B Y T TRNG I HC Dc H NI CAO THANH T KHO ST TèNH HèNH s DNG GLUCOCORTICOID CA BNH NHN TRC KHI VO KHOA C - XNG - KHP BNH VIN BCH MAI (KHO LUN TT NGHIP Dc s KHO 2002-2007) Ngi hng dn: DS. V ỡnh Ho TS. V Th Thanh Thu Ni thc hin: B mụn Dc lõm sng - H Dc HN Khoa c - xng - khp BV Bch Mai Thi gian thc hin: 1/2007 - 5/2007 H NI - 2007 Li cm Em xin b t lũng bit n su sc v gi li cam n chõn thnh túi DS. V Dinh o v TS. V Th Thanh Thu, nhng ngi th dó tn tỡnh ch bo, hng dn em sui quỏ trỡnh thc hin ti. Em xin cm n bỏc s Hong Vn Dng ch bo v dúng gúp nhiu ý kin quý bỏu giỳp em hon thnh d ti n. Em xin cm n cỏc th cụ giỏo b mụn Dc lõm sng trng di hc Dc Ni; cc cụ, chỳ, anh, ch ti khoa c - xng - khúp bnh vin ừch Mai ó to mi diu kin thun li cho em thc hin ti n/. Cui cựng, em xin cm n gia ỡnh v bn b ố ớuụn luụn c v, dng viờn em sut quỏ trỡnh hc cng nh thc hin kho lun tt nghip. Sinh viờn Cao Thanh Tỳ MC LC T VN . PHN 1: TNG Q U A N . 1.1. Tng quan v glucocorticoid 1.1.1. Phõn loi 1.1.2. Dc ng hc 1.1.3. Mt s thay i sinh lv, bnh lý nh hng n dc ng hc ca glucocorticoid . 1.1.4. C ch tỏc dng ca glucocorticoid 1.1.5. Tỏc dng 1.1.6. Tỏc dng khụng mong mun 1.1.7. Ch nh 11 1.1.8. Chng ch nh .11 1.2. S dng glucocorticoid cỏc bnh khp 11 1.2.1. Phỏc iu tr 11 1.2.2. Ch phm v ung dựng 12 1.2.3. S dng glucocorticoid viờm khp dng thp .13 1.2.4. S dng glucocorticoid lupus ban h thng 14 1.2.5. S dng glucocorticoid gỳt . 14 PHN 2: ễè TNG V PHNGPHP NGHIấN c u . 16 * 2.1. i tng nghiờn cu 16 2.2. Phng phỏp nghiờn cu 16 2.2.1. Thit k nghiờn cu 16 2.2.2. Ch tiờu nghiờn cu .18 2.2.3. Phng tin nghiờn cu . 21 2.2.4. X lý s liu 21 PHN 3: K T QU V BN L U N 22 3.1. c im mu nghiờn cu .22 3.1.1. Mụ hỡnh bnh ca mu nghiờn cu 22 3.1.2. Ngh nghip .22 3.1.3. c im v tui .23 3.1.4. c im v gii 23 3.1.5. Thi gian mc bnh 24 3.2. Thc trng s dng glucocorticoid trc vo vin 25 3.2.1. T l bnh nhõn s dng glucocorticoid trc vo vin . 25 3.2.2. Cỏch s dng 26 3.2.3. Hiu qu gim au sau dựng glucocorticoid . 29 3.3. Cỏc ADR ca glucocorticoid 30 3.3.1. T l gp ADR 30 3.3.2. Liờn quan gia ADR vi liu dựng, thi gian dựng glucocorticoid v thi gian mc bnh .38 PHN 4: K T LUN V X U T .43 TI L I U THAM KHO PH LC CH GII CH VIT TT ACR American College of Rheumatology (Hi thp hc Hoa K) ADR Adverse Drug Reaction (Phn ng cú hi ca thuc) ARNm ARN thụng tin BMD Bone Mineral Density (Mt khoỏng ca xng) CBG Corticosteroid - Binding Globulin (Globulin liờn kt vi corticosteroid) DMARD Disease Modifying Anti - Rheumatic (Thuc chng thp thay i quỏ trỡnh bnh) HDL High Density Lipoprotein (Lipoprotein t trng cao) LBHT Lupus ban h thng LDL Low Density Lipoprotein (Lipoprotein t trng thp) NSAIDs Non Steroidal Anti- Inflammatory Drugs (Thuc chng viờm khụng steroid) RLKN Ri lon kinh nguyt t1/2b Thi gian bỏn thi sinh hc TC Total Cholesterol (Cholesterol ton phn) VKDT Viờm khp dng thp WHO World Health Organization (T chc y t th gii) XHTH Xut huyt tiờu hoỏ T VN Glucocorticoid l mt nhúm thuc c ch nh rng rói rt nhiu bnh vi hiu qu ỏng k v ụi l thuc khụng th thay th. Chớnh vỡ vy, hin nay, tỡnh trng lm dng glucocorticoid tr nờn rt ph bin. Nhiu bnh nhõn t s dng thuc khụng theo ch dn ca bỏc s v ó gp phi nhng hu qu nng n. Trong cỏc bnh khp, nh tỏc dng chng viờm v c ch dch, glucocorticoid giỳp ci thin nhanh chúng tỡnh trng bnh, c bit gim au nhanh v mnh. Do ú hin tng lm dng glucocorticoid gim au cỏc bnh khp cng xy khỏ ph bin. Hn na bnh khp thng l tớnh v gõy au n nhiu, nờn bnh nhõn cú xu hng s dng glucocorticoid liu cao, kộo di. iu ny lm cho kh nng gp cỏc ADR ca thuc ln hn. Chớnh vỡ vy nghiờn cu vic t s dng glucocorticoid ca bnh nhõn l rt cn thit cú nhng bin phỏp can thip kp thi . Xut phỏt t yờu cu ú, chỳng