ĐẶT VẤN ĐỀ Tâm thần phân liệt là một rối loạn tâm thần nặng và mạn tính, theo các công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước tâm thần phân liệt (TTPL) chiếm khoảng 0,3-0,7% dân số [82]. TTPL có ở cả hai giới, tuy nhiên nam nhiều hơn nữ. Tuổi khởi phát thường gặp nhất ở nam giới tuổi từ 20-28 tuổi và ở nữ tuổi khởi phát thường chậm hơn từ 26-32 tuổi, ở trẻ em cũng có nhưng rất hiếm, khởi phát ở tuổi trung niên hay người già cũng có nhưng ít hơn[29]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Siêm năm 2010, tỷ lệ mắc chung là 0,52 - 0,61% dân số, tỷ lệ mới mắc trong một năm 0,29 - 0,56%. Tỷ lệ hiện mắc của TTPL thấp hơn và tiên lượng bệnh cũng tốt hơn ở các nước chậm phát triển và đang phát triển so với các nước phát triển [3]. TTPL được đặc trưng bởi các triệu chứng dương tính bao gồm hoang tưởng, ảo giác, kích động hành vi và các triệu chứng âm tính bao gồm cảm xúc cùn mòn, tách rời xã hội, tư duy và ngôn ngữ nghèo nàn gây nên sự rối loạn chức năng, đặc biệt là chức năng nhận thức. Thuốc chống loạn thần về cơ bản chia làm hai nhóm: thuốc chống loạn thần điển hình và thuốc chống loạn thần không điển hình. Thuốc chống loạn thần điển hình dễ gây ra tác dụng phụ ngoại tháp [50]. Thuốc chống loạn thần không điển hình ít gây tác dụng phụ ngoại tháp [22]và có những ưu điểm sau đây: đáp ứng tốt tỷ lệ cao, điều trị hiệu quả những triệu chứng dương tính lẫn âm tính ở những bệnh nhân TTPL [38], phục hồi chức năng lao động tốt và cải thiện chất lượng của cuộc sống của bệnh nhân. Risperidone và olanzapine là hai thuốc chống loạn thần không điển hình hiện nay được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Hai thuốc này, được các bác sĩ thực hành lâm sàng thường sử dụng để điều trị TTPL vì tính hiệu quả, ít tác dụng phụ, rẽ tiền… người bệnh dễ tuân thủ điều trị dài hạn. Tuy nhiên, hiện nay tại Việt Nam vẫn chưa có nhiều công trình nghiên cứu hiệu quả điều trị của olanzapine và risperidone nhằm giúp cho bác sĩ có nhiều kinh nghiệm điều trị cho nhóm bệnh nhân này. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, cơ sở Lê Minh Xuân thuộc Bệnh viện tâm thần điều trị những bệnh nhân tâm thần mạn tính với số lượng bệnh nhân khoảng 500-600 bệnh nhân nội trú, trong đó số bệnh nhân tâm thần phân liệt chiếm từ 60-70% tổng số bệnh nhân điều trị tại cơ sở. Để nâng cao nhận thức về đặc điểm lâm sàng, hiệu quả điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt hiện nay, chúng tôi chọn và tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu hiệu quả điều trị của risperidone, olanzapine trên bệnh nhân tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần Thành phố Hồ Chí Minh” với các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tâm thần phân liệt 2. Đánh giá kết quả điều trị của risperidone, olanzapine trên bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Trang 1MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 ĐẠI CƯƠNG- DỊCH TỂ HỌC 3
1.2 BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH CỦA TÂM THẦN PHÂN LIỆT 5
1.2.1 Vai trò yếu tố di truyền 5
1.2.2 Vai trò các nhân tố ngoại lai 5
1.2.3 Vấn đề sinh hóa trong tâm thần phân liệt 5
1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CHẨN ĐOÁN TÂM THẦN PHÂN LIỆT 6
1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 6
1.3.2 Chẩn đoán tâm thần phân liệt 8
1.4 ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT 13
1.4.1 Điều trị bằng thuốc 14
1.4.2 Điều trị bằng tâm lý 14
1.4.3 Điều trị bằng phục hồi chức năng lao động và tái thích ứng xã hội 15
1.4.4 Điều trị gây co giật bằng điện 15
1.5 CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN 16
1.5.1 Vài nét lịch sử về thuốc chống loạn thần 16
1.5.2 Phân loại thuốc chống loạn thần 16
1.5.3 Chọn thuốc chống loạn thần 19
Trang 2CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28
2.1.1 Xác định đối tượng nghiên cứu 28
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 28
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29
2.2.3 Cách chọn mẫu 30
2.2.4 Các biến số nghiên cứu 30
2.2.5 Các công cụ đánh giá 31
2.2.6 Các bước tiến hành 36
2.2.7 Đánh giá kết quả điều trị 38
2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU……… 39 ……….45
2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 41
3.1.1 Đặc điểm giới tính, tuổi phát bệnh, hôn nhân, trình độ văn hóa, nghề nghiệp 43
3.1.2 Đặc điểm phân bố tuổi của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 44
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÂM THẦN PHÂN LIỆT 45
3.2.1 Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu 45
Trang 33.2.2 Đặc điểm về tiền sử gia đình của đối tương nghiên cứu 46
3.2.3 Số lần nhập viện của đối tượng nghiên cứu 47
3.2.4 Thời gian mắc bệnh trung bình theo giới tại thời điểm nghiên cứu 47
3.2.5 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của đối tượng nghiên cứu 48
3.2.6 Rối loạn giấc ngủ của đối tượng nghiên cứu 48
3.2.7 Các loại hoang tưởng của đối tượng nghiên cứu 49
3.2.8 Các loại ảo giác của đối tượng nghiên cứu 51
3.2.9 Các triệu chứng khác của đối tượng nghiên cứu 52
3.2.10 Rối loạn hành vi của đối tượng nghiên cứu 53
3.2.11 Ý tưởng và hành vi toan tự sát của đối tượng nghiên cứu 54
3.2.12 Các thể tâm thần phân liệt 55
3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 55
3.3.1 Đánh giá sự giảm điểm của thang CGI trước và sau điều trị 55
3.3.2 Đánh giá sự thay đổi của thang PANSS trước và sau khi điều trị 3 tháng 57
3.3.3 Liều điều trị thuốc chống loạn thần 59
3.3.4 Sự thuyên giảm của hoang tưởng trên đối tượng nghiên cứu 59
3.3.5 Sự thuyên giảm của ảo giác trên đối tượng nghiên cứu 61
3.3.6 Đánh giá sự ổn định hành vi sau 4 tuần điều trị của đối tượng nghiên cứu 62
3.3.7 Đánh giá các tác dụng phụ của đối tượng nghiên cứu 63
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 66
4.1.1 Đặc điểm giới tính, tuổi, tình trạng hôn nhân, tiền sử gia đình,
Trang 4trình độ văn hoá, nghề nghiệp 67
4.1.2 Đặc điểm phân bố tuổi theo giới của đối tượng nghiên cứu 67
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÂM THẦN PHÂN LIỆT 68
4.2.1 Lý do vào viện của đối tượng nghiện cứu 68
4.2.2 Đặc điểm về tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu 69
4.2.3 Số lần nhập viện tính đến thời điểm nghiên cứu 70
4.2.4 Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 70
4.2.5 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của đối tượng nghiên cứu 71
4.2.6 Rối loạn giấc ngủ của đối tượng nghiên cứu 72
4.2.7 Các loại hoang tưởng của đối tượng nghiên cứu 72
4.2.8 Các loại ảo giác của đối tượng nghiên cứu 74
4.2.9 Các triệu chứng khác của đối tượng nghiên cứu ……… 76
4.2.10 Rối loạn hành vi của đối tượng nghiên cứu 77
4.2.11 Ý tưởng và hành vi toan tự sát 77
4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 78
4.3.1 Đánh giá sự giảm điểm của thang CGI trước và sau điều trị 78
