Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp của bệnh nhân sau mỗi phương pháp điều trị cũng có giá trị giúp đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh sau khi ngừng điều trị.. Các chỉ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

VŨ THỊ HIÊN

CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG TẠI ĐỘNG MẠCH TUYẾN GIÁP TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, toàn bộ số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác

Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

HỌC VIÊN

Vũ Thị Hiên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

- Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học và Hội đồng đánh giá luận văn cấp trường - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thu Hương, người

thầy đã tận tình hướng dẫn, giảng dạy, giúp đỡ tôi phương pháp nghiên cứu,

tư duy khoa học để hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới:

- Các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã hướng dẫn giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập

- Tập thể các y, bác sĩ trong Khoa Y học hạt nhân, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là bác sĩ Vũ Xuân Hùng, bác sĩ Nguyễn Thành Lam, bác sĩ Nguyễn Đình Kiên, bác sĩ Dương Thị Quyên - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã hết lòng tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, lấy số liệu thực hiện luận văn

- Tập thể Bộ môn Nội - Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã động viên, tạo điều kiện cho tôi học tập

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, người thân và bạn bè

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014

HỌC VIÊN

Vũ Thị Hiên

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục i

Danh mục các chữ viết tắt ii

Danh mục các bảng iii

Danh mục các biểu đồ iv

Danh mục các ảnh v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Khái quát về bệnh Basedow 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow 3

1.2 Phương pháp điều trị bệnh Basedow 5

1.2.1 Điều trị nội khoa 5

1.2.2 Điều trị ngoại khoa 5

1.2.3 Điều trị bằng iod phóng xạ 131 I 6

1.3 Biến đổi huyết động tại động mạch tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow 14

1.3.1 Sơ lược giải phẫu động mạch tuyến giáp và phương pháp xác định các

chỉ số huyết động tại tuyến 14

1.3.2 Giá trị chẩn đoán dựa vào các chỉ số huyết động tại tuyến giáp 17

1.3.3 Giá trị của các chỉ số huyết động trong chỉ định, theo dõi điều trị 23

1.3.4 Giá trị của các CSHĐ trong tiên lượng bệnh 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 28

2.1.2 Tiêu chí loại trừ đối tượng 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 29

2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 30

2.3.5 Các bước nghiên cứu 33

2.3.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu 35

2.3.7 Xử lý số liệu 37

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow điều trị bằng 131 I 40

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN trước và sau điều trị 41

3.1.3 So sánh một số đặc điểm cận lâm sàng trước và sau điều trị 46

3.2 Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau điều trị 49

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131 I 55

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu 55

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow trước và sau điều trị 56

4.1.3 Biến đổi một số đặc điểm cận lâm sàng và giá trị của các chỉ số huyết động trước và sau điều trị 59

4.2 Mối liên quan giữa CSHĐ với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 63

KẾT LUẬN 71 KHUYẾN NGHỊ 73 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG CÓ LIÊN

QUAN ĐẾN LUẬN VĂN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO 75 PHỤ LỤC

MBF : Vận tốc trung bình dòng chảy (Mean Blood Flow)

MD : Mật độ mạch máu (Microvessel Density)

PDV : Vận tốc đỉnh tâm trương (Peak Diastolic Velocity)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Phân chia độ to của tuyến giáp 35

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn bình giáp 36

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn suy giáp 36

Bảng 2.4 Giá trị bình thường của các chỉ số hormon tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 36

Bảng 2.5 Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm máu tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 37

Bảng 2.6 Đơn vị tính các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp 37

Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau điều trị 41

Bảng 3.2 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân trước và sau điều trị 42

Bảng 3.3 Một số chỉ số xét nghiệm máu trước và sau điều trị 44

Bảng 3.4 Xét nghiệm hormon tuyến giáp và TSH trước và sau điều trị 45

Bảng 3.5 So sánh giá trị trung bình của một số xét nghiệm trước và sau điều trị 46

Bảng 3.6 So sánh giá trị trung bình của hormon trước và sau điều trị 46

Bảng 3.7 So sánh giá trị trung bình của thể tích tuyến giáp trên siêu âm trước và sau điều trị 47

Bảng 3.8 So sánh chỉ số huyết động trước và sau điều trị 47

Bảng 3.9 So sánh giá trị trung bình của các chỉ số huyết động giữa hai thùy tuyến giáp trước điều trị 49

Bảng 3.10 So sánh các chỉ số huyết động ở bệnh nhân theo giới 49

Bảng 3.11 So sánh các chỉ số huyết động ở bệnh nhân theo nhóm tuổi 50

Bảng 3.12 Mối liên quan của CSHĐ với tần số tim trước điều trị 50

Bảng 3.13 Mối liên quan của các chỉ số huyết động với tần số tim sau điều trị 51

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với thể tích tuyến giáp 51

Bảng 3.15 Mối tương quan giữa chỉ số huyết động với T3 52

Bảng 3.16 Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với FT4 53

Bảng 3.17 Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với TSH 54

Bảng 3.18 So sánh các chỉ số huyết động ở các nhóm bệnh nhân sau điều trị 54

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 40

Biểu đồ 3.3 Thể tích tuyến giáp trên siêu âm trước điều trị 43

Biểu đồ 3.4 Thể tích tuyến giáp trên siêu âm sau điều trị 43

Biểu đồ 3.5 Một số đặc điểm của bệnh nhân đánh giá sau điều trị 45

Đồ thị 3.6 Biểu thị mối tương quan giữa MBF với T3 trước điều trị. 52

Đồ thị 3.7 Biểu thị mối tương quan giữa MBF với T3 sau điều trị 52

Đồ thị 3.8 Biểu thị mối tương quan giữa PSV với FT4 trước điều trị 53

Đồ thị 3.9 Biểu thị mốitương quan giữa PSV với FT4 sau điều trị 53

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh 1.1 Giải phẫu mạch máu TG nhìn từ trước và sau 15

Ảnh 1.2 Phương pháp siêu âm xác định các CSHĐ tại động mạch TG 16

Ảnh 2.1 Máy siêu âm PHILIPS VERSION B.O.5 31

Ảnh 2.2 Siêm âm mạch máu TG trên BN Hoàng Thị TH số BA UB1075 31

Ảnh 2.3 Dung dịch Na 131 I 34

Ảnh 3.1 Hình ảnh tuyến giáp ở bệnh nhân trước và sau điều trị 47

Ảnh 4.1 Hình ảnh tuyến giáp ở bệnh nhân trước và sau điều trị 60

Ảnh 4.2 Hình ảnh siêu âm động mạch TG ở BN trước và sau điều trị 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp xuất hiện theo cơ chế miễn dịch Dưới tác dụng của các kháng thể kháng thụ thể Thyroid -Stimulating - Hormon, hormon tuyến giáp được tổng hợp và giải phóng vào máu với nồng độ cao, tác động lên các cơ quan và tổ chức tạo ra tình trạng nhiễm độc hocmon tuyến giáp [13] Biểu hiện đặc trưng ở bệnh nhân cường chức năng tuyến giáp nói chung và bệnh nhân Basedow nói riêng đó là sự biến đổi của tuyến giáp cả về chức năng và hình thái, cấu trúc Về mặt chức năng, hormon tuyến giáp được tăng cường tổng hợp tại tuyến và giải phóng vào máu gây ra bệnh cảnh lâm sàng toàn thân Về mặt cấu trúc, tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow phì đại, cường sản làm cho tuyến giáp to ra không chỉ tăng sinh nhu mô tuyến giáp mà hệ thống mạch máu tại tuyến cũng phát triển nhiều hơn [13], [19] Hiện tượng tăng cường hệ thống mạch máu tân tạo tại tuyến giáp để đáp ứng sự gia tăng về chức năng, tăng tổng hợp, chuyển hóa tại chỗ và toàn thân đã biến tuyến giáp thành bướu mạch Tăng nồng độ hormon tuyến giáp đã làm cho hệ tim mạch cũng gia tăng hoạt động dẫn đến các biểu hiện điển hình như tim tăng động, tăng sức co bóp, cung lượng tim

và phân suất tống máu Những biến đổi trên dẫn đến rối loạn huyết động toàn thân và tại tuyến giáp [21], [24], [25]

Y học hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh Basedow Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu - nhược điểm nhất định được giới chuyên môn phân tích Yêu cầu chung đặt ra đối với kết quả điều trị bệnh Basedow là nồng

