Phân tích tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Trong những năm gần đây, việc điều trị ung thư đang được bệnh viện rất quan tâm, tỷ lệ BN đến khám và điều trị bệnh UT ĐTT ở đây tương đối cao.Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một nghi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LẠI THỊ NGỌC ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HÓA CHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LẠI THỊ NGỌC ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HÓA CHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học và Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Thị Thúy Vân, là người cô kính mến đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn Th.S Hoàng Thu Hương - khoa Dược, bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tới TS Trần Bảo Ngọc cùng cán bộ tại trung tâm ung bướu bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Với tình cảm yêu thương và sự kính trọng sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2015

Học viên

Lại Thị Ngọc Anh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh UT ĐTT 3

1.2 Điều trị UT ĐTT 10

1.3 Hiệu quả điều trị và độ an toàn của một số phác đồ điều trị UT ĐTT 13

1.4 Các độc tính hay gặp trong hóa trị UT ĐTT 15

1.5 Tổng quan về chất lượng cuộc sống ở BN ung thư 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.4 Phương thức xử lý số liệu 29

2.5 Các công thức tính toán áp dụng trong nghiên cứu 30

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm BN ung thư đại trực tràng 31

3.2 Phân tích tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị UT ĐTT 33

3.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân UT ĐTT 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Một số đặc điểm của BN trong mẫu nghiên cứu 52

4.2 Phân tích tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị UTĐTT 54

4.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân UT ĐTT 67

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 72

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADE Adverse drug event (Biến cố bất lợi của thuốc)

AJCC American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Mỹ)

Âu)

NCCN National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới ung thư quốc

gia) NCHC Nghiên cứu hồi cứu

NCTC Nghiên cứu tiến cứu

PET Positron Emission Tomography (chụp posistron cắt lớp)

PS Perfomrmance Status (chỉ số toàn trạng)

UT ĐTT Ung thư đại trực tràng

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1: Định nghĩa T,N,M trong UT ĐTT (theo AJCC7 -2010) 8

Bảng 1.2: Xếp loại giai đoạn bệnh theo TNM AJCC7 9

Bảng 3.1: Phân bố BN UTĐTT theo khoảng tuổi và giới tính 31

Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh của BN UT ĐTT 32

Bảng 3.3: Các phương pháp điều trị UTĐTT có sử dụng hóa chất 33

Bảng 3.4: Tần suất sử dụng các phác đồ điều trị UTĐTT 34

Bảng 3.5: Sự thay đổi phác đồ điều trị 34

Bảng 3.6: Liên quan giữa phác đồ điều trị đầu tiên và giai đoạn bệnh 35

Bảng 3.7: Sự phù hợp giữa phác đồ điều trị đầu tiên và giai đoạn bệnh 36

Bảng 3.8: Đặc điểm dung môi pha chế 37

Bảng 3.9: Đặc điểm thể tích và thời gian truyền hóa chất 38

Bảng 3.10: Các đợt truyền có thể tích và thời gian truyền chưa phù hợp 39

Bảng 3.11: Việc sử dụng thuốc corticoid và chống nôn 40

Bảng 3.12: Tần suất gặp TD KMM của BN trong các đợt điều trị 41

Bảng 3.13: Các thuốc dùng phối hợp với hóa chất 43

Bảng 3.14: CLCS theo bộ câu hỏi QLQ-CR29 47

Bảng 3.15: Chỉ số P.S trước và sau điều trị 48

Bảng 3.16: So sánh CLCS QLQ-C30 theo một số yếu tố 49

Bảng 3.17: So sánh CLCS QLQ-CR29 theo một số yếu tố 50

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1: Đặc điểm về liều dùng 37

Hình 3.2: Đặc điểm về xử trí TDKMM bằng hiệu chỉnh liều 42

Hình 3.3: Giá trị CEA sau 3 hoặc 6 đợt điều trị 44

Hình 3.4: Điểm số chức năng và CLCS tổng thể theo bộ câu hỏi QLQ - C30 45

Hình 3.5: Điểm số triệu chứng theo bộ câu hỏi EORTC QLQ - C30 tại các thời điểm khác nhau 46

Ngày nay, y học càng càng hiện đại nên UT ĐTT có thể được chẩn đoán nhanh hơn, sớm hơn thông qua các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp… Tuy nhiên, do thói quen không thường xuyên khám sức khỏe định

kỳ nên đa số người Việt Nam phát hiện bệnh khi đã ở giai đoạn muộn

Điều trị UT ĐTT, đặc biệt là khi bệnh còn ở giai đoạn sớm thì phẫu thuật là lựa chọn chủ yếu Phẫu thuật cũng chiếm vai trò quan trọng trong điều trị UT ĐTT giai đoạn muộn, giúp làm giảm thể tích u, lấy bỏ di căn, chống chảy máu và đảm bảo lưu thông tiêu hóa Tuy nhiên, dù bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn vẫn có nhiều nguy cơ đối mặt với bệnh tái phát [9] Sự ra đời của hóa trị liệu ngày càng phát huy vai trò trong việc ngăn chặn tái phát, di căn hoặc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân (BN) Hiện nay điều trị bổ trợ cho UT ĐTT thường dùng các phác

đồ hóa chất có nền tảng 5-FU (5-Fluorouracil) có hoặc không kết hợp với oxaliplatin như FUFA, FOLFOX, CapeOx, Capecitabin… Các phác đồ có oxaliplatin như FOLFOX đã được chứng minh có vai trò vượt trội so với FUFA, nhất là đối với những BN giai đoạn III [21] Phác đồ hóa chất phối hợp 5 FU, irinotecan, calcifolinat (FOLFIRI) được tác giả André T báo cáo ( năm 1999) trong nghiên cứu GERCOR cho thấy có hiệu quả trong điều trị bước hai UTĐTT [20]

Hóa trị ung thư chủ yếu là nhóm thuốc gây độc tế bào, bên cạnh tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư, nó cũng gây những tác dụng không mong muốn trên tế bào lành BN khi điều trị hóa chất cũng gặp rất nhiều tác dụng phụ của thuốc, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống

Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên là bệnh viện hạng 1 trực thuộc

Bộ Y Tế, có trách nhiệm khám chữa bệnh cho nhân dân các dân tộc miền núi vùng Đông Bắc Việt Nam Trong những năm gần đây, việc điều trị ung thư đang được bệnh viện rất quan tâm, tỷ lệ BN đến khám và điều trị bệnh UT ĐTT ở đây tương đối cao.Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu tổng thể nào về tình

hình sử dụng thuốc điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Vì vậy, với mong muốn có cái nhìn khái quát về những vấn đề liên quan đến việc sử dụng hóa chất trong điều trị UT ĐTT cũng như chất lượng cuộc sống của

BN UT ĐTT, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Phân tích tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Bệnh viên đa khoa trung ương Thái Nguyên”

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh UT ĐTT

1.1.1 Dịch tễ bệnh UT ĐTT

Ung thư đang tạo thành một gánh nặng rất lớn đối với xã hội, kể cả với các nước phát triển và đang phát triển Sự phát triển của ung thư đang gia tăng do sự phát triển, lão hóa dân số cũng như tỷ lệ ngày một tăng của các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, béo phì, ít vận động gắn liền với đô thị hóa và phát triển kinh tế

Theo GLOBOCAN, UT ĐTT là loại ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới (746.000 trường hợp, chiếm 10%) và thứ hai ở phụ nữ (614.000 trường hợp, chiếm 9,2%), trong đó gần như 55% xảy ra ở các nước phát triển Tuy nhiên tỷ lệ mắc UT ĐTT cũng đang gia tăng nhanh chóng trong một số khu vực có nguy cơ thấp trước

đó, bao gồm cả Tây Ban Nha và một số quốc gia trong khu vực Đông Á và Đông

Âu Điều này có thể phản ánh một tỷ lệ gia tăng các yếu tố nguy cơ UT ĐTT, trong

đó có chế độ ăn uống không lành mạnh, béo phì và hút thuốc [78] Năm 2015, ước tính tại Mỹ có khoảng 132.100 người mới mắc UT ĐTT và 49.700 người chết vì loại ung thư này [74]

Tại Việt Nam, UT ĐTT cũng là loại ung thư đứng hàng thứ 4 ở nam giới và hàng thứ 6 ở nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tương ứng là 11,5/100.000 và 9/100.000 Tại TP.HCM, theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể năm 2007- 2011,

UT ĐTT đứng hàng thứ ba ở nam với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 16,2/100.000; ở

nữ giới đứng hàng thứ tư với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 8,8/100.000 [10] Có sự gia tăng về tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả hai giới, phản ánh mối liên hệ giữa UT ĐTT với chế độ ăn ở một thành phố công nghiệp đang phát triển

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh UT ĐTT

1.1.2.1 Nguyên nhân

Cho đến nay, dựa trên những nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, người ta tìm thấy nhiều nguyên nhân và yếu tố gây UT ĐTT Tuy nhiên, chưa có nguyên nhân rõ rệt nào được chứng minh là gây bệnh này Người ta thấy có một tỷ lệ UT ĐTT liên quan đến các yếu tố sau:

- Yếu tố di truyền gây ung thư trên những BN đa polyp đại, trực tràng mang tính chất gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis) Yếu tố di truyền và UT ĐTT còn liên quan tới hội chứng Gardner (gồm đa polyp kèm theo các bó u sợi: desmoids tumor); hội chứng gia đình ung thư (II): ung thư đại tràng ở những BN

trẻ, gia đình có nhiều người bị, hoặc phối hợp với những khối u ác tính khác ngoài đại tràng [3]