tụi thc hin ti kho sỏt tỡnh hỡnh s dng glucocorticoid ca bnh nhõn trc vo khoa c - xng khp bnh vin Bch Mai vi hai mc tiờu sau: 1. Kho sỏt thc trng s dng glucocorticoid ca bnh nhõn trc vo khoa c - xng - khp bnh vin Bch Mai. 2. Kho sỏt cỏc ADR bnh nhõn gp phi s dng glucocorticoid trc vo khoa c - xng - khp bnh vin Bch Mai. PHN TNG QUAN 1.1. TNG QUAN V GLUCOCORTICOID 1.1.1. Phõn loi Bng 1.1. Phõn loi glucocorticoid theo thũi gian tỏc dng [18] Nhúm tmb(gi) Hot cht Tỏc dng ngn -1 Hydrocortison, cortison Tỏc dng trung bỡnh -3 Tỏc dng di -7 Prednison, prednisolon, methylprednisolon, triamcinolon Dexamethason, betamethason 1.1.2. Dc ng hc 1.1.2.1. Hp thu Glucocorticoid hp thu tt qua ng tiờu húa. Thuc cng c hp thu dựng ti ch. Dng tan nc dựng tiờm tnh mch cho ỏp ng nhanh. Dng tan lipid dựng tiờm bp cho tỏc dng kộo di hn. Dng bụi ngoi da, dựng kộo di, trờn din rng, hoc v trớ bụi b bng ộp, s hp thu cú th gõy tỏc dng ton thõn [2]. 1.1.2.2. Phõn b - Glucocorticoid phõn b nhanh vo tt c cỏc mụ ca c th, qua c thai v mt lng nh qua sa m [2]. Lng glucocorticoid vo vũng tun hon ca thai ph thuc vo loi glucocorticoid, liu dựng, ng dựng, ỏi lc liờn kt vi protein mang v mc chuyn hoỏ ca thai. Hu ht glucocorticoid (tr dexamethason v betamethason) b bt hot bi enzym lip hydroxysteroid hydroxylase ca thai [28]. - Hu ht glucocorticoid vũng tun hon liờn kt vi protein huyt tng, ch yu vi globulin v mt phn nh vi albumin. Liờn kt gia glucocorticoid vi globulin cú ỏi lc cao nhng dung tớch liờn kt thp, ú liờn kt vi albumin cú ỏi lc thp hn nhng dung tớch liờn kt ln [32]. - Cortisol v cỏc steroid khỏc cng liờn kt vi hng cu[17]. Hngcu ang c nghiờn cu s dng nh mt h gii phúng corticoid mi [12]. - Cỏc glucocorticoid tng hp ớt liờn kt vi protein hn cortisol [32]. .1 . Chuyn húa v thi tr Glucocorticoid chuyn húa ch yu gan, bi tit qua nc tiu. Cỏc glucocorticoid tng hp chuyn húa chm hn v cú ỏi lc liờn kt vi protein thp hn, ú hiu lc mnh hn corticoid t nhiờn [2]. 1.1.3. Mt sụ thay i sinh lý, bnh lý nh hng n dc ng hc ca glucocorticoid a. Vai trũ ca tui - tr em, hp thu qua da mnh hn, cỏc glucocorticoid mnh dựng ti ch thng xuyờn cú nguy c hp thu mnh gõy tỏc dng ton thõn dn n c ch tuyn thng thn v tr chm ln [1]. - tr s sinh v ngi cao tui chuyn húa thuc gim [3]. b. Mang thai, cho bỳ Glucocorticoid khuych tỏn t qua thai v cú th c ch cortisol thai sau m dựng thuc, mt lng nh glucocorticoid vo c sa m [23]. c. Nhp ngy ờm Cortisol c bi tit theo nhp ngy ờm. Nng d cortisol huyt tng cao nht vo lỳc thc dy, gim dn v chiu v thp nht vo khong - gi sau ng [1]. d. Thay i mc protein huyt tng Gim albumin, gim CBG (bnh gan, rut, hi chng thn h, nhc nng giỏp) lm tng tỏc dng ph ca thuc tng thuc trng thỏi t [3]. . Bnh gan X gan nng lm gim chuyn cortison, prednison thnh dng cú hot tớnh (cortisol, prednisolon) lm gim tỏc dng ca hai cht ny [3]. e. Bnh thn Bnh nhõn thm tỏch mỏu cú th tng thi ca thuc qua phn thm tỏch ú ũi hi iu chnh liu ca glucocorticoid. Bnh nhõn b bnh thn lm gim thi ca cortisol [23]. g. Bnh khỏc Bnh nhõn gim nhu ng rut nng hoc tc rut khụng hp thu c glucocorticoid theo ng ung, nờn c iu tr vi ch phm ngoi ng tiờu hoỏ. Nhc nng v cng nng tuyn giỏp ln lt lm tng v gim t1/2 ca cortisol [23] 1.1.4. C ch tỏc dng ca glucocorticoid 1.1.4.1. C chờ chung - Glucocorticoid tun hon dng t hoc liờn kt vi CBG. Khi ti t bo ớch, glucocorticoid khuych tỏn qua mng t bo vo bo tng v liờn kt vi cỏc receptor c hiu ti õy, to thnh phc hp hormon-receptor. Phc hp ny thay i hỡnh dng, vo nhõn v gn vo cỏc v trớ c hiu trờn phõn t ADN ca nhim sc th v hot hoỏ s chộp gen c hiu to thnh ARNm. Sau c to thnh, ARNm s khuych tỏn bo tng v thỳc y quỏ trỡnh dch mó ti ribosom tng hp cỏc phõn t protein múi, lm thay i chc nng ca t bo [19]. Do ú tỏc dng ca glucocorticoid thng xut hin chm nhng kộo di. - Glucocorticoid tng hp cú ỏi lc vi receptor glucocorticoid cao hn ú cú hot tớnh glucocorticoid ln hn cortisol [23]. - Aldosteron v cortisol liờn kt vi receptor mineralocorticoid vi ỏi lc nh nhau, nhng receptor ny c hiu i alosteron tỏc dng ca enzym lip hydroxysteroid dehydrogenase. Enzym ny chuyn glucocorticoid (nh cortisol) cú kh nng liờn kt vi receptor mineralocorticoid thnh dng khụng liờn kt vi receptor ny (cortison) [18]. 