Đánh giá hiệu quả phương pháp gây mê nội khí quản trong phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhi

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢNTRONG PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI TRÊN BỆNH NHI.. Đề tài được thực hiện với mục tiêu sau: - Đánh giá hiệu quả và độ an toàn về hô h

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN

TRONG PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI

TRÊN BỆNH NHI.

Thời gian: 01/2011 – 10/2011

I- ĐẶT VẤN ĐỀ:

Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh Nhi, các phương pháp vô cảm cũng được đặt ra như ở người lớn Nhưng do tính chất tâm sinh lý và giải phẫu của các cơ quan khác với người lớn nên vấn đề lựa chọn phương pháp vô cảm cũng có những khác biệt cho loại gây mê phẫu thuật này

Gây mê toàn thân được áp dụng rộng rãi trên phẫu thuật nội soi Nhi Phương pháp gây mê nội khí quản là chỉ định phù hợp, đảm bảo an toàn về hô hấp và tuần hoàn

Đề tài được thực hiện với mục tiêu sau:

- Đánh giá hiệu quả và độ an toàn về hô hấp, tuần hoàn trong quá trình gây mê phẫu thuật và giai đoạn hồi tỉnh

II- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

1 Đối tượng nghiên cứu:

- Các bệnh nhi từ 5 tuổi - 15 tuổi được gây mê phẫu thuật cấp cứu tại Khoa gây mê từ tháng 01/2011 – 10/2011 không có chống chỉ định gây mê phẫu thuật nội soi ( như bệnh lý tim mạch, bệnh lý đường hô hấp, tăng áp lực nội sọ )

2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối

chứng.

- Nhóm nghiên cứu: Bệnh nhi thuộc đối tượng nghiên cứu được gây mê nội khí quản (NKQ)

- Đánh giá bệnh trước khi gây mê theo tiêu chuẩn phân loại ASA: I-II của Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ ( American Society of Anesthesiologists )

3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

- Chọn bệnh nhi được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm thuộc đối tượng nghiên cứu gồm 50 ca

4 Xử lí thống kê: Theo phương pháp toán thống kê.

5 Kỹ thuật tiến hành:

a Chuẩn bị người bệnh: Thăm khám trước mổ, xét nghiệm thường quy

b Tiền mê :-Midazolam + Atropin

- Dimedrol + Atropin

- Atropin

* Atropin cho 15 – 20 phút trước phẫu thuật giúp giảm những biến chứng

về huyết động học, hô hấp trong quá trình phẫu thuật và có thể dự phòng phản

xạ thần kinh thực vật đôi lúc xảy ra khi đặt Trocart và bơm hơi phúc mạc

c Khởi mê: - Diprivan hoặc Sevorane là thuốc mê được ưa chuộng nhất.

- Giãn cơ ( Esmeron ): sử dụng lúc khởi mê đặt nội khí quản

và còn có tác dụng đến lúc đặt Trocart là tốt, có thể tránh tổn thương dạ dày

- Giảm đau : Fentanyl

d Duy trì mê : Phương pháp gây mê cân bằng.

e Phương tiện máy móc:

Các phương tiện theo dõi thường quy, ống nghe tim, Monitoring, máy thở

…

g Đường truyền: Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên ở chi trên Vì áp

lực bụng tăng sẽ gây ảnh hưởng đến tĩnh mạch chủ dưới sẽ làm chậm tác dụng của thuốc khi tiêm ở chi dưới Bù nước điện giải kịp thời trong lúc phẫu thuật

Có thể cho từ 10 – 20ml/kg trước khi bơm hơi ổ bụng để đảm bảo khối lượng tuần hoàn và dự phòng những hậu quả trên huyết động học khi tăng áp suất trong ổ bụng

h Lưu ý cần theo dõi kỹ: Hô hấp, tuần hoàn, tư thế người bệnh, áp lực

bơm CO2 ( Vận tốc bơm chậm 1 - 1.5 lít/phút Áp lực tối đa trong ổ bụng 6 - 8 mmHg), PET CO2, phòng ngừa hạ thân nhiệt

Khi kết thúc phẫu thuật, hơi ổ bụng cho thoát ra từ từ, cần làm thoát ra hết, vì CO2 tích tụ dưới vòm hoành, gây đau

Rút NKQ khi bệnh nhân tỉnh hẳn, hô hấp và tuần hoàn ổn định

i Theo dõi ở hồi tỉnh: như thường lệ Mạch, HA , nhiệt độ, SpO2, PET CO2, giảm đau, kiểm soát chảy máu, đề phòng nôn ói sau mổ

III- KẾT QUẢ:

Bảng 1: Đối tượng nghiên cứu phân bố theo nhóm tuổi:

Nhận xét: Nhóm tuổi từ 11 đến 15 : Chiếm đa số 41 ca, tỷ lệ 82%

Bảng 2: Đối tượng nghiên cứu theo giới tính:

Nữ 20 40%

Nhận xét: Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ , 30 ca chiếm 60%.

