ loét, sùi 2.6 Hình dịch: trên, dịch mức dịch nằm ngang, hình thấy chùm tia song song với mức dịch, cho dù tư 78 III.Hình ảnh X quang thực quản Kỹ thuật khám X quang thực quản Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang loại dịch treo Barít, loại cản quang có iốt tan nước Uống ngụm để chụp đoạn, nhiều tư sau chụp toàn thực quản Hình ảnh thực quản bình thường Thực quản bình thường có bờ rõ nét, nếp niêm mạc chạy song song nhau, chia làm ba đoạn: - Đoạn cổ ngắn, - Đoạn ngực dài nhất, nằm sát bờ sau tim, có hai dấu ấn động mạch chủ phế quản gốc trái đè vào, - Đoạn bụng ngắn, sau chui qua lổ hoành kết thúc tâm vị, đổ vào mặt sau - phình vị lớn dày tạo với phần góc nhọn góc His, có chức chống trào ngược dày - thực quản Các dấu hiệu bệnh lý thực quản thường gặp - Rối loạn vận động thực quản: + Rối loạn chức sóng thứ cấp xuất phát từ phần thực quản ngực, ngược dần lên cao gọi phản nhu động + Rối loạn chức sóng nhiều tầng: tạo nên chổ lõm sâu nhiều tầng nhu động gặp dọc theo chiều dài thực quản + Các tổn thương thực thể: Hình hẹp thắt: dấu hiệu thường gặp Hẹp ca ác tính, hình sợi chỉ, lệch trục, bờ không đều, chổ nối tổn thương lành chuyển đổi đột ngột Hẹp ca lành tính, thẳng trục, bờ đều, chổ nối tổn thương lành chuyển đổi từ từ 79 Hình 1: Hình hẹp thực quản ác tính lành tính a: Hẹp ác tính b: Hẹp lành tính Hình khuyết: Là hình xâm nhập vào lòng thực quản bị đè ép từ vào tạo nên hình khuyết sáng bờ nham nhở tuỳ nguyên nhân Hình ổ loét: Là hình lồi, đục khoét thành thực quản tạo nên ổ đọng thuốc Hình 2: Các loại hình khuyết thực quản a: Hình cứng đục khoét nhìn nghiêng b: Ổ loét thực quản hình thấu kính (nhìn nghiêng nhìn thẳng) 80 c: Hình khuyết bờ không – ác tính d: Hình khuyết bờ - lành tính e: Hình khuyết chèn từ IV Hình ảnh X quang dày Kỹ thuật khám X quang dày Để khám dày hình ảnh X quang ta cho bệnh nhân uống baryte với số lượng từ 250 300ml Tùy theo tuổi bệnh nhân tình trạng bệnh lý dày số lượng thay đổi Để xem niêm mạc ta cần cho bệnh nhân uống 50 - 100ml đủ Ta bơm để làm đối quang kép với lượng từ 500 - 600ml O2 không khí Với phương pháp phát nhiều khối u, ổ loét mặt rõ rệt Sau cho bệnh nhân chụp nhiều tư khác nhau: đứng thẳng nghiêng, nằm ngữa, sấp, anti-trendelenbourg để bộc lộ chi tiết dày tổn thương Cần lưu ý hình ảnh thấy phim X quang thường quy hình thấy bên lòng dày, muốn đánh giá thành dày tạng chung quanh cần phải bổ sung phương pháp chụp cắt lớp siêu âm, cắt lớp vi tính Ngày xu hướng chẩn đoán bệnh lý dày nhường chổ cho nội soi Dạ dày bình thường Hình thể: X quang, hình dáng dày tương tự giải phẫu bình thường - Ở tư đứng chụp thẳng, dày có hình chữ J người bình thường Phần túi có mức baryte nằm ngang - Nằm ngữa, hình ảnh dày giống giải phẫu hoàn toàn - Nằm sấp, lại giống giày Trương lực: sức căng lúc nghỉ, co bóp làm gia tăng trương lực (sức căng cơ), trương lực chịu ảnh hưởng dây X chủ yếu Khi: - Trương lực bình thường dày có hình chữ J - Tăng trương lực dày ngắn có hình sừng bò - Giảm trương lực dày dài thòng xuống hình bít tất - Mất trương lực dày giãn to hình đaúy chậu Hình thể trương lực không đơn chịu ảnh hưởng chổ thành mà tùy thuộc vào: - Thể tạng bệnh nhân: béo phì dày bị đẩy lên cao, hang vị bị kéo sau Ở phụ nữ có thai bị tương tự 81 - Độ căng cứng thành bụng có ảnh