1.1.4.2. C ch khỏc Nhng tỏc dng tc khc nh c ch bi tit ACTH tuyn yờn cú l thụng qua tỏc dng trc tip trờn chc nng mng v receptor mng ca hormon. Nghiờn cu gn õy cho rng : glucocorticoid nh hng ti s bi tit ca mt vi hormon (nh pro - opiomelanocortin) thụng qua thay i mc AMP vũng ni bo v thay i quỏ trỡnh trựng hp ca actin [19]. 1.1.5. Tỏc dng l.l.s.1 . Trờn chuyn húa a. Chuyn húa glucd - Ti gan: Glucocorticoid lm tng tõn to glucose t pyruvat hoc aminoacid (cú th kớch thớch cỏc enzym tham gia vo quỏ trỡnh ny nh glucose 6- phosphatase v phosphoenolpyruvat carboxykinase) ng thi tng d tr nng lng di dng glycogen [23]. - Ngoi vi: Glucocorticoid lm gim s dng glucose t bo, tng phõn hy protein ú cung cp acid amin cho quỏ trỡnh tõn to glucose [23]. Cỏc tỏc dng ny giỳp cho c th tit kim tiờu th nng lng cỏc mụ ngoi vi u tiờn cho cỏc c quan sinh mng ti trung tõm trng hp phi tng khn cp nng lng cho cỏc t chc ny [1]. b. Chuyn húa protid Glucocorticoid c ch tng hp protid, thỳc y quỏ trỡnh d húa protid chuyn acid amin t c, xng vo gan nhm tõn to glucose [23]. c. Chuyn húa lipid - mụ m, thuc lm tng tỏc dng d hoỏ lipid ca catecholamin v AMP vũng ú gõy tng acid bộo t huyt tng [23]. - Do lm tng ng huyt, glucocorticoid gõy tng insulin mỏu th phỏt dn n kớch thớch tng hp triglycerid. Khi dựng kộo di, thuc lm tng lng ng m v gõy ri lon phõn b m c th: m trung nhiu mt, vựng trờn xng ũn, sau c, ngc, bng v gim cỏc chi (cú th tớnh nhy cm ca cỏc t bo m vi insulin v tỏc dng d hoỏ lipid ca thuc khỏc nhau) [18]. d. Cõn bng in gii Glucocorticoid tỏc dng trờn chuyn húa mui nc thụng qua: - Receptor mineralocorticoid (gi Na+, nc, tng bi tit K+). - Nghiờn cu trờn bnh nhõn VKDT [15] cho thy cỏc bnh nhõn ny cú mc TC, triglycerid v LDL- cho cao hn nhúm chng mc HDL- cho thp hn. Hn na iu tr vi methotrexat v prednisolon lm gim hot tớnh bnh kt hp vi tng mc HDL- cho v gim ch s sinh x va. - Nguyn Th Võn v Lờ Quang Hng cho bit mc TC v triglycerid bnh nhõn LBHT cao hn bỡnh thng (cú ý ngha thng kờ), ng thi cú mi liờn quan nghch bin cht ch gia cỏc thnh phn lipid mỏu vi albumin v protein huyt nhng bnh nhõn ny. Cng gim albumin quỏ trỡnh mt qua nc tiu (gp tn thng thn bnh nhõn LBHT) c th cng tng TC v triglycerid [9]. Kt qu ca chỳng tụi cng cho thy t l bnh nhõn tng TC v triglycerid cao nht. - Nghiờn cu ca Nguyn Th Ngc Lan thy t l bnh nhõn gỳt ri lon lipid mỏu l 85% [8] v lý gii quỏ trỡnh chuyn hoỏ lipid mỏu cú liờn quan n tng acid uric mỏu bnh nhõn gỳt. Chuyn hoỏ acid uric sinh gc t do, nng acid uric cng cao gc t sinh cng nhiu. Gc t l mt nhng nguyờn nhõn lm tng LDL- cholesterol mỏu. Nghiờn cu ca Nguyn Kim Thu [6] cng thy mi liờn quan gia bnh gỳt vi tng glucose v ri lon lipid mỏu. Kt qu ca chỳng tụi cng cho thy t l gp ADR ny c bnh u rt cao. Cortisol: Gim cortisol gp a s bnh nhõn (38,9%), mc thp nht l 1,67 nmol/1. T l gim cortisol mỏu nghiờn cu ca tỏc gi V Th Thanh Thu v Hong Vn Dng l 65%, cao hn rt nhiu so vi nghiờn cu ca chỳng tụi. 3.3.1.3. ADR trờn nhúm bnh nhõn ngh ng s dng glucocortỡcoid bnh nhõn nhúm ny cng gp nhng ADR ging nh s dng glucocorticoid. Bng 3.8 th hin cỏc ADR gp trờn nhúm bnh nhõn ny 37 Bng 3.8. ADR trờn