độ của hormon tuyến giáp dần trở về bình thường đạt được tình trạng bình giáp hoặc khỏi bệnh [3], [12], [19] Cùng với sự bình thường hóa của chức năng tuyến giáp thì hình thái và cấu trúc của tuyến cũng thay đổi Giảm khối lượng và

hệ thống mạch máu tân tạo tại tuyến giáp vừa là biểu hiện vừa là bằng chứng đánh giá sự ổn định, tiên lượng bệnh [9], [30], [49]

Sử dụng 131I để điều trị cường chức năng tuyến giáp do Basedow là phương pháp hiện đang được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả rõ rệt Xạ trị bằng iod phóng xạ 131I giúp đạt bình giáp nhanh hơn, giảm cả nồng độ hormon và thể tích tuyến giáp [3], [12], [14]

Trong bệnh Basedow, tình trạng huyết động tại tuyến giáp liên quan đến mức độ bệnh, là cơ sở quan trọng để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Basedow Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp của bệnh nhân sau mỗi phương pháp điều trị cũng có giá trị giúp đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh sau khi ngừng điều trị Các chỉ số huyết động xác định bằng phương pháp siêu âm Doppler tại động mạch tuyến giáp bao gồm vận tốc đỉnh tâm thu, vận tốc cuối tâm trương, vận tốc trung bình dòng chảy, chỉ số trở kháng và chỉ số đập biến đổi dưới tác dụng của biện pháp điều trị và liên quan với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân [30], [48], [59] Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân

2 Xác định mối liên quan giữa các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow

I

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái quát về bệnh Basedow

1.1.1 Khái niệm

Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến giáp (TG) Những biến đổi bệnh lí trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng của hormon tuyến giáp (HMTG) tiết quá nhiều vào trong máu Trong những năm của hai thập kỉ gần đây, bệnh Basedow được xếp vào là một bệnh có cơ chế tự miễn dịch nên định nghĩa đã có phần thay đổi

Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng TG (hyperthyroidism), kết hợp với bướu phì đại lan tỏa (hyperplastic diffusely goiter) do kháng thể kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH (Thyroid - Stimulating - Hormon), kháng thể này tác động như một chủ vận của TSH Bệnh mang nhiều tên gọi khác nhau tùy từng châu lục, tập quán quen dùng ở từng quốc gia:

- Bệnh Graves (Grave disease)

- Bệnh bướu giáp có lồi mắt (Esophthalmic goiter)

- Bệnh Basedow

- Bệnh Parry

- Bệnh cường chức năng tuyến giáp tự miễn dịch

Bệnh Graves được dùng rộng rãi ở các nước nói tiếng Anh Ở các nước châu Âu thường sử dụng tên: Bệnh Basedow Ở nước ta dùng bệnh Basedow

để chỉ bệnh bướu TG lan tỏa nhiễm độc Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi 20 - 40,

nữ chiếm đa số [13], [19]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow

Theo quan niệm về miễn dịch học: Bệnh Basedow hiện nay được công nhận là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu, với đặc điểm có kháng thể kháng receptor tiếp nhận TSH (TSH receptor antibody), kháng thể này có tác dụng kích thích TG (thyroid stimulating immunoglobulin – TSI) Trước

đây còn nghi ngờ về tăng TSH trong bệnh Basedow, nhưng hiện nay trên quan điểm rút ra từ các nghiên cứu về miễn dịch, người ta thấy rằng TSH giảm ở tất cả các bệnh nhân Basedow [13] và TSH giảm không liên quan tới

sự suy giảm nhận thức ở tuổi già [34], thay vào đó là TSAb (thyroid - stimulating antibody) Khi nghiên cứu trên BN (bệnh nhân) Basedow, các tác giả đã phát hiện sự có mặt của IgG ở hầu hết bệnh nhân bị Basedow do cường chức năng TG Những kháng thể khác kháng TSH - Recptor không phải kích thích mà lại có tác dụng ức chế tác động của TSH đã phát hiện ở bệnh nhân Basedow Cả kháng thể kích thích và kháng thể ức chế TG đều được gọi chung là kháng thể kháng recptor tiếp nhận TSH” (TRAb = TSH - Rceptor Antibodies) [12], [13]

Tăng tiết HMTG là nguyên nhân cơ bản trong cơ chế sinh của bệnh Basedow Người ta đã xác nhận, ở những bệnh nhân này có tăng tương đối nhiều nồng độ T3 (Triiodothyronine) có hoạt tính sinh học mạnh hơn vài lần

so với T4 (Thyroxin) Cường chức năng TG là yếu tố cơ bản trong cơ chế bệnh sinh, được chứng minh bằng những yếu tố sau đây:

- Điều trị có kết quả bệnh Basedow bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp gần hết hoặc hoàn toàn

- Điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, hoặc bằng các tia phóng

1.2 Phương pháp điều trị bệnh Basedow

Hiện nay có ba phương pháp điều trị cơ bản Cả ba phương pháp đều nhằm mục đích làm giảm lượng hormon mà TG có khả năng sinh ra Mỗi

phương pháp đều có những ưu nhược điểm khác nhau [12], [13], [19]

1.2.1 Điều trị nội khoa

Trong điều trị Basedow, dù lựa chọn phương pháp nào thì nội khoa vẫn

là một phương pháp hữu hiệu để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là

cơ sở để giúp các phương pháp điều trị khác đạt kết quả tốt hơn Trong điều trị nội khoa, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp vẫn là loại thuốc căn bản hàng đầu, các thuốc khác chỉ có vai trò hỗ trợ Mỗi loại thuốc tác dụng theo một cơ chế khác nhau Việc điều trị được chia làm hai giai đoạn: Tấn công và duy trì Thời gian điều trị khá dài từ 6 - 12 tháng, nếu điều trị càng lâu tỉ lệ tái phát càng thấp Điều trị nội khoa đem lại một số ích lợi cho BN như ít biến chứng, không phải trải qua cuộc phẫu thuật Tuy nhiên, cũng có những điểm bất lợi như tỉ lệ tái phát cao, bệnh nhân bị một số biến chứng do dùng thuốc kháng giáp tổng hợp lâu dài

và nhất là bướu giáp vẫn tồn tại gây mất thẩm mĩ Nhiều trường hợp đây lại là nguyên nhân chính khiến BN đi điều trị [13], [17], [19]

1.2.2 Điều trị ngoại khoa

Cắt bỏ TG bán phần là phương pháp điều trị cổ điển nhất đối với bệnh Basedow Hiện nay, theo tài liệu và kinh nghiệm của các thầy thuốc ngoại khoa, người ta thường phẫu thuật cho bệnh nhân thuộc 4 nhóm sau [13], [17]: 1) Bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc ít nhất 3 - 6 tháng, nếu ngừng điều trị bệnh sẽ tái phát, tình trạng cường giáp tuy ổn định nhưng bướu giáp không nhỏ lại, thậm chí còn to thêm

2) Bệnh Basedow với bướu giáp to, có các biểu hiện chèn ép gây khó thở hoặc ảnh hưởng xấu đến thẩm mĩ của BN

3) Bệnh nhân có bướu giáp, không bị dị ứng hay phản ứng với các loại thuốc dùng để chuẩn bị phẫu thuật, bệnh nhân Basedow nhưng không trong tình trạng thai nghén

4) Những BN tuy đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, nhưng cần phải phẫu thuật để tránh bệnh tái phát và vì những lí do rất tế nhị nhưng thực tế như kinh

tế, nghề nghiệp, xã hội, thẩm mĩ Theo một số chuyên gia hàng đầu về Basedow thì những lí do này chiếm một tỉ lệ rất lớn trong số BN đến khám và yêu cầu phẫu thuật

Nhược điểm của phẫu thuật:

- Có một tỉ lệ suy giáp cần phải điều trị bằng hormon giáp thay thế

- Có một tỉ lệ bị cường giáp tái phát, nếu phẫu thuật tuyến giáp không cắt

bỏ nhiều Có thể gây tổn thương cấu trúc gần tuyến giáp bao gồm các dây thần kinh đến thanh quản và tuyến cận giáp

Nghiên cứu trên 7000 BN Basedow được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật trong 35 nghiên cứu cho thấy: 0,9% tái phát liệt thanh quản, 1% suy tuyến cận giáp, 7,9% tái phát bệnh [52]