4.3.2 Đánh giá sự thay đổi của thang PANSS trước và sau điều trị 79
4.3.3 Sự thuyên giảm của hoang tưởng trên đối tượng nghiên cứu 81
4.3.4 Sự thuyên giảm của ảo giác trên đối tượng nghiên cứu 82
4.3.5 Sự ổn định hành vi sau 4 tuần của đối tượng nghiên cứu 83
4.3.6 Đánh giá các tác dụng phụ của đối tượng nghiên cứu 84
KẾT LUẬN 86
KIẾN NGHỊ 88
Trang 5DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Giới tính của bệnh nhân 41
Bảng 3.2 Tình trạng hôn nhân 41
Bảng 3.3 Phân bố tuổi phát bệnh theo giới 42
Bảng 3.4 Tuổi khởi phát trung bình theo giới 42
Bảng 3.5 Nơi cư trú của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43
Bảng 3.6 Trình độ văn hoá của bệnh nhân 43
Bảng 3.7 Dân tộc 44
Bảng 3.8 Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân theo giới 44
Bảng 3.9 Tuổi trung bình theo giới tại thời điểm nghiên cứu 45
Bảng 3.10 Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu 45
Bảng 3.11 Đặc điểm về tiền sử gia đình 46
Bảng 3.12 Số lần nhập viện của đối tượng nghiên cứu theo giới 47
Bảng 3.13 Thời gian mắc bệnh trung bình theo giới tại thời điểm nghiên cứu 47
Bảng 3.14 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 48
Bảng 3.15 Rối loạn giấc ngủ 49
Bảng 3.16 Khảo sát các loại hoang tưởng 49
Bảng 3.17 Tính chất xuất hiện của hoang tưởng 50
Bảng 3.18 Khảo sát hoang tưởng chi phối hành vi 51
Bảng 3.19 Khảo sát các loại ảo giác 52
Bảng 3.20 Tính chất xuất hiện và tác động của ảo giác đến rối loạn hành vi 52
Bảng 3.21 Các triệu chứng khác 52
Bảng 3.22 Rối loạn hành vi của đối tượng nghiên cứu ,53
Bảng 3.23 Ý tưởng và hành vi tự sát của đối tượng nghiên cứu 54
Trang 6Bảng 3.24 Các thể tâm thần phân liệt 55
Bảng 3.25 Đánh giá sự giảm điểm của thang CGI trước và sau điều trị 55
Bảng 3.26 Sự thay đổi điểm số thang PANSS âm tính trước và sau điều trị 57
Bảng 3.27 Sự thay đổi điểm số thang PANSS cuối 58
Bảng 3.27 Liều điều trị thuốc chống loạn thần 59
Bảng 3.28 Sử thuyên giảm của hoang tưởng 59
Bảng 3.29 Sự thuyên giảm của ảo giác 61
Bảng 3.30 Khảo sát ổn định hành vi sau 4 tuần điều trị 62
Bảng 3.31 Khảo sát các tác dụng phụ của đối tượng nghiên cứu theo giới tính 64
Bảng 3.32 Khảo sát các tác dụng phụ của nhóm thuốc nghiên cứu 64
Trang 7DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1: Khảo sát tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu………46
Biểu đồ 2: Phương thức tự sát của đối tượng nghiên cứu……… 54
Biểu đồ 3: Sự thay đổi của điểm CGI trước và sau điềiu trị……….56
Biểu đồ 4: Sự giảm điểm của thang PANSS trước và sau điều trị……….58
Biểu đồ 5: Sự thuyên giảm của hoang tưởng theo nhóm điều trị……… 60
Biểu đồ 6: Sự thuyên giảm của ảo giác theo nhóm điều trị………62
Biểu đồ 7: Khảo sát sự ổn định hành vi sau 4 tuần điều trị………63
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Tâm thần phân liệt là một rối loạn tâm thần nặng và mạn tính, theo các công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước tâm thần phân liệt (TTPL) chiếm khoảng 0,3-0,7% dân số [82] TTPL có ở cả hai giới, tuy nhiên nam nhiều hơn nữ Tuổi khởi phát thường gặp nhất ở nam giới tuổi từ 20-28 tuổi
và ở nữ tuổi khởi phát thường chậm hơn từ 26-32 tuổi, ở trẻ em cũng có nhưng rất hiếm, khởi phát ở tuổi trung niên hay người già cũng có nhưng ít hơn[29] Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Siêm năm 2010, tỷ lệ mắc chung là 0,52 - 0,61% dân số, tỷ lệ mới mắc trong một năm 0,29 - 0,56% Tỷ lệ hiện mắc của TTPL thấp hơn và tiên lượng bệnh cũng tốt hơn ở các nước chậm phát triển và đang phát triển so với các nước phát triển [3]
TTPL được đặc trưng bởi các triệu chứng dương tính bao gồm hoang tưởng, ảo giác, kích động hành vi và các triệu chứng âm tính bao gồm cảm xúc cùn mòn, tách rời xã hội, tư duy và ngôn ngữ nghèo nàn gây nên sự rối loạn chức năng, đặc biệt là chức năng nhận thức
Thuốc chống loạn thần về cơ bản chia làm hai nhóm: thuốc chống loạn thần điển hình và thuốc chống loạn thần không điển hình Thuốc chống loạn thần điển hình dễ gây ra tác dụng phụ ngoại tháp [50] Thuốc chống loạn thần không điển hình ít gây tác dụng phụ ngoại tháp [22]và có những ưu điểm sau đây: đáp ứng tốt tỷ lệ cao, điều trị hiệu quả những triệu chứng dương tính lẫn âm tính ở những bệnh nhân TTPL [38], phục hồi chức năng lao động tốt và cải thiện chất lượng của cuộc sống của bệnh nhân Risperidone và olanzapine là hai thuốc chống loạn thần không điển hình hiện nay được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng trên thế giới cũng như ở Việt Nam Hai thuốc này, được các bác sĩ thực hành lâm sàng thường sử dụng để điều trị TTPL vì tính hiệu quả, ít tác dụng phụ,
rẽ tiền… người bệnh dễ tuân thủ điều trị dài hạn Tuy nhiên, hiện nay tại Việt Nam vẫn chưa có nhiều công trình nghiên cứu hiệu quả điều trị của olanzapine
Trang 9và risperidone nhằm giúp cho bác sĩ có nhiều kinh nghiệm điều trị cho nhóm bệnh nhân này
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, cơ sở Lê Minh Xuân thuộc Bệnh viện tâm thần điều trị những bệnh nhân tâm thần mạn tính với số lượng bệnh nhân khoảng 500-600 bệnh nhân nội trú, trong đó số bệnh nhân tâm thần phân liệt chiếm từ 60-70% tổng số bệnh nhân điều trị tại cơ sở Để nâng cao nhận thức về đặc điểm lâm sàng, hiệu quả điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt hiện nay, chúng tôi chọn
và tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nghiên cứu hiệu quả điều trị của risperidone, olanzapine trên bệnh nhân tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần Thành phố Hồ Chí Minh”
với các mục tiêu sau:
1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tâm thần phân liệt
2 Đánh giá kết quả điều trị của risperidone, olanzapine trên bệnh nhân tâm thần phân liệt
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƯƠNG- DỊCH TỄ HỌC TÂM THẦN PHÂN LIỆT
1.1.1 Đại cương
1.1.1.1 Định nghĩa
Tâm thần phân liệt là một rối loạn hoặc một nhóm gồm nhiều rối loạn được đặc trưng bằng những triệu chứng dương tính và âm tính
1.1.1.2 Triệu chứng tâm thần phân liệt
- Triệu chứng dương tính là những triệu chứng thêm vào với bệnh cảnh lâm sàng
gồm kích động, ảo giác và hoang tưởng
- Triệu chứng âm tính là những đặc điểm ở bệnh nhân thể hiện sự sa sút qua các
mặt hoạt động tâm thần bao gồm cảm xúc thờ ơ, không muốn tiếp xúc, bàng quan, mất ham thích, tư duy và ngôn ngữ nghèo nàn
1.1.1.3 Nguyên nhân tâm thần phân liệt- tiên lượng- điều trị
- Nguyên nhân tâm thần phân liệt hiện nay vẫn còn chưa rõ
- Tiên lượng rất thay đổi, ít ra tiên lượng cũng tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt
- Điều trị kết hợp hóa liệu pháp, tâm lý liệu pháp, liệu pháp tâm lý xã hội nhưng
sự đáp ứng điều trị ở mỗi cá nhân cũng rất khác nhau[3]
Trang 11+ Nước ngoài: Theo báo cáo vào khoảng 0.03% - 0.12% hàng năm ở
những người > 15 tuổi, tỷ lệ này cao nhất ở những nước phát triển và ở những người di cư
+ Việt nam: tỷ lệ mới mắc theo tổng kết điều tra của ngành tỷ lệ trung