- Chế độ ăn uống mất cân đối: thức ăn giàu chất mỡ, thịt động vật, nghèo chất xơ, thiếu rau, vitamin và các vi chất dinh dưỡng sẽ tăng nguy cơ gây UT ĐTT

do tăng tiết acid mật, các chất làm biệt hóa tế bào niêm mạc ruột, đồng thời làm giảm tác dụng của chất xơ trong việc gắn, cố định, bài tiết các chất gây ung thư ra ngoài theo phân [13], [7]

+ Canxi và các vitamin A, C, E, D,… có trong hoa quả, rau có tác dụng phòng chống UT ĐTT [13]

+ Rượu, bia, thuốc lá cũng được chứng minh là gây tăng tỷ lệ UT ĐTT [19]

- Tăng cường vận động làm giảm nguy cơ UT ĐTT

- Sử dụng các thuốc NSAIDs, đặc biệt là asprin làm giảm nguy cơ UT ĐTT, giảm khả năng tái phát khổi u ác tính và giảm 40% tỷ lệ tử vong ở người sử dụng thường xuyên [41]

- Tiền sử mắc bệnh viêm đại, trực tràng mạn tính, viêm đại tràng trong bệnh Crohn, trực tràng do lỵ amip mạn tính làm tăng nguy cơ UT ĐTT lên đến 20 – 25

% sau một thời gian dài trên 10 năm [18]

1.1.2.2 Các dấu ấn sinh học trong ung thư đại trực tràng

Nhờ sự phát triển của kỹ thuật phân tử, người ta đã xác định các gen cũng như sự thay đổi trong bộ nhiễm sắc thể tham gia vào quá trình điều hòa chu trình tế bào Một số yếu tố này có thể giúp xác định diễn tiến của bệnh, từ đó có phương thức xử trí thích hợp Những yếu tố mới được tìm hiểu nhiều gần đây gồm: gen tổng hợp Thymidylate, mất ổn định của vi vệ tinh, mất đoạn 18q, K-ras, gen DDC…

- MSI: mất ổn định của vi vệ tinh DNA, gồm 2, 3 và 4 đoạn dinucleotide lặp lại, kéo dài hoặc ngắn đi do bất hoạt của các gen đè nén bướu Người ta phân loại mất ổn định của vi vệ tinh thành MSI cao (MSI - H) hoặc MSI thấp (MSI-L), tùy thuộc vào mức độ lan rộng của mất ổn định Các bướu không có đặc tính này được gọi là ổn định vi vệ tinh (MSS) 15-25% các trường hợp carcinom đại trực tràng riêng lẻ có MSI cao [48]

- Ở BN có hội chứng Lynch, có 2-4% các trường hợp có đột biến gen sửa chữa cặp sai (MMR) MLH1, MLH2, MSH6 và/hoặc PMS2 19% các trường hợp carcinom đại tràng có các khiếm khuyết MMR tự thân Protein MMR thường bị mất

đi nhiều nhất là MLH1 và MSH2 Những khiếm khuyết khác như tăng methyl hóa đoạn mồi của gen MLH1, làm bất hoạt gen MLH1[38], [39]

- Các bướu có MSI cao hoặc có MMR khiếm khuyết thường có kết quả điều trị tốt hơn BN UT ĐTT giai đoạn II có tính không ổn định của vi vệ tinh thường có kết quả sống còn tốt hơn và lợi ích giảm khi điều trị hỗ trợ với Fluorouracil đơn chất [70]

- Trong nghiên cứu PETACC - 3, MSI-H thường có trong giai đoạn II hơn giai đoạn III (22% so với 12%, p<0,001) Một nghiên cứu khác cho thấy chỉ 3,5% bướu giai đoạn IV có đặc tính MSI-H Như vậy, BN UT ĐTT có MSI-H cao hoặc MMR ít có khả năng di căn [48], [70], [67]

- Trong nghiên cứu QUASAR, tỉ lệ tái phát của các bướu có MMR khiếm khuyết là 11% so với 26% ở những bướu đầy đủ MMR MMR không có khả năng tiên đoán được lợi ích hoặc bất lợi của hóa trị [44], [48]

1.1.2.3 Sự hoạt hóa các con đường sinh ung thư

* Các gen KRAS và BRAF (Kirsten Rat Sarcoma viral oncogene homolog và B-Raf proto-oncogene, serine/threonin kinase):

Một số gen gây ung thư đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy UT ĐTT Các đột biến ở RAS và BRAF kích hoạt con đường tín hiệu của protein kinase được kích hoạt bởi phân bào, xảy ra tương ứng ở 37% và 13% số UT ĐTT Các đột biến RAS, chủ yếu ở loại KRAS, kích hoạt các GTPase là các tín hiệu trực tiếp đến RAF Các đột biến BRAF truyền tín hiệu cho hoạt động của BRAF kinase serine-threonine, từ đó điều khiển hơn nữa dòng tín hiệu của MAPK Các đột biến của BRAF có thể được phát hiện ngay cả ở khối u nhỏ và so với các đột biến của RAS

là phổ biến hơn gặp ở các polyp tăng sản, các u tuyến và UT ĐT BN có tổn thương tăng sản nhiều và lớn được gọi là hội chứng đa polyp tăng sản, có nguy cơ UT ĐTT tăng

* Phosphatidylinossitol-3-kinase:

Một phần ba số UT ĐTT xuất hiện là do sự kích hoạt của các đột bến thể sớm ở PI3KCA, gen mã hóa cho tiểu đơn vị xúc tác của phosphatidylinositol-3-kinase (PI3KA) Sự thay đổi di truyền ít gặp hơn có thể thay thế cho các đột biến PI3KA bao gồm sự mất PTEN, một chất ức chế tín hiệu PI3K, cũng như sự khuếch đại cơ chất ở hai thụ thể insulin, chất hoạt hóa phía trên của tín hiệu PI3K và sự

đồng khuếch đại của AKT và PAK4, là các chất trung gian phía dưới của tín hiệu PI3K

1.1.2.4 Các con đường chủ yếu của yếu tố tăng trưởng

* Sự điều hòa bất thường của yếu tố tín hiệu prostaglandin:

Sự kích hoạt của con đường yếu tố tăng trưởng gặp phổ biến ở UT ĐTT Bước đầu quan trọng trong sự phát triển của một u tuyến là sự kích hoạt tín hiệu prostaglandin Phản ứng bất thường này có thể do viêm hoặc yếu tố phân bào liên quan đến sự điều chỉnh của COX-2 (Cyclooxygenase – 2), một enzym cảm ứng trung gian của sự tổng hợp prostaglandin E2, một yếu tố liên quan chặt chẽ với UT ĐTT Hoạt động của prostaglandin E2 cũng có thể tăng lên do sự mất của 15-prostaglandin dehydrogenase (15 PGDH), một enzym xúc tác cho sự giáng hóa của prostaglandin Sự tăng mức độ của COX – 2 được thấy ở khoảng hai phần ba số UT ĐTT và có mất 15-PGDH ở 80% các u tuyến và UT ĐTT Các thử nghiệm lâm sàng

đã chỉ ra rằng sự ức chế COX – 2 thuốc chống viêm không steroid không có tác dụng ngăn cản sự phát triển mới của các u tuyến và làm trung gian cho sự thoái lui của các u tuyến đã được hình thành

* Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì EGFR (epidermal growth factor receptor)

Yếu tố tăng trưởng biểu bì là một protein hòa tan có tác dụng dinh dưỡng trên các tế bào ruột EGFR làm trung gian truyền tín hiệu bằng cách kích hoạt các dòng thác tín hiệu MAPK và PI3K Các yếu tố lâm sàng gần đây đã chỉ ra rằng UT ĐTT tiến triển có các đột biến thúc đẩy khối u của các con đường này, bao gồm đột biến kích hoạt ở các gen KRAS, BRAF và ở các tiểu đơn vị P110 của PI3K- không đáp ứng với điều trị đích chống EGFR

* Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu VEGF (vascular endothetial growth factor)

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) được sản xuất khi chấn thương hoặc trong quá trình phát triển của các mô bình thường, có vai trò điều khiển sự sản xuất các mạch máu mới (angiogenesis) Các nghiên cứu lâm sàng gần đây đã gợi ý về vai trò của con đường tạo mạch trong sự phát triển và khả năng gây

tử vong của UT ĐTT Việc điều trị đích với kháng thể đơn dòng kháng VEGF bevacizumab đã làm tăng thời gian sống thêm trung bình là 4,7 tháng ở BN UTĐTT tiến triển (so với hóa trị liệu) Việc xác định sự khác biệt về phân tử giữa ở những ung thư được điều trị đích và những người không được điều trị này vẫn còn là một thách thức [55]

1.1.3 Chẩn đoán UT ĐTT

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Quan trọng nhất là những thay đổi thói quen đại tiện, rối loạn tiêu hóa (táo,

ỉa lỏng), ỉa ra máu Đây là những triệu chứng sớm báo động ung thư đại trực tràng Các triệu chứng khác tùy theo vị trí tổn thương định khu

- Đại tràng phải: Hay gặp thiếu máu mạn tính liên quan với chảy máu vi thể

BN thường ỉa lỏng Thăm khám thường phát hiện u của hạ sườn phải, hố chậu phải

- Đại tràng trái: Thường bị táo, đi ngoài máu đỏ và tắc ruột thấp

- Trực tràng: Đau hạ vị, buồn đi ngoài và cảm giác đi ngoài không hết phân,

ỉa ra máu mũi là triệu chứng hay gặp nhất: 70% Một số trường hợp hiếm gặp hơn đến khám vì những biến chứng như tắc ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc

Thăm khám: Thăm trực tràng có thể phát hiện được 65 - 80% các khối u

trực tràng Khám bụng có thể tìm được u đại tràng hoặc những triệu chứng di căn: gan to, cổ chướng [5]

1.1.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Tùy theo triệu chứng khi BN nhập viện, chẩn đoán phân biệt có thể là:

- Đau quặn bụng, thiếu máu (polyp ĐTT, viêm túi thừa đại tràng, viêm đại tràng mãn, hội chứng Rendu - Osler - Weber, trĩ)

- Khối u bụng (lao hồi manh tràng, ung thư dạ dày, ung thư gan, ung thư tụy)

- Hội chứng tắc ruột (xoắn đại tràng, hội chứng Ovilgie)

- Hội chứng viêm phúc mạc (viêm phúc mạc ruột thừa, thủng ổ loét dạ dày –

tá tràng) [2]

1.1.3.3 Chẩn đoán cận lâm sàng

 X – quang đại tràng với barium:

- Hình ảnh: + Khối nhô vào lòng đại tràng với đường bờ không đều

+ Thấy hình ảnh, vị trí đại thể của ung thư, đánh giá đúng khoảng cách của khối u tới các cơ thắt hậu môn để chọn phương pháp mổ thích hợp

+ Sinh thiết cho chẩn đoán xác định, nếu nghi ngờ làm sinh thiết 2 - 3 lần

 CT (hoặc MRI): Chỉ định phổ biến nhất của CT:

- Đánh giá giai đoạn UT ĐTT

- Phát hiện ung thư tái phát hay di căn

 Siêu âm, chụp cộng hưởng từ qua ngã trực tràng: được lựa chọn để đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá di căn hạch vùng

 Siêu âm bụng: được chỉ định để phát hiện di căn gan

 PET (Positron Emission Tomography): dùng để đánh giá giai đoạn bệnh, đặc biệt là phát hiện các ổ tái phát, di căn rất nhỏ ngay cả khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác chưa phát hiện được

 CEA ( Carcino embryonic antigen): chất chỉ điểm nguyên phát

- Là một glycoprotein có TLPT 200.000 dalton do các tế bào khối u, đặc biệt

do khối u đường tiêu hóa tiết ra CEA dương tính là UT ĐTT

- Có giá trị chẩn đoán tiên lượng UT ĐTT:

+ CEA < 2,5ng/ml: 80% trường hợp sống thêm 2 năm

+ CEA > 5ng/ml: 25% trường hợp sống thêm 2 năm

+ CEA < 25ng/ml: còn khả năng phẫu thuật

+ CEA > 100ng/ml: hết khả năng phẫu thuật, chứng tỏ đã di căn nhiều nơi Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị Tỷ lệ CEA tăng cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn

 CA 19 - 9 (Cancer Antigen 19 - 9): Chất chỉ điểm khối u thuộc nhóm các kháng nguyên nhóm máu, là chất chỉ điểm thứ phát trong UTĐTT [3], [13]

1.1.4 Phân loại giai đoạn bệnh

Có nhiều cách phân loại UT ĐTT, cổ điển nhất là phân loại của Dukes, được

áp dụng phổ biến trong những năm của thập niên 30 Sau đó có nhiều cải tiến từ phân loại của Dukes như phân loại Astler - Coller (phổ biến trong thập niên 50) và MAC (cải tiến của phân loại Astler - Coller)…

Phân loại theo TNM của American Joint Committee on Cancer (AJCC) and the International Union against Cancer (UICC) là phổ biến hiện nay [58]

Bảng 1.1: Định nghĩa T,N,M trong UT ĐTT (theo AJCC7 -2010)

T: U nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tx U nguyên phát không thể đánh giá được

Tis Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc

T1 Khối u xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

T2 Khối u xâm lấn tới lớp áo cơ

T3 Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc

Di căn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí

Di căn hơn 1 cơ quan hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc

Bảng 1.2: Xếp loại giai đoạn bệnh theo TNM AJCC7

Dukes*: Phân loại theo Cuthbert Dukes

MAC**: Cải biên của phân loại theo Aster - Coller

1.2 Điều trị UT ĐTT

1.2.1 Nguyên tắc chung

Bệnh UT ĐTT khác nhau về nguyên nhân, sự phát triển, vị trí tổn thương, giai đoạn và tiên lượng bệnh Do vậy, để điều trị hiệu quả cần phải áp dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị…) và phải được chỉ định

cụ thể trên từng trường hợp theo các nguyên tắc sau:

- Phối hợp trong điều trị: cùng là UT ĐTT nhưng sự đáp ứng với các phương pháp điều trị khác nhau là khác nhau, các phương pháp sẽ bổ sung cho nhau để giải quyết một cách triệt để nhất bệnh Mặt khác, phần lớn BN đến viện khi ở giai đoạn muộn, bệnh đã lan rộng nên điều trị bằng một phương pháp không mang lại hiệu quả cao Vì vậy, phối hợp các phương pháp điều trị là chỉ định thường quy và vô cùng cần thiết

- Xác định rõ mục tiêu điều trị: điều trị triệt căn hay điều trị tạm thời

- Các phương pháp điều trị UT ĐTT: Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị [7]

1.2.2 Phẫu thuật

Cho đến nay phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị căn bản trong UT ĐTT, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh mà có các phẫu thuật khác nhau

1.2.2.1 Phẫu thuật ung thư đại tràng

Phẫu thuật triệt căn: Là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ triệt để các khối ung

thư với khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có Ngay cả khi khối u đã to gây biến chứng tắc, thủng ruột, viêm phúc mạc, vẫn còn cơ hội để mổ triệt căn tuy rằng tỷ lệ thấp hơn Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn trong UT ĐTT là cắt bỏ triệt để khối u với đầy đủ khoảng an toàn trên, dưới u 5cm và các tổ chức xâm lấn, di căn, nạo vét hạch vùng, lặp lại lưu thông tiêu hóa [34]

Cắt đại tràng mở rộng: Là phẫu thuật cắt triệt khối ung thư đại tràng kèm

theo cắt bỏ các tổ chức ung thư, do xâm lấn hoặc di căn xa [50]

Phẫu thuật tạm thời: Là phẫu thuật chỉ nhằm mục đích giảm nhẹ các triệu

chứng, biến chứng của ung thư mà không lấy bỏ triệt để các khối u, thường dành cho bệnh giai đoạn cuối hoặc sức khỏe BN không cho phép kéo dài cuộc phẫu thuật

1.2.2.2 Phẫu thuật ung thư trực tràng

Với những u ở thấp cách rìa hậu môn <5cm, chỉ định cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles), BN sẽ phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Những u ở đoạn trung bình và cao của trực tràng u cách rìa hậu môn

>5cm, được chỉ định điều trị bảo tồn cơ thắt Theo chiều dài ruột, cần xa diện cắt ở phía trên >5cm và phía dưới cắt cách rìa u ít nhất 2cm Bề rộng của diện cắt cần chú

ý lấy được toàn bộ mạc treo sát xương cùng phía sau Thực hiện miệng nối đại tràng

- trực tràng hoặc đại tràng - ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc tận - bên [26]

Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn: Phẫu thuật này chỉ áp dụng cho những

ung thư trực tràng giai đoạn sớm (T1N0M0) Phẫu thuật không phức tạp, cho kết quả tốt, tuy nhiên đòi hỏi u có đường kính < 3cm, ở đoạn thấp, di động, giới hạn ở niêm mạc, biệt hóa cao, không có di căn hạch, CEA máu bình thường (<5 ng/ml)

1.2.3 Xạ trị

Xạ trị là phương pháp sử dụng tia phóng xạ để tiêu diệt tế bào ung thư Đây cũng là một trong ba phương pháp chính để điều trị ung thư Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trung bình và đoạn thấp, khi tổn thương

chiếm trên ½ chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức xung quanh Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư trực tràng giai đoạn thấp có đáp ứng với tia xạ [4]

Xạ trị bao gồm xạ trị triệt căn và xạ trị tạm thời [9]

Xạ trị triệt căn:

- Xạ trị tiền phẫu giúp thu nhỏ kích thước khối u, khu trú tổn thương, giảm mức độ xâm lấn, giảm giai đoạn bệnh từ đó giúp phẫu thuật được thuận lợi hơn

- Xạ trị hậu phẫu: Với hy vọng diệt những tế bào ung thư còn sót Hóa xạ trị,

xạ trị hậu phẫu khi có T3+ và/hoặc N1+ phối hợp với hóa chất bổ trợ

- Hóa xạ trị triệt căn: áp dụng cho ung thư trực tràng không mổ được hoặc có chống chỉ định mổ

Xạ trị tạm thời: mục đích giảm đau, chống chảy máu, chèn ép, tái phát

Năm 2005, thử nghiệm X-ACT cho thấy capecitabin đường uống cho hiệu quả và an toàn tương đương phác đồ FUFA trong điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho

BN UTĐTT giai đoạn III Thử nghiệm này đã mở rộng thêm lựa chọn cho BN có thể điều trị ngoại trú khi sử dụng thuốc qua đường uống [80]

Năm 2004-2009, thử nghiệm MOSAIC đã công bố khi thêm oxaliplatin vào phác đồ FUFA làm cải thiện hơn về thời gian sống thêm so với phác đồ FUFA trong