nhúm bnh nhõn ngh ng s dng glucocorticoid ADR ADR/n XHTH 1/4 Gim K+ mỏu 1/4 Gim Ca mỏu 2/4 Gim Ca2* mỏu 4/4 Ri lon lpid 2/4 Gim cortiso mỏu 1/2 Loóng xng (X- quang) 1/2 (ADR/n: s bnh nhõn gp ADR/ s bnh nhõn kho sỏt) 3.3.2. Liờn quan gia ADR vi liu dựng, thi gian dựng glucocorócoid v thi gian mc bnh 33.2.1. Liờn quan gia ADR v liu dựng Chỳng tụi so sỏnh t l gp ADR gia nhúm s dng liu >7,5 mg/ngy v nhúm s dng liu < 7,5 mg/ngy bng test Chi - Square. Kt qu c trỡnh by bng 3.9 v 3.10 Bng 3.9. So sỏnh t l ADR trờn lõm sng theo liu thng dựng thng dựng ADR < 7,5 mg/ngy >7,5 mgngy p ADR/n % ADR/n % Viờm d dy 2/20 10,0 11/57 19,3 XHTH 0/20 0,0 8/57 14,0 Gi Cushing 8/20- 40.0 15/57 26.3 RLKN 1/15 6,7 5/37 13,5 Ph thuc corticoid 3/20 15 9/57 15,8 Tiờu hoỏ > ,0 Nụi tit (ADR/n: s bnh nhõn gp ADR/ s bnh nhõn c hi) 38 Bng 3.10. So sỏnh t l ADR trờn cn lõm sng theo liu thng dựng thng dựng ADR < 7,5 mg/ngy >7,5 mg/ngy ớp ADRn % ADR/n % 3/6 50,0 9/16 56,3 - Tng glucose 3/20 15.0 1/57 I - Gim K+ 3/19 15,8 10/50 20,0 Gim Ca 5/18 27,8 19/49 38,8 > 0,05 Gim Ca2* 14/14 100,0 41/42 97.6 - Ri lon lipid 8/13 61,5 30/42 71,4 > 0,05 Gim cortisol 5/14 35,7 15/38 39,5 >0 ,0 ADR trờn xng Mỏu (ADR/n: s bnh nhõn gp ADR / s bnh nhõn lm xột nghim) * Nhn xột: Chỳng tụi khụng thy bt kỡ s khỏc bit cú ý ngha thng kờ no v t l gp ADR gia hai nhúm. Nhng kt qu ca chỳng tụi cho thy xut huyt tiờu hoỏ gp trờn bnh nhõn nhúm > 7,5 mg/ngy (14%) khụng gp trờn bnh nhõn no nhúm < 7,5 mg/ngy. Chỳng tụi cng nhn thy nhúm dựng liu < 7,5 mg/ngy cú ti 40% bnh nhõn cú hi chng gi Cushing v 15% bnh nhõn tng glucose mỏu ú cỏc t l ny nhúm dựng liu > 7,5 mg/ngy ch l 26,3% v 1,8%. T l gim calci ion hoỏ mỏu c hai mc liu u rt cao. 3.3.2.2. Liờn quan gia ADR v thi gian dựng Chỳng tụi dựng test Chi - Square so sỏnh t l gp ADR nhúm dựng liờn tc v nhúm dựng cỏch quóng. Kt qu c th hin bng 3.11 v 3.12 39 Bng 3.11. So sỏnh t l ADR trờn lõm sng theo thũi gian dựng ADR Cỏch 1qung Liờn tc Thi gian p ADR/n % ADR/n % Viờm d dy 6/33 18,2 8/49 16,3 >0 ,0 XHTH 4/33 12,1 4/49 8,2 - Gi Cushing 11/33 33,3 12/49 24,5 >0 ,0 RLKN 5/24 20.8 1/29 3A - Ph thuc cortỡcoid 7/33 21.2 5/49 10.2 >0 ,0 Tiờu hoỏ Nụi tit (ADR/n: s bnh nhõn gp ADR/ s bnh nhõn c hi) Bng 3.12. So sỏnh t l ADR trờn cn lõm sng theo thi gian dựng Thi gian ADR Cỏch qung Liờn tc p ADR/n % ADR/n % 5/11 45.5 7/11 63.6 Tng glucose 3/33 9,1 1/49 2,0 Gim K+ 7/32 21,9 7/42 16,7 >0 ,0 Gim Ca 11/31 35,5 13/38 34,2 >0,0 Gim Ca2* 22/22 100,0 34/35 97.1 Ri lon lipid 16/23 69,6 22/32 68,8 >0,0 Gim cortisol 7/24 29.2 14/30 46.7 > ,0 ADR trờn xng >0,0 - Mỏu - (ADR/n: s bnh nhõn gp ADR/ s bnh nhõn lm xột nghim) * Nhn xột: Kt qu so sỏnh cho thy khụng cú s khỏc bit cú ý ngha thng kờ no v t l gp ADR gia hai nhúm trờn. Tuy nhiờn chỳng tụi thy t l ri lon kinh nguyt v ph thuc corticoid nhúm s dng liờn tc l 20,8% v 21,2% ú cỏc t l 40 ny nhúm s dng cỏch quóng ch l 3,4% v 10,2%. Ngc li t l ADR trờn xng v gim cortisol mỏu nhúm s dng cỏch quóng l 63,6% v 46,7% cỏc t l tng ng nhúm s dng liờn tc l 45,5% v 29,2%. T l gim calci ion hoỏ c hai nhúm u rt cao. Nhiu y ghi nhn ADR ca glucocorticoid ph thuc liu v thi gian dựng. S khỏc bit ny so vi kt qu ca chỳng tụi cú th mt s nguyờn nhõn sau: - S lng bnh nhõn nh, nhiu ADR thm khụng th thc hin kim nh thng kờ so sỏnh. - Mc liu dựng so sỏnh l liu thng dựng, khụng phi liu trung bỡnh hoc liu tớch lu. - Khụng phõn bit bnh nhõn hin ti ang s dng glucocorticoid hay ó ngng s dng mt thi gian trc vo vin. - Cha tớnh n nh hng qua li gia liu dựng v thi gian dựng cng nh cha loi b c nh hng ca bnh chớnh, bnh mc kốm, thuc s dng phi hp v mt s yu t nguy c khỏc. 3.32.3. Liờn quan gia ADR v thi gian mc bnh Chỳng tụi