bình chung của 5 địa phương trong toàn quốc là 0,57% dân số (trong đó xã Vạn Phúc Hà Tây 0,38%, Hòa Minh Đà Nẵng 0,65%, Định trung Vĩnh Phúc 0,77%, Gia sàng Thái Nguyên 0,26%, Phường Đúc thành phố Huế 0,41%) [2]
- Tỷ lệ hiện mắc ( prevalence)
Tỷ lệ hiện mắc của TTPL thấp hơn và tiên lượng bệnh cũng tốt hơn ở các nước đang phát triển so với các nước công nghiệp hóa (những bệnh nhân ở các nước đang phát triển có khuynh hướng hồi phục với tỷ lệ cao hơn so với những nước công nghiệp hóa)
1.1.2.2 Giới tính
Tỷ lệ bị TTPL gần như là tương đương giữa nam và nữ tại các nước phương Tây, tuy nhiên nam có khuynh hướng bị TTPL sớm hơn nữ Có lẽ do sự khác biệt về độ tuổi khởi phát bệnh mà những người nam bị TTPL thường không
có gia đình trong khi đó nữ lại có khuynh hướng đã ly dị hoặc sống ly thân [16]
1.1.2.3 Khởi phát
- Nam thường khởi phát bệnh sớm hơn ở nữ
TTPL thường xảy ra ở cuối độ tuổi thanh thiếu niên hoặc giai đoạn đầu ở người trưởng thành Tần số bị bệnh sẽ thấp dần ở những người lớn tuổi
- Khởi phát sớm : những bệnh nhân khởi phát bệnh sớm thường là ở thể thanh xuân và tiên lượng xấu hơn cũng như khó hồi phục các chức năng so với những bệnh nhân khởi phát muộn
Trang 12- Khởi phát muộn : những bệnh nhân khởi phát muộn thường ở thể Paranoid, có tiên lượng tốt hơn và sự hồi phục các chức năng cũng tốt hơn so với các bệnh nhân khởi phát sớm
1.1.2.4 Tình trạng kinh tế xã hội
Tình trạng kinh tế xã hội có liên quan đến tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc cũng như là diễn tiến của bệnh[3]
1.2 BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH CỦA TÂM THẦN PHÂN LIỆT
1.2.1 Vai trò yếu tố di truyền
Ngày nay, nhiều nhà chuyên môn cho biết nếu trong thân nhân không phải cha mẹ có bệnh thì tỷ lệ khoảng 5%, nếu cha hoặc mẹ mà 1 trong 2 người mắc bệnh tâm thần phân liệt thì tỷ lệ này là 7%-16% và nếu cả 2 đều bị tâm thần phân liệt thì tỷ lệ này lên đến từ 40% đến 68%, cũng cho biết nếu sinh đôi một trứng
mà được nuôi nấng ở những môi trường khác nhau thì tỷ lệ này là 77,6% còn nếu nuôi chung trong một gia đình thì tỷ lệ này lên đến 91,5%
1.2.2 Vai trò các nhân tố ngoại lai
Bệnh tâm thần phân liệt có thể phát sinh sau khi bị nhiểm trùng, sau khi đẻ hay sau các sang chấn tâm thần
Cũng có quan điểm bệnh TTPL là do sự tự nhiểm độc (Korsakov, Kraepelin )
1.2.3 Vấn đề sinh hóa trong tâm thần phân liệt
Có những công trình về sinh hóa cho thấy ở người bệnh tâm thần phân liệt, một số triệu chứng có thể có liên quan tới những rối loạn sản xuất, chuyển hóa phân hủy các chất môi giới thần kinh, các amin sinh học, các alpha globulin…
Những giả thuyết về chuyển vận dopamine trong não bộ cho phép lý giải nhiều sự kiện lâm sàng và nhất là các tác dụng của thuốc chống loạn thần nên có
Trang 13thể nghĩ là các hoang tưởng, ảo giác hay gặp trong TTPL có liên quan đến chất dopamine
Công trình nghiên cứu những biến đổi của Endorphine (một peptid não bộ) cũng gây nên những hội chứng hay gặp ở tâm thần phân liệt (Wied 1979)[7]
1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG- CHẨN ĐOÁN TÂM THẦN PHÂN LIỆT 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng tâm thần phân liệt
Theo điều tra (Herz & Melville, 1980; Birchwood và cộng sự, 1989; Jørgensen, 1998) đã xác định rằng có những thay đổi tinh tế trong tư duy, cảm xúc và hành vi đi trước sự phát triển của rối loạn tâm thần thật sự Chúng được khái niệm chính xác hơn là "dấu hiệu cảnh báo sớm của bệnh tâm thần phân liệt bao gồm những triệu chứng không đặc hiệu có thể báo hiệu sự khởi phát của một
loạt các bệnh [10], [13], [14]
13.1.1 Nhóm triệu chứng dương tính
- Hoang tưởng: là những niềm tin sai lệch và bền vững mà không thể nào giải thích và đả thông được và thường không phù hợp với nền văn hóa của bệnh nhân
- Ảo giác: là cảm giác tri giác như là có thật về một sự vật hoặc một hiện tượng không có thực trong thực tế
- Hoang tưởng, ảo giác có thể chi phối mạnh mẽ cảm xúc, hành vi của bệnh nhân
- Hành vi vô tổ chức: kích động, đập phá, đánh, giết người xung quanh hoặc tự hủy hoại bản thân, tự sát [3], [11]
Trang 14- ít hoạt động xã hội trong các hoạt động
- Chú ý: Ít chú ý các hoạt động xung quanh, ít chú ý trong lúc thăm khám
Các triệu chứng âm tính có thể là một sự suy giảm đáp ứng đối với các kích thích, bên ngoài hoặc bên trong tạo ra và có thể dễ dàng nhầm lẫn triệu chứng âm tính thật sự với hội chứng parkinson khác đã được đánh giá [49]
Trong thực tế, các triệu chứng âm tính thường đầu tiên xuất hiện trong giai đoạn tiền triệu hoặc thậm chí giai đoạn khởi bệnh của TTPL [17], [20]
1.3.1.3 Tự sát trong tâm thần phân liệt
Trong số những người được chẩn đoán tâm thần phân liệt, khoảng 20% đến 40% cố gắng tự sát Từ 5% đến 13% thực sự hoàn thành hành động tự sát
So với dân số nói chung, những người bị tâm thần phân liệt có nguy cơ tự sát gia tăng hơn tám lần Họ cũng có nguy cơ tử vong do các nguyên nhân tự nhiên khác như bệnh đường hô hấp[36],[69 ]
1.3.1.4 Mất ngủ trong tâm thần phân liệt
Mất ngủ là phổ biến trong tâm thần phân liệt, tuy nhiên những than phiền thường bị lu mờ bởi những triệu chứng lâm sàng nổi bật hơn Tỷ lệ điểm của chứng mất ngủ trong dân số này không được chứng minh Giấc ngủ kém có liên quan đến chất lượng cuộc sống thấp, suy giảm nhận thức, và tăng cân
Mất ngủ có liên quan đến trầm cảm và là một yếu tố dự báo độc lập về chất lượng cuộc sống thấp Mất ngủ cũng liên quan với tỷ lệ cao của việc ăn đêm
và bệnh nhân bị mất ngủ trầm trọng có thể béo phì hơn[61]
1.3.1.5 Tái phát trong tâm thần phân liệt
Tái phát có thể xảy ra một cách nhanh chóng, trong vòng vài ngày Nhưng phổ biến nhất cho một tái phát là tiến triển dần dần Biết được những nguyên nhân và nhận thấy những dấu hiệu tái phát càng sớm càng tốt có thể giúp ngăn ngừa sự tái phát xảy ra hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của nó Can thiệp sớm
có thể giúp tránh nhập viện hoặc rút ngắn thời gian nằm viện và hồi phục trở về
Trang 15với cuộc sống của mình Không thể dự đoán chính xác những gì các dấu hiệu sớm của sự tái phát ở mỗi người sẽ có được Nhưng theo thời gian, nó có thể có thể nhận thấy một mô hình của các dấu hiệu cảnh báo sớm tương tự Một số dấu hiệu sớm phổ biến của sự tái phát bao gồm:
- Ngủ không yên hoặc bất ổn
- Cảm giác căng thẳng
- Có một thời gian khó tập trung
- Không muốn dành nhiều thời gian với những người khác, thích cô lập
- Cảm thấy dễ bị kích thích hoặc nóng tính
- Cảm thấy thiếu năng lượng
- Cảm thấy buồn hay chán nản
- Cảm thấy bối rối
- Một sự thay đổi trong cảm giác ngon miệng[67]
1.3.2 Chẩn đoán tâm thần phân liệt
1.3.2.1 Chẩn đoán tâm thần phân liệt theo mô tả của ICD-10
Chẩn đoán tâm thần phân liệt theo ICD-10 gồm các tiêu chuẩn sau:
a Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt, tư duy bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh
b Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối có liên quan đến vận động của cơ thể hay liên đến các ý nghĩ, hành vi, hoặc cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng
c Các ảo thanh lời nói liên tục bình phẩm về hành vi của bệnh nhân, hoặc bàn tán với nhau về bệnh nhân, hay các loại ảo thanh khác xuất phát từ một phần nào đó của cơ thể
d Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không phù hợp với nền văn hóa và hoàn toàn không thể có như sự đồng nhất về tôn giáo hoặc chính trị hoặc các quyền lực và khả năng siêu nhân (ví dụ có thể kiểm soát thời tiết, hoặc có thể giao tiếp với những người từ một thế giới khác)
Trang 16e Các ảo giác dai dẳng bất kỳ loại nào, kèm theo các hoang tưởng thoáng qua hoặc mới hình thành, không có nội dung rõ ràng hoặc kèm theo các định kiến dai dẳng, hoặc các ảo giác xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng kiên tiếp
f Tư duy bị ngắt quảng hoặc xen lẫn, đưa đến ngôn ngữ không liên quan hoặc không phù hợp, hoặc sáng tạo ngôn ngữ
g Hành vi căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hoặc uốn sáp tạo hình, phủ định, không nói và sững sờ
h Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn và sự cùn mòn hoặc không phù hợp của các phản ứng cảm xúc, thường đưa đến sự tách rời xã hội và giảm sút thành tích xã hội (các triệu chứng này không do trầm cảm hoặc
do thuốc an thần gây ra)
i Biến đổi toàn bộ, thường xuyên và rõ rệt một số nét hành vi như mất hứng thú, hành vi không mục đích, không hoạt động, tự thu rút và cô lập xã hội (chỉ liên quan đến chẩn đoán TTPL thể đơn thuần và phải hiện diện trong ít nhất một năm)
Chẩn đoán TTPL phải có ít nhất 1 triệu chứng rõ rệt (và thường là 2 hoặc trên 2 triệu chứng nếu ít rõ rệt) thuộc về bất kỳ một nhóm trong các nhóm từ a đến d hoặc các triệu chứng thuộc ít nhất 2 trong các nhóm từ e đến h phải hiện diện rõ ràng hầu hết thời gian trong một tháng hoặc lâu hơn Không có các triệu chúng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng cùng xuất hiện song song, cũng như
không có các bệnh não nhiễm độc ma túy
1.3.2.2 Chẩn đoán các thể tâm thần phân liệt theo ICD-10
- Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
Các tiêu chuẩn chung chẩn đoán tâm thần phân liệt phải được thỏa mãn Ngoài ra các ảo giác và/hoặc hoang tưởng phả nổi bật và các rối loạn cảm xúc , ý chí và lời nói và các triệu chứng căng trương lực tương đối kín đáo Thông
Trang 17thường các ảo giác thuộc loại mô tả ở (b) và (c) ở trên Hoang tưởng hầu hết có thể thuộc bất cứ loại nào tuy nhiên các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay
bị động và hoang tưởng bị truy hại các loại là đặc trưng nhất
- Tâm thần phân liệt thể thanh xuân (F20.1)
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
Các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán tâm thần phân liệt cần phải được thỏa mãn
Thông thường thể thanh xuân được chẩn đoán đầu tiên đối với thanh thiếu niên hay người thanh niên trẻ Nhân cách tiền bệnh lý có đặc tính đặc trưng là tính hơi nhút nhát và cô độc, nhưng không nhất thiết phải có như vậy Để cho chẩn đoán thể thanh xuân đáng tin cậy cần phải có một thời gian hai hay ba tháng theo dõi lien tục để đảm bảo là các tác phong đặc trưng mô tả trên vẫn còn duy trì
Bao gồm: Tâm thần phân liệt hỗn hợp, Hebephrenia
- Tâm thần phân liệt thể căng trương lực (F20.2)
Các nguyên tăc chỉ đạo chẩn đoán
Các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán tâm thần phân liệt cần phải được thỏa mãn
Các triệu chứng căng trương lực riêng lẽ có thể xuất hiện nhất thời trong bối cảnh của bất cứ thể lâm sàng nào khác của tâm thần phân liệt Nhưng muốn chắc chắn là tâm thần phân liệt thể căng trương lực thì một hay nhiều tác phong sau đây phải chiếm ưu thế trong bệnh cảnh:
a Trạng thái sửng sờ (giảm rõ rệt tính phản ứng đối với môi trường, giảm các vận động và hoạt động tự phát) hoặc trạng thái không nói;
b Trạng thái kích động (hoặc vận động rõ ràng là không mục đích Không chịu ảnh hưởng các kích thich bên ngoài);
c Tư thế bất thường (tự ý chấp nhận và duy trì những tư thế không thích hợp hay kỳ dị);
Trang 18d Tính phủ định (chống đối, động cơ không rõ ràng, với tất cả chỉ dẫn hay ý định làm cho bệnh nhân cử động hoặc bệnh nhân cử động theo hướng ngược lại);
e Sự cứng đờ (duy trì một tư thế cứng đờ và chống lại các cố gắng làm chuyển động tư thế ấy);
f Uốn dẻo như sáp (duy trì chân tay và thân mình theo những tư thế do người ngoài áp đặt);
g Các triệu chứng khác như vâng lời tự động (tự động làm theo những chỉ dẫn của người khác) và nói lặp lại các từ hay các câu
Trong trường hợp bệnh nhân không tiếp xúc được mà có biểu hiện rối loạn tác phong căng trương lực, chẩn đoán tâm thần phân liệt có thể xem như tạm thời cho đến khi xuất hiện rõ ràng các triệu chứng khác Cũng rất quan trọng khi đánh giá căng trương lực không phải là những triệu chứng quyết định tâm thần phân liệt Một hay nhiều triệu chứng căng trương lực cũng có thể xuất hiện sau một bệnh não, một rối loạn chuyển hóa, một chứng nghiện rượu hay nghiện ma túy, cũng có thể xuất hiện trong các rối loạn cảm xúc
Bao gồm: Sửng sờ căng trương lực, giử nguyên dáng phân liệt, căng trương lực phân liệt, uốn sáp phân liệt
- Tâm thần phân liệt thể không biệt định (F20.3)
Thể lâm sàng phải dành cho những rối loạn:
a Đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt
b Không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của các thể Paranoid, thanh xuân hay căng trương lực;
c Không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của tâm thần phân liệt thể di chứng hay thể trầm cảm sau phân liệt
- Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4)
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
Trang 19Chẩn đoán chỉ được làm nếu:
a Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán tâm thần phân liệt trong vòng 12 tháng qua
b Một số triệu chứng tâm thần phân liệt còn tồn tại
c Các triệu chứng trầm cảm nổi bật lên làm cho bệnh nhân rất khó chịu, đáp ứng ít nhất các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm (F32-) và tồn tại ít nhất hai tuần Nếu bệnh nhân không còn triệu chứng phân liệt nữa thì phải chẩn đoán là một giai đoạn trầm cảm (F32-) Nếu các triệu chứng phân liệt còn phong phú và nổi bật thì phải duy trì chẩn đoán theo một thể tâm thần phân liệt thích ứng (F20.0, F20.1, F20.2 hay F20.3)
- Tâm thần phân liệt thể di chứng (F20.5)
Muốn có một chẩn đoán tin cậy, những yêu cầu sau đây phải được đáp ứng:
a Những triệu chứng phân liệt “âm tính” nổi bật lên, tức là: sự chậm chạp tâm lý vận động, hoạt động kém, cảm xúc cùn mòn, tính bị động và thiếu sang kiến, ngôn ngữ nghèo nàn về lượng hay về nội dung, nghèo nàn trong giao tiếp không dung lời như biểu hiện nét mặt, tiếp xúc bằng mát, âm điệu lời nói và tư thế, kém chăm sóc cá nhân và kém hoạt động xã hội;
b Trong quá khứ chắc chắn có ít nhất một giai đoạn lọa thần rõ rệt, đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt;