Theo nghiên cứu của một số tác giả cho thấy, ngày nay cùng với sự tiến

bộ trong ngành hóa dược, gây mê hồi sức và kỹ thuật mổ, phương pháp phẫu thuật TG gần toàn bộ đã giảm tai biến

1.2.3 Điều trị bằng iod phóng xạ 131

I

Năm 1942, lần đầu tiên trên thế giới tại Bệnh viện Massachusett ở Hoa

Kỳ, hai bác sĩ là Herts và Roberst đã dùng iod phóng xạ 131I để điều trị bệnh cường giáp trạng và ở Việt Nam năm 1978 Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu tiên sử dụng 131I để điều trị thành công bệnh Basedow [3], [10], [11] Điều trị bằng 131I có nhiều ưu điểm: Kinh tế, tương đối đơn giản, ít tai biến và hiệu quả cao [10], [11], [15] Mục đích của điều trị là làm cho bướu giáp nhỏ lại, đưa tuyến giáp từ cường năng về bình giáp [3] Cho

đến nay trải qua hơn 60 năm sử dụng 131I, hàng triệu BN Basedow đã được điều trị thành công bằng iod phóng xạ [10] Tỉ lệ BN ổn định và cải thiện các triệu chứng lâm sàng lên tới 92,3% sau xạ trị lần đầu [55]

Do những ưu điểm của 131I trong điều trị cường chức năng TG là đơn giản, dễ thực hiện, kinh tế, đảm bảo thẩm mĩ, hiệu quả cao nên ngày nay các

cơ sở y học hạt nhân của nước ta đã áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị này cho BN Basedow, kể cả trẻ em [5], [10], [14]

Nguyên lí của phương pháp là sử dụng bức xạ β của 131I đề làm cho bướu giáp nhỏ lại, đưa bệnh nhân từ trạng thái cường năng TG về trạng thái bình giáp Dưới tác dụng ion hóa của tia β tế bào bướu tuyến bị phá hủy hoặc tổn thương giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hóa [2], [3] Người ta gọi đây là phương pháp phẫu thuật không cần dao, tạo nên tính thẩm

mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh [10]

Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của phương pháp tùy thuộc vào liều 131

I được sử dụng, thể trạng người bệnh, tính nhạy cảm bức xạ ở mô TG của BN… Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Ủy ban Năng lượng nguyên tử Quốc

tế (IAEA) đã khuyến cáo: “Đây là phương pháp điều trị đơn giản, rẻ tiền, an

toàn và hiệu quả” [3], [5], [17]

131I thường được dùng ở dạng dung dịch hoặc viên nang natri iodua 131

I

là chất phóng xạ phát tia gamma có năng lượng 364 keV và tia β có năng lượng cực đại 610 keV, quãng đường đi trong mô TG khoảng 2 - 3 mm, truyền năng lượng làm cho tế bào tổn thương Dưới tác dụng ion của tia β, các

tế bào tuyến bị hủy hoại hoặc giảm sinh, chết dần Các mạch máu nhỏ trong tuyến bị sơ hóa, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến, kết quả là tuyến nhỏ lại, giảm chức năng Nhiều tác giả cho rằng tia β của 131I tác dụng lên khâu sinh sản tế bào hơn là giảm hoạt động chức năng của tế bào tuyến Nồng

độ 131I trong tổ chức tuyến cường năng cao gấp hàng nghìn lần so với tổ chức

xung quanh, quãng đường đi của tia β ngắn nên không ảnh hưởng đến các tổ

chức lân cận [2], [3], [17]

1.2.3.1 Chỉ định, chống chỉ định, phương pháp xác định liều

* Chỉ định: Chỉ định tốt cho các BN Basedow (bướu giáp lan tỏa nhiễm độc) Những BN có bướu nhân độc (bướu nhân cường năng) thì phải chẩn đoán chính xác và phải loại trừ chắc chắn không phải ung thư TG Điều trị bằng iod phóng xạ được chỉ định cho BN được chẩn đoán xác định Basedow chưa qua bất kì phương pháp điều trị nào, hoặc tái phát sau điều trị nội khoa, tái phát sau phẫu thuật, biến chứng sau điều trị nội khoa (dị ứng, nhiễm độc gan, giảm bạch cầu, suy tủy xương sau điều trị bằng thuốc kháng giáp), hoặc

BN không còn chỉ định phẫu thuật… Trước đây chỉ điều trị cho bệnh nhân ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng rãi hơn Gần đây chỉ định cho cả bệnh nhân ở độ tuổi thanh, thiếu niên nếu không thể điều trị bằng các phương pháp khác [2], [3], [17]

+ Bạch cầu quá thấp hoặc quá cao (< 3G/l hoặc > 10G/l)

* Có 3 phương pháp tính liều như sau [2], [3], [17]:

- Phương pháp dùng liều cố định:

+ Có thể dùng liều cố định mà không cần phải quan tâm đến yếu tố khác

vì họ cho rằng dùng liều cố định sẽ đơn giản hơn và hiệu quả điều trị cũng không khác với các liều khác Đây là phương pháp đơn thuần dựa vào kinh nghiệm chủ quan của thầy thuốc [3], [17]

+ Dùng liều cố định nhưng mềm dẻo hơn, nghĩa là có tăng liều nếu thấy bướu to, dấu hiệu lâm sàng nặng và giảm liều nếu bệnh nhẹ và với tuổi trẻ

- Phương pháp µCi/g [3], [5]:

+ Phương pháp này có tính đến kích thước, độ tập trung của tuyến nhưng với 1 liều cố định trên gam TG Nhiều cơ sở dùng 80µCi/g, với liều này, tuyến giáp hấp thu 1 liều khoảng 70Gy tùy theo tình trạng bệnh có thể dùng tới 200µCi/g

+ Công thức tính như sau: D (µCi) = ( C x V x 100) / U24h (%)

Hoặc tính: D (mCi) = (C x V) / U24h

Trong đó:

C: Nồng độ 131I tính theo gam TG

D: Tổng liều 131I

V: Thể tích (ml) hoặc trọng lượng (g) của tuyến

U24: Là độ tập trung 131I tại tuyến đo lúc 24 giờ

Cách tính liều theo công thức làm giảm tỷ lệ nhược giáp [5]

- Phương pháp tính liều hấp thu ở TG:

Liều hấp thu tính bằng Gy/g TG có thể tính tương đương với liều µCi/g Trong công thức này có đưa thêm một yếu tố mới: Thời gian bán thải hiệu lực (Teff) Trong thực tế, không có điều kiện để đo cho từng BN, nên công thức này ít được ứng dụng

Phương pháp tính theo µCi/g là phương pháp có cơ sở khoa học và dễ thực hiện trong thực tế lâm sàng

Một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến tính liều là khối lượng tuyến giáp Có nhiều cách đánh giá khác nhau như [2], [3], [17]:

+ Khám lâm sàng: Bằng cách sờ nắn và đánh giá qua kinh nghiệm thực

tế Phương pháp này có sai số khoảng 25%

+ Dựa vào xạ hình TG: 1954 Allen và Goodwin đưa ra công thức tính khối lượng tuyến giáp dựa vào xạ hình như sau:

V= F x h x k Trong đó:

Cách tính này có sai số khoảng 10 - 25%

+ Dựa vào siêu âm, công thức tính của Guterkunst đã được Tổ chức Y tế Thế giới UNICEF/IDD công nhận năm 1992 [9], [16]:

V = 0,479 x a x b x c

Trong đó:

- V: Thể tích mỗi thùy tuyến giáp

- a: Chiều cao (dài) của một thùy (cm)

- b: Chiều rông (ngang) của một thùy (cm)

- c: Chiều dày (sâu) của một thùy (cm)

0,479: Hệ số điều chỉnh nhiều tác giả sử dụng

Hiện nay, người ta thường phối hợp siêu âm và sờ nắn bằng tay để xác định khối lượng TG

Nếu trước đây công bố tuyến giáp có thể tích 15 đến 20g, thì trong một

số công bố gần đây, thể tích TG người bình thường xác định trên siêu âm trung bình dưới 15g [3], [17] Theo Trần Bá Thoại người Việt Nam có thể tích