so sỏnh t l ADR gia nhúm bnh nhõn mc bnh < nm v nhúm mc bnh > nm bng test Chi - Square. Kt qu c th hin bng 3.13 v 3.14. Bng 3.13. T l gp ADR trờn lõm sng theo thi gian mc bnh ^ 7 i gian mc bnh ADR < nm > nm p ADR/n % ADR/n % Viờm d dy 2/16 12,5 12/66 18,2 - XHTH 1/16 6,3 7/66 10,6 Gi Cushing 3/16 18,8 20/66 30,3 - RLKN 1/10 10,0 5/43 11,6 - 0/16 0,0 12/66 18,2 Tiờu hoỏ Nụi tit Ph thuc corticoid (ADR/n: s bnh nhõn gp ADR/ s bnh nhõn c hi) 41 Bng 3.14. So sỏnh t l ADR trờn cn lõm sng theo thũi gian mc bnh gian mc bnh ADR < nm > nm p ADR/n % ADR/n % 2/4 50,0 10/18 55,6 Tng glucose 1/16 6,3 3/66 4,5 - Gim K+ 3/12 25,0 11/62 17,7 Gim Ca 5/11 45,5 19/58 32,8 Gim Ca2* 7/8 87.5 49/49 100,0 Ri lon lpid 6/9 66,7 32/46 69,6 Gim cortisol 1/9 11.1 20/45 44.4 ADR trờn xng Mỏu >0 ,0 > ,0 (ADR/n: s bnh nhõn gp ADR/ s bnh nhõn lm xột nghim) * Nhn xột: T l gp ADR gia hai nhúm khỏc bit khụng cú ý ngha thng kờ. Tuy nhiờn, nhúm mc bnh > nm cú 12 bnh nhõn (18,2%) ph thuc corticoid, ú nhúm mc bnh < nm khụng gp trng hp no cú hi chng ny. T l gim Cortisol mỏu nhúm mc bnh < nm l 11,1% t l ny nhúm mc bnh > nm l 44,4%. Ton b s bnh nhõn mc bnh > nm gim calci ion hoỏ mỏu. 42 PHN KT LUN V XUT 4.1. KT LUN 4.1.1. Thc trng s dng glucocorticoid trc vo vin 82/86 bnh nhõn (95,3% ) s dng glucocorticoid trc vo vin, cú * * bnh nhõn (4,7%) nghi ng s dng thuc nam trn glucocorticoid. V cỏch s dng: Chỳng tụi thy a s bnh nhõn s dng glucocorticoid theo ng ung, hot cht c s dng nhiu nht l prednisolon (73,3%). Liu trung bỡnh ca nhúm bnh nhõn nghiờn cu l 14,8 9,7 mg/ngy ú 24,4% bnh nhõn dựng liu < 7,5 mg/ngy; 69,5% dựng liu > 7,5 mg/ngy v 6,1% khụng rừ liu s dng. a s bnh nhõn s dng cỏch quóng (59,8%), cú 40,2% bnh nhõn s dng thuc liờn tc > thỏng. V thi im s dng: 29,3% s dng vo bui sỏng; 12,2% s dng au v 58,5% s dng sau ba n. T l bnh nhõn t s dng khỏ cao (54,9%); 45,1% bnh nhõn dựng thuc cú ch dn (ca bỏc s v ngi bỏn thuc). Hiu qu gim au cao (khong 90% bnh nhõn cú ci thin triu chng au; 3,7% khụng thy au; 8,5% bnh nhõn thy tỏc dng gim au khụng n nh). 4.1.2. Cỏc ADR ca glucocorticoid T l gp ADR tng i cao. Trờn lõm sng, t l viờm d dy l 17,1%; xut huyt tiờu hoỏ gp 9,8% bnh nhõn. Cỏc ADR trờn ni tit gm: hi chng gi Cushing (28%) v ri lon kinh nguyt (11,3%)- Hi chng ph thuc corticoid gp vi t l ỏng k (14,6%). Trờn cn lõm sng, ni soi d dy bnh nhõn c ngũi u cú viờm, t l ADR trờn xng chp X quang l 54,5%. Kt qu o mt xng cho thy 9/9 ngi cú loóng xng hoc gim mt xng. T l 43 bt thng cỏc ch s sinh hoỏ mỏu nh sau: tng glucose (4,9%), gim kali (18,9%), gim calci (34,8%), gim calci ion hoỏ (98,2%), ri lon lipid (69,1%) v gim cortisol (38,9%). ADR trờn nhúm bnh nhõn nghi ng s dng glucocorticoid Trong bnh nhõn ny cú ngi xut huyt tiờu hoỏ, ngi gim kali mỏu, ngi gim calci mỏu, ngi gim calci ion hoỏ mỏu, ngi ri lon lipid, ngi gim cortisol mỏu v 1ngi cú loóng xng chp X quang. Liờn quan gia ADR vi liu dựng, thi gian dựng glucocorticoid v thi gian mc bnh Chỳng tụi khụng thy s khỏc bit cú ý ngha thng kờ no v t l gp tỏc dng bt li ca glucocorticoid gia cỏc nhúm liu, khong thi gian s dng v thi gian mc bnh. 4.2. XUT > Tin hnh nghiờn cu cú i chng vi c mu ln hn, thi gian di hn, phn ỏnh chớnh xỏc hn cỏc ADR ca glucocorticoid trờn bnh nhõn. Kim nghim xỏc nh thnh phn ca dng thuc nam nghi ng trn glucocorticoid bnh nhõn ó s dng. Nu cú thnh phn ny tip tc nghiờn cu cỏc nh hng ca nú trờn bnh nhõn. 44 TI LIU THAM KHO TI LIU TING VIT 1. B mụn Dc lõm sng - Trng i hc Dc H Ni (2005), Dc lõm sng i cng, Trung tõm thụng tin - th vin HDHN, tr. 215 - 229. 2. B Y t (2002), Dc th quc gia Vit Nam, B Y t xut bn ln th nht. 3. Cỏc b mụn ni - Trng i hc Y H Ni (2004), iu tr hc ni khoa, NXB Y hc, 1. 