Bảng 3 : Phân loại theo tính chất của bệnh:

Nhận xét: Ruột thừa chưa vỡ mủ chiếm đa số, 41 ca , tỷ lệ 82%

Bảng 4 : Đánh giá mạch, huyết áp và SPO2 trước khi khởi mê:

Mạ

ch

(lần

/ph

út)

Hu yết áp (m m Hg )

SPO2

%

90±

10

110

±10

13 0±

10

80

±1 0

10 0±

10

12 0±

10

95 -97

98 -100

Nhận xét: - Mạch 90±10 chiếm đa số, 26 ca, tỷ lệ 52%

- HA 100±10 chiếm đa số, 37 ca, tỷ lệ 74%

- SPO2 98-100% chiếm đa số, 47 ca đạt tỷ lệ 94%

Bảng 5 : Đánh giá Mạch, Huyết áp và SPO2 sau khi khởi mê:

Mạ

ch

(lần

/ph

út)

Hu yết áp (m m Hg )

SPO2

%

90±

10

110

±10

13 0±

10

80

±1 0

10 0±

10

12 0±

10

95 -97

98 -100

SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL %

Nhận xét: - Mạch 90±10 chiếm đa số, 27 ca đạt tỷ lệ 54%

- HA 100±10 chiếm đa số, 40 ca đạt tỷ lệ 80%

- SPO2 98-100% chiếm đa số, 50 ca đạt tỷ lệ 100%

Bảng 6 : Đánh giá PET CO2 trong gây mê :

PET CO2 (mmHg) Số lượng %

Nhận xét: PET CO2 (31-40 mmHg ) : Chiếm đa số 45 ca đạt tỷ lệ 90%

Bảng 7 : Đánh giá PET CO2 sau gây mê :

PET CO2 (mmHg) Số lượng %

Nhận xét: PET CO2 (31-40 mmHg ) : Chiếm đa số 38 ca đạt tỷ lệ 76%

Bảng 8 : Thời gian phẫu thuật :

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật 1g ± 15 phút chiếm đa số, 43 ca tỷ lệ 86%

Bảng 9 : Thời gian hồi tỉnh :

Thời gian tỉnh mê Số lượng %

≤ 15 phút 45 90

Nhận xét: Thời gian hồi tỉnh: ≤ 15 phút chiếm đa số, 45 ca tỷ lệ 90%

Bảng 10 : Các phiền nạn ở giai đoạn hồi tỉnh :

Nhận xét: - Lạnh run 02 ca có thể do CO2 làm giãn mạch ngoại vi Xử trí : ủ

ấm bệnh nhân bằng đèn sưởi

- Đau vết mổ: dùng thuốc giảm đau : perfalgan, efferalgan, morphine

Bảng 11 : Thời gian nằm viện :

ngày

> 10 ngày

Nhận xét: - Thời gian nằm viện trung bình : 3 đến 6 ngày, chiếm đa số , 40 ca

tỷ lệ 80%

IV- BÀN LUẬN:

Gây mê NKQ trong phuẫt thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhi là sự lựa chọn thích hợp cho người bệnh Đảm bảo tính an toàn, kiểm soát hô hấp, tuần hoàn chặt chẽ, đảm bảo độ mê , độ giãn cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên Đây là loại phẫu thuật thường đưa đến những rối loạn về hô hấp – tuần hoàn nên mọi vấn đề cần được cân nhắc kỹ Việc thăm khám chuẩn bị trước mổ là cần thiết Do tính chất tâm sinh lý và giải phẫu khác với người lớn nên mọi sự đánh giá chuẩn bị cũng gấp hơn nhiều lần so với người lớn Công tác tiền mê cũng được chú trọng giúp giảm bớt những biến chứng về huyết động , hô hấp trong lúc phẫu thuật và có thể phòng ngừa phản xạ thần kinh thực vật

đôi khi xãy ra lúc đặt trocart và bơm hơi phúc mạc Cần chú ý khi đặt NKQ phải nghe phổi kiểm tra kỹ Tránh đặt quá sâu sẽ gây nguy hiểm lúc nội soi Vì khi cơ hoành dâng lên cao và bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg vùng carina càng hướng lên phía đầu ống NKQ sẽ vào sâu hơn Cần cảnh giác trong các tình huống sau:

+ Tăng áp lực đường thở có hoặc không có kèm theo tăng PETCO2

+ Giảm SpO2 lúc thay đổi tư thế bệnh nhân hay bơm hơi phúc mạc

Xử trí : Từ từ rút NKQ ra chút và nghe phổi kiểm tra , sẽ giảm áp lực đường thở và SpO2 cải thiện Lưu ý khi bơm hơi ổ bụng sẽ gây ảnh hưởng đến hô hấp và tuần hoàn:

1 Hô hấp : Khi tăng áp lực trong ổ bụng làm cơ hoành dịch chuyển lên

cao hơn, giảm dung tích khí cặn chức năng, độ dàn hồi lồng ngực và tăng kháng lực đường thở

2 Tuần hoàn : Tác động tăng áp suất trong ổ bụng làm thay đổi hồi lưu

tĩnh mạch :

- Nếu tăng áp lực trong ổ bụng thấp < 5 – 10 mmHg gây ép mạch máu và tăng hồi lưu tĩnh mạch Ngược lại nếu áp lực ổ bụng tăng > 10 mmHg , tĩnh mạch chủ dưới và mạch máu bàng hệ bị ép lại gây giảm hồi lưu tĩnh mạch vùng bụng và vùng chi dưới Tác động này còn tồi tệ hơn khi thiếu khối lượng tuần hoàn hay nằm đầu thấp

- Ở trẻ em nếu bơm áp lực 5 – 8 mmHg sẽ ít thay đổi chỉ số tim , nếu không khí phế nang không đủ có thể đưa tới tăng nhẹ Chỉ khi bơm áp lực 12 mmHg sẽ gây giảm chỉ số tim và giảm chức năng thất trái

- Việc tăng áp suất ổ bụng làm dễ dàng trào ngược dạ dày – thực quản, nhất là ở tư thế Trendelenburg nên cần phải lưu ý

V- KẾT LUẬN:

Qua nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng 50 ca gây mê phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhi với thời gian từ tháng 01 đến tháng 10 năm 2011 Ta nhận thấy : Sự thăm khám trước mổ và chuẩn bị dụng cụ trang thiết bị, thuốc men là cần thiết Phương pháp gây mê NKQ là lựa chọn thích hợp an toàn cho mọi lứa tuổi của bệnh nhi Chưa thấy biến cố về hô hấp và tuần hoàn trong quá trình gây mê phẫu thuật và giai đoạn hồi tỉnh Các thông số nghiên cứu ở mức cho phép , không có ca nào chuyển mổ mở

Phẫu thuật nội soi có những ưu điểm như sau :

- Cải thiện tầm nhìn nhờ phẫu thuật nội soi xem trên màn hình video

- Giảm các động tác của phẫu thuật thường quy ( phẫu thuật mở ) làm các

cơ quan chức năng gây liệt ruột Bệnh nhi có nhu động ruột lại sớm

- Giảm đau sau mổ

- Giảm thời gian nằm viện

- Về mặt thẩm mỹ sẹo nhỏ hơn nhiều

- Ít biến chứng lâu dài

Tuy nhiên phương pháp phẫu thuật nội soi gây ra những thay đổi sinh lý

trên trẻ em mà ta chưa biết hết hay chưa đánh giá đủ những thay đổi khi bơm hơi ổ bụng Nên ta cần phải thận trọng việc quản lý đường thở và bồi hoàn khối lượng tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật, chú ý trong vấn đề đặt tư thế bệnh nhân, đặt trocart , tốc độ bơm CO2 cũng như vấn đề theo dõi ở giai đoạn hồi tỉnh Cho nên trong quá trình phẫu thuật cần phải phối hợp chặt chẽ giữa gây mê

và phẫu thuật viên thì mới đem lại kết quả mong muốn

VI- KIẾN NGHỊ:

- Cần cung cấp đầy đủ trang thiết bị máy móc để đảm bảo thực hiện tốt gây mê phẫu thuật nội soi trẻ em

VII- TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Phan Thị Hồ Hải – Nguyễn Văn Chừng Sổ tay gây mê hồi sức ( Người lớn – Trẻ em ) Bộ môn gây mê hồi sức Trường ĐH Y Dược TP HCM

2. Nguyễn Phi Vân – Gây mê hồi sức Tập I – II , NXB Y học 1988 – 1989

3. Lê Minh Đại – Một số vấn đề gây mê hồi sức và nghiên cứu

4. Nguyễn Thị Thanh – Gây mê trẻ em – Viện Tim – TPHCM

5. NXB Y học TPHCM – Sinh lý bệnh 1989

6. Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng - Nguyễn Văn Chừng ,

Nhà Xuất Bản Y Học 2004, tr 141-148

7. Phẫu thuật nội soi ổ bụng - Tiến sỹ Trần Bình Giang

PGS - VS Tôn Thất Bách Nhà Xuất Bản Y Học 2003, tr 13-46, 130-170, 387-406

8. HAMMER GB, HALL SC, DAVIS (2006) ANESTHESIA

GENERAL ABDOMINAL, THORACIC, UROLOGIC AND BARIATRIC SURGERY IN PEDIATRIC PATIENTS IN: MOTOYAMA EK , DAVIS SMITH’ S ANESTHESIA FOR INFANT AND CHILDREN PP 685 - 722 7th EDITION, MOSBY ELSEVIER , PHILADELPHIA, PA – USA

ASA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS 1995

ANNUAL REFRESHER COURSE LECTURES OCTOBER 21-25, 1995 9- Sự giao động về huyết động học và hô hấp do tư thế và bơm hơi vào khoang phúc mạc trong mổ nội soi - Hồ Khả Cảnh - Kỷ yếu công trình Đại hội toàn quốc lần thứ 4 và hội nghị khoa học Hội Gây mê hôi sức Việt Nam, Hà Nội 21-22/2006 - tr 64-70