đi lại trên các phương tiện giao thông công cộng như xe buýt, taxi, tàu hỏa , nếu tình trạng bệnh của những BN này không quá nặng [3], [10], [17]

- Nếu có điều trị cho BN bằng PTU, phải ngừng 1 tuần trước khi dùng

131I, PTU có thể ảnh hưởng đến sự hữu cơ hóa iod và gây tăng iod niệu, giảm hiệu quả của 131

I [3], [17]

- Thông thường mỗi BN chỉ cần 1 lần uống thuốc (1 liều 131I), tuy nhiên

có những trường hợp phải uống 2 hoặc 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng hoặc thầy thuốc chủ động phân ra nhiều liều để người bệnh có thể dung nạp được thuốc hoặc nhằm tránh biến chứng, do vậy sau điều tri 131

I việc tái khám

là rất quan trọng [3], [5], [19]

- 131I thường phát huy hiệu quả điều trị 6 - 8 tuần sau khi uống Vì vậy đánh giá kết quả điều trị thường sau 3 - 4 tháng [3], [19] Theo nhiều thống kê cho thấy có hơn 85% BN hết các triệu chứng cường giáp sau 3 - 5 tháng nhận liều điều trị bằng 131I Hơn 95% BN có bướu cổ trở về bình thường hoặc nhỏ lại, trên 80% BN tăng cân Các triệu chứng run tay, rối loạn tiêu hóa… được cải thiện rõ rệt ở 100% BN sau điều trị bằng 131

I [17]

- Theo dõi sau điều trị: Trong năm đầu thường được kiểm tra lại sau 3, 6

và 12 tháng Từ năm thứ hai trở đi sau 6 tháng hoặc 1 năm khám lại một lần Các tiêu chuẩn đánh giá dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (T3,T4, FT4, TSH, công thức máu, độ tập trung 131I, siêu âm và xạ hình TG…) [1], [2], [3], [19] Nghiên cứu xác nhận sau điều trị Basedow bằng 131I, số BN chưa ổn định có nồng độ TSH thấp hơn (74%) so với số BN ổn định (55%), từ đó đưa ra kết luận: Nồng độ TSH có liên quan tới sự tái phát bệnh [53] Cần theo dõi nồng

độ TSH một cách thường xuyên từ tháng thứ 6 tiếp theo sau xạ trị [65]

- Cơn cường giáp kịch phát: Là biến chứng nguy hiểm nhất thường xảy

ra từ ngày thứ ba đến ngày thứ sáu sau uống do bức xạ phá vỡ các nang TG và giải phóng HMTG ồ ạt vào máu [3], [17]

- Nhược giáp: Là biến chứng hay gặp xảy ra sau vài tháng điều trị, trung bình là 7 - 24 tháng sau xạ [65], có tỉ lệ tăng lên theo thời gian [15], [19] Tỉ lệ

nhược giáp nói chung sau nhiều năm còn cao nhưng có 1 tỉ lệ nhược giáp thoáng qua tự hồi phục Tuy nhiên biến chứng này có thể kiểm soát được bằng hocmon giáp trạng thay thế [5], [17] Theo thống kê tỉ lệ nhược năng sau

điều trị ở bệnh viện Bạch Mai là 3% sau 1 năm, 14,8% sau 10 năm [8]

- Suy giáp là hình thái hay gặp nhất sau điều trị bệnh Basedow bằng 131I [1], [19] Với liều trung bình 8,74 ± 3.88mCi, tỉ lệ suy giáp sớm sau điều trị 6 tháng là 9.7%, sau 1 năm là 10.8%, sau 5 - 10 năm là 17.4% [12] Tỉ lệ suy giáp xuất hiện tăng dần theo thời gian, trung bình là 1 - 1,8 năm [65] Khi TG hấp thu một liều > 30Gy thì sẽ có nguy cơ suy giáp [45]

- Đột biến về gen và ung thư: Quan điểm hiện nay đặc biệt là các nước phát triển như Mỹ thì điều trị Basedow bằng 131I cho cả trẻ em và thanh niên đều có kết quả tốt, không có bằng chứng nào cho thấy hậu quả di truyền với những bệnh nhân này [1], [10], [17] Iod phóng xạ sẽ được cơ thể đào thải nhanh qua con đường tự nhiên (nước tiểu…), nên có thể tránh được nguy cơ ung thư TG một cách chủ động [11]

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị, có những yếu tố xác định

và tiên đoán được nhưng cũng có nhiều yếu tố rất khó xác định và còn nhiều tranh cãi Với mục đích đưa ra được liều lí tưởng của 131I để điều trị cho BN cường giáp, Sztal - Mazer S và cộng sự đã nghiên cứu trên 258 BN chia thành

3 nhóm: nhóm 1 liều 132

I < 15mci có tỉ lệ suy giáp là 73%, nhóm 2 liều 131I từ

16 – 20mci có tỉ lệ suy giáp là 84,9%, nhóm 3 liều 131I > 21mci có tỉ lệ suy giáp là 89,0% [58]

I

Tại Bệnh viện Y học phóng xạ và U bướu quân đội, trong 10 năm từ

1999 đến 2009 đã điều trị cho gần 8000 BN Basedow bằng dược chất phóng

xạ 131I, trong đó có 5170 ca đến tái khám, tuổi từ 7 đến 73 (trung bình 36,9 ± 11,9), 843 nam (16,3%), 4327 nữ (83,7%) Các BN nhận liều điều trị trung

bình 8,23 ± 1,03 mCi, thấp nhất 4mCi, cao nhất 17mCi Sau liều điều trị lần thứ nhất 3 đến 6 tháng các BN được đánh giá lại tình trạng bệnh Nếu BN còn cường giáp nhẹ, thể tích tuyến giáp nhỏ sẽ được điều trị bổ sung bằng thuốc kháng giáp và tiếp tục theo dõi Nếu BN còn cường giáp mức độ trung bình hoặc nặng, thể tích TG lớn sẽ được dùng liều 131I thứ 2 hoặc thứ 3 Có 897

BN (17,4%) phải điều trị lần thứ 2 và 105 BN (2%) phải điều trị lần thứ 3, đặc biệt có 4 BN chỉ đạt được bình giáp sau khi nhận liều 131I thứ 4 Các BN này đều có tình trạng cường giáp nặng, thể tích bướu giáp lớn trên 100ml, cá biệt

có trường hợp thể tích TG lên tới 198ml Tổng hợp lại họ thấy số lần điều trị trung bình là 1,19 lần [5]

470 trường hợp có cường giáp (9,1%), 2818 trường hợp bình giáp (54,5%) và 1882 BN nhược giáp (36,4%) Tình trạng nhược giáp được coi là khỏi bệnh vì có thể kiểm soát bằng levothyroxine (T4) Như vậy tỉ lệ khỏi bệnh có thể coi là 91,9% Nhìn chung bệnh thường trở về bình giáp từ tháng thứ 3 trở đi [5]

Tại Bệnh viện 103, từ 2005 - 2009 đã điều trị cho 196 BN Basedow, liều 131

I trung bình là 6,1 ± 1,5mCi (5-10 mCi), 88% BN hết cường giáp sau một lần điều trị 17/196 (8,7%) BN hết cường giáp sau hai lần điều trị và 5 BN (2,5%) hết cường giáp sau ba lần điều trị Theo dõi 6 - 30 tháng có 14/196 BN

bị suy giáp (7,1%) 131

I với liều điều trị Bsaedow không ảnh hưởng đến số lượng tế bào máu ngoại vi, là phương pháp điều trị an toàn, đơn giản, hiệu quả và kinh tế [14]

Ở Việt Nam, theo tổng kết 20 năm điều trị cường giáp bằng 131I tại Bệnh viện Bạch Mai với liều trung bình 6,25 ± 1,25mCi, thu được kết quả 80% khỏi bệnh sau 1 lần điều trị, 15% sau 2 lần điều trị, 5% sau 3 lần điều trị [17] Theo tác giả Lê Minh Thanh nghiên cứu 1080 BN Basedow sau nhiều năm điều trị bằng 131I đã đưa ra kết quả: Khỏi bệnh là 86%, chưa khỏi chiếm

1%, nhược giáp có 13%, tỉ lệ nhược giáp sau điều trị trên một năm không phụ thuộc vào liều điều trị Tuy nhiên tỉ lệ nhược giáp lại tăng dần theo thời gian,

tỉ lệ nhược giáp tích lũy là 2,16% mỗi năm [15]