4. Kee J.L., Paulanke B.J. (2001), cm nang mt cõn bng dch, in gii v toan kim. Nguyờn nhõn, triu chng, x lý lõm sng, NXB Y hc (dch t ting Anh). 5. Mao Visal (2006), Kho sỏt tỡnh hỡnh s dng thuc iu tr gỳt ti khoa c xng - khp bnh vin Bch Mai nm 2005, Khoỏ lun tt nghip dc s khoỏ 2001 - 2006. 6. Nguyn Kim Thu (1998), c im lõm sng v mi liờn quan gia bnh gỳt vi mt s bnh ni khoa khỏc, Tp y hc thc hnh, 348, tr. - . 7. Nguyờn Th Hng (2006), Kho sỏt tỏc dng khụng mong mun ca glucocorticoid trờn bnh nhõn mc bnh h thng ti khoa d ng - dch lõm sng - bnh vin Bch Mai, Khoỏ lun tt nghip dc s khoỏ 2001 - 2006. 8. Nguyn Th Ngc Lan (2007), Nghiờn cu c im ri lon chuyn hoỏ lipid bnh nhõn mc bnh gỳt, Tp y hc thc hnh, 564, tr. 19 - 22. 9. Nguyn Th Võn, Lờ Quang Hng (2006), Ri lon chuyn hoỏ m mỏu trờn bnh nhõn lupus ban h thng, Tp nghiờn cu y hc, 1, tr. 23 - 27. 10. V Th Thanh Thu, Hong Vn Dng , Tỡnh hỡnh s dng glucocorticoids bnh nhõn viờm khp trc vo khoa khp bnh vin Bch Mai, TI LIU TING ANH 11. Adachi J.D., Papaioannou A. (2005), In whom and how to prevent glucocorticoidinduced osteoporosis, Best Pract Res Clin Rheumatol, 19, pp. 1039 - 1064. 12. Annese V., et al. (2005), Erythrocytes - mediated delivery of dexamethasone in steroid - dependent IBD pateints: a pilot uncontrolled study, Am J Gastroenterol, 100, pp. 1370 - 1375. 13. Buttgereit F., et al. (2002), Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology, Ann Rheum Dis, 61, pp. 718 - 722. 14. Da Silva J.A.P., et al. (2006), Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data, Ann Rheum Dis, 65, pp. 285 - 293. 15. Georgiadis A.N., et al. (2006), Atherogenic lipid profile is a feature characteristic of patients with early rheumatoid arthritis: effect of early treatment - a prospective, controlled study, Arthritis Res Ther, 8, R82. 16. Ginzler E.M., Aranow C. (1998), Prevention and treatment of adverse effects of corticosteroids in systemic lupus erythematosus, Baillieres Clin Rheumatol, 12, pp. 495 - 510. 17. Gourley G.K., Holt J.M. (2000), Casebook for Textbook of Therapeutics: Drug and Disease Management, th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 305 - 323.20 18. Hardman J.G., Limbird L.E. (2006), Goodman and Gilmans the pharmacological basis of therapeutics, 11 th Edition, McGraw-Hill, pp. 1459 - 1484. 19. Katzung B.G. (2003), Basic & Clinical Pharmacology, 9th Edition, McGrawHill. 20. Kroot E.J., et al. (2006), Oral rheumatoid arthritis: a pilot study, pulsed dexamethasone therapy in early Ann N Y Acad Sci, 1069, pp. 300 - 306. 21. Mazziotti G., et al. (2006), Glucocorticoid - induced osteoporosis: an update, Trends Endocrinol Metab, 17, pp. 144 - 149. 22. McCarty D.J., Koopman W.J. (2001), Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology, 14 th Edition, Lea & Febiger. 23. Munson P.L., Mueller R.A., Breese G.R. (1996), Principles of pharmacology: Basic concepts & Clinical applications, th Edition, A Hodder Arnold Publication, vol II, pp. 755 - 111. 24. Newsome G., American College of Rheumatology (2002), Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update, / Am Acad Nurse Pract, 14, pp. 432 - 437. 25. Nielsen G.L., et al. (2001), Risk for hospitalization resulting from upper gastrointestinal bleeding among patients taking corticosteroids: a register based cohort study, Am J Med, 111, pp. 541 - 545. 26. Nuki G. (2006), Gout, Medicine, 34, pp. 417 - 423. 27. Papi C., et al. (2007), Long-term outcome of Crohns disease following corticosteroid - induced remission, Am J Gastroenterol, 102, pp. 814 - 819. 28. Rennick G.J. (2006),Use of systemic glucocorticosteroids in pregnancy: be alert but not alarmed, Australas J Dermatol, 47, pp. 34 - 36. 