UT ĐTT giai đoạn III sau phẫu thuật [21]

Hóa trị liệu trong UTĐTT ngày nay được sử dụng với các mục đích:

-Điều trị triệu chứng cho các BN ung thư tiến triển, di căn hoặc không còn

khả năng phẫu thuật Mục tiêu của điều trị triệu chứng là làm giảm nhẹ các triệu chứng liên quan đến khối u, cải thiện chất lượng cuộc sống (CLCS) nói chung và kéo dài thời gian tiến triển của khối u cũng như thời gian sống của BN

- Tân bổ trợ (Neoadjuvant): hóa trị liệu bổ trợ được dùng cho các BN trong

thời gian trước khi làm phẫu thuật, làm giảm kích thước khối u, tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện phẫu thuật

- Hóa trị bổ trợ (Adjuvant): áp dụng cho UT ĐTT giai đoạn Dukes B2,

Dukes C sau khi đã phẫu thuật triệt căn nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện sự sống còn tổng thể, kéo dài thời gian sống không bệnh của BN

- Điều trị tại chỗ (truyền hóa chất tĩnh mạch cửa): Gan là vị trị di căn phổ

biến nhất trong UT ĐTT, việc truyền hóa chất tĩnh mạch cửa là biện pháp can thiệp tại chỗ [9], [32]

1.3 Hiệu quả điều trị và độ an toàn của một số phác đồ điều trị UT ĐTT

1.3.1 FOLFOX

Trong một nghiên cứu khảo sát hiệu quả và độ an toàn của hai phác đồ FOLFOX/FOLFIRI của 23 BN UT ĐTT tiến triển hoặc tái phát tại Nhật Bản cho thấy hai phác đồ FOLFOX/FOLFIRI có thể mang lại hiệu quả và độ an toàn đối với

UT ĐTT tiến triển hoặc tái phát Đáp ứng một phần và bệnh đã ổn định đã được quan sát thấy ở 28,6% BN Tỷ lệ BN bị giảm bạch cầu trung tính là 52,2%, thiếu máu là 52,2%, giảm tiểu cầu là 26,1% Trong số đó, 9 BN (39,1%) bị ức chế tủy xương độ 3 Buồn nôn, nôn và tiêu chảy xuất hiện ở 4 BN (17,4%) Các độc tính ngoài hệ tạo huyết là độc tính độ 1 và độ 2 [68]

Nghiên cứu MOSAIC trên 2.246 BN UTĐTT giai đoạn II và III để đánh giá hiệu quả của hóa trị hỗ trợ FOLFOX4 so với 5-FU -Leucovorin cho kết quả BN giai đoạn III ở nhóm 5-FU-Leucovorin có sống còn không bệnh 5 năm là 58,9%, thấp hơn nhóm FOLFOX4 (66,4%) (p=0,005) Ở thời điểm 6 năm, nhóm FOLFOX4 có sống còn toàn bộ cao hơn so với nhóm 5-FU-Leucovorin (72% so với 68,7%, p=0,023) 92% BN có độc tính ngoại biên Tỷ lệ độc tính độ 3 là 12,4% ở nhóm FOLFOX4 và chỉ 0,2% ở nhóm 5-FU-Leucovorin, đa số các trường hợp đều hồi phục dần Nhóm FOLFOX4 thường có tỷ lệ giảm bạch cầu có sốt (1,8% so với 0,2%) và tiêu chảy độ 3,4 (10,8% so với 6,6%) hơn so với nhóm 5-FU-Leucovorin FOLFOX được khuyến cáo trong điều trị hỗ trợ UT ĐTT giai đoạn III [21], [30]

Tại Việt Nam, qua khảo sát 156 BN ung thư đại tràng giai đoạn III tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ 01/01/2008 đến 31/12/2010 cho kết quả là xác suất sống còn không bệnh 5 năm của nhóm hóa trị hỗ trợ phác đồ FOLFOX4 là 81,6% Xác suất sống còn toàn bộ 5 năm của nhóm hóa trị hỗ trợ phác đồ FOLFOX4 là 85,3% Sử dụng phác đồ FOLFOX4 tương đối an toàn cho BN, các độc tính độ 3,4

về huyết học (giảm hồng cầu 0,8%, giảm bạch cầu hạt có sốt 1,8%, giảm tiểu cầu 1,7%), tiêu hóa (buồn nôn ,nôn 5,1%) không đáng kể và có thể kiểm soát được [8]

1.3.2 FOLFIRI

Phác đồ FOLFIRI được tác giả André T báo cáo trong nghiên cứu GERCOR cho thấy có hiệu quả điều trị trong điều trị bước hai UT ĐTT [20] Theo Giuseppe Colucci và cộng sự (năm 2005), so sánh phác đồ FOLFIRI với phác đồ FOLFOX khi điều trị UT ĐTT giai đoạn muộn cho thấy tỷ lệ đáp ứng hai phác đồ là tương đương nhau (31% so với 34%) và thời gian sống thêm toàn bộ cũng tương đương (14 tháng so với 15 tháng) [29]

Nghiên cứu HORG (năm 2006) so sánh hai phác đồ cùng có nền tảng irinotecan là FOLFIRI và FOLFOXIRI khi điều trị cho BN UT ĐTT giai đoạn muộn cho thấy không có khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không tiến triển bệnh giữa hai phác đồ này, tuy nhiên độc tính gặp cao hơn ở nhóm BN dùng FOLFOXIRI [75]

Nghiên cứu đa trung tâm OPTIMOX1 của nhóm tác giả F.C.Bidard và cộng

sự tiến hành trên 342 BN được điều trị với các phác đồ FOLFIRI-1, FOLFIRI-3 và các phác đồ nền tảng Irinotecan khác sau khi thất bại với oxaliplatin đã được công

bố năm 2008 Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng trung bình là 10,3%, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển là 3,0 tháng, thời gian sống còn toàn bộ là 9,3 tháng Tác dụng phụ thường gặp là hạ bạch cầu trên 37%, tiêu chảy 23% số BN [25]

Năm 2014, nghiên cứu của nhóm tác giả Jae Hyun Kim và cộng sự tại Hàn Quốc tiến hành trên 54 BN UT ĐTT tái phát được điều trị bằng phác đồ FOLFIRI sau khi đã điều trị với phác đồ có oxaliplatin Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng là 9,3%, thời gian sống thêm toàn bộ là 8,9 tháng, thời gian sống thêm không tiến triển bệnh trung bình là 4,33 tháng, tác dụng phụ hay gặp nhất là hạ bạch cầu hạt độ 3, 4 gặp trên 62,9% BN [49]

Tại Việt Nam, qua nghiên cứu hồi cứu 48 BN UT ĐTT tái phát, di căn đã thất bại với phác đồ có oxaliplatin có tổn thương đo được để đánh giá hiệu quả của phác đồ FOLFIRI tại Bệnh viện K từ tháng 01/2008 đến tháng 08/2014 cho kết quả

là thời gian sống thêm trung bình toàn bộ là 10,3±5,9 tháng, thời gian sống thêm không tiến triển trung bình là 4,7 tháng, tỷ lệ sống thêm 1 năm là 33,3% TD KMM (tác dụng không mong muốn) trên hệ tạo huyết bao gồm giảm bạch cầu các độ là 31,6%, giảm bạch cầu độ 3 là 6,5%, thiếu máu độ 1,2 là 25,1%, các tác dụng phụ này giảm dần trong quá trình điều trị TD KMM ngoài hệ tạo huyết hay gặp như tiêu chảy (40,5%), nôn (18,1%), tăng men gan (40,9%) [16]

1.3.3 IROX

Theo Daniel G Haller và cộng sự ( năm 2004), phác đồ IROX (irinotecan kết hợp với oxaliplatin) là một điều trị hiệu quả đối với UT ĐTT đã có di căn hoặc tiến triển sau khi điều trị fluoropyrimidine (fluorouracil/leucovorin hoặc capecitabin) tuyến đầu Phác đồ IROX cho hiệu quả điều trị, các tác dụng phụ cải thiện hơn so với irinotecan đơn độc Vì vậy đây có thể là một lựa chọn bổ sung trong điều trị hoặc đối với những BN đã trải qua thất bại điều trị với liệu pháp fluoropyrimidin đơn độc [37]

Trong một thử nghiệm của nhóm nghiên cứu Intergroup N9741(năm 2008), khi so sánh hiệu quả và độ độc tính của hai phác đồ IROX và FOLFOX cho kết quả IROX có hiệu quả kém hơn so với FOLFOX (thời gian sống sót toàn bộ là 36% so với 43%, p=0,002) ,mặc dù độc tính gặp phải là tương tự nhau Phác đồ IROX nên được cân nhắc sử dụng ở những BN không dung nạp 5 - FU hoặc những BN thiếu men dihydropyrimidin dehydrogenase (DPD) [23]

Theo một thử nghiệm FIRE tại Đức năm 2004, hai phác đồ FOLFIRI và IROX là tương đối hiệu quả đối về đáp ứng điều trị, thời gian sống bệnh không tiến triển và thời gian sống sót tổng thể Độc tính là tương tự và có thể chấp nhận được ở

cả hai nhóm điều trị [73]

1.4 Các độc tính hay gặp trong hóa trị UT ĐTT

Hầu hết các hóa trị liệu ung thư ngày nay vẫn là sử dụng các thuốc gây độc tế bào, tác động trực tiếp vào quá trình phân bào Chúng không chỉ tác dụng lên các tế bào ung thư mà còn gây độc cả tế bào lành Vì vậy, đây là nhóm thuốc gây nhiều