c Một thời kỳ ít nhất một năm trong đó cường độ và tần số các triệu chứng phong phú như hoang tưởng và ảo giác chỉ còn tối thiểu hoặc giảm nhẹ về cơ bản và hội chứng “âm tính” của tâm thần phân liệt vẫn tồn tại
Trang 20d Không có trạng thái mất trí hay bệnh lý thực tổn nào khác, không có trầm cảm mạn tính hay trạng thái lưu viện đủ để giải thích các tật chứng âm tính
Nếu không thu thập được những thông tin thích hợp về tiền sử bệnh nhân,
do đó không thể xác định là các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt đã được thỏa mãn ở một lúc nào trong quá khứ, có thể cần phải làm một chẩn đoán tạm thời về tâm thần phân liệt thể di chứng
- Tâm thần phân liệt thể đơn thuần (F20.6)
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
Thể đơn thuần của tâm thần phân liệt là một chẩn đoán khó làm và không đáng tin cậy chút nào vì nó phụ thuộc vào việc phải chứng minh sự tiến triển chậm, tăng dần của các triệu chứng âm tính đặc trưng cho tâm thần phân liệt thể
di chứng và không có trong bệnh sử ảo giác, hoang tưởng hoặc các biểu hiện khác của một giai đoạn loạn thần xuất hiện sớm hơn, và những biến đổi có ý nghĩa trong tác phong cá nhân, biểu hiện sự mất quan tâm đáng kể, sự biếng nhác và cách ly xã hội
- Các thể tâm thần phân liệt khác (F20.8)
Bao gồm: Tâm thần phân liệt thể loạn cảm giác bản thể
Rối loạn dạng phân liệt không xếp cách khác
Loại trừ: Rối loạn giống phân liệt cấp (F23.2)
Tâm thần phân liệt chu kỳ (F25.2)
Tâm thần phân liệt tiềm tàng (F23.2)
1.4 ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT
Theo Birchwood M và cộng sự (2000) cho rằng việc điều trị sớm tâm thần phân liệt có ý nghĩa vô cùng quan trọng Các bằng chứng cho thấy kéo dài thời gian của bệnh trước khi điều trị là bất lợi cho kết quả của các biện pháp điều trị
Trang 21Mục tiêu quan trọng trong điều trị tâm thần phân liệt là các triệu chứng dương tính và triệu chứng âm tính trong đó các triệu chứng âm tính là dai dẳng kéo dài và đáp ứng điều trị kém hơn so với triệu chứng dương tính.[19],[80]
1.4.1 Điều trị bằng thuốc
Điều trị thuốc chống loạn thần thường có kết quả trong việc cải thiện đáng
kể hoặc thậm chí thuyên giảm các triệu chứng dương tính Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân vẫn bị suy giảm chức năng vì các triệu chứng âm tính, suy giảm nhận thức và chức năng xã hội kém[75]
Các thuốc tác động tâm thần khác thường được thêm vào các loại thuốc chống loạn thần trong giai đoạn ổn định để điều trị các bệnh đi kèm Ví dụ, trầm cảm chủ yếu và rối loạn ám ảnh cưỡng chế thường đi kèm với bệnh nhân tâm thần phân liệt và có thể đáp ứng với thuốc chống trầm cảm
1.4.2 Điều trị bằng tâm lý
Các biện pháp can thiệp tâm lý cho thấy có hiệu quả đối với bệnh nhân tâm thần phân liệt để giảm tác động của các triệu chứng, tăng sự tuân thủ uống thuốc và giúp cải thiện khả năng phát hiện và cảnh báo của bệnh nhân khi bệnh tái phát cấp tính, bệnh nhân tăng tham gia hoạt động xã hội[31]
Các can thiệp tâm lý xã hội kết hợp với thuốc chống loạn thần không điển hình có thể có nhiều tiềm năng để cải thiện kết quả triệu chứng âm tính hơn là dùng liệu pháp hóa dược đơn thuần[80] và những phương pháp này đã được được tận dụng rất nhiều trong thực hành lâm sàng[20]
Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) thường được dùng trong điều trị rối loạn tâm thần cấp tính (Drury và cộng sự, 1996) và có hiệu quả trong điều trị triệu chứng dương tính và trong tâm thần phân liệt kháng trị (Wykes 2007) Hiệu quả can thiệp của ông vẫn được sử dụng nhiều trong thực hành lâm sàng[79]
Giáo dục bệnh nhân và gia đình các vấn đề liên quan đến các bệnh tật của bệnh nhân và nhu cầu điều trị đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc làm
Trang 22giảm tái phát sau đó và tăng cường mối quan hệ hợp tác giữa bệnh nhân, người chăm sóc (Kuipers, 1996)
1.4.3 Điều trị bằng phục hồi chức năng lao động và tái thích ứng xã hội
Đào tạo kỹ năng xã hội có thể có hữu ích trong việc giải quyết vấn đề suy giảm chức năng trong những kỹ năng xã hội, huấn luyện bệnh nhân trong việc nâng cao kiến thức bệnh và quản lý thuốc khi được kết hợp với việc điều trị bằng thuốc thích hợp[83]
Một nghiên cứu của Wing & Brown (1970) cho thấy sự gia tăng thời gian dành cho bệnh nhân trong các hoạt động ở địa phương, hỗ trợ tiếp cận tốt cho người thân và những người chăm sóc có thể tạo thành các chiến lược quản lý tốt nhất cho việc xử lý các triệu chứng âm tính[58],[66 ]
Sự suy giảm chức năng xã hội và nghề nghiệp thường hay gặp ở bệnh nhân sa sút tâm thần và tâm thần phân liệt[33] Riêng bệnh nhân tâm thần phân liệt suy giảm như vậy cũng có thể là triệu chứng âm tính của TTPL
Liệu pháp phục hồi chức năng xã hội và nghề nghiệp là một phần quan trọng trong việc giúp bệnh nhân thiết lập lại cuộc sống của họ sau một giai đoạn loạn thần Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT), đang trở nên ngày càng tốt có giá trị và có thể là một phụ trợ hữu ích với thuốc (Kuipers, 1996)[77]
Một số luận điểm cho rằng điều trị bổ sung y tế và tâm lý- xã hội có thể ảnh hưởng lớn hơn trên QOL ( quality of life: chất lượng cuộc sống) so với việc dùng thuốc chống loạn thần đơn thuần[30]
1.4.4 Liệu pháp gây co giật bằng điện
Liệu pháp gây co giật bằng điện được chỉ định đối với các trạng thái căng trương lực, các hội chứng trầm cảm và các cơn kích động mà thuốc men không dập tắt được
Quan sát lâm sàng và một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đơn lẻ cho rằng ECT duy trì có thể hữu ích cho một số bệnh nhân đã đáp ứng với điều trị
Trang 23cấp cứu với choáng điện nhưng đối với người này, hóa dược dự phòng đơn thuần
đã không hiệu quả hoặc không thể dung nạp được Tần số của điều trị thay đổi từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác và phụ thuộc vào mức độ đáp ứng lâm sàng
và tác dụng phụ trong điều trị Như với điều trị cấp cứu bằng ECT, bằng chứng cho thấy rằng điều trị bằng thuốc chống loạn thần nên tiếp tục trong quá trình điều trị choáng điện duy trì
1.5 CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN
1.5.1 Vài nét lịch sử về thuốc chống loạn thần
- Năm 1950, Charpentier đã tổng hợp được chlorpromazine trong quá trình tìm kiếm một chất kháng Histamine mới để sử dụng phối hợp với thuốc gây mê Sau
đó Paraire và Sigwald(1954), Delay và Deniker(1952) , Liebermann và
Hanranan (1954) đã ghi nhận tác dụng của chlorpromazine đối với các bệnh tâm thần Chlorpromazine nhanh chóng được các nhà tâm thần học sử dụng trong lâm sàng và đạt được một số kết quả nhất định Sụ ra đời của chlorpromazine được đánh giá như là một cuộc cách mạng trong ngành tâm thần dược lý[18]
- Sau đó dẫn tới sự ra đời của các thuốc chống loạn thần điển hình khác như haloperidol bởi Jansen 1958
- Từ năm 1993 trở về sau các thuốc chống loạn thần không điển hình được ra đời
có hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn và được sử dụng rộng rãi trong điều trị tâm thần phân liệt