hưởng đến tương quan quan ổ bụng, thành bụng nhão làm giảm toàn trương lực - Tình trạng quan lân cận: gan, lách, ruột non, ruột già Tương quan dày Phần này, trước hết phải nắm giải phẫu học Sau nhờ hình ảnh cắt lớp siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cho thấy tương quan trực tiếp dày với tạng lân cận Nhu động dày Tức co bóp thành dày biểu dạng sóng khởi phát bờ cong lớn đến bờ cong nhỏ Sóng khởi đầu bờ cong lớn thường nông sau sâu dần, sâu ở phần hang tiền môn vị, có sóng bờ gần sát tạo nên hình giả hành tá tràng Thường - sóng liền cách khoảng 1/10gy Vận động dày Dạ dày di động theo nhịp thở, vận động thành bụng, ép nắn thành bụng Bài xuất Bình thường sau kể từ ăn xong dày xuất hết barít Thời gian thay đổi tùy theo chất ăn uống vào, tùy thuộc vào nhiệt độ thức ăn Ứng dụng tính chất để tăng gia tốc xuất ngâm thuốc: lạnh Niêm mạc Niêm mạc thay đổi tùy theo vùng (nhìn phim X quang thường quy hình nội soi): - Ở phình vị niêm mạc không đều, thô ngắn, có xoang - Ở tâm vị suốt dọc theo bờ cong nhỏ niêm mạc mịn xếp song song tận môn vị, có vài niêm mạc bắt chéo qua bờ cong lớn vùng hang vị - Ở hai mặt niêm mạc to xếp song song phần thân hang vị có nếp bắt chéo - Ở bờ cong lớn niêm mạc thô nếp chạy thẳng góc với bờ tạo nên hình cưa - Ở môn vị niêm mạc nối song song tá tràng - Niêm mạc không thay đổi theo nhu động, lại thay đổi theo trương lực: tăng thể niêm mạc dẹt không rõ; giảm niêm mạc rõ, nếp sâu 3.Các dấu hiệu bệnh lý dày 3.1 Thay đổi tương quan 82 - Thoát vị hoành phần dày chui khỏi ổ bụng lên lồng ngực - Liệt hoành trái : dày di động nghịch lý - Xoắn dày (hiếm) - Các khối u làm đẩy - Cổ chướng, phụ nữ có thai - Hơi ruột 3.2 Thay đổi hình thể - Kéo dài trục đứng (bình thường chiều dài dày 23cm, đáy mào chậu) làm sa mào chậu gọi sa dày - Giãn rộng tắc hẹp không xuất - Dạ dày teo nhỏ gọi dày Squirrheux (Linite gastrique) 3.3 Thay đổi bờ + Hình ấn lõm vào: (soustraction) Gọi hình khuyết: tổ chức thành bình thường (gọi hình đẩy), tổ chức thành bất thường gọi khuyết có cuống hay không Tùy mức độ thành dày có bị tổn thương hay không ta có: - Hình khuyết khối u bên chèn ép vào: tụy, gan, lách, ruột chướng hơi, hình khuyết thay đổi thay đổi tư thế, bờ mềm mại, gọi hình khuyết nhạt (nébuleux) - Hình khuyết khối u lành tính : có bờ tròn đều, thường xuyên nhiều phim khác : polype, myome, schwannome, trichobézoat - Hình khuyết ung thư dày : hình khuyết thường xuyên có bờ nhiễm cứng nham nhở không thay đổi tất phim - Hình khuyết nhỏ kiểu cưa : gặp viêm dày, loét nhỏ, viêm quanh dày - Hình giả khuyết : hình khuyết không tồn thường xuyên nắn ép, thường bên dày : thức ăn, ổ đọng thuốc giả + Hình ngấn co thắt: tùy mức độ có nhiều loại - Ngấn nông : - 3cm đo sóng nhu động thay đổi thường xuyên - Ngấn sâu : > 3cm (cố định thường xuyên) đại tràng góc lách chèn ép vào, dùng tay ép lên phình vị ngấn biến - Ngấn sâu ( ≥ 5cm ): chia dày thành hai túi: - Ngấn co thắt sợi vòng dày, thấy bờ cong lớn bó sợi dọc yếu bờ cong nhỏ Ngấn thường kèm với ổ loét bờ cong nhỏ, tồn thường xuyên chích atropin 83 - Ngấn thực thể : co rút xơ sẹo ổ loét bờ cong nhỏ thâm nhiễm K tạo nên hình khuyết dạng ống Ngấn không mà phát triển thêm chích atropin + Hình lồi hay túi thừa: Tức ổ đọng thuốc, tổn thương dị dạng thành dày: - Hình lồi cố định, thường xuyên: tổn thương khoét sâu vào thành dày tạo nên ổ loét - Hình lồi cố định vị trí thay đổi kích thước: Túi thừa dày thường thấy phần dày, thực quản điển hình có cuống Các bệnh lý dày thường gặp 4.1 Loét dày Hình ảnh trực tiếp + Ổ loét điển hình Haudek : ổ loét phá hủy chổ niêm mạc dày tạo nên ổ khuyết Khi chụp X quang thuốc chui vào ổ loét Trên phim thẳng chụp bờ ta thấy hình lồi thành dày, chụp bề mặt ta thấy ổ đọng thuốc Tùy theo kích thước mức độ nông sâu ta thấy có nhiều hình ảnh : hình gai hồng, hình trái dâu nửa cầu, hình nấm, hình ngón tay, mũi mác, hình ổ loét khổng lồ + Vị trí ổ loét : thường thấy bờ cong nhỏ; mặt sau dày, phát nhờ chụp ép, chụp niêm mạc chụp nghiêng Ôø loét tâm vị mặt trước thường - Các ổ loét vùng tiền môn vị ống môn vị thường nhỏ, có phù nề chung quanh dạng gai hồng - Loét bờ cong lớn lại ta thấy có hình ngấn lõm bờ cong lớn ổ loét thường lồi tâm ngấn đó, ổ loét thường có bờ không luôn ác tính - Ổ loét có thủng vào quan phụ cận : lách, tụy, gan, đại tràng - Theo Gutmann ổ loét phần đứng hai bờ lành tính, loét phần ngang có khả ác tính, cần phẩu thuật cắt dày có ổ loét Tất nhiên nội soi sinh thiết để có chẩn đoán chắn - Thành ổ loét “ulcus wall“ thường có phù nề làm gồ lên mặt, ổ loét lâu ngày có dấu niêm mạc hội tụ, dày lên nếp co kéo 84 Hình 3: So sánh hình ảnh đại thể X quang ổ loét dày a: Hình ảnh đại thể b: Hình ảnh tổng thể c: Hình ảnh X quang Hình ảnh gián tiếp Hình ảnh gián tiếp có giá trị hàng thứ yếu mà thôi, ổ loét lết luận có hay không loét Làm nhu động phần, hay nhiễm cứng giới hạn (rectitude segmentaire) bờ cong nhỏ Đây dấu hiệu có trước có ổ loét, suy giảm tính mềm mại thành, phù nề giới hạn niêm mạc Biểu phim X quang sóng nhu động không qua vùng cách bình thường Mất sóng nhu động triệu chứng gián tiếp trung thành, khó phát Cần so sánh nhiều phim, nhiều lần chụp chụp chồng nhiều lần (polygraphie) phát - Ngấn lõm bờ cong lớn thắt bó sợi vòng vùng có ổ loét Luôn tìm thấy bờ đối diện tức bờ cong lớn gọi ngón tay - Co thắt ống môn vị - Tăng nhu động : để thắng co thắt môn vị (do viêm) dày phải tăng nhu động lên làm sóng sâu hơn, nhịp độ tăng Lúc đầu cố gắng đem lại hiệu xuất dày Càng sau thành dày mệt, co bóp yếu dẫn đến : - Chậm xuất dày ổ loét gần môn vị - Dạ dày nhiều dịch cặn tiết thấy lớp dịch cản quang nhạt gần túi hơi, dịch tiết 85 - Đau ấn vào, triệu chứng quan trọng Nếu ổ loét môn vị lại có thêm triệu chứng mang tính tương đối - Gập góc ống môn vị - Kéo dài ống môn vị - Lệch trục ống môn vị hành tá tràng, trục qua ống môn vị không đối xứng thành tá tràng Chẩn đoán phân biệt - Ổ loét lành tính ổ loét ác tính : - Ổ loét với ổ đọng thuốc giả đặc biệt phần bờ cong nhỏ - Góc Treitz, túi thừa : nắn ép, không cố định Biến chứng loét dày - Dạ dày thắt hai túi - Loét gây thủng dày thể nhiễm cứng - Co rút góc bờ cong nhỏ cho hình dày ốc sên - Hẹp môn vị: dày hình đáy chậu có hình ảnh tuyết rơi (l’image en chute de neige) 5.Ung thư dày Chủ yếu ung thư thể tuyến (Adenocarcinoma), loại K thường gặp Ở giai đoạn sớm khu trú lớp niêm mạc không ăn sâu vào lớp niêm, giai đoạn nầy kín đáo khó thấy Ở giai đoạn tiến triển có xâm lấn vào lớp niêm bên thành dày, đồng thời xâm nhập vào lòng dày với triệu chứng sau: - Thể nhiễm cứng: ta thấy hình ảnh