Theo thống kê của WHO, BN cường giáp điều trị bằng 131I đạt kết quả rất tốt 73,48%, tốt 18,33%, không kết quả 7,39%, biến chứng 0,79% [17] Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, điều trị 250 BN (187 BN đã được theo dõi đầy đủ), liều điều trị trung bình 4,54 ± 1,6mCi, 163 BN trở lại bình giáp sau một lần điều trị, đạt 87,16%, 22 BN còn tình trạng cường giáp chiếm 11,76% (số BN này trở lại bình giáp sau khi điều trị bổ sung lần 2), 2 BN có biểu hiện suy giáp (chiếm 1,07%) [17]

Kết quả thể hiện qua các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm, các triệu chứng thần kinh hết chậm, dấu hiệu lồi mắt ít thay đổi Nếu BN chưa khỏi thì điều trị liều bổ sung 3 tháng sau liều thứ nhất [17] Nghiên cứu 543 BN Basedow được điều trị bằng 131I tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai Kết quả cho thấy sau lần điều trị đầu có 85,1% BN đạt được trạng thái bình giáp, 14,9% phải điều trị 2 lần và 3,5% phải điều trị 3 lần Số lần điều trị trung bình là 1,18 Sau điều trị 6 - 24 tháng, có 88,8% BN bình giáp, 11,2% nhược giáp, không còn BN cường giáp [18]

1.3 Biến đổi huyết động tại động mạch tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow

1.3.1 Sơ lược giải phẫu động mạch tuyến giáp và phương pháp xác định các chỉ số huyết động tại tuyến

Tuyến giáp là cơ quan rất giàu hệ thống mạch máu, trong mỗi phút lượng máu đến TG lớn gấp 5 lần trọng lượng của tuyến, đây là nơi được cung cấp nhiều máu nhất so với các cơ quan khác trong cơ thể

Động mạch nuôi dưỡng TG gồm có 4 động mạch: Động mạch giáp trên phải và trái, động mạch giáp dưới phải và trái

Động mạch giáp trên được bắt nguồn từ động mạch cảnh ngoài đổ vào cực trên của hai thùy tuyến, trước khi đi vào nhu mô tuyến động mạch giáp trên được tách thành hai nhánh, một nhánh đi vào mặt trước còn một nhánh đi vào mặt sau tuyến

Động mạch giáp dưới hai bên được bắt nguồn từ thân động mạch giáp cổ

đi vào mặt sau của cực dưới hai thùy và trước khi đi vào nhu mô cũng được chia thành hai nhánh

Ảnh 1.1 Giải phẫu mạch máu TG nhìn từ trước và sau

(Nguồn: Monpeyssen H và cs (2006), “Echography of the thyroid”)[48]

Ở BN Basedow có hiện tượng tăng sinh mạch máu TG, mở các cầu nối (shunt) động - tĩnh mạch đã biến TG thành bướu mạch [30] Sự thay đổi cấu trúc và chức năng mạch máu TG là hình ảnh thu nhỏ phản chiếu những biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow Bằng phương pháp siêu âm Doppler động mạch TG có thể xác định được các chỉ số huyết động (CSHĐ) bao gồm: Vận tốc trung bình dòng chảy - MBF (mean blood flow), vận tốc đỉnh tâm thu - PSV (peak systolic velocity), vận tốc cuối tâm trương - EDV (end diastolic velocity), chỉ số trở kháng mạch máu - RI (resistive index), chỉ

số mạch đập - PI (pulsatility index) và mật độ mạch máu/cm2

nhu mô TG

(microvessel densiti) Dựa vào các CSHĐ tại động mạch

, chỉ định và theo dõi điều trị BN, tiên lượng sự ổn định hoặc tái phát của bệnh [9] Các CSHĐ tại động mạch TG được xác định dựa vào phương pháp siêu

âm Doppler mạch máu theo mô hình sau [9]:

Ảnh 1.2 Phương pháp siêu âm xác định các CSHĐ tại động mạch TG

- Xác định PSV: Đặt con trỏ vào đỉnh cao nhất sóng tâm thu (mũi tên  như trong hình vẽ) phần mềm máy tính đã cài đặt sẵn sẽ cho một chỉ số tương ứng của giá trị với đơn vị cm/s

- Xác định EDV: Đặt con trỏ vào đỉnh thấp nhất sóng tâm trương (mũi tên như trong hình vẽ) phần mềm máy tính đã cài đặt sẵn sẽ cho một chỉ

số tương ứng của giá trị với đơn vị cm/s

- Xác định MBF: Dựa vào chương trình siêu âm mạch máu con trỏ sẽ viền phổ tự động vận tốc trung bình trong một chu chuyển tim (đầu tâm thu đến cuối tâm trương) sẽ cho một chỉ số tương ứng với đơn vị cm/s

- Chỉ số trở kháng mạch máu tuyến giáp - RI (resistive index) được tính bằng công thức của Pourcelot:

RI =

PSV

EDV - PSV

PSV

EDV

- Chỉ số đập - PI (pulsatility index) được xác định bằng công thức của Gosling:

PI =

MBF

EDV - PSV

1.3.2 Giá trị chẩn đoán dựa vào các chỉ số huyết động tại tuyến giáp

Khi TG cường chức năng, xuất hiện hệ thống mạch máu tăng sinh cùng với biến đổi vận tốc, lưu lượng dòng chảy của mạch máu đã ảnh hưởng lên các CSHĐ và tr

và bệnh Basedow nói riêng

Li J, Zhang J và cộng sự vào năm 1994 đã dựa vào vận tốc dòng chảy và sức kháng động mạch giáp trạng trên để phân biệt bệnh nhân Basedow với Hashimoto, bướu TG lan toả lành tính so sánh với nhóm chứng khoẻ mạnh Kết quả cho thấy: Tốc độ dòng chảy ở bệnh nhân Basedow cao hơn 8 - 10 lần

so với nhóm chứng và siêu âm dòng chảy tuyến giáp có chỉ định trong chẩn đoán bệnh Basedow [46]

Vitti P và cộng sự nhận thấy lưu lượng dòng chảy của mạch máu tuyến giáp xác định bằng siêu âm có thể sử dụng để chẩn đoán bệnh Basedow và phân biệt với viêm TG Hashimoto Tác giả thấy rằng tăng vận tốc dòng chảy, PSV tại động mạch giáp trạng dưới, tăng MD đặc trưng cho bệnh Basedow chưa điều trị Dựa vào đặc điểm dòng chảy mạch máu tuyến giáp

[62] Siêu âm mạch máu TG

để xác định CSHĐ có tác dụng định hướng cho việc chÈn đoán chức năng TG, cùng với triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hoá sinh và hormon, chọc hút TG bằng kim nhỏ sẽ là sự phối hợp đầy đủ để chẩn đoán bệnh TG [27]

Bogazzi F và cộng sự vào năm 1999 đã sử dụng siêu âm Doppler động mạch TG để xác định đặc điểm dòng chảy ở BN Basedow nhiễm độc HMTG chưa điều trị so sánh với bướu độc thể nhân và tăng phóng thích HMTG do

adenom tuyến yên Kết quả cho thấy 20% BN Basedow có dòng chảy tăng nhẹ, 80% trường hợp tăng rõ rệt Nếu PSV ở nhóm chứng khoẻ mạnh có giá trị 24,8 6,2cm/s thì ở BN Basedow chỉ số đó là 115 23cm/s Giá trị PSV ở

BN có dòng chảy tăng nhẹ là 11 2,4cm /s so với 14,8 4,2cm/s ở nhóm có dòng chảy tăng rõ rệt Tuy cũng có nhiễm độc HMTG nhưng ở BN viêm TG bán cấp thì PSV chỉ ở mức bình thường (4 0,8cm/s), còn ở BN viêm TG Hashimoto đã có suy chức năng thì PSV chỉ là 4,3 0,9cm/s Qua đó thấy rằng dựa vào PSV không chỉ chẩn đoán được chức năng mà còn cho biết được nguyên nhân khác nhau gây cường chức năng TG [28]

hiện bằng siêu âm Doppler mạch máu TG với một số phương pháp khác đã kết luận: Siêu âm Doppler mạch máu là phương pháp thăm dò không chảy máu, thuận tiện, tiết kiệm thời gian, kinh phí so với tất cả các phương pháp chẩn đoán khác đã áp dụng [23]