Thuốc chống loạn thần có thể làm giảm nguy cơ tái phát trong giai đoạn
ổn định của bệnh đến dưới 30% mỗi năm Không cần điều trị duy trì, 60-70% bệnh nhân tái phát trong vòng 1 năm, và gần 90% tái phát trong vòng 2 năm Các chiến lược có thể được sử dụng để tăng khả năng bệnh nhân sẽ tuân thủ thuốc theo quy định[9]
Trang 241.5.2 Phân loại thuốc chống loạn thần
1.5.2.1 Thuốc chống loạn thần điển hình
Có tác dụng đối vận với thụ thể D2, nên được gọi là nhóm thuốc đối vận thụ thể dopamine (DRA: dopamine receptor antagonist)
Các thuốc chống loạn thần điển hình điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân tâm thần phân liệt , đặc biệt các triệu chứng dương tính (như hoang tưởng và ảo giác)
Các thuốc chống loạn thần điển hình này có hai vấn đề chính trong điều trị cho các bệnh nhân tâm thần phân liệt:
- Thứ nhất: với điều trị các thuốc chống loạn thần cổ điển, chỉ có khoảng 25% các bệnh nhân tâm thần phân liệt hồi phục các hoạt động tâm thần bình thường Tuy nhiên, với điều trị thuốc chống loạn thần hay không thì có 50% các bệnh nhân tâm thần phân liệt bị sa sút
- Thứ hai: các thuốc chống loạn thần cổ điển thường gây ra các tác dụng phụ ngoại tháp như tình trạng bồn chồn đứng ngồi không yên, hội chứng Parkinson, rối loạn vận động muộn và hội chứng ác tính do thuốc[12]
1.5.2.2 Thuốc chống loạn thần không điển hình
Có tác dụng đối vận serotonine-dopamine (SDA: serotonine-dopamine antagonist)
Các thuốc chống loạn thần không điển hình có hiệu quả trên các triệu chứng dương tính lẫn cả các triệu chứng âm tính Ít gây tác dụng phụ ngoại tháp trong quá trình điều trị[52],[65 ]
Tất cả các thuốc SDA có cùng đặc tính sau:
- Phong tỏa ít thụ thể D2 hơn so với DRA
- Ít có nguy cơ mắc phải hội chứng ngoại tháp hơn so với DRA, nhất là rối loạn vận động muộn
- Có hiệu quả rõ rệt trong điều trị tâm thần phân liệt
Trang 25- Có hiệu quả rõ rệt trong điều trị cơn hưng cảm
Các thuốc SDA đều có cấu trúc phân tử khác nhau, có ái lực thụ thể khác nhau Tương tác giữa thụ thể với hiệu lực trị liệu cũng không rõ [38],[39 ]
Cơ quan kiểm duyệt thuốc và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) đã công nhận clozapine, risperidone và olanzapine là ba thuốc đầu tiên được là thuốc được chọn trước tiên cho điều trị các bệnh nhân tâm thần phân liệt, cải thiện tốt các triệu chứng âm tính ở các bệnh nhân tâm thần phân liệt mạn tính [15],[23 ],[64 ]
Risperidone năm 1993, olanzapine năm 1996 là những thuốc thuộc nhóm thuốc chống loạn thần không điển hình dần dần thay thế thuốc chống loạn thần điển hình trong chọn lựa thuốc điều trị tâm thần phân liệt và cải thiện kết quả lâm sàng [37],[71 ],[81 ]
Một số bằng chứng cho thấy thuốc chống loạn thần không điển hình có thể cải thiện tốt hơn, hoặc góp phần ít làm ngày càng xấu đi các triệu chứng âm tính
và / hoặc suy giảm nhận thức[20]
Sự ra đời của risperidone, sertindole và olanzapine, và sự xuất hiện trên thị trường của các thuốc chống loạn thần không điển hình khác như quetiapine
và ziprasidone, hứa hẹn niềm hy vọng lớn cho tương lai của điều trị tâm thần phân liệt Sự lạc quan này được củng cố bởi bằng chứng về hiệu quả của phương pháp điều trị tâm lý xã hội được sử dụng ngày càng nhiều trên bệnh nhân tâm thần phân liệt[28],[77 ]
Nghiên cứu về điều trị các thuốc chống loạn thần trong tâm thần phân liệt mạn tính đã cho thấy tỷ lệ tái phát là 75% sau 6-24 tháng ở những bệnh nhân được chuyển sang dùng giả dược sau một năm không có triệu chứng bệnh và tỷ
lệ tái phát là 23% ở những bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần liên tục (Hegarty và cộng sự, 1994)[32],[75 ]
Có ý kiến cho rằng thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai sẽ chứng minh là tác nhân mạnh mẽ để cải thiện các triệu chứng âm tính đã thay chỗ cho tư tưởng
Trang 26bi quan rằng hiệu quả của phương pháp điều trị dược lý hiện nay chỉ tốt ở mức khiêm tốn[15]
1.5.3 Chọn thuốc chống loạn thần
Mặc dù không có bằng chứng nào về việc lựa chọn loại thuốc nào cho thể bệnh nào, mỗi một bệnh nhân có thể đáp ứng tốt với loại thuốc này nhưng lại không đáp ứng với loại thuốc khác tuy nhiên trước tiên ta có thể lựa chọn thuốc tùy thuộc vào tác dụng phụ của thuốc (ví dụ như tính an dịu, ức chế hệ adrenergic, những dấu hiệu parkinson…) và tùy thuộc vào những dấu hiệu lâm sàng Sau một thử nghiệm đầy đủ ban đầu, nếu như không có sự đáp ứng điều trị
ta thử đổi sang một nhóm an thần kinh mà có thể có những đặc tính về dược lý học khác [2]
Hiện nay risperidone và olanzapine là hai thuốc chống loạn thần không điển hình được sử dụng phổ biến tại Việt Nam, nhưng chúng có tác dụng phụ khác nhau như hội chứng ngoại tháp, tăng cân, tăng prolactine máu [19],[56 ] ,[72 ]
Dựa trên mục tiêu đề tài nghiên cứu này, hai thứ thuốc chống loạn thần không điển hình được khảo sát là olanzapine và risperidone
1.5.3.1 Olanzapine
- Công thức hóa học
Trang 27Cơ chế hoạt động của olanzapine được cho là gián tiếp qua sự kết hợp đối vận trên thụ thể dopamine và serotonine nhóm 2 (5-HT2) Sự đối vận các thụ thể khác (ngoài dopamine và serotonine nhóm 2) giải thích các tác dụng điều trị và tác dụng phụ của olanzapine như kháng cholinergic, buồn ngủ và hạ huyết áp tư thế[23]
Trong hai thử nghiệm có kiểm chứng bằng Placebo trên 2900 bệnh nhân tâm thần phân liệt với cả 2 triệu chứng dương tính và âm tính thấy olanzapine đã cải thiện nhiều hơn có ý nghĩa thống kê các triệu chứng dương tính cũng như âm tính[25],[52 ]
Trang 28+Điều trị duy trì của rối loạn lưỡng cực I
+ Điều trị kết hợp với fluoxetine trong trầm cảm kháng trị
- Chống chỉ định
Không dùng olanzapine ở người bệnh đã có tiền sử mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc Olanzapine cũng chống chỉ định ở người bệnh đã có nguy cơ bệnh glaucome góc hẹp[8]
- Liều lượng
Liều khởi đầu của olanzapine được khuyến cáo là 10 mg, dùng 1 lần trong
24 giờ mà không cần chú ý đến bửa ăn Sau này có thể điều chỉnh liều hằng ngày tùy theo tình trạng lâm sàng, thay đổi từ 5 mg đến 20 mg trong 24 giờ Chỉ được tăng liều cao hơn liều thông thường 10 mg trong 24 giờ, nghĩa là dùng liều 15
mg trong 24 giờ hoặc cao hơn sau khi đã có đánh giá lâm sàng thích hợp[8]
Trang 29Olanzapine là một thuốc chống loạn thần có hiệu quả khi dùng với liều
10-20 mg/ngày trong giai đoạn cấp tính của tâm thần phân liệt Triệu chứng akathisia, hội chứng parkinson hiếm khi xảy ra nhưng có thể ngoại lệ có ở bất kỳ liều nào của olanzapine[9],[70 ]
- Tác dụng phụ
Olanzapine có liên quan với nguy cơ thấp có tác dụng phụ ngoại tháp, một
ít nguy cơ an thần, nguy cơ thấp hạ huyết áp thế đứng và nhịp tim nhanh, có nguy cơ thấp bất thường dẫn truyền tim, nguy cơ trung bình của tác dụng kháng acetylcholin, một nguy cơ cao bị tăng cân và bất thường chuyển hóa, và ít nguy
cơ tăng prolactin máu và tác dụng phụ tình dục Hội chứng thuốc an thần kinh ác tính hiếm khi xảy ra với olanzapine[9]