29. Schumacher H.R., Chen L.X. (2005), Injectable corticosteroids in treatment of arthritis of the knee, Am J Med, 118, pp. 1208 - 1214. 30. Shubhada N., et al. (2001), The Washington manual of medical Therapeutics, 30 th Edition, Lippincott Williams & Wilkins. 31. Suryana B.P.P. (2005), Erosive disease associated with higher bone resorption and lower bone density in women with rheumatoid arthritis, APLAR J Rheumatol, 8, pp. 90 - 98. 32. Sweetman S.C. (2004), Martindale the Complete Drug Reference, 34 th Edition, Pharmaceutical Press, pp. 1068 - 1075. 33. Varas-Lorenzo C., et al. (2006), Use of oral corticosteroids and the risk of acute myocardial infarction, Atherosclerosis, In Press, Corrected Proof. 34. WHO (1994), Assessment of fracture risk and it application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO study group, World Health Org Tech Rep Ser, 843, pp. - 129. PH LC M ó sụ: PHIU KHO ST L Thụng tin chung Ho tờn Ngh nghiờp ui Gii < 30 tui Chn oỏn Thi gian mc Bờnh mc kốm nhõv viờn bờnh - tui Nam .1 VKDT < nm . 40 - 49 tui N . LBHT 50 - 59 tui > nm . Gỳt > 60 tui II. Thuc ó dựng trc vo vin 1. Glucocorticoid Cú Khụng Prednisolon Methylprednisolon Dexamethason Thuc tiờm Thuc nam nghi trn corticoid Corticoid khỏc 1.1. Loi glucocorticoid ó dựng 1.2. Liu thng dựng 1.3. Thi gin dựng Mó Liờn tc Cỏch quóng Mó 1.4. Thi im dựng Bui sỏns Khi cú au Thi im khỏc Mó 1.5. S dng thuc theo Ch nh ca bỏc s Ch dn ca ngi bỏn thuc T dựng Mó 1.6. Ci thin triu chng au sau dựng 2. Cú Khụng Lỳc cú lỳc khụng Thuc dựng kốm III. Khỏm lõm sng Cú Khụng 3.1. T/c c nng ca viờm d dy- tt 3.2. Xut huyt tiờu hoỏ 3.3. Hi chng gi Cushing 3.4. Ri lon kinh nguyt 3.5. Ph thuc corticoid IV. Xột nghim cn lõm sng Kt qu Xột nghim 4.1. Ni soi d dy 4.2. Chp X - quang xng V trớ 4.3. o mt xng BMD(g/cm2) T- score Z -score LI -L4 CX Glucose Kali Calci Calci ion hoọ 4.4. Mỏu Cholesterol Triglycerid HDL- cho LDL- cho Cortisol Ngy thỏng, nm 2007 PH LC GI TR THAM CHIấU MT Sễ CH Sễ SINH HO MU ST T rộn xột nghim Tr s bỡnh thng n v Glucose 3,9 - 6,4 mmol/1 Kali 3,5-5 mmol/1 Calci 2,15 - 2,6 mmol/1 Calci ion hoỏ 1,17-1,29 mmol/1 Cholesterol 3,9 - 5,2 mmol/1 Triglycerid 0,46 - 1,88 mmol/1 HDL - cho >0,9 mmol/1 LDL - cho [...]... gian mắc bệnh của bệnh nhân gần như tỷ lệ thuận với thời gian dùng thuốc của họ Do đó, bệnh nhân có thời gian mắc bệnh kéo dài khả năng gặp tác dụng bất lợi của thuốc và các biến chứng của bệnh cao hơn 3.2 THỰC TRẠNG s ử DỤNG GLUCOCORTICOID TRƯỚC KHI VÀO VIỆN 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng glucocorticoid trước khi vào viện Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng glucocorticoid trước khi vào viện được thể hiện ở hình 3.5... thể hiện ở hình 3.5 Nghi ngờ 4,7% Sử dụng 95,3% Hình 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng glucocorticoid * Nhận xét: Hơn 95% bệnh nhân đã từng sử dụng glucocorticoid trước khi vào viện, 4 bệnh nhân (4,7%) được nghi ngờ có sử dụng 4 bệnh nhân này đã sử dụng thuốc nam dưới dạng thuốc bột hoặc thuốc hoàn, tễ và có cải thiện triệu chứng đau rõ rệt Đồng thòi sau một thời gian sử dụng có biểu hiện phù, tăng cân, béo... tại khớp [26] 15 PHÁN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Đối tượng nghiên cứu gồm 86 bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa cơ - xương - khớp bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2007 - Tiêu chuẩn lựa chọn ❖ Bệnh nhân khi vào khoa được chẩn đoán mắc các bệnh sau: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống và gút ❖ Bệnh nhân sử dụng hoặc nghi ngờ sử. .. hiện xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm Sô bệnh nhân Glucose 86 Kalỉ 78 Calci 73 Calci ion hoá 61 Lipid 59 Cortisol 56 1 Máu 2 Nội soi dạ dầy 7 3 Chụp X quang xương 24 4 Đo mật độ xương 9 2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.2.1 Thực trạng sử dụng glucocorticoid trước khi vào viện ❖ Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng glucocorticoid trước khi vào viện ❖ Cách sử dụng ■ Loại glucocorticoid gồm - Thuốc uống: prednisolon,... tôi phỏng đoán rằng những bệnh nhân này đã sử dụng loại thuốc nam có trộn lẫn glucocorticoid Trong số bệnh 25 nhân dùng corticoid cũng có nhiều bệnh nhân đã sử dụng loại thuốc này và có các dấu hiệu nghi ngờ trên 3.2.2 Cách sử dụng 3.2.2.1 Loại glucocorticoid đã dùng Chúng tôi phỏng vấn bệnh nhân về loại thuốc họ đã từng sử dụng trước khi vào viện Kết quả được biểu diễn trên hình 3.6 70 63 60 Pred: Prednisolon... xét: 29,3% bệnh nhân dùng thuốc vào buổi sáng, hầu hết theo chỉ định của bác sĩ 12,2% dùng khi có đau, chủ yếu là bệnh nhân gút và bệnh nhân sử dụng thuốc tiêm Còn lại gần 60 % bệnh nhân sử dụng thuốc sau bữa ăn, chia thành nhiều lần trong ngày Nhóm này thường là bệnh nhân tự sử dụng hoặc phải dùng liều cao 3.2.2.5 Tỉ lệ bệnh nhản dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ Để tìm hiểu thói quen sử dụng thuốc... của bệnh nhân, chúng tôi khảo sát tỷ lệ sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ Kết quả được thể hiện ở hình 3.8 Chỉ định của bác sĩ Tự dùng Hướng dẫn của người bán thuốc _ 2^4% Hình 3.8 Mô tả thói quen dừng thuốc theo chỉ dẫn * Nhận xét: 42,7% bệnh nhân sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ, chỉ có 2 bệnh nhân (2,4%) sử dụng thuốc theo hướng dẫn của người bán thuốc Tỷ lệ bệnh. .. hiện quan sát được khi bệnh nhân vào viện, nhưng qua phỏng vấn chúng tôi thấy có nhiều bệnh nhân trước đó đã từng gặp ADR này 11,3% bệnh nhân nữ đã từng rối loạn kinh nguyệt c Hội chứng phụ thuộc corticoid Tỷ lệ bệnh nhân phụ thuộc corticoid là 14,6% Đây là hậu quả của tình trạng sử dụng thuốc liều cao, kéo dài không theo chỉ dẫn Trong số 12 bệnh nhân phụ thuộc thuốc có đến 9 bệnh nhân tự sử dụng không... biến ở bệnh nhân gút (> 80 % tổng số bệnh nhân gút) do bệnh nhân thường có những cơn gút cấp kéo dài vài ngày và hay tái phát Hơn 40 % bệnh nhân sử dùng thuốc liên tục trong thời gian trên 2 tháng, thậm chí có những bệnh nhân sử dụng thuốc trong nhiều năm liền 3.2.2.4 Thời điểm dàng Thcd điểm sử dụng glucocorticoid được thể hiện trong hình 3.7 Buổi sáng 29,3% 58,5% 12,2% Hình 3.7 Thời điểm sử dụng thuốc... nhân sử dụng hoặc nghi ngờ sử dụng glucocorticoiđ trước khi vào viện (bệnh nhân sử dụng thuốc đông y dưới dạng bột, hoàn, tễ, cải thiện triệu chứng đau nhanh và có phù toàn thân, tăng cân, hoặc béo kiểu Cushing sau một thời gian sử dụng) - Tiêu chuẩn loại trừ ❖ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu ❖ Bệnh nhân không thể trả lời về quá trình sử dụng thuốc trước khi vào viện 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN . bệnh nhân trước khi vào khoa cơ - xương - khớp bệnh viện Bạch Mai. 2. Khảo sát các ADR bệnh nhân gặp phải do sử dụng glucocorticoid trước khi vào khoa cơ - xương - khớp bệnh viện Bạch Mai. 1 PHẦN. tài khảo sát tình hình sử dụng glucocorticoid của bệnh nhân trước khi vào khoa cơ - xương - khớp bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng glucocorticoid của bệnh. TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI CAO THANH TÚ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG GLUCOCORTICOID CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI VÀO KHOA Cơ - XƯƠNG - KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI • • • (KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