Czarkowski M và cộng sự vào năm 2005 đã sử dụng chỉ số dòng chảy động mạch trung bình Q để đánh giá mức độ nhiễm độc hormon TG bằng cách so sánh BN Basedow và nhóm chứng là BN B

thấy: Ở bệnh nhân Basedow có cường giáp thì Q cao hơn so với nhóm chứng (11,52 4,36 so với 8,33 2,02.10-6m/s; p < 0,00003) Chỉ số Q tương quan thuận với nồng độ hormon TG ở BN Basedow với r = 0,5372, p < 0,0001 đối với FT3 và r = 0,4087, p < 0,005 đối với FT4 Q tương quan không có ý nghĩa với tuổi, chỉ số lipid máu [33]

Kurita và cộng sự vào năm 2005 đã sử dụng siêu âm Doppler để xác định dòng chảy vùng TG - thyroid blood flow area (TBFA) nhằm phân biệt bệnh Basedow với viêm TG phá huỷ có cường chức năng và so sánh với phương pháp chẩn đoán dựa vào TRAb và độ tập trung I131 của TG Kết quả cho thấy: Siêu âm động mạch TG có độ nhạy là 84%, độ đặc hiệu 90%, giá trị

TBFA ở BN Basedow và viêm TG phá huỷ là 7,7% và 8,8% Giá trị chẩn đoán của các chỉ số siêu âm mạch máu TG so với kháng thể kháng thụ cảm thể TSH (T 95% và độ đặc hiệu 90%, tương đương so với độ tập trung I131

tại TG với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 90% Tác giả kết luận siêu âm mạch máu TG là phương pháp hữu ích, kinh tế để chẩn đoán bệnh Basedow với TBFA ≥ 8% so với viêm TG phá huỷ, giá trị hơn so với phương pháp định lượng TRAb và xạ hình tuyến giáp [43]

Yanik và cộng sự vào năm 2005 đã so sánh giá trị các chỉ số siêu âm mạch máu TG với điểm hoạt động của bệnh mắt do Basedow đã nhận thấy: PSV, EDV ở BN có bệnh mắt cao hơn so với BN cũng có bệnh mắt nhưng ở giai đoạn không hoạt động RI ở BN với điểm hoạt động bệnh mắt thấp có giá trị tương đương nhóm chứng Tác giả kết luận: Một số chỉ số siêu âm mạch máu TG liên quan và thể hiện mức độ hoạt động bệnh mắt do Basedow [64] Erdogan MF v

năng TG bình thường Kết quả cho thấy PSV trung bình ở BN B

Hashimoto cường chức năng Nhân nóng TG có PSV cao hơn so với nhân lạnh Siêu âm mạch máu TG có thể thay thế xạ hình TG trong chẩn đoán BN cường giáp [36]

Loy M và cộng sự vào năm 2007 đã dựa vào các CSHĐ tại TG để xác định chẩn đoán cường chức năng TG do amiodaron và là cơ sở lựa chọn biện pháp điều trị Kết quả cho thấy trong nhiễm độc HMTG týp 1 có tăng tổng hợp và giải phóng HMTG sẽ biểu hiện tăng vận tốc và lưu lượng dòng máu

trong khi đó BN nhiễm độc hormon giáp do amiodaron có phá huỷ nhu mô tuyến - typ 2 thì vận tốc và lưu lượng dòng máu giảm thấp Đây cũng là cơ sở quan trọng cho sự lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [47]

Ota H, Amino N và cộng sự vào năm 2007 đã sử dụng TBF để phân biệt nhiễm độc HMTG do bệnh Basedow và viêm TG phá huỷ, so sánh với độ tập trung I131 tại tuyến và định lượng tự kháng thể kháng thụ cảm thể của TSH là TBII Kết quả cho thấy ở BN Basedow có TBF cao hơn (14,9 6,4%) so với

ở BN viêm TG bán cấp có đau (0,9

(0,8 0,5%)

BN Basedow có TBF nhiều hơn 4%; BN viêm TG đau lại có TBF ít hơn 4%

so với viêm TG bán cấp không đau Giá trị của TBF tương quan thuận với độ tập trung I131

của TG tại giờ thứ 3 (r = 0,492 ; p < 0,01); và giờ thứ 24 (r = 0,762 ; p < 0,001) ở BN Basedow Tuy vậy, TBF tương quan không có ý nghĩa với TBII và thể tích TG ở BN Basedow, 15% BN Basedow có TBII (+) trong khi chỉ có 3/28 bệnh nhân viêm tuyến giáp có đau và 1/30 viêm tuyến giáp bán cấp không đau có TBII (+) [51]

Cappelli C và cộng sự vào năm 2008 đã sử dụng siêu âm Doppler mạch máu TG để sàng lọc BN Basedow có cường chức năng so sánh với xạ hình

TG đã nhận định: Siêu âm TG tỏ ra hữu hiệu, hiệu quả về kinh tế khi chẩn đoán bệnh Basedow, trong khi xạ hình TG có giá trị chẩn đoán cao hơn chỉ với những BN cường giáp có bướu nhân Tỉ lệ chẩn đoán nhầm của hai phương pháp là 4,8% và 2,6% trong tổng số 426 BN nghiên cứu [29]

Corona G và cộng sự vào năm 2008 đã khảo sát mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, hoá sinh, siêu âm mạch máu TG ở BN Basedow nhận thấy: Các chỉ số hoá sinh, hormon liên quan với MD, PSV MD tương quan nghịch với nồng độ TSH (r = - 0,373, p < 0,05) Có sự khác biệt giữa PSV ở

BN Basedow so với BN bướu nhân TG có nhiễm độc (110 49 cm/s so với

43 9 cm/s ; p < 0,001) Giá trị chẩn đoán dựa vào các CSHĐ tại TG có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 92% [32]

Đặc biệt siêu âm mạch máu TG được sử dụng để chẩn đoán phân biệt cường chức năng do Basedow ở phụ nữ mang thai với nhiễm độ thai nghén hoặc viêm TG nhiễm độc có phá huỷ nhu mô, thay thế cho phương pháp thăm

dò bằng phóng xạ Kết quả cho thấy ở BN Basedow có tăng mật độ mạch máu

và tốc độ dòng chảy so với 2 nhóm còn lại, trong khi các chỉ số trên ở BN viêm TG và nhiễm độc thai nghén khác nhau không có ý nghĩa [39]

Hari Kumar K.V và cộng sự vào năm 2009

Kết quả cho thấy giá trị trung bình PSV ở BN Basedow là 57,6 13,1cm/s cao hơn so với BN cũng có cường chức năng do viêm TG phá huỷ (destructive thyroiditis) (22,4 5,4cm/s, p < 0,05) Tất cả BN cường chức năng tuyến giáp do viêm đều có PSV giảm thấp trong khi đó 32/34 BN Basedow có PSV tăng cao Giá trị chẩn đoán của chỉ số có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu là 95% [38]

Kumar K.V và cộng sự vào năm 2009 đã sử dụng chỉ số dòng chảy TG

để xác định giai đoạn hoạt động của bệnh Basedow Kết quả cho thấy: PSV động mạch giáp trạng dưới ở BN Basedow chưa điều trị cao hơn nhiều so với

BN đang điều trị và BN bình giáp với các giá trị tương ứng là 61,5 19,5 ; 42,9 24,7 và 32,2 12,9cm/s, p < 0,05 Mật độ mạch máu nhu mô TG ở BN Basedow cao hơn so với BN bình giáp sau điều trị Liều lượng carbimazole tương quan với mật độ mạch máu tại tuyến ở BN đang điều trị và đã bình giáp (r = 0,492 và r = 0,564; p < 0,05) Như vậy đặc điểm dòng chảy tuyến giáp là một dấu ấn hữu ích để chẩn đoán bệnh tuỳ thuộc vào giai đoạn liên quan đến điều trị [42]