sóng nhu động đoạn nhiều đoạn bờ cong - Thể sùi: tương ứng với hình khuyết bờ nham nhở - Thể loét: hình lồi, có chân nhiễm cứng, đáy nham nhở, hình thấu kính - Thể hỗn hợp 92 thay đổi tư ép nắn: hình chèn ép từ bên vào hạơc ổ đọng thức ăn, cục máu đông Các bệnh lý đại tràng thường gặp 4.1 Dị dạng xoay dở khung đại tràng Về phôi thai học, vào tuần thứ quai ruột nguyên thủy hình chữ U nằm ổ bụng theo mặt phẳng trước sau cuống rốn, đến tuần thứ quay ngược chiều kim đồng hồ 900, đưa mầm manh tràng đại tràng lên phía trái, mầm tiểu tràng qua phải Trước tuần thứ 12 quai ruột quay thêm 1800 nữa, đưa mầm manh tràng đại tràng lên qua phải mầm tiểu tràng qua phía trái Nếu trình xoay này, quai ruột dùng lại giai đoạn phim ta thấy toàn quai tiểu tràng bên phải ổ bụng, đai tràng lên đai tràng ngang xếp thành quai đôi bên hạ sườn trái Đây bệnh lý mạc treo chung Nếu quai ruột quay dở giai đoạn manh tràng nằm gan dính với thành bên ổ bụng dây chằng Ladd Dây chằng đè lên tá tràng gây hẹp tắc tá tràng bóng Vater trẻ sơ sinh Lúc chụp bụng không chuẩn bị thấy mức nước lệch nhau: dày, tá tràng Nếu chụp khung đại tràng có cản quang thấy manh tràng gan 4.2 Phình to đại tràng - Phình to đại tràng bẩm sinh: Còn gọi bệnh Hirschprung Chẩn đoán chụp đại tràng có ba rít, xác định đoạn hẹp có hay không, dài hay ngắn - Phình to đại tràng thứ phát: Gặp người lớn thiếu niên, nguyên nhân chưa rõ Trên hình ảnh ta thấy đại tràng sigma giãn to, thụt tháo đại tràng trở lại bình thường, vài ngày sau giãn to trở lại 4.3 Các khối u lành tính đại tràng Gồm u tuyến, u mỡ, cơ, xơ, thần kinh (schwannome)… Trên hình ảnh hình khuyết sáng tròn bầu dục, bờ đều, rõ nét Pô líp thường khu trú vùng trực tràng sigma đơn độc thành đám Chụp đại tràng đối quang kép, hình khuyết sáng rãi rác tập trung hình chùm nho, có viền ba rít bao quanh 4.4 Ung thư đại tràng Thường k biểu mô tuyến hay gặp trực tràng, đại tràng sigma (70-75%), hình ảnh ta thấy sau: - Thể sùi vào lòng: biểu hình khuyết bờ không đều, rõ nét, đáy rộng cứng 93 - Thể thâm nhiễm: tổ chức K nhiễm cứng nham nhỡ, hẹp, lệch trục đột ngột - Thể loét: hình ảnh sớm K tuyến (adenocarcinoma) biểu hình loét thấu kính thành đại tràng 4.5 Viêm đại tràng Có nhiều nguyên nhân gây viêm khác nhau, hình ảnh ta thấy ba loại sau: - Đại tràng hình ống: ngấn Haustra, đường bờ mờ không sắc nét, bề mặt có có nếp dọc - Ổ loét: rãi rác thành đại tràng có hình gai, hình lồi nham nhỡ không kiểu cưa, ngấm thuốc chỗ đậm chỗ nhạt - Giả pô líp: bề mặt thành đại tràng có hình khuyết có hình giun, hình ngón tay, kích thước khác Là biểu giai đoạn viêm mạn có xơ, sẹo hóa 4.6 Túi thừa đại tràng Hay gặp châu Âu, Việt nam gặp Người già hay gặp trẻ, đại tràng sigma hay gặp nơi khác Các túi thừa hình lồi có ổ đọng thuốc, kích thước thay đổi, hay có biến chứng viêm, áp xe hóa, thủng, xuất huyết… Hình Ngấn đại tràng Bình thường Hình túi thừa Hình ống (mất ngấn) Hình chỗng đĩa 94 D Hình Các loại tổn thương thành đại tràng Hẹp: a u b viêm c chèn ép Cắt cụt: a u b lồng c xoắn Hình khuyết lành tính a không cuống b có cuống Hình thấu kính a Loét ác tính Hình cúc áo dò niêm Hình gai co kéo tiếp xúc tổ chưc viêm 95 B.