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng olanzapine có nhiều nguy cơ gây ra và làm trầm trọng thêm bệnh tiểu đường Olanzapine là một trong những thuốc có khả năng gây tăng cân rất cao Olanzapine có thể trực tiếp ảnh hưởng đến adipocyte (tế bào tạo mỡ), thúc đẩy lắng đọng chất béo
Nghiên cứu so sánh olanzapine với thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai khác trong điều trị đợt cấp nói chung đã tìm thấy hiệu quả tương tự như điều trị bệnh tâm thần trong cả hai nhóm bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng điều trị và ở những người có triệu chứng kháng trị , với một số trường hợp ngoại lệ trong đó olanzapine đã được tìm thấy là tốt hơn[9],[44 ]
Olanzapine cải thiện đáng kể chức năng vận động, cấu trúc ngôn ngữ lưu loát, không lưu loát, trả lời ngay lập tức, chức năng điều hành chung, chức năng nhận thức và sự quan tâm chú ý[9]
Olanzapine thể hiện tác động trực tiếp lớn hơn haloperidol, đặc biệt là tình cảm phẳng lặng và mất ý chí, sự thờ ơ Người ta ước tính rằng 56% hiệu quả của olanzapine trên các triệu chứng âm tính là trực tiếp và độc lập đối với cải thiện các triệu chứng dương tính, trầm cảm[15]
Trang 30- Dược lực học
Risperidone là một thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai với hoạt động đối kháng tại dopamine (D1, D2, D3, D4,), seroronin (5 HTlA, 5-HT2A , 5 HT2C), các thụ thể alpha1 và alpha2-adrenergic, và histamin (H 1)[9]
Do tính chất “đối kháng cân bằng” giữa thụ thể serotonine và dopamine trung ương nên risperidone có thể làm giảm nguy cơ gây tác dụng phụ ngoại tháp
và có tác động điều trị đối với các triệu chứng âm tính và triệu chứng cảm xúc ở bệnh nhân tâm thần phân liệt[8]
- Dược động học
Risperidone được hấp thu hoàn toàn sau khi uống, đạt đến nồng độ đỉnh trong huyết tương trong vòng 1-2 giờ Sự hấp thu không bị ảnh hưởng bởi thức
ăn
Trang 31Ở những bệnh nhân tâm thần, sau khi uống risperidone được thải trừ với thời gian bán thải khoảng 3 giờ Thời gian bán hủy của 9-hydroxy-risperidone
và thành phần có hoạt tính chống loạn thần là 24 giờ
Trong khoảng liều điều trị, nồng độ trong huyết tương của risperidone tỉ lệ với liều dùng[8]
- Chỉ định
Risperidone được chỉ định điều trị tâm thần phân liệt cấp và mạn tính và các bệnh loạn thần khác, trong đó nổi bật các triệu chứng dương tính (như ảo giác, hoang tưởng, rối loạn tư duy, thù hằn, đa nghi) và hoặc các triệu chứng âm tính (như cảm xúc cùn mòn, co rút về tình cảm và xã hội, ngôn ngữ nghèo nàn) Risperidone cũng cải thiện các triệu chứng cảm xúc như trầm cảm, mặc cảm tội lỗi, lo âu kết hợp với tâm thần phân liệt
- Chống chỉ định
Risperidone được chống chỉ định với những bệnh nhân quá mẫn với thuốc[8]
- Tác dụng không mong muốn
Do tác dụng chẹn alpha của risperidone, chứng hạ huyết áp tư thế đứng có thể xảy ra, đặc biệt trong giai đoạn điều chỉnh liều ban đầu
Thường gặp: mất ngủ, bứt rứt, lo âu, nhức đầu
Ít gặp: ngủ gà, mệt mỏi, choáng váng, mất tập trung, táo bón, ăn không tiêu, nôn mửa, đau bụng, nhìn mờ, chứng cương dương vật, rối loạn sự xuất tinh, tiểu không kiểm soát, viêm mũi, ban và các phản ứng dị ứng khác
Risperidone có thể gây tăng nồng độ Prolactin trong huyết tương phụ thuộc vào liều dùng Các biểu hiện có thể kết hợp là chảy sữa, to vú ở đàn ông, rối loạn chu kỳ kinh nguyệt và vô kinh
Tăng cân, phù và tăng men gan đã được quan sát thấy trong khi điều trị bằng risperidone
Trang 32Hội chứng ác tính các thuốc an thần kinh hiếm gặp với risperidone đặc trưng bởi sốt cao, cứng đờ cơ, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn ý thức, tăng nồng độ creatine phosphokinase trong huyết tương[8]
- Liều lượng và cách dùng
Risperidone có thể được dùng 1 lần/ngày hoặc 2 lần/ngày
Điều chỉnh liều tăng dần cho bệnh nhân đến 6 mg trong vòng 3 ngày Bệnh nhân cấp tính hay mãn tính, nên dùng risperidone liều khởi đầu 2 mg/ngày Nên tăng liều lên 4 mg vào ngày thứ hai và 6 mg vào ngày thứ ba Từ đó về sau
có thể duy trì liều này hay thay đổi tùy từng bệnh nhân nếu cần thiết Liều tối ưu thông thường là 4-8 mg/ngày.Tuy nhiên, ở một vài bệnh nhân có thể chỉ cần dùng liều thấp hơn
Liều trên 10 mg/ngày không thấy có hiệu quả cao hơn so với những liều thấp hơn và có thể gây ra các triệu chứng ngoại tháp Vì độ an toàn của liều trên
16 mg/ngày chưa được đánh giá, do đó không nên dùng liều cao hơn ở mức này[8],[64 ]
Những nghiên cứu cho thấy các triệu chứng âm tính cải thiện với điều trị risperidone, với một vài cải thiện có thể là do khả năng giảm các triệu chứng âm tính thứ phát hoặc do so sánh với liều cao của các thuốc chống loạn thần thế hệ đầu tiên Risperidone có hiệu quả tương tự như haloperidol trong điều trị tâm thần phân liệt cấp tính giai đoạn khởi phát, được đánh giá tỷ lệ đáp ứng cao, cải thiện các triệu chứng dương tính[9],[40 ]
Nghiên cứu so sánh risperidone với thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai khác trong điều trị bệnh tâm thần thì nói chung risperidone có hiệu quả tương tự
ở cả hai nhóm bệnh nhân đáp ứng điều trị và những bệnh nhân kháng trị trong những đợt điều trị giai đoạn cấp[9],[45 ]
Risperidone cải thiện các triệu chứng âm tính không làm nặng thêm với các bệnh nhân có triệu chứng thiếu sót chủ yếu là các triệu chứng âm tính Phân
Trang 33tích của thang PANSS từ các nghiên cứu cho thấy sự cải thiện triệu chứng âm tính xảy ra trong nhiều đề mục của lĩnh vực triệu chứng âm tính[15]
1.5.3.3 Nghiên cứu so sánh olanzapine và risperidone trong điều trị tâm thần phân liệt trong và ngoài nước
- Nghiên cứu trong nước
Hiện tại (đến tháng 05/2013), chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu, luận
án thạc sĩ, luận án chuyên khoa cấp II và luận án tiến sĩ của các trường Đại học
Y Hà Nội, Đại học Y Dược Huế và Đại học Y Dược TP Hổ Chí Minh có nghiên cứu tương tự
- Nghiên cứu nước ngoài
Theo công trình nghiên cứu của Jayaram MB, và cộng sự tại New Jersey năm 2010 [40]
% với risperidone
Trang 34+ Kết luận
Các kết quả lâm sàng vói risperidone tương đương với kết quả với olanzapine và sự đáp ứng có thể ổn định hon Olanzapine có thể có lợi điểm ít tác dụng phụ về vận động Cả 2 loại thuốc đều gây tăng cân nhanh đáng kể nhưng việc tăng cân với olanzapine thấy rõ hơn
Trang 35Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Xác định đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi thu thập được 116 bệnh nhân tâm thần phân liệt được chia làm 2 nhóm:
- Một nhóm gồm 58 bệnh nhân được điều trị bằng risperidone
- Một nhóm gồm 58 bệnh nhân được điều trị bằng olanzapine
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân được chẩn đoán là tâm thần phân liệt theo tiêu chuẩn chẩn đoán của
hệ thống phân loại bệnh quốc tế xuất bản lần thứ 10 (ICD-10) bao gổm các thể lâm sàng:
+ Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0)
+ Tâm thần phân liệt thể di chứng (F20.5)
Hai thể này chiếm phần lớn bệnh nhân tâm thần phân liệt ở Cơ sở Lê Minh Xuân