TD KMM nhất Các tác dụng này thay đổi tùy thuộc vào loại thuốc và liều lượng sử dụng Các TD KMM hay gặp trong hóa trị UTĐTT bao gồm: nôn và buồn nôn, mệt mỏi, rụng tóc, ức chế tủy xương…

1.4.1 Ức chế tủy xương

Ức chế tủy xương là một tác dụng không mong muốn hay gặp trong điều trị hóa chất Những độc tính này có thể xuất hiện sau 1 vài ngày điều trị, đạt đỉnh điểm sau điều trị khoảng 10 - 14 ngày Hóa trị liệu ung thư thường tác động đến toàn bộ các thành phần của máu dẫn đến giảm cả 3 dòng hòng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

Sản xuất bạch cầu là quá trình nhạy cảm hơn cả với các thuốc gây độc tế bào

Số lượng bạch cầu giảm sau khoảng 5 - 7 ngày và đạt mức thấp nhất sau 2 tuần điều trị Điều này có nghĩa là nguy cơ nhiễm trùng và tử vong do nhiễm trùng sẽ tăng lên

khi điều trị hóa trị Khi số lượng bạch cầu trung tính < 0,1 x 109/L thì BN được coi

là giảm bạch cầu trung tính nặng Người cao tuổi, người có thể trạng gầy yếu, suy dinh dưỡng có nguy cơ giảm bạch cầu trung tính nhiều hơn người khác Khi số lượng bạch cầu trung tính giảm nhiều, BN có thể được chỉ định dùng kháng sinh hoặc cân nhắc tạm ngừng điều trị hóa chất

Thiếu máu do giảm hồng cầu là độc tính gặp tương đối phổ biến ở BN ung thư điều trị hóa chất Hiện tượng thiếu máu là kết quả tác động trực tiếp của các chất gây độc tế bào lên hệ tạo máu ở tủy xương và lên chức năng thận Thiếu máu gây da xanh, chóng mặt, nhức đầu, hạ huyết áp… Mức độ thiếu máu tùy thuộc vào từng phác đồ, liệu trình và liều dùng của hóa chất

Tiểu cầu có vai trò quan trọng trong quá trình cầm máu, đông máu của cơ thể Vì vậy khi giảm tiểu cầu dễ dẫn đến xuất huyết Tác dụng phụ này thường gặp khi dùng cyclophosphamid, 5 - FU, vincristin, paclitaxel, doxorubicin… Các BN bị

giảm tiểu cầu nặng có thể được chỉ định tiêm các yếu tố tăng trưởng tiểu cầu [76]

1.4.2 Buồn nôn và nôn

Nhiều phương pháp điều trị gây độc tế bào dẫn đến buồn nôn và nôn, thường xảy ra một vài giờ sau khi sử dụng thuốc Cơn buồn nôn và nôn xảy ra nặng nề nhất trong 2 ngày đầu tiên sau khi hóa trị và sau đó lắng xuống khá nhanh chóng Mức

độ nghiêm trọng của tác dụng phụ này rất khác nhau với từng loại thuốc gây độc tế bào

Nguy cơ gây nôn và buồn nôn của các thuốc điều trị ung thư:

+ Thuốc có nguy cơ gây nôn cao (trong đó > 90% BN có khả năng bị ảnh hưởng) như: carmustin (liều >250 mg/m2), cisplatin (liều > 70 mg/m2), cyclophosphamid (liều > 1500mg/m2)…

+ Thuốc có nguy cơ gây nôn trung bình (30 - 90% BN có khả năng bị ảnh hưởng): ciplastin (liều < 70 mg/m2), fluorouracil (liều >1000mg/ m2)…

+ Thuốc có nguy cơ gây nôn thấp (10 - 30% BN có khả năng bị ảnh hưởng): capecitabin, fluorouracil (liều <1000mg/m2), gemcitabin…

+ Thuốc có nguy cơ gây nôn tối thiểu (<10% BN có khả năng bị ảnh hưởng):

bevacizumab, cetuximab, bleomycin…

Ngoài ra, một số người có nguy cơ gặp biến cố này nhiều hơn những người khác: người có tiền sử say tàu xe, phụ nữ dễ gặp hơn nam giới, đặc biệt là những

người đã từng bị nôn trong mang thai, người trẻ tuổi có nguy cơ cao hơn người lớn tuổi

Điểm mấu chốt trong việc quản lý nôn của các thuốc điều trị ung thư là ngăn chặn nó xảy ra ngay từ đầu Vì vậy điều trị chống nôn thường là dự phòng, thay vì điều trị triệu chứng Trong nhiều năm, thuốc thường dùng để kiểm soát cơn nôn và buồn nôn là các kháng thụ thể dopamin (metoclopramid, domperidon) Trong những năm 1990, phòng và điều trị nôn được cải thiện đáng kể với sự ra đời của thuốc đối kháng thụ thể 5 - HT3 (ondansetron, granisetron) Hiệu quả của tất cả các thuốc này được tăng lên khi dùng đồng thời với các steroid, dexamethasone Các phác đồ chống nôn có thể được điều chỉnh để giảm thiểu tác dụng phụ đến mức tối thiểu Vì vậy, đối với các thuốc có nguy cơ gây nôn thấp thì chỉ cần dùng 1 liều duy nhất 8

mg dexamethasone 30 -60 phút trước khi dùng thuốc Đối với thuốc có nguy cơ gây nôn trung bình thì có thể uống hoặc tiêm TM liều duy nhất dexamethasone cùng với

1 chất đối kháng thụ thể 5 - HT3 [76]

1.4.3 Rối loạn toàn thân

BN ung thư điều trị hóa chất có thể gặp các rối loạn toàn thân như mệt mỏi, sốt, rét run, vã mồ hôi, mất ngủ, choáng váng… Những tác dụng không mong muốn này thường là do tác động của hóa trị liệu, tuy nhiên bệnh ung thư cũng có thể gây ra các triệu chứng này

Mệt mỏi là một triệu chứng rất phổ biến trong hóa trị Thông thường, bốn trong năm người sẽ cảm thấy mệt mỏi trong một số ngày trong thời gian điều trị của

họ, và khoảng một phần ba số BN cảm thấy mệt mỏi trong hầu hết thời gian hóa trị Mệt mỏi không chỉ ảnh hưởng đến trí nhớ, giấc ngủ mà còn có thể dẫn đến kiệt sức, yếu ớt, giảm hoặt động thể lực, ăn không ngon, kém ăn, khó thở… Mệt mỏi có thể kéo dài gây ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh Mặc dù mệt mỏi ảnh hưởng đến đa số BN ung thư, nhưng các bác sĩ thường tập trung vào các tác dụng phụ rõ ràng hơn và các nguy cơ nhiễm trùng mà ít quan tâm đến tác dụng phụ này Vì vậy cũng có rất ít điều trị hóa trị liệu liên quan đến mệt mỏi Nguyên nhân gây mệt mỏi là do các tế bào lành cũng bị phá hủy bới hóa trị liệu, đồng thời các tác dụng phụ của hóa trị liệu như thiếu máu, nhiễm trùng, đau, nôn… cũng gây mệt mỏi cho người bệnh [76]

1.4.4 Độc tính trên da, tóc, móng

Các tế bào phân chia nhanh luôn là mục tiêu tấn công của các chất gây độc tế bào Do đó da, tóc, móng là những nơi chịu ảnh hưởng mạnh bởi hóa trị liệu với các độc tính như: rụng tóc, sạm da, đen móng…

Rụng tóc là một tác dụng phụ khó tránh khỏi của hóa trị liệu Nó không đe dọa mạng sống nhưng ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Cyclophosphamid, Etoposid, Irinotecan, Doxorubicin… là những thuốc có nguy cơ cao gây rụng tóc Rụng tóc thường xảy ra vào khoảng 3 - 4 tuần sau khi điều trị Nang tóc là nơi nhạy cảm nhất với hóa trị, vì nó phát triển nhanh hơn so với lông trên các phần khác của cơ thể nhưng đôi khi các loại thuốc cũng có thể gây mất lông mày, lông mi, lông dưới cánh tay Thông thường tóc thường mọc trở lại sau khi kết thúc điều trị 1 tháng, và mọc lại hoàn toàn sau khoảng từ 3 - 6 tháng [76]

Các hóa chất chống ung thư có thể gây tổn thương móng dưới nhiều hình thức khác nhau như bong móng từng lớp, xuất hiện đường lõm ở móng, thậm chí có thể gây tách móng Các tổn thương này đều có thể hồi phục khi ngừng sử dụng thuốc

1.4.5 Viêm miệng

Viêm miệng là tác dụng phụ khá phổ biến trong hóa trị liệu ung thư Nguy cơ

bị viêm miệng thay đổi tùy thuộc vào từng điều trị, từng loại thuốc Các thuốc thường gây ra viêm niêm mạc miệng bao gồm: methotrexat, ciplastin, cyclophosphamid, etoposid, fluorouracil, vincristin, vinblastin… Viêm miệng thường xuất hiện vài ngày sau khi sử dụng thuốc và triệu chứng thường lắng xuống trong vòng 1 tuần Vì BN điều trị ung thư cũng thường bị giảm bạch cầu nên đau nhức do viêm miệng có thể nặng hơn do nhiễm nấm ở miệng, đặc biệt là chủng monilia Khi bị viêm miệng, BN thường có cảm giác đau nhức vùng miệng, ảnh hưởng đến vị giác, dẫn đến chán ăn Tác dụng phụ này có thể được giải quyết bằng cách sử dụng thuốc kháng nấm trong 1 vài ngày như amphoterecin, nystatin Ngoài

ra cũng có thể dùng nước súc miệng giảm đau có chứa aspirin để ngăn chặn cơn đau

do viêm miệng [76]