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CẮT LỚP HỆ TIÊU HÓA Mục tiêu học tập Phân tích hình ảnh bình thường cắt lớp siêu âm tiêu hoá Trình bày số hình ảnh cắt lớp bệnh lý hệ tiêu hoá chủ yếu Siêu âm Đối với tạng ổ bụng nói chung, phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) có hiệu đánh giá tổng thể, tương quan chi tiết tạng Các phương pháp đem lại thông tin chẩn đoán cho tạng đặc mà tạng rỗng khoang phúc mạc, ngày phổ cập I Siêu âm bụng - hệ tiêu hoá Yêu cầu kỹ thuật khám siêu âm bụng - Chuẩn bị bệnh nhân: Thông thường khám siêu âm thực mà không cần chuẩn bị Tuy nhiên để có kết tốt bệnh phải nhịn ăn, số bệnh nhân cần uống nước trước khám siêu âm dày, tụy, tiểu khung, tiết niệu sinh dục - Tư bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngữa, thoải mái Có gối đầu gối chân khoeo - Lựa chọn đầu dò: Loại 3.5 MHZ cho người lớn MHZ cho trẻ em người gầy, đầu dò rẽ quạt (sector ) để đánh giá tổng quát, gan mật; đầu dò phẳng (linear) để đánh giá phần nông, ống tiêu hoá - Kỹ thuật quét: Sau cho gel da bụng bệnh nhân, nhẹ nhàng đưa đầu dò từ đường bụng qua phải, qua trái, lên xuống tiểu khung, xoay góc, chếch góc đầu dò vùng cần thăm khám, kể qua khe liên sườn để xem phận sát hoành để bảo đảm khám hết toàn thể bụng Hình ảnh siêu âm tiêu hóa 2.1 Gan bình thường Gan bình thường có cấu trúc màu xám trắng, đồng nhất, xen kẽ có cấu trúc hình ống Tĩnh mạch cữa (TMC) Tĩnh mạch gan (TMG) Đường mật gan động mạch gan thường khó thấy Gan chia thuỳ: gan phải gan trái Mỗi nửa gan lại chia thành phân thùy phân thùy lại chia thành hạ phân thùy Tổng cộng có hạ phân thùy Cụ thể là: - Gan trái : Phân thùy : hạ phân thùy IV hạ phân thùy I 96 Phân thùy bên : hạ phân thùy II hạ phân thùy III - Gan phải: Phân thùy trước: hạ phân thùy V hạ phân thùy VIII Phân thùy sau : hạ phân thùy VI hạ phân thùy VII Các nhánh tĩnh mạch cữa từ cuống, rốn gan, vào hạ phân thuỳ, tĩnh mạch gan (còn gọi gan) chạy ranh giới phân thùy, đổ tĩnh mạch chủ Hình Hình ảnh tương quan gan, dày tạng chung quanh Hình Hình ảnh sơ đồ phân thuỳ gan 97 Hình 10 Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua tĩnh mạch gan Hình 11 Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua thân tĩnh mạch cửa Hình 12 Hình ảnh cắt lớp vi tính gan qua động mạch thân tạng tĩnh mạch cửa 98 2.2 Ðường mật bình thường Ðường mật gan bình thường không nhìn thấy, bình thường ống mật nhỏ mm Tại cuống gan mặt cắt ngang trục thành phần cuống gan có hình ảnh "đầu chuột Mickey": thân cửa sau, động mạch gan trước trái, đường dẫn mật trước phải Ống mật chủ đoạn sau đầu tụy thường dễ nhìn thấy mặt cắt ngang qua tụy Túi mật túi trống âm, nằm hố túi mật mặt tạng gan, hạ phân thùy V bên phải hạ phân thùy IV bên trái, bờ gan phía trước rốn gan phía sau Hình dạng hay gặp hình lê Kích thước thay đổi nhiều, dài - 8cm, rộng cm căng đầy Hình 13 Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua túi mật 2.3 Tuỵ bình thường Cấu trúc tuỵ bình thường giảm âm so với cấu trúc âm gan Ta thấy hình ảnh tuỵ khoang sau phúc mạc, với mốc giải phẫu dễ nhận thấy mặt cắt dọc theo động mạch chủ với động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT), tuỵ phía ĐMMTTT 99 Hình 14 Hình ảnh cắt lớp vi tính qua tuỵ 2.4 Ống tiêu hoá bình thường Khi có dịch ống tiêu hoá, với đầu dò phẳng, có độ phân giải tốt, ta thấy thành ống tiêu hoá có cấu trúc lớp rõ từ gồm: Lòng ống tiêu hoá chứa dịch