Các tác giả Nhật Bản sử dụng PSV động mạch giáp trạng trên để phân biệt nhiễm độc HMTG do bệnh Basedow chưa điều trị, đã điều trị với bệnh

viêm TG phá huỷ Kết quả cho thấy PSV ở BN chưa điều trị có giá trị cao nhất, sau đó là ở BN đã điều trị và sau cùng là BN viêm TG phá huỷ Chỉ số cut- off của PSV ở BN Basedow so với BN viêm TG là 45cm/s với độ nhạy tối ưu là 83,7%, độ đặc hiệu 92,3% Như vậy có thể sử dụng PSV để chẩn đoán nhiễm độc HMTG ở BN Basedow [59]

Iared W và cộng sự vào năm 2010 đã sử dụng siêu âm Doppler mạch máu TG xác định các CSHĐ để chẩn đoán mức độ ác tính của bướu nhân TG

đã đưa ra nhận xét: Sự nổi trội của dòng chảy trong nhân liên quan với mức

độ ác tính khi chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào Ngược lại nếu không có dòng chảy trong nhân mà nổi trội là dòng chảy ngoại vi sẽ là chỉ điểm ít khả năng ác tính của bướu [41]

Nguyễn Minh Hùng và cộng sự theo dõi trên siêu âm Doppler mạch máu TG 152 BN Basedow đến khám và điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ 1/2008 đến 9/2011 Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tốc độ dòng chảy đỉnh tâm thu cả giá trị trung bình và trung vị đều tăng khoảng 10 lần so với bình thường và tăng tương quan thuận với tăng nồng độ FT4, T3 Tốc độ dòng chảy cuối tâm trương cao gấp khoảng 5 lần so với bình thường và tăng tương quan thuận với tăng nồng độ T3, tăng tương quan không chặt chẽ với tăng nồng độ FT4 [4]

Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Kim Lương và Hoàng Trung Vinh nghiên cứu 62 đối tượng chia thành 2 nhóm Nhóm chứng gồm 30 người khỏe mạnh, nhóm nghiên cứu gồm 32 BN Basedow chưa được điều trị, khi so sánh các CSHĐ mạch máu TG ở BN Basedow chưa điều trị mắc bệnh lần đầu với các chỉ số tương ứng ở người bình thường nhận thấy: Các CSHĐ mạch máu TG biến đổi rõ rệt, biểu hiện bằng tăng vận tốc dòng chảy, tăng vận tốc đỉnh tâm thu, và tâm trương, giảm chỉ số đập và chỉ số trở kháng mạch máu Giữa vận tốc dòng chảy trung bình, tốc độ đỉnh tâm thu, tốc độ đỉnh tâm trương có mối

tương quan thuận có ý nghĩa với trọng lượng TG Vận tốc dòng chảy trung bình, tốc độ đỉnh tâm thu có mối tương quan nghịch có ý nghĩa với nồng độ TSH [7] Nhóm tác giả này cũng đã nghiên cứu 94 đối tượng chia thành 3 nhóm, nhóm 1 gồm 32 BN Basedow nữ chưa điều trị, nhóm 2 gồm 32 BN nữ bướu giáp lan tỏa lành tính, nhóm 3 gồm 32 người nữ khỏe mạnh kết quả cho thấy: Giá trị trung bình MBF, PSV, PDV ở nhóm BN Basedow đều cao hơn

so với nhóm BN bướu giáp lan tỏa lành tính và nhóm người khỏe mạnh còn các CSHĐ mạch máu TG ở nhóm BN bướu giáp lan tỏa đều tương đương nhau so với nhóm người khỏe mạnh [8]

1.3.3 Giá trị của các chỉ số huyết động trong chỉ định, theo dõi điều trị

Baldini M và cộng sự vào năm 1997 đã dựa vào đặc điểm dòng chảy mạch máu TG - TBF và mật độ mạch máu/cm2 nhu mô tuyến để xác định sự cần thiết điều trị cho BN Basedow Kết quả cho thấy ở bệnh nhân chưa điều trị có mật độ mạch máu và TBF tăng cao, ở BN bình giáp song vẫn đang dùng thuốc duy trì thì các chỉ số giảm hơn song vẫn tăng so với đã bình giáp ngừng thuốc Ở BN đã ngừng thuốc nhưng tái phát, CSHĐ cao hơn so với BN bình giáp ổn định (TBF = 50,6 36,8ml/ phút so với 23,8 17,5; p < 0,0001; mật

độ mạch máu là 1,8 0,8 so với 0,8 0,5/cm2

, p = 0,002) Phân tích đa biến

để xác định nguy cơ tái phát nhận thấy TRAb có giá trị tiên lượng với RR =

0,82, p = 0,001 và TBF với RR = 1,1; p = 0,02 [26]

Để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Basedow ngoài việc dựa vào triệu chứng lâm sàng, hormon thì Abbassy A A và cộng sự vào năm 1997 đã sử dụng siêu âm để quan sát sự biến đổi thể tích TG và mật độ mạch máu trong nhu mô tuyến Kết quả cho thấy ở BN được dùng carbimazole kết hợp propranolol sau 6 tuần điều trị cũng đều có giảm FT4 và TBII so với những

BN chỉ dùng carbimazole đơn thuần song nồng độ TSH chỉ tăng ở nhóm 1 Thể tích TG giảm ở cả hai nhóm, vận tốc dòng chảy trong nhu mô tuyến giảm

ở nhóm 1 nhiều hơn Như vậy nếu kết hợp thuốc KGTH với propranolol sẽ làm giảm được c¶ thể tích và mật độ mạch máu trong nhu mô TG [20]

Lagalla R và cộng sự vào năm 1998 đã sử dụng siêu âm mạch máu TG

để theo dõi đáp ứng của BN Basedow với điều trị và nhận thấy: Sau điều trị PSV động mạch giáp trạng trên giảm từ 150 - 250cm/s xuống 60 - 80 cm/s Đây cũng là bằng chứng đáp ứng tốt với điều trị [44]

Wang C.Y và cộng sự vào năm 2001 đã sử dụng RI và PI tại động mạch giáp trạng để chỉ định và đánh giá kết quả điều trị ở BN Basedow Kết qu¶ cho thấy ở BN chưa điều trị PI/RI là 1,36/0,79 cao hơn so với BN đã điều trị mức kiểm soát tốt là 0,66/0,51, song khác biệt không có ý nghĩa so với BN đã điều trị mức độ kiểm soát kém là 1,24/0,74 Nếu BN đã điều trị liên tục 12 tháng thì chỉ số cut - off của TSH có chỉ định ngừng thuốc là 0,7 Chỉ số cut - off của RI < 0,6 Nếu TSH bình thường cũng có chỉ định ngừng thuốc ở BN điều trị thường xuyên Tác giả kết luận: Có thể sử dụng RI để chỉ định sử dụng hoặc ngừng thuốc KGTTH ở BN Basedow đang điều trị [63]

Giamanco M và cộng sự vào năm 2002 đã sử dụng siêu âm Doppler mạch máu TG để đối chiếu với kết quả mô bệnh học, nêu chỉ định biện pháp điều trị thích hợp trước phẫu thuật cho BN bướu TG Trong số 125 BN phẫu thuật cắt gần hoàn toàn hoặc hoàn toàn TG dựa vào siêu âm mạch máu xác định được 118 BN (97,4%) bướu lành tính, 5,6% bướu ác tính Kết quả mô bệnh học của 118 BN xác định được 115 (97,0%) lành tính, 3 trường hợp âm tính giả Như vậy siêu âm mạch máu TG cũng cho kết quả chẩn đoán tương đương với mô bệnh học, cần được áp dụng để sàng lọc trước phẫu thuật [37] Rogula T và cộng sự năm 2002 đã dựa vào đặc điểm dòng chảy tại mạch máu TG để chỉ định phẫu thuật cho BN Basedow Sau khi điều trị nội khoa về bình giáp có sử dụng lugol, kết quả cho thấy mật độ mạch máu TG giảm so với nhóm chứng và giảm đáng kể so với trước điều trị Biến đổi trên đây của dòng chảy tại nhu mô TG là cơ sở cho thời điểm chỉ định phẫu thuật [54]

Shih Ming Huang và cộng sự năm 2003 đã phân tích giá trị của các CSHĐ tại TG trong điều trị phẫu thuật bệnh Basedow Kết quả cho thấy tốc

độ dòng chảy tương quan với trọng lượng TG, mật độ mạch máu tại tuyến và đặc điểm mô bệnh học TG to ở BN chưa bình giáp có vận tốc dòng chảy và mật độ mạch máu tại TG cao hơn so với BN bình giáp Vận tốc dòng chảy và mật độ mạch máu liên quan với số lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp [40]