1.5 Tổng quan về chất lượng cuộc sống ở BN ung thư

1.5.1 Khái niệm chất lượng cuộc sống

Chất lượng cuộc sống (CLCS) là một thuật ngữ được sử dụng để đánh giá chung về mức độ tốt đẹp của cuộc sống đối với cá nhân trên phạm vi toàn xã hội,

bao gồm các lượng giá về mức độ sảng khoái, sự hài lòng hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, CLCS là nhận thức mà cá nhân

có được trong đời sống của mình, trong bối cảnh văn hóa, và hệ thống giá trị mà cá nhân sống trong mối tương tác với những mục tiêu, những mong muốn, chuẩn mực

và những mối quan tâm Đó là một khái niệm rộng phụ thuộc và hệ thống phức hợp của trạng thái sức khỏe thể chất, trạng thái tâm lý hay mức độ độc lập, những mối quan hệ xã hội và môi trường sống của mỗi cá nhân [28]

CLCS có thể được coi là một yếu tố dự báo điều trị thành công, và một số nghiên cứu đã tìm thấy rằng các yếu tố như CLCS tổng thể, thể chất khỏe mạnh, tinh thần và độ đau của BN là những tiên lượng quan trọng Nếu trước đây CLCS chỉ dự đoán kết quả thì ngày nay ở nhiều nơi trên thế giới người ta dùng nó khi ra quyết định điều trị cho BN [64]

1.5.2 Bộ câu hỏi European Organization for Research and Treatment of Cancer QOL Cancer Specific Version (EORTC QLQ-C30)

Đây là bộ câu hỏi do Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu (EORTC) nghiên cứu và phát triển EORTC QLQ-C30 là bộ câu hỏi gồm 30 câu hỏi được thiết kế để đa chiều trong cấu trúc, kết hợp các vấn đề khác nhau liên quan đến các bệnh ung thư khác nhau, ngắn gọn và dễ dàng hoàn thành, phù hợp để sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng điều trị bệnh ung thư Nó kết hợp năm khía cạnh chức năng (thể chất, vai trò, nhận thức, tình cảm và xã hội), ba thang triệu chứng (mệt mỏi, đau đớn, buồn nôn và nôn), một thang tình trạng sức khỏe toàn diện và một số mặt riêng đánh giá các triệu chứng khác, thường gặp ở BN ung thư (khó thở, mất ngủ, chán ăn, táo bón và tiêu chảy) và nhận thức tác động tài chính của việc điều trị bệnh

Trong phiên bản QLQ-C30 3.0, tất cả các mục đều có 4 cấp độ trả lời từ

“không” đến “nhiều”, ngoại trừ hai mục cho sức khỏe tổng thể và CLCS tổng thể có

7 cấp độ trả lời các nhau từ “rất kém” đến “rất tốt” Bộ câu hỏi QLQ-C30 đã có sẵn trong một loạt các ngôn ngữ khác nhau trên thế giới và đã được sử dụng rộng rãi trong trung tâm thử nghiệm lâm sàng đa quốc gia về ung thư Nó đã được chứng minh có độ tin cậy cao, nhạy cảm với sự khác biệt giữa các BN, tác dụng điều trị và thay đổi theo thời gian [64], [17]

1.5.3 Bộ câu hỏi European Organization for Research and Treatment of Colorectal cancer (EORTC QLQ-CR29)

EORTC QLQ-C30 là bộ công cụ được thiết kế với những câu hỏi cốt lõi đánh giá những khía cạnh của CLCS liên quan đến một loạt các bệnh ung thư khác nhau Tuy nhiên, mỗi loại bệnh ung thư lại có những triệu chứng bệnh hoặc các tác dụng không mong muốn của các hình thức điều trị khác nhau nên bệnh cạnh bộ câu hỏi QLQ-C30, những bộ câu hỏi dành cho các bệnh ung thư cũng được xây dựng QLQ-CR29 là bộ câu hỏi bổ sung cho bộ câu hỏi QLQ-C30 dùng trong phỏng vấn

BN UTĐTT do Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu xây dựng Bộ câu hỏi đầu tiên là QLQ-CR38 với 38 câu hỏi được xây dựng ở Hà Lan và được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu thử nghiệm Việc rà soát các câu hỏi được bắt đầu sau đó và QLQ-CR29 ra đời với số câu hỏi ngắn hơn, bao gồm các mặt chức năng (sự lo lắng về ngoại hình, cân nặng…) và các mặt triệu chứng tiêu hóa (vấn đề đại tiện, tiểu tiện …) của hai đối tượng BN có hậu môn nhân tạo (HMNT) và BN không

có HMNT Các nghiên cứu đã chứng minh được rằng QLQ-CR29 có độ tin cậy cao, các câu hỏi đặt ra không chồng chéo với các câu hỏi trong bộ QLQ-C30, các câu hỏi

dễ dàng hoàn thành trong thời gian 15 phút Do dó đây là bộ câu hỏi đáng tin cậy,

bổ sung cho bộ câu hỏi QLQ-C30 trong các thử nghiệm đánh giá chất lượng cuộc sống của BN UTĐTT [83]

1.5.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến CLCS bệnh nhân UT ĐTT

CLCS bệnh nhân UT ĐTT chịu ảnh hưởng của một số yếu tố như đặc điểm bệnh nhân, các yếu tố liên quan đến sức khỏe, các yếu tố liên quan đến bệnh UT ĐTT và phương pháp điều trị, lối sống của BN và một số yếu tố khác

 Đặc điểm bệnh nhân:

Giới tính chưa được báo cáo là yếu tố ảnh hưởng quyết định quan trọng đến CLCS của BN Tuy nhiên, điều này lại không đúng đối với một số vấn đề cụ thể như chức năng tình dục ở nam giới, chức năng về thể chất hay đau ở phụ nữ

Độ tuổi và CLCS của BN UT ĐTT có liên quan đến nhau hay không hiện nay vẫn đang là một vấn đề còn nhiều tranh cãi Nghiên cứu của Forsberg cho thấy tuổi không có vai trò quan trọng đối với CLCS, trong khi những nghiên cứu khác lại cho thấy CLCS của BN giảm đi khi tuổi của BN tăng lên Những kết quả khác nhau này chủ yếu thể hiện ở hai khía cạnh thể chất và tâm lý trong bộ câu hỏi về CLCS

Thu nhập của BN là một yếu tố quyết định cho CLCS, các kết quả nghiên cứu cho thấy thu nhập thấp tương quan với sự tồi tề về điểm số của các lĩnh vực thể chất, xã hội và tình cảm của BN

 Các yếu tố liên quan đến sức khỏe:

BN UT ĐTT có CLCS kém hơn hẳn so với BN không bị ung thư, đặc biệt tồi

tệ hơn ở những BN mới được chẩn đoán, những người có hai hoặc nhiều hơn các bệnh mắc kèm khác Một số bệnh cụ thể như bệnh tim, trầm cảm hay rối loạn tiết niệu có ảnh hưởng nghiêm trọng đến CLCS tổng thể của BN

Có sự liên quan giữa CLCS và chỉ số khối cơ thể, khỏe mạnh, cân nặng và những người ung thư thừa cân được sống sót báo cáo điểm số tốt hơn trong các hoạt động thể chất, sức khỏe nói chung và sức sống hơn so với những người ung thư sống sót bị béo phì

 Các yếu tố liên quan đến bệnh UT ĐTT và phương pháp điều trị:

Giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán là yếu tố quan trọng trong việc xác định CLCS của BN, vì khi đó họ xác định được các triệu chứng, phương pháp điều trị và thời gian điều trị BN giai đoạn I có xu hướng tích cực hơn BN giai đoạn IV Tuy nhiên cũng có những nghiên cứu lại báo cáo rằng không có sự liên quan giữa giai đoạn của khối u và CLCS

Phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến các khía cạnh khác nhau của CLCS do hậu quả về thể chất và tâm lý BN trải qua phẫu thuật có sự suy giảm CLCS nhanh chóng tại thời điểm sau phẫu thuật so với thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng Ngoài

ra, có sự khác biệt về CLCS giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở, do có sự khác nhau về biến chứng giữa hai kỹ thuật phẫu thuật

Sự xuất hiện của hậu môn nhân tạo (HMNT) sau phẫu thuật đối với BN UT ĐTT cũng là một ảnh hưởng tiêu cực đến CLCS Các rối loạn về thể chất và tâm lý phát sinh từ HMNT khác nhau theo giới tính BN nữ được báo cáo có sự tồi tệ hơn

về mặt tâm lý, thể chất Ngược lại, sự suy giảm sức khỏe tinh thần và chức năng tình dục lại được báo cáo ở nam giới Những vấn đề khác liên quan đến HMNT tồi

tệ hơn như mệt mỏi, khó thở, ăn mất ngon và thay đổi trong nhận thức hình ảnh cơ thể, giảm dần sự tự tin về cơ thể và các mối quan hệ xã hội của BN Với những BN thu nhập thấp, HMNT cũng có ảnh hưởng rất tiêu cực bởi BN phải chi trả cho các vật tư HMNT