có cấu trúc rỗng âm (màu đen) Thành ống tiêu hoá có lớp có cấu trúc âm xám trắng xen kẽ nhau: - Lớp niêm mạc tuyến: giảm âm màu xám, dày < 1mm - Lớp niêm mạc: tăng âm màu trắng, dày < 1mm - Lớp cơ: giảm âm dày < 2mm - Lớp mạc: tăng âm nhẹ mỏng, thường không phân biệt - Lớp mạc: giảm âm mỏng, thường có lớp mỡ bao quanh Đám rối quanh tuyến lớp mạc lớp mạc lớp dọc lớp đệm gian lớp vòng lớp niêm Các tuyến Niêm mạc tuyến Lòng ruột Hình 15 Giải phẫu đại thể qua đoạn ruột 100 Hình 16 Cấu trúc lớp thành dày ảnh siêu âm Hình 17 Cấu trúc lớp thành ruột ảnh siêu âm Một số dấu hiệu bệnh lý hình ảnh siêu âm tiêu hoá 3.1 Gan - tim sung huyết - Cấu trúc gan không đổi, kích thước gan lớn - Tĩnh mạch gan giãn - Tĩnh mạch chủ không thay đổi theo chu kỳ hô hấp - Có thể thấy Tràn dịch màng phổi hoành 3.2 Viêm gan vàng da cấp - Không có hình ảnh đặc hiệu siêu âm gan mật - Có thể tăng giảm âm - Kích thước bình thường gia tăng 3.3 Xơ gan cổ chướng - Gan kích thước nhỏ, bờ không - Cấu trúc tăng âm 101 - Tĩnh mạch gan tĩnh mạch cữa ngoằn ngoèo nốt xơ kéo, đẩy - Tĩnh mạch cữa thùy kích thước bình thường nhỏ, tăng âm mạnh, có huyết khối (có hình ảnh tăng âm lòng tĩnh mạch cữa) - Tái lập tĩnh mạch rốn - Dịch cổ chướng quanh gan, " hình tảng băng trôi " Hình 18 Dịch cổ chướng quanh gan, " hình tảng băng trôi " 3.4 Áp xe gan - Áp xe thường đơn độc, nhiều ổ, nhiều kích cỡ khác Thường gặp thùy phải thùy trái - Ở giai đoạn sớm ổ áp xe tăng âm, có đồng âm không thấy - Ở giai đoạn sau ổ giảm âm có bờ không đều, tăng âm phía sau - Khó phân biệt áp xe gan amíp hay vi khuẩn - Ở giai đoạn hoại tử hoàn toàn ta thấy ổ dịch hóa trống âm, có vài hồi âm rải rác bên Sau điều trị ổn định ta thấy ổ nang hóa, có thành đóng vôi, tồn nhiều năm 102 Hình 19 Ổ hoại tử gan giảm âm so với mô gan bình thường 3.5 U máu gan - Là u gan lành tính thường gặp, đơn độc hay nhiều ổ, đa số thường nhỏ < cm, triệu chứng, phát tình cờ siêu âm - Về mặt giải phẫu bệnh vi thể thường chia làm hai loại u máu mao mạch u máu thể hang - Hình ảnh siêu âm thay đổi, thường gặp tăng âm, thể giảm âm hiếm, thể hỗn hợp thường gặp u máu lớn > cm đường kính Thể tăng âm điển hình có bờ rõ nét, hình tròn, có có thuỳ; vùng chuyển tiếp u mô lành - Đa số u máu thường nằm ngoại vi tiếp cận với tĩnh mạch gan Hình 20 Hình ảnh tăng âm siêu âm gan: u máu, hình tròn, tăng âm, bờ rõ 103 3.6 Ung thư gan - Là u ác tính nguyên phát hay gặp bệnh nhân xơ gan, có tiền sử viêm gan siêu vi, nam nhiều nữ - Có thể: thể nốt đơn độc, thể nhiều nốt thể thâm nhiễm lan toả + Thể nốt đơn độc giai đoạn sớm nốt nhỏ, tròn, giảm âm Giai đoạn khó chẩn đoán, cần chọc sinh thiết hướng dẫn siêu âm Giai đoạn sau, kích thước gia tăng có hoại tử trung tâm, bao quanh khối có đường viền giảm âm Siêu âm Doppler phát tăng sinh mạch ngoại vi trung tâm + Thể thâm nhiễm lan toả khó chẩn đoán, giải giảm âm không đồng nhất, tăng sinh mạch khó phát - Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu gián tiếp gan cấu trúc âm thô, bờ không đều; huyết khối tĩnh mạch cữa, giãn đường mật gan Hình 21 Nốt giảm âm không đồng nhất, viền giảm âm 3.7 Di gan - Thể tăng âm điển hình, nghèo mạch Doppler, không tăng âm sau Có đường viền giảm âm chung quanh, tạo nên hình mắt bò “Bull eye”, di ống tiêu hoá - Thể tăng âm giàu mạch, khó phân biệt