Y học thực hành 759 – số 4/2011 17 ứng dụng xạ hình SPECT 99m Tc MIBI đánh giá Đáp ứng hoá chất trong điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIb, IV tại bệnh viện Ung Bư
Trang 1Y học thực hành (759) – số 4/2011 17
ứng dụng xạ hình SPECT 99m Tc MIBI đánh giá Đáp ứng hoá chất
trong điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIb, IV tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội
Lê Thu Hà
Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội
Tóm tắt:
Mục tiêu: Đánh giá vai trò dự báo và theo dõi đáp
ứng hoá trị của chụp xạ hình SPECT 99m Tc MIBI
trong điều trị UTPKPTBN Phương pháp nghiên
cứu: Can thiệp tiến cứu trên 41 bệnh nhân chẩn đoán
là UTPKPTBN giai đoạn IIIB-IV chụp SPECT phổi
trước và sau điều trị phác đồ Paclitaxel- carboplatin
Đánh giá đáp ứng điều trị trong mối tương quan với
một số chỉ số phóng xạ trong chụp xạ hình SPECT
phổi (T/N và RI) Kết quả: Chỉ số T/N pha sớm và
muộn trước điều trị cao hơn có y nghĩa thống kê ở
nhóm đáp ứng so với nhóm không đáp ứng Chỉ số
T/N giảm rõ rệt sau 3 đợt điều trị HC ở nhóm có đáp
ứng hoá trị Chỉ số RI ở nhóm có đáp ứng với điều trị
hóa chất cao hơn hẳn nhóm bệnh giữ nguyên và tiến
triển Kết luận: Xạ hình SPECT 99m Tc MIBI có giá
trị tiên lượng và theo dõi đáp ứng hoá trị trong điều trị
UTPKPTBN
Từ khóa: Ung thư phổi, chụp xạ hình
Summary:
Application of SPECT 99m Tc MIBI to predict
and follow the themotherapy response in
treatment NSCLC
Aim: To assess the correlation between
chemotherapy response and Tc-99m MIBI uptake
ratios Method: Cohort study, a totall of 41 patients
diagnosed stage IIIB-IV, non small cell lung cancer
treated with Paclitaxel-carboplatin regimen Tc-99m
MIBI chest SPECT was performed before and affter
treatment To evaluate chemotherapy response and
the uptake ratio indexs in Tc-99m MIBI SPECT,
correlation between them Result: The T/N uptake
ratios before treatment on early Tc-99m MIBI SPECT
in good response group were significantly higher than
those of poor response group (p<0.05) The T/N
uptake ratios in good response group decreased very
much after treatmen(p<0.05) The RI indexs in good
response group were significantly higher than those
of poor response group (p<0.05)
Key words: Lung cancer, Tc-99m MIBI SPECT,
chemotherapy response
Đặt vấn đề
Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ác tính thường gặp
nhất và là nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung thư
ở nhiều nước trên thế giới UTP được chia làm 2 nhóm
chính là ung thư phổi không phải tế bào nhỏ
(UTPKPTBN) và ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN),
trong đó UTPKPTBN chiếm 80 - 85% [2]
Có nhiều phương pháp chẩn đoán như chụp XQ,
CT scanner…, nhưng các phương pháp này ít có giá trị trong việc định hướng, đánh giá kết quả điều trị [1]3 Mới đây, việc sử dụng đồng vị phát tia gama để ứng dụng xạ hình như 99m Tc MIBI được đề cập đến trong một số nghiên cứu lâm sàng trên thế giới về UTP 99mTc MIBI SPECT là một công cụ chẩn đoán không xâm nhập có giá trị trong chẩn đoán đánh giá
di căn hạch trung thất để xác định giai đoạn trong UTP và giúp chúng ta dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng hoá trị 4
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò cuả 99mTc MIBI SPECT Một số nghiên cứu tại Việt Nam chỉ dừng lại ở giá trị chẩn đoán và cũng chưa
đầy đủ Việc ứng dụng Spect trong việc đánh giá giai
đoạn, dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng
hoá chất phác đồ Palitaxel - Carboplatin trong bệnh UTPKPTBN chưa có một nghiên cứu nào Vì vậy, đề
tài tiến hành nhằm mục tiêu: Nhận xét mối liên quan
giữa đáp ứng hoá chất với độ tập trung phóng xạ trong ghi hình SPECT 99m Tc MIBI
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm các BN ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIb, IV được điều trị hóa chất và chụp xạ hình trước và sau điều trị tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ tháng 1/2008 đến tháng 10/2010
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh là ung thư phổi không phải tế bào nhỏ
- Kanofsky > 70
- Không mắc ung thư thứ 2
- Chưa điều trị bằng các phương pháp tại chỗ hay toàn thân trước đó
- Không có chống chỉ định điều trị hóa chất
- Điều trị tối thiểu 3 đợt hoá chất
- Chụp SPECT tối thiểu 2 lần (trước và sau điều trị
3 đợt hoá chất)
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ
2 Phương pháp nghiên cứu 2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp, tiến cứu có theo dõi dọc
- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cho các nghiên cứu ước lượng trung bình
Trang 2Y học thực hành (759) – số 4/2011 18
2 2
2 /
1
s Z
n
S: Độ lệch chuẩn(Theo nghiên cứu của Chia Hung
Kao:0,19) [6]
Hệ số tin cậy Z=95%=1,96
:Định trước =0,025
Kết quả thu được là: 41 bệnh nhân
3 Các bước tiến hành:
3.1.Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị
3.2.Điều trị hóa chất phác đồ Paclitaxel-
carboplatin
3.4.Đánh giá đáp ứng
*Các thời điểm đánh giá: đánh giá đáp ứng sau 3
và 6 chu kì hoá chất
* Dựa vào các thông tin thu được về lâm sàng và
cận lâm sàng: đánh giá đáp ứng với điều trị hoá chất
dựa theo tiêu chuẩn của WHO chia làm 4 mức độ
* Chụp xạ hình SPECT phổi trước và sau 3 đợt
điều trị
* Phân tích kết quả và đánh giá các thông số trên
SPECT
- Đánh giá định tính mức độ bắt xạ tại tổn
thương: [4]
+ Tăng cao hoạt tính phóng xạ (HTPX): tăng mật
độ phóng xạ khu trú tương đương với mật độ phóng
xạ tại tuyến giáp và cơ tim
+ Tăng vừa HTPX: tăng mật độ phóng xạ khu trú
cao hơn rõ rệt so với tổ chức phổi lành nhưng thấp
hơn nhiều so với ở tuyến giáp và cơ tim
+ Tăng nhẹ HTPX: tăng nhẹ mật độ phóng xạ khu
trú tại tổn thương so với tổ chức phổi lành
+ Không bắt xạ: HTPX tại tổn thương tương đương
tổ chức phổi lành
+ Khuyết xạ: giảm hoặc không có hoạt tính phóng
xạ tại tổn thương
- Các thông số và chỉ số định lượng:
+ (T = Tumour), tổ chức phổi bình thường lân cận
tổn thương (N = Normal lung)
T/N tỷ số đếm giữa khối u và phổi lành cùng bên
- Đo chỉ số lưu giữ phóng xạ (RI = Retention
Index): tỷ lệ giữa số đếm pha sớm trừ pha muộn chia
cho pha sớm
4 Phân tích và xử lý số liệu
Các thông tin thu thập được mã hoá và xử lý trên
phần mềm SPSS 16.0
Các test thống kê sử dụng: so sánh sự khác biệt
giữa các yếu tố bệnh học, bằng kiểm định 2 So
sánh trung bình: ANOVA-F test với khoảng tin cậy
95% So sánh sự khác biệt giữa các chỉ số định
lượng trước và sau điều trị dùng test T ghép cặp
kết quả nghiên cứu
Mối liên quan giữa đáp ứng hoá chất với độ tập
trung phóng xạ trong ghi hình SPECT 99m Tc MIBI:
1 Đáp ứng thực thể: Bảng 1
Bệnh giữ nguyên Tiến triển
10
9
24,4 22,0
Nhận xét: Không có bệnh nhân nào đáp ứng hoàn toàn, 20 BN đáp ứng một phần chiếm 53,6%, bệnh giữ nguyên chiếm 24,4% và 22% bệnh tiến triển 2.Tỷ số T/N trước điều trị và đáp ứng hoá chất Bảng 2
Đáp ứng điều trị n T/N sớm T/N muộn
Đáp ứng một phần 22 3,21± 0,86 2,32 ±0,92 Bệnh giữ nguyên 10 2,69 ± 0,89 2,38 ± 0,84 Tiến triển 9 2,24 ± 0,72 2,43 ± 0,57 Tổng 41 2,93 ± 0,65 2,46 ± 0,76
Nhận xét: Tỷ số T/ N trước điều trị ở nhóm đáp ứng hoá chất là 3,210,86, cao hơn so với nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05
3.Chỉ số RI và đáp ứng hoá trị: Bảng 3
Đỏp ứng điều trị n % RI (%) P Đỏp ứng một phần 22 48,8 27,7 ± 9,1 Bệnh giữ nguyờn 10 24,4 11,5 ± 3,2 Tiến triển 9 26,8 -8,5 ± 5,2 Tổng 41 100 16,1 ± 4,9
<0,05
Nhận xét: Chỉ số RI ở nhóm có đáp ứng với điều trị hóa chất cao hơn hẳn nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển Đặc biệt chỉ số RI ở nhóm tiến triển cho giá trị
<0 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 4.Tỷ số T/N pha sớm trước điều trị và sau điều trị: Bảng 4
Đỏp ứng điều trị n Trước điều trị Sau điều trị Đỏp ứng một phần 22 3,21± 0,86 2,23 ± 0,92 Bệnh giữ nguyờn 10 2,69 ± 0,89 2,76 ± 1,10 Tiến triển 9 2,24 ± 0,72 3,01 ± 0,96 Tổng 41 2,93 ± 0,65 2,56 ± 1,06
Nhận xét: Tỷ số T/N pha sớm giảm rõ rệt sau 3
đợt điều trị HC ở nhóm có đáp ứng hoá trị Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hóa chất, T/N giữ nguyên hay tăng lên
5.Tỷ số T/N pha muộn trước và sau điều trị: Bảng
5
Đỏp ứng điều trị n Trước điều trị Sau điều trị Đỏp ứng một phần 22 2,32 ± 0,92 1,84 ± 0,76 Bệnh giữ nguyờn 10 2,38 ± 0,84 2,41 ± 0,85 Tiến triển 9 2,43 ± 0,57 2,09 ± 0,82 Tổng 41 2,46 ± 0,76 2,12 ± 0,71
Nhận xét: Tỷ số T/N pha muộn giảm rõ rệt sau 3
đợt điều trị HC ở nhóm có đáp ứng hoá trị Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05
bàn luận
Đáp ứng hóa chất:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá đáp ứng sau 3 đợt không có bệnh nhân nào đáp ứng hoàn toàn nhưng tỷ lệ đáp ứng một phần khá cao(53,5%), bệnh giữ nguyên (24,4%), 9 trường hợp tiến triển (22%)
Giá trị dự báo đáp ứng điều trị hóa chất của
SPECT 99m
Tc-MIBI phổi
Tỷ số T/N trước điều trị và đáp ứng hoá trị:
Trang 3Y học thực hành (759) – số 4/2011 19
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ số T/ N
trước điều trị ở nhóm đáp ứng hoá chất là 3,210,86,
cao hơn so với nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác
giả Chia Hung Kao và cộng sự (2000) (3,30,82) [5]
Trong số 10 bệnh nhân bệnh giữ nguyên, bệnh
nhân có tỷ lệ T/N pha sớm cao nhất cũng có giảm
sau 3 đợt hoá trị (từ 2,86 xuống 2,1), sau đợt hoá chất
thứ V đạt đáp ứng một phần
Theo logic thì những tổn thương có T/N cao là
những tổn thương bắt phóng xạ mạnh, tỷ lệ ty lạp thể
cao, tế bào đang hoạt động phân chia mạnh, chuyển
hoá tế bào tăng cũng là những tế bào chịu ảnh hưởng
của hoá chất nhiều do hoá chất tác động vào quá trình
phân chia và chuyển hoá của tế bào.Thêm nữa các
mạch máu quanh u tăng sinh mạnh dẫn tới bắt phóng
xạ mạnh cũng như dẫn hoá chất đến u nhiều hơn
Ngoài ra còn có giả thuyết về gen kháng thuốc liên
quan đến sự bắt giữ phóng xạ đang được nghiên cứu
Tỷ số T/N pha sớm trước điều trị và sau điều
trị:
Sau điều trị hóa chất 3 đợt, nhóm bệnh nhân có
đáp ứng T/N pha sớm giảm rõ (p<0,05), còn ở những
bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hóa chất, T/N
tăng hay không thay đổi
Kết quả nghiên cứu cũng có thể giải thích như
sau: Khi đáp ứng hoá chất là lúc hoá chất độc tế bào
gây ra sự chết hoặc kìm hãm quá trình phát triển của
tế bào ung thư dẫn tới giảm kích thước u hay giảm
hoạt động của khối u vì vậy giảm hấp thu dược chất
phóng xạ vào u
Trong số bệnh nhân bệnh giữ nguyên sau 3 đợt
điều trị hoá chất, không có sự thuyên giảm kích thước
u trên CT nhưng chỉ số T/N giảm đáng kể, bệnh nhân
được tiếp tục điều trị đến đợt V lại có đáp ứng Trường
hợp bệnh giữ nguyên nhưng T/N tăng(2,6 đến 3,2) thì
sau đợt IV bệnh tiến triển vì xuất hiện tổn thương mới
Vì vậy có thể nói ngoài giá trị T/N trước điều trị thì
sự giảm chỉ số T/N sau điều trị có giá trị rất lớn đánh
giá chính xác hơn mức độ đáp ứng và tiên lượng diễn
tiến bệnh nếu điều trị tiếp, giúp thày thuốc có thêm
yếu tố cho sự quyết định của mình
Chỉ số RI và đáp ứng hoá trị:
Chỉ số RI ở nhóm có đáp ứng với điều trị hóa chất
cao hơn hẳn nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển Đặc
biệt chỉ số RI ở nhóm tiến triển cho giá trị <0 Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05
Nghiên cứu của Masayuki Sasaki và cộng sự
((1999) [7] cho thấy độ nhạy cảm với hoá chất có liên
quan mật thiết đến mức độ tập trung phóng xạ ở pha
sớm và tỷ lệ đào thải phóng xạ
RI là chỉ số bắt giữ phóng xạ biểu thị sự chênh
lệch giữa pha muộn và pha sớm RI càng cao có
nghĩa là dược chất phóng xạ tồn tại lâu trong khối u tương ứng với việc lưu giữ lâu hoá chất trong khối u Bởi vậy RI có thể có giá trị dự báo đáp ứng hoá trị
Kết luận
- Đáp ứng thực thể: Không có đáp ứng hoàn toàn,
đáp ứng bán phần là 53,6 %
- Tỷ số T/ N pha sơm cũng như pha muộn trước
điều trị ở nhóm đáp ứng hoá chất là 3,21 0,86, cao hơn so với nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05
- Chỉ số RI ở nhóm có đáp ứng với điều trị hóa chất cao hơn hẳn nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển.Đặc biệt chỉ số RI ở nhóm tiến triển cho giá trị
<0 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05
- Tỷ số T/N pha sớm giảm rõ rệt sau 3 đợt điều trị
HC ở nhóm có đáp ứng hoá trị Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Những bệnh nhân không
đáp ứng với điều trị hóa chất, T/N giữ nguyên hay tăng lên
Như vậy, xạ hình 99m
Tc - MIBI SPECT có vai trò trong dự báo và theo dõi đáp ứng hoá trị của khối ung thư Đây là phương pháp chẩn đoán không chảy máu, giá thành có thể chấp nhận và không đòi hỏi nhiều trang thiết bị hiện đại như trong triển khai công nghệ PET Phương pháp trở nên khả thi hơn ở các nước
đang phát triển như Việt Nam
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ mụn y học hạt nhõn, giỏo trỡnh y học hạt nhõn,trường đại học y Hà Nội, Hà Nội 2005 trang21-27
2 Nguyễn Bỏ Đức (2010), “Tỡnh hỡnh mắc ung thư tại Việt Nam qua số liệu của 6 vựng ghi nhận giai đoạn 2004 –
2008”, Tạp chớ ung thư học Việt Nam, (số 1/2010),, Hội
phũng chống ung thư Việt Nam, trang 76 – 77
3 Mai Trọng Khoa (2006), “ Ứng dụng kỹ thuật
SPECT,PET/CT trong ung thư”,chuyờn đề ung bướu học, Hội thảo phũng chống ung thư thành phố Hồ Chớ
Minh, trang 1-10
4 Lờ Văn Nguyờn, Lờ Ngọc Hà và cs (2005) "Kết
Tc - MIBI vào chẩn đoán các đám mờ của phổi ” luận văn
thạc sỹ chuyên ngành YHHN, thư viện Học viện quân y
5 Akquun A, Cok G, Karapolat I, Goksel TBurak Z (2006) “99m Tc - MIBI SPECT in prediction of prognosis
in patients with small lung cancer ”Ann Nucl Med 2006
May ; 20(4),269-275
6 J.J Yeh W.H Hsu J.J Wang S.T Ho A Kao(2002) "Predicting Chemotherapy Response to Paclitaxel-Based Therapy in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer with P-Glycoprotein Expression” Respiration 2003 ; April 22; 70:32–35
7 Kao CH, ChangLai SP, Chieng PU, Yen TC
“Technetium-99m methoxyisobutylisonitrile chest imaging of small cell lung carcinoma: relationship to patient prognosis and chemotherapy response—a
preliminary report” Cancer 1998;83:64–68
Sự CảI THIệN KIếN THứC Về MộT Số BệNH LÂY TRUYềN QUA ĐƯờNG TìNH DụC