Các triệu chứng của bệnh UT ĐTT hoặc của việc điều trị như tiêu chảy, táo bón, số lần đại tiện, mệt mỏi và chán ăn là rất phổ biến và ảnh hưởng không nhỏ đến CLCS của BN

 Một số yếu tố khác:

Một số yếu tố như hoạt động thề chất, chế độ ăn uống, uống rượu và hút thuốc lá cũng có liên quan đến CLCS Hoạt động thể chất vừa phải hay mạnh mẽ tương quan với điểm số thể chất cao hơn do sự mệt mỏi và đau với mức độ thấp hơn Chế độ ăn uống giàu trái cây, rau quả và ít chất béo cùng với các chế phẩm làm giảm rối loạn chức năng ruột có ảnh hưởng tích cực đến CLCS Hút thuốc lá có thể dẫn tới điểm số CLCS thấp hơn Uống rượu có ảnh hưởng đến CLCS hay không hiện nay vẫn đang còn là một vấn đề còn nhiều tranh cãi Tuy nhiên, lối sống tích cực rõ ràng là một tác động tốt đối với điểm số CLCS của BN [56]

1.5.5 Tình hình nghiên cứu về CLCS của BN UTĐTT

Trên thế giới hiện nay có rất nhiều nghiên cứu của các quốc gia khác nhau sử dụng hai bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 và EORTC QLQ-CR29 để đánh giá CLCS của BN UT ĐTT Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy hai bộ câu hỏi trên đều có độ tin cậy cao, phù hợp để sử dụng trong đánh giá CLCS của BN UT ĐTT của quốc gia mình

Tại Mỹ, TR Wilson và DJ Alexander (2008) sử dụng bộ câu hỏi QLQ-C30

để so sánh điểm số các chức năng thể chất, vai trò, nhận thức, cảm xúc, xã hội theo

độ tuổi, giới tính, chỉ số toàn trạng, giai đoạn bệnh, trình độ học vấn [84] Marco Scarpa và cộng sự (2013) tiến hành so sánh CLCS của BN phẫu thuật mở với BN phẫu thuật nội soi, giữa hai đối tượng BN cao tuổi và BN trẻ tuổi [72]

Tại Italia, tác giả Theodoropoulos và cộng sự (2013) đã tiến hành đánh giá CLCS BN UTĐTT tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng cho thấy các triệu chứng đường tiêu hóa được cải thiện sau khi phẫu thuật UT ĐTT, tuy nhiên phụ nữ và bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ rối loạn chức năng tiêu hóa sau phẫu thuật cao hơn các đối tượng khác [77]

Tác giả J I Arraras và cộng sự (2011) tiến hành so sánh CLCS của BN UT ĐTT theo độ tuổi, chỉ số toàn trạng, có sử dụng hóa trị bổ trợ hay không, có HMNT hoặc không có HMNT, cho thấy bộ câu hỏi QLQ-CR29 là phù hợp khi áp dụng với

BN Tây Ban Nha [22]

Mhaidat và cộng sự (2014) đã sử dụng hai bộ câu hỏi CR29 và C30 để đánh giá CLCS của BN UT ĐTT tại Jordan theo độ tuổi, giai đoạn bệnh, tình trạng di căn, phẫu thuật đơn thuần và phẫu thuật có hóa trị bổ trợ cho thấy có

QLQ-sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về CLCS giữa các đối tượng BN này [57]

Khi đánh giá CLCS của BN Hàn Quốc, tác giả Myong Hoon Ihn (2015) đã

sử dụng hai bộ câu hỏi trên cho các đối tượng BN ung thư đại tràng hoặc ung thư trực tràng được áp dụng các phương pháp điều trị khác nhau như phẫu thuật đơn thuần, phẫu thuật có hóa trị bổ trợ trước và sau phẫu thuật, sau phẫu thuật có hay không có sự xuất hiện của HMNT, kết quả cũng cho thấy đây là hai bộ câu hỏi có

độ tin cậy cao, nên được áp dụng nhiều hơn nữa trong đánh giá CLCS của BN UTĐTT tại Hàn Quốc [45]

Xi Xi Li và cộng sự (2014) khi đánh giá CLCS của BN UTĐTT Trung Quốc

đã được phẫu thuật triệt để cho thấy các đặc điểm BN như tuổi, giới tính, công việc, trình độ học vấn cũng như các yếu tố lâm sàng (HMNT, vị trí khối u, phương pháp phẫu thuật, thời gian hậu phẫu) có ảnh hưởng đến CLCS của BN [53]

Tại Malaysia, Wan Puteh cùng cộng sự (2013) đánh giá CLCS BN UT ĐTT theo bộ câu hỏi QLQ-C30 cho kết quả chức năng cảm xúc, nhận thức và xã hội xấu

đi ở giai đoạn tiến triển của bệnh Các điểm số triệu chứng đều xấu đi khi giai đoạn bệnh tăng lên [82]

Tại Việt Nam, có một số tác giả sử dụng bộ câu hỏi QLQ-C30 cùng các bộ câu hỏi khác để đánh giá CLCS của các BN ung thư khác nhau Tuy nhiên, cho đến thời điểm hiện tại chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào sử dụng hai bộ câu hỏi QLQ-C30 và QLQ-CR29 để đánh giá CLCS của BN UT ĐTT

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Với mục tiêu 1: đối tượng nghiên cứu là bệnh án của BN ung thư đại trực tràng được hóa trị tại trung tâm ung bướu bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên từ 01/2014 đến 12/2014 với tiêu chuẩn lựa chọn như sau:

+ Bệnh án của BN được chẩn đoán xác định là ung thư đại trực tràng

+ Bệnh án của BN có chỉ định hóa trị liệu và có ít nhất 3 đợt truyền hóa chất tại trung tâm ung bướu bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

- Với mục tiêu 2: đối tượng nghiên cứu là BN được chẩn đoán là UT ĐTT được hóa trị tại trung tâm ung bướu bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên từ 01/04/2015 đến 30/06/2015 với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như sau:

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- BN được chẩn đoán xác định là ung thư đại trực tràng

- BN có chỉ định hóa trị liệu và có ít nhất 3 đợt truyền hóa chất tại trung tâm ung bướu bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

- BN truyền hóa chất lần đầu tiên hoặc đã truyền hóa chất không quá 2 đợt tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- BN có chỉ số toàn trạng P.S (Perfomance status) là 0 hoặc 1

- BN tự nguyện tham gia nghiên cứu, không bỏ dở điều trị

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN có nguy cơ tử vong, bỏ dở điều trị

- BN mắc thêm bệnh ung thư khác ngoài UT ĐTT

- Bệnh nhân xơ tuyến tiền liệt

- BN từ chối tham gia nghiên cứu

 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Địa điểm: trung tâm ung bướu, bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

- Thời gian: từ tháng 11/2014 đến tháng 06/2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Với mục tiêu 1: Phân tích hồi cứu tình hình sử dụng hóa chất dựa trên hồ sơ bệnh án lưu

- Với mục tiêu 2: Đánh giá tiến cứu, sử dụng các thang đánh giá CLCS theo

bộ câu hỏi QLQ-C30 và QLQ-CR29

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

- Với mục tiêu thứ nhất, trong năm 2014 có 352 bệnh án của 58 BN đạt đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ và chúng tôi lấy mẫu toàn bộ

- Với mục tiêu thứ hai, lấy mẫu toàn bộ trong thời gian từ tháng 04/2015 đến tháng 06/2015, thu được 21 BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng hóa chất

- Thông tin, số liệu từ bệnh án của BN UT ĐTT được lưu trữ tại phòng lưu trữ bệnh án của bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

- BN điều trị tại trung tâm ung bướu có mã BN riêng và mỗi lần nhập viện

BN được lập một bệnh án Bệnh án của BN UT ĐTT được mã hóa bằng mã bệnh án C18 và C20

- Điền đầy đủ thông tin bệnh án vào phiếu thu thập thông tin BN (phụ lục 1)

- Mô tả thông tin theo các nội dung nghiên cứu

- Phân tích sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ theo hướng dẫn của tổ chức Ung thư Hoa Kỳ NCCN (National Comprehensive Cancer Network) (phụ lục 4) [58]

- Phân tích sự phù hợp về liều dùng:

Để phân tích sự phù hợp về liều dùng, chúng tôi tính diện tích bề mặt cơ thể

và tính lại liều dùng lý thuyết cho BN, so sánh liều dùng lý thuyết với liều dùng thực tế của BN:

% chênh lệch = (Liều thực tế - Liều lý thuyết)/Liều lý thuyết x 100%

Liều lý thuyết được chúng tôi tính dựa trên diện tích bề mặt cơ thể (tính theo công thức Dubois) và hiệu chỉnh liều theo quy tắc hiệu chỉnh liều theo độ độc tính (phụ lục 3), theo chức năng thận theo hướng dẫn được ghi trong tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất Cơ sở của liều lý thuyết dựa trên liều/ m2 da của BN của từng hóa chất được ghi trong biên bản hội chẩn trong mỗi bệnh án (phụ lục 5)

- Phân tích sự phù hợp về cách dùng thuốc (dung môi, thể tích pha truyền, thời gian truyền) theo hướng dẫn được ghi trong tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất (phụ lục 5) Theo đó, dung môi, thể tích và thời gian truyền hóa chất theo đúng

hướng dẫn sử dụng thuốc phát minh được coi là phù hợp, những trường hợp không đúng theo hướng dẫn sử dụng được coi là không phù hợp

- Phân độ độc tính các TD KMM ghi nhận được đựa trên các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng theo đánh giá CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) [42] (phụ lục 3)

2.2.3.2 Đánh giá chất lượng cuộc sống của BN

- Lấy BN vào mẫu nghiên cứu

- Thu thập thông tin bệnh nhân vào phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1)

- Đánh giá CLCS trước điều trị: Gửi thư tới BN hoặc phỏng vấn trực tiếp để lấy thông tin của người bệnh theo hai bộ câu hỏi QLQ - C30 và QLQ - CR29 của

Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu (phụ lục 2) để mô tả chất lượng cuộc sống ở thời điểm nghiên cứu Đối với BN đã bắt đầu truyền hóa chất trước thời điểm nghiên cứu thì gửi thư, phỏng vấn hồi cứu lại BN

- Đánh giá chỉ số toàn trạng Performance status (P.S) trước điều trị và sau các đợt điều trị theo thang điểm của ECOG (phụ lục 7)

- Theo dõi BN trong các lần nhập viện truyền hóa chất các đợt 3, 6: thu thập thông tin theo phụ lục 1 như trên

- Đánh giá CLCS của BN sau các đợt điều trị 3, 6 theo phụ lục 2 như trên

- Cách đánh giá CLCS theo hướng dẫn của EORTC QLQ C30 scoring

manual version 3.0 [87] (phụ lục 7)

Quy trình nghiên cứu được thể hiện qua sơ đồ sau:

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị UT ĐTT trên bệnh án

hồi cứu

2.3.1.1 Đặc điểm BN

- Tuổi, giới tính

- Phân loại bệnh:

+ Theo vị trí ung thư, tình trạng ung thư

+ Theo hệ thống TNM, giai đoạn bệnh

+ Theo tình trạng di căn, kết quả giải phẫu bệnh

+ Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị và giai đoạn bệnh, giữa phác đồ điều trị và phác đồ tiêu chuẩn của NCCN

- Phân tích sự phù hợp về liều dùng

- Phân tích sự phù hợp về cách dùng: dung môi, thể tích truyền và thời gian truyền

- Các thuốc dùng chuẩn bị trước khi truyền hóa chất: corticoid, chống nôn

2.3.1.3 Tác dụng không mong muốn của hóa chất

- TD KMM trên hệ tạo máu:

+ Đánh giá tình trạng thiếu máu thông qua chỉ số huyết sắc tố Hb

+ Đánh giá mức độ hạ bạch cầu, tiểu cầu

- TD KMM trên hệ tiêu hóa:

+ Đánh giá độc tính trên gan qua chỉ số men gan

+ Độc tính khác trên hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón, đau thượng vị

-TD KMM trên thận, tiết niệu: dựa vào chỉ số creatinin

- Biện pháp xử trí các TD KMM

2.3.1.4 Khảo sát kết quả định lượng CEA sau 3 hoặc 6 đợt điều trị

2.3.2 Đánh giá CLCS của BN UT ĐTT trong nghiên cứu tiến cứu

2.3.2.1 Đặc điểm BN

- Tuổi, giới tính

- Phân loại bệnh:

+ Theo vị trí ung thư, tình trạng ung thư

+ Theo hệ thống TNM, giai đoạn bệnh

+ Theo tình trạng di căn, kết quả giải phẫu bệnh

2.3.2.2 Đánh giá chất lượng cuộc sống

- Đánh giá độ tin cậy Cronbach’ alpha của bộ câu hỏi EORTC QLQ - C30 và QLQ - CR29

- Đánh giá chỉ số toàn trạng Performance status (P.S) trước điều trị và sau các 3, 6 đợt điều trị

- Đánh giá chất lượng cuộc sống BN trước điều trị và sau các đợt 3, 6

- So sánh CLCS của BN theo một số yếu tố : tuổi, giới tính, chỉ số toàn trạng

QLQ-+ Sử dụng kiểm định Wilcoxon để so sánh CLCS tại các thời điểm sau 3 đợt

và sau 6 đợt so với trước điều trị hóa chất

+ Sử dụng kiểm định Mann Whitney để so sánh CLCS theo một số yếu tố như tuổi, giới tính, chỉ số toàn trạng

+ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Điểm số của QLQ - C30 được thể hiện là con số từ 1 - 100, áp dụng theo công thức của EORTC QLQ - C30 Scoring Manual Đối với tình trạng sức khỏe chung và các thước đo chức năng, điểm số tốt nhất là 100 Đối với các thước đo triệu chứng, điểm số tốt nhất là 0 Các điểm số QLQ- CR29 được thể hiện đại diện bởi thước đo triệu chứng và cũng phân độ giống QLQ C30 [87]:

- Điểm thô (Raw score ) : trung bình điểm các câu hỏi trong cùng vấn đề

RS = (I1 +I2 + I3 + … +In)/n Trong đó: I1, I2,….,In là điểm số các câu hỏi 1, 2, ,n (các câu hỏi trong cùng 1 vấn đề)

- Điểm chuẩn hóa: điểm thô được tính trên tỷ lệ 100 theo công thức:

Điểm lĩnh vực chức năng : S = x 100

Điểm lĩnh vực triệu chứng, tài chính : S = x 100

Điểm lĩnh vực sức khỏe tổng quát : S = = x 100

Trong đó: - range là hiệu số các cấp độ trả lời của mỗi câu hỏi

- range = 6 với câu 29 và câu 30 trong bộ câu hỏi QLQ-C30

- range = 3 với tất cả các câu còn lại

2.5 Các công thức tính toán áp dụng trong nghiên cứu

- Diện tích bề mặt da được tính theo công thức Dubois:

Diện tích da (m2) = 0,007184 x chiều cao (m)0,725 x trọng lượng (kg)0,425

- Độ thanh thải creatinin được tính theo công thức Cockcroft - Gault:

Clcr = 1,23 x [(140 - tuổi) x cân nặng (kg)]/ nồng độ creatinin(µmol/L)

Trong công thức này nồng độ creatinin trong huyết thanh được tính theo đơn

vị µmol/L

Nếu là nữ thì lấy trị số trên nhân với 0,85

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành dưới sự chấp thuận của ban giám đốc bệnh viện

đa khoa trung ương Thái Nguyên và được thông qua hội đồng khoa học về đạo đức của Trường Đại học y - Dược Thái Nguyên

- Về khía cạnh đạo đức, nghiên cứu chỉ nhằm mục đích áp dụng nghiên cứu điều trị cho BN, không ảnh hưởng đến sức khỏe hay phác đồ điều trị của BN

- Việc thu thập thông tin được sự chấp thuận của đối tượng nghiên cứu, danh sách BN không nêu tên, giữ kín thông tin các nhân của BN

- Các dữ liệu thu thập được trong nghiên cứu được ghi chép, phân tích, xử lý

và báo cáo đảm bảo tính toàn vẹn, chính xác, tin cậy và khoa học

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm BN ung thư đại trực tràng

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính

Trong NCHC có 58 BN và trong NCTC có 21 BN đạt tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố BN UTĐTT theo khoảng tuổi và giới tính

- Trong cả hai nghiên cứu, khoảng tuổi 51 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất, BN nam chiếm tỷ lệ nhiều hơn BN nữ

3.1.2 Đặc điểm bệnh của bệnh nhân UT ĐTT

Các đặc điểm về bệnh của BN UT ĐTT như vị trí ung thư, tình trạng ung thư, phân loại TNM, giai đoạn, tình trạng di căn và loại ung thư được trình bày ở Bảng 3.2

Loại ung thư Thể mô bệnh học

Ung thư biểu mô

tuyến

Nhận xét:

- Tỷ lệ BN mắc ung thư đại tràng cao hơn so với tỷ lệ BN mắc ung thư trực tràng ở cả hai nghiên cứu

- Đa số BN mới phát hiện ung thư lần đầu (79,3% trong NCHC và 90,5% trong NCTC)

- Tỷ lệ BN ở giai đoạn III (có hạch dương tính) là cao nhất (37,9% trong NCHC và 71,4 % trong NCTC)

- Số BN đã có di căn chiếm tỷ lệ không nhỏ (22,4% ở NCHC và 14,3% ở NCTC), đứng thứ hai sau giai đoạn III, trong đó gan là vị trí di căn phổ biến nhất (10,3% ở NCHC và 14,3% ở NCTC)

- 100% các mẫu xét nghiệm có kết quả đều là ung thư biểu mô tuyến, trong

đó biệt hóa vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (29,3% ở NCHC và 38,1% ở NCTC)

3.2 Phân tích tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị UT ĐTT

Chúng tôi tiến hành phân tích tình hình sử dụng hóa chất của 58 BN UT ĐTT với 352 đợt truyền hóa chất dựa vào hồ sơ bệnh án hồi cứu năm 2014

3.2.1 Các phương pháp điều trị UT ĐTT

Trong điều trị UTĐTT, các phương pháp điều trị có thể được kết hợp với nhau nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị bệnh Bảng 3.3 tổng kết các phương pháp điều trị UTĐTT có sử dụng hóa chất của 58 BN trong NCHC

Bảng 3.3: Các phương pháp điều trị UTĐTT có sử dụng hóa chất

Nhận xét:

- Số BN đã được phẫu thuật điều trị bệnh và sử dụng hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất (84,5%) 6 BN (10,3%) chỉ sử dụng hóa trị đơn độc để điều trị UTĐTT và 3 BN (5,2%) kết hợp ba phương pháp phẫu thuật, hóa trị và xạ trị để điều trị bệnh