với u mạch gan, di khối u nội tiết - Thể giảm âm đồng nhất, di K vú 104 Hình 22 Nhiều nốt giảm tỉ trọng, kích thước không di gan CLVT 3.5 Sỏi mật - Dấu hiệu trực tiếp viền tăng âm hình “vỏ sò”, phía sau có bóng lưng - Thành túi mật dày bờ không đều, bình thường - Cũng thấy hình ảnh có hồi âm lợn cợn dịch mật: bùn mật Hình 23 Hình ảnh tăng âm có bóng lưng túi mật: sỏi mật Một số dấu hiệu bệnh lý hình ảnh siêu âm tuỵ 4.1 Viêm tuỵ cấp Viêm tuỵ cấp có hai thể: thể nhẹ hay thể phù nề, thể nặng hay thể xuất huyết hoại tử Trên siêu âm thường hạn chế, quai ruột chướng - Tuỵ to toàn bộ, giảm âm đồng thể phù nề; tuỵ không to, cấu trúc âm 105 không đồng nhất, có cấu trúc trống âm viêm tuỵ hoại tử; giảm âm kèm ổ tăng âm nhẹ thể xuất huyết - Quanh tuỵ có tụ dịch, - Có thể thấy giun đũa, sỏi ống tuỵ, ống mật 4.2 Viêm tuỵ mạn - Tuỵ bình thường teo nhỏ, tăng âm, bờ không rõ - Xuất nhiều nốt vôi hoá, ống Wirsung giãn, - Nang giả tuỵ Một số hình ảnh bệnh lý siêu âm ống tiêu hoá Ruột thừa viêm - Ruột thừa (RT) cắt dọc cấu trúc hình ống đầu kín, ấn không xẹp (bình thường thấy 2% người lớn, 50% trẻ em); - Cắt ngang hình bia bắn với đường kính > 6mm (81%), thành dày > 2mm - Tăng âm lan toả (có nhiều khả thủng) - Lòng RT căng, rỗng âm; thấy đựơc sỏi lòng ruột thừa - Tụ dịch khu trú quanh RT - Tăng âm trội lên mạc treo RT, quanh manh tràng Hình 24 Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua ống tiêu hoá 106 Hình 25 Ruột thừa viêm ảnh Siêu âm TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004 J.P Monnier Abreges d’lmagerie Medicale, Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt năm 1998) Monnier J.P, Bouskela R Semiologie de l’appareil digestif, Masson, Paris 1994 6: 289-333 Bigot E, Bellin M.F Imagerie du Foie, du pedicule hepatique, des voies billiaires, et du pancreas [...]... thấu kính a Loét ác tính 5 Hình cúc áo và dò dưới niêm 6 Hình gai co kéo do tiếp xúc tổ chưc viêm 95 B.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CẮT LỚP HỆ TIÊU HÓA Mục tiêu học tập 1 Phân tích được hình ảnh bình thường của cắt lớp siêu âm tiêu hoá 2 Trình bày được một số hình ảnh cắt lớp cơ bản bệnh lý của hệ tiêu hoá chủ yếu trên Siêu âm Đối với các tạng trong ổ bụng nói chung, các phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu âm, cắt... âm trội lên ở mạc treo RT, ở quanh manh tràng Hình 24 Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua ống tiêu hoá 106 Hình 25 Ruột thừa viêm trên ảnh Siêu âm TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 2 3 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 200 3-2 004 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004 4 J.P... một túi giãn gập góc - Tá tràng ứ đọng - Túi thừa tá tràng - U tá tràng 88 4.1.Loét hành tá tràng Hình ảnh trực tiếp - Ổ loét + Loét mặt: mặt trước hay gặp hơn mặt sau ở giữa đáy hay đỉnh, ổ đọng thuốc khoảng 3 - 5mm + Loét bờ: hình lồi nhọn, tròn, có cuống Chẩn đoán gián biệt ổ loét - Mặt: gần đáy chẩn đoán giám biệt - Bờ: túi thừa tá tràng Hình ảnh phối hợp ở hành tá tràng - Hành tá tràng không... (còn gọi là trên gan) chạy ở ranh giới giữa các phân thùy, đổ về tĩnh mạch chủ dưới Hình 8 Hình ảnh tương quan giữa gan, dạ dày và các tạng chung quanh Hình 9 Hình ảnh sơ đồ các phân thuỳ gan 97 Hình 10 Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua tĩnh mạch trên gan Hình 11 Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua thân tĩnh mạch cửa Hình 12 Hình ảnh cắt lớp vi tính gan qua động mạch thân tạng và tĩnh mạch cửa 98 2.2 Ðường mật bình... nề: hình bia tập bắn gặp trong viêm + Niêm mạc hội tụ: bắt đầu viêm mãn tính có xơ - Hành tá tràng biến dạng: do phối hợp giữa viêm phù nề và xơ + Hình ngấn lõm: do co kéo, xơ: hình đuôi én + Hình thắt: Thành hai túi .