Chen H (năm 2007) nhấn mạnh vai trò điều trị nội khoa trước phẫu thuật đối với sự an toàn và số lượng máu mất khi mổ dựa vào các CSHĐ tại

TG Từ kết quả thu được đã nêu nhận xét về sự cần thiết điều trị đúng, đủ thuốc kháng giáp trạng tổng hợp và sử dụng dung dịch lugol 10 giọt/lần, 2 - 3 lần/ngày, trong 10 - 14 ngày trước phẫu thuật sẽ đảm bảo an toàn và giảm số lượng máu mất [31]

Nagasaki và cộng sự vào năm 2007 đánh giá đặc điểm dòng chảy TG để tiên lượng độ nhạy cảm của methimazole ở BN Basedow Kết quả cho thấy PSV tương quan thuận với nồng độ FT3, FT4, IgE, thể tích TG, từ đó đi đến kết luận: PSV ở BN Basedow chưa điều trị phản ánh mức độ hoạt động của bệnh và nhạy cảm đối với methimazole [50]

Erbil Y và cộng sự vào năm 2008 đánh giá hiệu quả thuốc KGTH dựa vào mật độ mạch máu TG và khối lượng máu mất trong phẫu thuật Kết quả cho thấy khối lượng máu mất tương quan với mật độ mật độ mạch máu tại tuyến (r = 0,442), với dòng chảy (r = 0,72), không phụ thuộc vào loại thuốc KGTH được dùng Tác giả kết luận: Thời gian điều trị trước mổ kéo dài sẽ làm giảm 142 lần khối lượng máu mất trong phẫu thuật TG do giảm mật độ mạch máu và dòng chảy [35]

Nguyễn Thu Hương đã nghiên cứu 128 BN Basedow trước và sau điều trị bằng phương pháp nội khoa Đánh giá sự biến đổi của các CSHĐ tại động

mạch giáp trạng trên thùy phải cho kết quả như sau: Giá trị trung bình của các CSHĐ sau điều trị đều giảm có ý nghĩa so với trước điều trị nhưng vẫn còn cao hơn so với nhóm chứng, tỉ lệ BN có các CSHĐ trở về bình thường sau điều trị tăng cao so với trước điều trị [6]

1.3.4 Giá trị của các CSHĐ trong tiên lượng bệnh

Trong điều trị nếu tốc độ dòng chảy và mật độ mạch máu TG giảm đi đồng nghĩa với giảm tổng hợp 26ang26e TG, chức năng TG về bình thường

và mức độ ổn định của bệnh sẽ cao Ngược lại ở những BN vẫn còn mật độ mạch máu cũng như dòng chảy 26ang thì nguy cơ tái phát bệnh cao mặc dù nồng độ HMTG có thể bình thường Kết quả cho thấy siêu âm Doppler mạch máu TG không chỉ có giá trị đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Basedow

mà còn có giá trị tiên lượng bệnh sau khi ngừng điều trị [48]

Sponza M và cộng sự khảo sát hiệu quả điều trị BN Basedow trong thời gian 6 - 8 tháng dựa vào mối liên quan của các triệu chứng lâm sàng, TSH, TRAb và CSHĐ tại TG Kết quả nhận thấy: CSHĐ trước điều trị cao hơn so với nhóm chứng khoẻ mạnh và giảm đi sau điều trị Các CSHĐ tại TG trở về bình thường khi nồng độ TSH và TRAb trở về bình thường và như vậy CSHĐ tại TG cũng có giá trị tiên lượng và đánh giá hiệu quả điều trị tương đương so với TSH và TRAb [57]

Varsamides K và cộng sự năm 2000 đã dựa vào kết quả siêu âm mạch máu TG để tiên lượng tái phát bệnh Basedow 27ang27 qua chỉ số dòng chảy động mạch Kết quả cho thấy các chỉ số dòng chảy đều 27ang ở BN cường chức năng trước khi điều trị, tương tự như ở BN tái phát sau khi điều trị về bình giáp nhưng đã ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp Trong khi đó thì chỉ số dòng chảy ở BN bình giáp đang ổn định và nhóm chứng khác biệt nhau không

có ý nghĩa [61]

Amodio F và cộng sự vào năm 2001 sử dụng các CSHĐ để tiên lượng tái phát bệnh Basedow sau khi ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp Kết quả cho thấy PSV của động mạch TG có giá trị tiên lượng tái phát tốt nhất Những BN sau khi ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp nếu PSV > 40cm/s thì hầu hết sau

đó đều tái phát hoặc nguy cơ tái phát cao Nếu PSV < 40cm/s sẽ có nguy cơ tái phát thấp hơn [22]

Saleh A và cộng sự vào năm 2004 đã tiên lượng khả năng tái phát bệnh Basedow sau khi ngừng thuốc KGTH dựa vào siêu âm Doppler màu Kết quả cho thấy PSV và tốc độ dòng chảy được xác định tại thời điểm chẩn đoán đều cao hơn và ở BN tái phát sau ngừng thuốc cũng cao hơn so với BN đang ổn định Tác giả nhận xét: Chỉ số dòng chảy tuyến giáp xác định bằng siêu âm Doppler có thể sử dụng để tiên lượng sự ổn định hay khả năng tái phát của bệnh sau khi ngừng thuốc, đồng thời là một trong các tiêu chuẩn theo dõi kết quả điều trị [56]

Ueda M và cộng sự vào năm 2005 đã nhận ra giá trị tiên lượng tái phát sớm dựa vào đặc điểm dòng chảy của động mạch giáp trạng ở BN Basedow Kết quả cho thấy: Nồng độ FT3, TRAb, thể tích TG, PSV ở nhóm BN tái phát đều cao hơn so với nhóm không tái phát, trong khi cả hai nhóm trước đó đều

đã được điều trị tương đương nhau, đạt bình giáp, đều có chỉ định ngừng thuốc và được theo dõi lâu dài Tác giả kết luận: PSV, MD có thể sử dụng để tiên lượng sớm tái phát bệnh Basedow sau khi ngừng thuốc KGTH [60]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

42 BN Basedow đến khám và điều trị tại Khoa Khám bệnh và Khoa Y học hạt nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 12/2013 đến tháng 9/2014 đạt các tiêu chuẩn:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán xác định Basedow

- Được điều trị bằng 131I theo phác đồ thống nhất

- Có thể có hay chưa điều trị nội khoa trước khi được điều trị bằng 131I

- Được xét nghiệm đầy đủ các chỉ số nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chí loại trừ đối tượng

- Tiền sử hoặc hiện tại đang mắc các bệnh tim mạch kết hợp

- Bệnh nhân Basedow có biến chứng suy tim, rung nhĩ

- Bệnh nhân có bướu giáp quá to, nguy cơ có dấu hiệu chèn ép

- Bệnh nhân đang trong tình trạng quá nặng: BN đang nhiễm độc giáp rất nặng có thể lên cơn bão giáp, BN có biến chứng trầm trọng ở tim mạch, hoặc loạn thần hoặc trầm cảm nặng

- Đã phẫu thuật TG trước khi điều trị 131I

- Hình ảnh siêu âm mạch máu TG không đạt yêu cầu để xác định các chỉ

số huyết động

- Bệnh nhân không tái khám theo hẹn

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014 tại Khoa Khám bệnh và Khoa Y học

hạt nhân Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, so sánh trước và sau điều trị

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích: Tất cả BN Basedow được điều trị bằng 131I tại Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và được

tái khám theo hẹn

2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

* Thông tin chung: Tuổi, Giới, dân tộc, địa chỉ …

- Khám tim mạch: Tần số tim, Huyết áp, nghe tim

- Khám da: Khô, nóng, ẩm, ra mồ hôi

- Khám bàn tay: Run tay đầu ngón, tiết mồ hôi

- Khám TG: Nhìn và sờ TG xác định độ lớn, mật độ, thể (lan tỏa hay hỗn hợp), di động theo nhịp nuốt, xác định rung miu và tiếng thổi tại các cực của 2 thùy TG

- Khám mắt xác định có hay không có lồi mắt

- Khám thực thể các cơ quan bao gồm: Hô hấp, tiêu hóa, thần kinh…

* Cận lâm sàng:

+ Công thức máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu