ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TT. NHIỆT ĐỚI VIỆT - NGA CHI NHÁNH PHÍA NAM CHUYÊN ĐỀ ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT BẰNG THUỐC ĐỒNG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG ThS.BS. NGUYỄN PHƯƠNG NAM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 11/2012 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 1. TÓM TẮT GIẢI PHẪU CƠ QUAN THÍNH GIÁC 2 1.1. Tai ngoài 3 1.2. Tai giữa 3 1.3. Tai trong 6 2. SINH LÝ NGHE 13 2.1. Sinh lý truyền âm 13 2.2. Sinh lý tiếp nhận âm 15 3. ĐIẾC ĐỘT NGỘT 18 3.1. Đại cương 18 3.2. Nguyên nhân 18 3.3. Cơ chế bệnh sinh 20 3.4. Tiền sử và thăm khám lâm sàng 24 3.5. Cận lâm sàng chẩn đoán 25 3.6. Phân loại 26 3.7. Các nguyên nhân có thể điều trị được 27 3.8. Tiên lượng 31 4. ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT BẰNG THUỐC 32 4.1. Các tác nhân kháng viêm / miễn dịch 32 4.2. Lợi tiểu 34 4.3. Thuốc kháng virus 34 4.4. Thuốc giãn mạch 35 4.5. Thuốc làm tăng thể tích / thuốc làm loãng máu 36 4.6. Thuốc làm tiêu sợi huyết 36 4.7. Calcium antagonists 36 4.8. Các tác nhân và các thủ thuật khác 36 KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT ĐĐN Điếc đột ngột WHO Tổ chức y tế thế giới 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất khả năng nghe là một trong các tàn tật thường gặp nhất trên thế giới, là một tàn tật khó phát hiện, một khuyết tật nghiêm trọng về kinh tế và gánh nặng xã hội đối với từng cá nhân, gia đình, cộng đồng và quốc gia. Trẻ nghe kém thường bị câm do không phát triển lời nói, ngôn ngữ, thu nhận kiến thức chậm mà có thể kết quả là tiếp thu chậm và khó khăn trong trường học. Đối với người lớn, suy giảm sức nghe và điếc thường gây khó khăn cho tiếp nhận, thực hiện và duy trì công việc, do đó chất lượng công việc giảm sút. Có nhiều nguyên nhân và bệnh lý làm hư hại bộ máy thính giác, ảnh hưởng đến hoạt động chức năng nghe, gây giảm sút chức năng nghe ở các mức độ và tính chất khác nhau, từ nghe kém nhẹ đến điếc hoàn toàn, với các thể loại nghe kém dẫn truyền, tiếp nhận và hỗn hợp. Một trong những hậu quả do tổn thương tai trong và thần kinh giác quan gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng nghe là điếc đột ngột (ĐĐN). Điếc đột ngột (ĐĐN) là bệnh lý thường gặp tại các bệnh viện chuyên khoa Tai Mũi Họng và các Khoa Tai Mũi Họng của các bệnh viện trong cả nước. Tần suất ĐĐN ước tính khoảng 1/5.000 người mỗi năm, những năm gần đây tỉ lệ này có xu hướng tăng. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là lứa tuổi trung niên. Điếc có thể vĩnh viễn, tạm thời hoặc trở lại bình thường. Khoảng 80% trường hợp bị ĐĐN là không rõ nguyên nhân, 20% còn lại người ta đưa ra giả thuyết do các nguyên nhân mạch máu, virut, vỡ màng trong ốc tai, bệnh tự miễn…vv. Vì vậy, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn và nếu không được điều trị kịp thời, đúng phương pháp có thể sẽ để lại di chứng điếc vĩnh viễn là gánh nặng lớn cho bản thân người bệnh và xã hội. 2 Các công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nước đã sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để điều trị ĐĐN, chẳng hạn như sử dụng: Thuốc giãn mạch, corticoit, histamine, kháng đông, châm cứu, oxy cao áp…vv. Trong khuôn khổ chuyên đề này, chúng tôi cung cấp một số thông tin về ĐĐN và điều trị ĐĐN bằng phương pháp dùng thuốc, với mong muốn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giúp cải thiện sức nghe tốt hơn cho các bệnh nhân ĐĐN. 1. TÓM TẮT GIẢI PHẪU CƠ QUAN THÍNH GIÁC Bộ máy thính giác bao gồm tai, dây thần kinh thính giác (dây thần kinh số VIII), đường dẫn truyền thính giác, các nhân và trung tâm thính giác ở não. Đó là một hệ thống, cơ quan đã được biệt hóa để nghe, nhận biết âm thanh. Về giải phẫu tai được chia 3 phần: Tai ngoài, tai giữa và tai trong. Hình 1: Giải phẫu tai Loa tai Xương thái dương Xương búa Xương đe Xương bàn đạp Tai giữa Các ống bán khuyên Ốc tai Tai trong Thần kinh tiền đình Thần kinh ốc tai Cửa sổ tròn Vòi nhĩ Mũi hầu Màng nhĩ Xương trâm Động mạch cảnh trong 3 Nhằm tạo cơ sở về thính học, ở đây chúng tôi chỉ trình bày sơ lược giải phẫu tai có chức năng nghe. 1.1. Tai ngoài Tai ngoài gồm hai phần là vành tai và ống tai ngoài. Vành tai: Có hình như cái loa bằng sụn, khung sụn có những chỗ lồi, chỗ lõm để thu nhận âm thanh từ bất cứ hướng nào. Ống tai ngoài: Đi từ lỗ tai ngoài đến tận cùng là màng nhĩ. Phần ngoài là ống tai sụn, phần trong là ống tai xương. Ống tai ngoài có nhiệm vụ dẫn truyền âm thanh từ ngoài vào đến màng nhĩ. 1.2. Tai giữa Khoang tai giữa bao gồm một hệ thống thông khí rộng rãi được thông khí bởi vòi tai. Các phần của tai giữa bao gồm ba phần: Vòi tai, hòm tai giữa và khối thông bào xương chũm. Hình 2: Tai giữa Xương búa Xương đe Ngăn trên hòm nhĩ Vòi nhĩ Cơ búa Màng nhĩ Xương bàn đạp Cơ bàn đạp 4 Vòi tai hay vòi Eustachi: Vòi tai là một ống nhỏ dài khoảng 35 – 40mm gồm một phần sụn (2/3) và một phần xương (1/3), nối thông từ thành trước hòm tai giữa đến thành bên của họng mũi. Vòi tai giúp cho việc thông khí từ họng mũi vào tai và ngược lại, do đó làm cân bằng áp lực bên trong và ngoài hòm tai giữa, đảm bảo cho màng nhĩ rung động bình thường. Khi có tăng áp lực ở hòm tai giữa thì thường được bù trừ theo con đường thụ động của vòi tai đi tới họng mũi. Còn khi có giảm áp lực thì lại cần có sự thông khí chủ động từ họng mũi dọc theo vòi tai đi vào khoang tai giữa. Vòi tai mở và đóng đáp ứng với cử động của các cơ kế cận và sự khác biệt về áp lực không khí giữa họng mũi và khoang tai giữa sẽ được cân bằng ngay lập tức. Cơ chế đóng vòi là sự nẩy, bật đàn hồi của sụn vòi tai và tác động của van ở lỗ họng của vòi. Vòi tai được mở bởi cơ căng vòm miệng và cơ nâng vòm miệng. Cơ chế này một phần chịu sự điều khiển của các cơ tự ý nhưng các cử động phản xạ về ngáp và nuốt và trương lực cơ thì lại dưới sự điều khiển tự động. Hòm tai giữa: Là phần trung tâm quan trọng của tai giữa. Hòm tai giữa là một hốc rỗng hình hộp có sáu thành: Thành trên: Còn gọi là trần nhĩ, là lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với hố não, liên quan kế cận với các màng não và não. Thành dưới: Thấp hơn bờ dưới của ống tai ngoài 3 – 4mm tạo một hố lõm gọi là hạ nhĩ, thành này có liên quan với vịnh cảnh, thần kinh Jacobson, nhánh của thần kinh IX. Thành ngoài: Ngăn cách tai ngoài và tai giữa. Thành ngoài chính là màng tai (màng nhĩ). Màng nhĩ là một màng mỏng có đường kính ngang 9 – 5 10mm và đường kính dọc 8 – 9mm, hơi nghiêng và có dạng nón với chóp nón ở rốn màng tai. Về mô học màng nhĩ có 3 lớp là lớp ngoài, lớp giũa và lớp trong. Lớp ngoài là biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài. Lớp trong là niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ. Lớp giữa gồm các sợi liên kết hình vòng tròn và hình nan hoa