+ Các thể khác như tâm thần phân liệt thể thanh xuân (F20.1), tâm thần phân liệt thể căng trương lực (F20.2), tâm thần phân liệt thể không biệt định (F20.3), tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4), tâm thần phân liệt thể đơn thuần (F20.6), các thể tâm thần phân liệt khác (F20.8) ít gặp hơn
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu được điều trị, theo dõi và đáp ứng yêu cầu của đề tài nghiên cứu Phác đồ điều trị bằng risperidone hoặc olanzapine được áp dụng từ khi bắt đầu thu thập bệnh nhân để lấy số liệu
Đối với những bệnh nhân béo phì, nếu chọn ngẫu nhiên bệnh nhân vào nhóm dùng olanzapine thì chúng tôi sẽ loại trừ vì tác dụng phụ của olanzapine gây béo phì nặng thêm
Trang 36- Nếu trước khi nhập viện, bệnh nhân đang được điều trị bằng các thuốc chống loạn thần khác thì phải chuyển sang điều trị bằng risperidone hoặc olanzapine
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
Không nhận vào nhóm nghiên cứu các đối tượng sau :
- Bệnh nhân có bệnh lý thực thể kẻm theo
- Bệnh nhân nghiện các chất
- Bệnh nhân có sang chấn tâm lý, rối loạn khí sắc
- Bệnh nhân bị gia đình bỏ rơi, không quan tâm đến bệnh nhân
- Bệnh nhân kích động hay có hành vi nguy hiểm không thể kiểm soát với thuốc trong đề cương nghiên cứu, phải sử dụng thêm phương thức điều trị khác để kiểm soát hành vi của bệnh nhân
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành tại: Cơ sở Lê Minh Xuân, Bệnh viện Tâm thần TP
Hồ Chí Minh
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 3/2012 đến tháng 5/2013
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp tiến cứu, nghiên cứu can thiệp có so sánh và theo dõi dọc trong thời gian 12 tuần
2.2.2 Cở mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu can thiệp với hai nhóm đối tượng[4], trong đó số lượng của mỗi nhóm được tính theo công thức như sau:
2 2 2 1 1 2
/ 2 ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) (
Trong đó: p = (p1 +p2)/2, Zα/2 =1,96, Zβ= 0,842
Trang 37P1 là tỷ lệ đáp ứng điều trị (tỷ lệ thuyên giảm) với risperidone vào thời điểm 3 tháng, theo nghiên cứu tổng hợp của Gloaguen V., Cottraux J và CS là 60%
P2 là tỷ lệ đáp ứng điều trị (tỷ lệ thuyên giảm) với olanzapine vào 3 tháng, theo nghiên cứu tổng hợp của Gloaguen V, Cottraux J và CS là 29,5%
Δ : là sai số mong muốn, chúng tôi chọn Δ là 0,3
Theo những số liệu trên, chúng tôi tính cỡ mẫu tối thiểu trong mỗi nhóm nghiên cứu là:
3 , 0
) 6 , 0 1 ( 6 , 0 ) 295 , 0 1 ( 295 , 0 842 , 0 ) 4475 , 0 1 ( 4475 , 0
* 2 96
2.2.4 Các biến số nghiên cứu
2.2.4.1 Biến số độc lập
- Tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi khới phát bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Thời gian mắc bệnh tính đến thời gian nghiên cứu
- Giới: nam, nữ
- Nơi ở: thành phố Hồ Chí Minh, tỉnh khác
- Trình độ học vấn: Tiểu học, Trung học cơ sở, Trung học phổ thông, Trung cấp
- Cao đẳng - Đại học
- Tình trạng hôn nhân: chưa kết hôn, kết hôn
- Dân tộc: Kinh, Hoa
Trang 38- Tiền sử gia đình về rối loạn tâm thần
2.2.4.2 Các biến số phụ thuộc
- Lý do nhập viện
- Số lần nhập viện
- Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
- Rối loạn giấc ngủ
- Các loại hoang tưởng
- Tính chất xuất hiện và tác động của hoang tưởng đến hành vi
- Các loại ảo giác
- Tính chất xuất hiện và tác động của ảo giác đến hành vi
- Các triệu chứng khác: rối loạn lo âu, rối loạn thần kinh thực vật, triệu chứng đau nhức, bồn chồn
- Rối loạn hành vi
- Ý tưởng và hành vi toan tự sát
- Phương thức toan tự sát
2.2.5 Các công cụ đánh giá
2.2.5.1 Phiếu câu hỏi nghiên cứu
Các bệnh nhân nghiên cứu đều được khảo sát theo một mẫu bệnh án thống
nhất được thiết kế chuyên biệt phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu (xem phụ lục)
2.2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dựa trên bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD10) của Tổ chức Y
Trang 39điểm được xem là một phương pháp được xác định và thực hiện một cách kỷ lưỡng giúp đánh giá các triệu chứng dương tính, âm tính và các triệu chứng khác dựa trên một phỏng vấn lâm sàng bán cấu trúc chính thức và các nguồn tin khác
Thang PANSS còn bao gồm 3 đề mục phụ để đánh giá nguy cơ gây hấn của người bệnh Do đó thang PANSS[6] hiện đang giới thiệu có tất cả 33 đề mục, giúp chấm điểm:
- Thang dương tính
- Thang âm tính
- Thang kết hợp (Dương tính – Âm tính)
- Thang tâm lý bệnh chung
- Thang nguy cơ gây hấn
Ngoài ra còn có những điểm số thêm vào dành cho nhóm các triệu chứng như: mất năng lực, rối loạn tư duy, hoạt động, hoang tưởng Paranoid/ gây gổ và trầm cảm
Thang PANSS ban đầu được cải biên từ 2 thang đánh giá tâm thần là Thang Tâm Thần ngắn – BPRS (Overall & Gorham, 1962) và Bảng đánh giá tâm
lý bệnh (Singh và Kay, 1975) Thang PANSS đã lựa chọn những đề mục đại diện tốt nhất cho các nét Dương Tính và Âm tính của bệnh nhân tâm thần phân liệt Tuy nhiên, sau đó các tác giả nhận thấy cần phải có nhiều cải tiến hơn để định chuẩn thành công kỹ thuật này, bao gồm những chỉ dẫn chặt chẽ hơn trong việc phát hiện và đánh giá các triệu chứng tâm thần Do đó, thủ tục phỏng vấn và tất
cả các đề mục đã sửa đổi, định nghĩa rõ cho mỗi đề mục cần đánh giá, tiêu chuẩn
rõ ràng cho tất cả 7 mức độ về tâm bệnh lý và khoảng các tương dương giữa các điểm được đánh giá trên mỗi đề mục
Sự xuất bản cuốn sổ tay và các biểu mẫu hiện nay thể hiện cách đánh giá
có hệ thống các hội chứng Dương tính và Âm tính
Trang 40Về mặt lý thuyết, thang PANSS phục vụ việc đánh giá nhằm vào các khía cạnh Dương tính và Âm tính của rối loạn tâm thần phân liệt theo quan niệm của Crow (1980a,1980b) và Andreasen và Olsen (1982) Do đó, trong 30 đề mục, 7
đề mục được gộp thành thang Dương tính, đo lường những triệu chứng phát triển thêm trên một trang thái tâm thần bình thường và 7 đề mục khác tạo thành thang
Âm tính đánh giá những nét thiếu sót so với một trạng thái tâm thần bình thường Dựa trên sự sai biệt giữa các thang này, một thang kết hợp lưỡng cực chỉ rõ mức
độ ưu thế của hội chứng này so với hội chứng kia Sau cùng, một chỉ số thứ tư, thang tâm lý bệnh chung đo lường mức độ nặng nhẹ chung của rối loạn tâm thần phân liệt bằng cách cộng 16 đề mục còn lại[6]
Các đề mục của thang PANSS bao gồm:
P1: Hoang tưởng N1: Cảm xúc cùn mòn
P2: Sự tan chảy các khái niệm N2: Thu rút cảm xúc
P3: Hành vi ảo giác N3: Quan hệ kém
P4: Kích động N4: Thu rút xã hội,thụ động vô cảm
P5: Ý tưởng tự cao N5: Tư duy trừu tượng khó khăn
P6: Đa nghi ý tưởng bị hại N6: Mất tính tự phát và trôi chảy của
lời nói P7: Thù hằn N7: Tư duy định hình
2.2.5.4 Thang cảm nhận lâm sàng chung (CGI: Clinical Global Impression): đưa phần giới thiệu thang CGI
Thang cảm nhận lâm sàng tổng quát được tạo ra từ năm 1976 Thang này được sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tâm thần với mục đích đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị Thang CGI gồm có 3 thang điểm nhỏ, đó là: