ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG VÀ CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH TS. MAI DUY TÔN Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Nội dung • Các bệnh lý tim mạch/nhồi máu não • Điều trị chống đông • Các thuốc chống đông mới • Xử trí các trường hợp đặc biệt Cơ chế đột quỵ não 25% ổ khuyết 30% Tự phát 20% Huyết khối tim mạch 20 % Xơ vữa động mạch lớn 5% Khác Albers GW et al. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke; Chest 2001. Các nguồn gốc tim mạch 50% 10% 10% 10% 15% 5% Rung nhĩ không có bệnh van tim Nhồi máu cơ tim cấp Huyết khối thất trái Bệnh van tim Van cơ học Nguồn khác: lỗ bầu dục Dịch tễ học rung nhĩ theo tuổi Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-43 Tỉ lệ lưu hành rung nhĩ theo tuổi 1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375 TỈỉ lệ lưu hành RN (%) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Dân số chung Tuổi ≥60 tuổi ≥80 tuổi 9.0% 3.8% 0.95% Hậu quả đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ nặng nề hơn. European Community Stroke Project : – Gồm 4462 bệnh nhân (tỷ lệ rung nhĩ gặp 18%) được đánh giá sau khi bị đột quỵ não 1 – Tử vong ở tháng thứ 3: Bệnh nhân rung nhĩ 33% so với bệnh nhân không rung nhĩ 20% – Tàn phế: Rung nhĩ tăng gần 50% khả năng tàn phế 1. Lamass M et al. Characteristics, Outcome, and Care of Stroke Associated with AF in Europe; Stroke. 2001. 1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764. Đột quỵ do rung nhĩ thường gây tàn phế và tử vong cao hơn Bệnh nhân với chỉ số lâm sàng (%) Tàn phế có biểu hiện lâm sàng 1 60 40 0 50 30 20 10 Suy yếu chi trầm trọng Liệt giường P<0.005 P<0.0005 Fatal strokes (%) Tử vong 30 ngày sau đột quị 2 30 20 0 25 15 10 Đột quị do RN (N=103) Đột quị không do RN (N=398) P<0.048 Đột quị không do RN (N=845) Đột quị do RN (N=216) Có thể phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ • Phòng ngừa đột quị hiệu quả là một ưu tiên đối với BN RN 1 • 2/3 ca đột quị/RN có thể phòng ngừa bằng liệu pháp kháng đông thích hợp 2 • Một phân tích gộp của 29 thử nghiệm trên 28,044 bệnh nhân cho thấy warfarin (VKA) làm giảm nguy cơ ĐQ và tử vong do mọi nguyên nhân 2 –  64% đột quị và  24% tử vong do mọi nguyên nhân sv giả dược – Aspirin cũng làm giảm nguy cơ ĐQ, nhưng kém hiệu quả hơn warfarin ( 19% sv giả dược) • Tuy nhiên, VKAs gây nhiều biến chứng: tăng nguy cơ xuất huyết 1. Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257–354. 2. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867. Thời điểm bắt đầu dùng thuốc chống đông • Nguy cơ tái phát đột quỵ/rung nhĩ 8% trong 14 ngày đầu 1 • Bắt đầu chống đông sớm  có thể ngăn ngừa tái phát?? • Nguy cơ chảy máu nội sọ có triệu chứng 1,5% trong 14 ngày. Tăng cao ở bệnh nhân nhồi máu lớn, tiền sử chảy máu não 2 . • Dùng cấp cứu không hiệu quả hơn chống ngưng tập tiểu cầu. • Bắt đầu dùng chống đông trong vòng 14 ngày đầu (Class IIa; Level of Evidence B) • Dùng sau 14 ngày (nhồi máu lớn, chuyển dạng chảy máu ban đầu, tăng HA không kiểm soát được, xu hướng chảy máu) 1.Berge et al. Lancet. 2000;355:1205–1210 2.Lee et al. Eur Neurol.2010;64:193–200 [...]... 45;00-00 4 .Bệnh van tim (do thấp tim) • Bệnh nhân nhồi máu não /bệnh van hai lá do thấp tim và có rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,03,0) (I.A) • Bệnh nhân nhồi máu não /bệnh van hai lá do thấp tim và không có rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C) Có thể thay thế bằng chống ngưng tập tiểu cầu • Bệnh nhân có bệnh van hai lá do thấp mà có nhồi máu não. .. đang điều trị VKA: có thể thêm aspirin (II.C) Stroke 2014; 45;00-00 4 .Bệnh van tim (2) (không do thấp tim) • Bệnh nhân nhồi máu não /bệnh van hai lá không do thấp hoặc bệnh van động mạch chủ bẩm sinh, không có rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C) • Bệnh nhân nhồi máu não/ can xi hóa vòng van hai lá, không có rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C) • Bệnh nhân nhồi máu. .. (I.C) • Bệnh nhân nhồi máu não có thiết bị hỗ trợ thất trái , điều trị VKA với đích INR 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C) • Bệnh nhân nhồi máu não/ nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤ 35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế mà không có huyết khối thất trái, nhĩ trái: chống đông  chống ngưng tập tiểu cầu (II.B) • Bệnh nhân nhồi máu não/ nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤ 35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế hoặc thiết... máu não/ xa van hai lá, không có rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C) Stroke 2014; 45;00-00 5 .Bệnh van nhân tạo • Bệnh nhân nhồi máu não/ van đông mạch chủ cơ học: khuyến cáo điều trị VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (I.B) • Bệnh nhân nhồi máu não/ van hai lá cơ học: khuyến cáo điều trị VKA với INR mục tiêu 3,0 (duy trì 2,5-3,5) (I.C) • Bệnh nhân nhồi máu não/ van đông mạch. .. kéo dài (I.C) • Bệnh nhân nhồi máu não/ van đông mạch chủ hoặc van hai lá sinh học mặc dù đã điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mà vẫn có đột quỵ não: điều trị thêm VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C) Stroke 2014; 45;00-00 Xử trí các trường hợp đặc biệt DÙNG CHỐNG ĐÔNG SAU CHẢY MÁU NỘI SỌ 1.Khi nào thì dùng lại thuốc chống đông? • Điều trị chống đông ở bệnh nhân chảy máu nội sọ? •... mạch chủ và hai lá cơ học mà có nguy cơ chảy máu thấp: khuyến cáo kết hợp aspirin 75100mg/ngày + VKA (I.B) • Bệnh nhân van cơ học mà vẫn có nhồi máu não dù đã điều trị đủ VKA: có thể tăng aspirin lên 325mg/ ngày hoặc tăng đích INR (II.C) Stroke 2014; 45;00-00 5 .Bệnh van nhân tạo(2) • Bệnh nhân nhồi máu não/ van đông mạch chủ hoặc van hai lá sinh học: khuyến cáo điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kéo... và thay van cơ học • Cần xem xét: – Vị trí chảy máu – Tuổi bệnh nhân – Các yếu tố nguy cơ chảy máu – Chỉ định điều trị chống đông • Quyết định có dùng?khi nào dùng lại ? • Không dùng thuốc chống đông  tăng nguy cơ tắc mạch, tái phát đột quỵ não • Dùng lại thuốc chống đông  tăng nguy cơ chảy máu • Thầy thuốc thường dùng lại chống đông – Bệnh nhân trẻ > bệnh nhân già – Bệnh nhân van cơ học > bệnh nhân. .. 45;00-00 2 .Nhồi máu cơ tim cấp và huyết khối thất trái (ngoài Aspirin) • Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não /nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng huyết khối buồng thất trái (I.C) • Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/ STEMI vùng trước cấp mà không có huyết... 45;00-00 1 .Có nên dùng chống đông kéo dài sau ICH liên quan đến wafarin? Mayo Clin Pro, 2007; 82(1):82-89 2 .Điều trị bắc cầu khi bắt buộc dừng chống đông? • Bệnh nhân đột quỵ não/ căn nguyên tim bắt buộc phải dừng chống đông (phẫu thuật) • Có nên điều trị bắc cầu heparin hoặc LMWH? • Dùng bắc cầu khi có nguy cơ tắc mạch cao: CHADS2 = 5 hoặc 6, đột quỵ/TIA trong 3 tháng, bệnh van tim cơ học, do thấp tim •... • Bệnh nhân nhồi máu não cấp /nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng huyết khối thất trái, giảm vận động mỏm hoặc thành trước với EF < 40%, không dung nạp VKA: có thể LMWH, dabigatran, rivaroxaban, or apixaban trong 3 tháng để ngăn ngừa tái phát (II.C) Stroke 2014; 45;00-00 3 .Bệnh cơ tim • Bệnh nhân nhồi máu não/ nhịp xoang có huyết khối thất trái hoặc nhĩ trái, điều trị VKA ≥ 3 tháng (I.C) • Bệnh nhân nhồi . ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG VÀ CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH TS. MAI DUY TÔN Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Nội dung • Các bệnh lý tim mạch /nhồi máu não. cáo điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kéo dài (I.C). • Bệnh nhân nhồi máu não/ van đông mạch chủ hoặc van hai lá sinh học mặc dù đã điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mà vẫn có đột. cơ tim giãn (EF ≤ 35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế mà không có huyết khối thất trái, nhĩ trái: chống đông  chống ngưng tập tiểu cầu (II.B). • Bệnh nhân nhồi máu não/ nhịp xoang có bệnh cơ tim