- Hình cánh chuồn .- Hình mũ Mexico + Hình giãn: góc ngoài hành tá tràng - túi Cole + Hình co kéo: + Loét xơ teo: hành tá tràng thu nhỏ teo lại → hẹp môn vị Hình ảnh phối hợp ở dạ dày - Thay... siêu âm Hình 17 Cấu trúc lớp của thành ruột trên ảnh siêu âm 3 Một số dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh siêu âm tiêu hoá 3.1 Gan - tim sung huyết - Cấu trúc gan không đổi, kích thước gan lớn - Tĩnh mạch gan giãn - Tĩnh mạch chủ dưới không thay đổi theo chu kỳ hô hấp - Có thể thấy được Tràn dịch màng phổi ở trên cơ hoành 3.2 Viêm gan vàng da cấp - Không có hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm gan mật - Có thể... sau: - Thể sùi vào lòng: biểu hiện là các hình khuyết bờ không đều, rõ nét, đáy rộng và cứng 93 - Thể thâm nhiễm: tổ chức K nhiễm cứng nham nhỡ, hẹp, lệch trục đột ngột - Thể loét: là hình ảnh sớm của K tuyến (adenocarcinoma) biểu hiện là hình loét thấu kính trên thành đại tràng 4 .5 Viêm đại tràng Có nhiều nguyên nhân gây viêm khác nhau, nhưng trên hình ảnh ta có thể thấy ba loại sau: - Đại tràng hình. .. V .Hình ảnh X quang tá tràng 1 Tá tràng bình thường - Phần đầu tiên phình to ra gọi là hành tá tràng hay D1, có đáy nối liền ống môn vị Hình thể thay đổi tùy thuộc vào cá nhân: hình tròn, đệm toa xe lửa, ngọn nến - Phần thứ hai thẳng đứng tương tự hình ảnh giải phẫu D2 - Phần thứ ba D3 và thứ tư D4 tạo nên một đường cong ôm lấy đầu tụy Hai gối trên và gối dưới Kết thúc ở góc tá hổng tràng Treitz - Hành... tràng giãn to cùng với giãn gối dưới do hẹp tá tràng - Loét - Viêm - Túi thừa 3.3 Thay đổi hoạt động - Không thấy được hành tá tràng: loét xơ chai, bài tiết rất nhanh - Bài xuất chậm: tắc phần 3 hoặc phần 4 của tá tàng 4 Bệnh lý tá tràng thường gặp - Loét hành tá tràng - Viêm tá tràng - Viêm quanh tá tràng - Biến dạng do thay đổi tương quan: + Đoạn đầu có hình chữ M gối trên bị sa tạo nên một cái túi ở... hoặc giảm âm - Kích thước bình thường hoặc gia tăng 3.3 Xơ gan cổ chướng - Gan kích thước nhỏ, bờ không đều - Cấu trúc tăng âm 101 - Tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cữa ngoằn ngoèo do các nốt xơ kéo, đẩy - Tĩnh mạch cữa ở các thùy kích thước bình thường hoặc nhỏ, tăng âm mạnh, có thể có huyết khối (có hình ảnh tăng âm trong lòng tĩnh mạch cữa) - Tái lập tĩnh mạch rốn - Dịch cổ chướng quanh gan, " hình tảng ... thường Chiều dài toàn khung đại tràng từ 1,2 – 1,5m gồm: Manh tràng: túi cao 6cm, di động khoang phúc mạc, nằm hố hông phải Đoạn gần cuối manh tràng mặt có lổ ruột thừa, lổ ruột thừa 2cm lổ hồi... Lòng RT căng, rỗng âm; thấy đựơc sỏi lòng ruột thừa - Tụ dịch khu trú quanh RT - Tăng âm trội lên mạc treo RT, quanh manh tràng Hình 24 Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua ống tiêu hoá 106 Hình 25 Ruột... Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004