xe, cấu trúc các sợi nhằm đảm bảo cho độ căng, bền vững và rung động tốt của màng nhĩ, cán xương búa nằm ở lớp này. Thành trong: Ngăn cách tai giữa và tai trong, cũng là thành ngoài của vỏ mê đạo tai. Ở gần trung tâm của thành này có phần lồi ra ngoài gọi là ụ nhô. Ở phía trên sau ụ nhô có cửa sổ bầu dục để đế xương bàn đạp lắp vào, ở trước dưới ụ nhô có cửa sổ tròn để màng nhĩ phụ bịt lại. Thành trước: Rất hẹp ở thượng nhĩ và nở rộng ở phần dưới nơi có lỗ vòi Eustachi, qua lỗ này mà có sự lưu thông không khí giữa hòm tai giữa và họng mũi. Ngay trên lỗ vòi là lỗ ống cơ búa, thành này có liên quan với động mạch cảnh trong. Thành sau: Phần trên là sào đạo. Phần dưới là tường dây VII, ngăn cách hòm nhĩ với sào bào, gờ của ống Fallope chia mặt này làm hai phần, phần sát với mặt trong là xoang nhĩ, phần bên ngoài là xoang thần kinh mặt. Trong hòm tai giữa có các bộ phận quan trọng như chuỗi xương con, dây chằng, gân và cơ của chúng. Các xương con gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp. Cán búa nằm giữa lớp niêm mạc và biểu bì, dính vào lớp sợi để đảm bảo tiếp nhận được toàn bộ rung động của màng nhĩ, còn đầu xương búa khớp với thân xương đe, tạo khớp búa đe. Xương đe có hai ngành, ngành trên tì vào thành sào đạo ngành dưới khớp với xương bàn đạp qua khớp đe đạp. Xương bàn đạp gồm một đầu, hai gọng và một đế. Đầu xương bàn đạp khớp với xương đe, còn đế xương bàn đạp khớp với cửa sổ bầu dục, qua cửa sổ bầu dục xương bàn đạp tiếp xúc với 6 vịn tiền đình. Tất cả các xương con đều được treo hoặc dính vào thành của hòm nhĩ bằng mạc treo dây chằng. Có hai cơ liên quan đến hoạt động của chuỗi xương con là cơ búa và cơ bàn đạp. Cơ búa đi từ thành trước hòm nhĩ, trong ống cơ búa đến bám vào đầu trên cán búa, tác dụng làm tăng áp lực tai trong và căng màng nhĩ. Cơ bàn đạp đi từ thành sau trước đoạn ba của ống Fallope đến bám vào chỏm xương bàn đạp, tác dụng làm giảm áp lực tai trong, đồng thời làm chùng màng nhĩ. Khối thông bào xương chũm: Gồm khối tế bào chứa không khí nằm ở phía sau hòm tai giữa, trong đó tế bào chũm lớn nhất nằm ở trung tâm gọi là hang chũm hay sào bào. Bao quanh hang chũm là các đám tế bào chũm phía trước, phía sau, phía trên và dưới. Hang chũm thông với hòm tai giữa qua ống thông hang, tiếp cận và liên quan tới màng não, đại não, tiểu não, xoang tĩnh mạch bên và dây thần kinh mặt (số VII). Nói chung tai giữa giúp dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào cửa sổ bầu dục của tai trong nhờ vào chuỗi ba xương con, ngoài con đường này âm thanh còn đến tai trong qua đường không khí ở vòi tai và qua xương sọ nhưng không quan trọng lắm. Tai giữa có cơ búa và cơ bàn đạp giúp tăng sức nghe và bảo vệ tai trong khi cần thiết. 1.3. Tai trong Tai trong hay còn gọi là mê đạo tai nằm ở trong xương đá. Tai trong gồm có hai bộ phận chính là tiền đình và ốc tai. Bộ phận tiền đình: Bộ phận này gồm có hai phần là các ống bán khuyên và phần tiền đình. Cũng như bộ phận ốc tai, bộ phận tiền đình gồm có tiền đình xương và tiền đình màng. [...]... ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT BẰNG THUỐC Dựa trên tiền sử, các dấu hiệu thăm khám và kết quả cận lâm sàng, nếu không tìm thấy nguyên nhân có thể trị được thì phác đồ điều trị nên hướng tới các yếu tố liên quan phổ biến nhất Lưu ý rằng tất cả các thuốc sử dụng trong điều trị ĐĐN có thể có tác dụng phụ, do đó quá trình điều trị tốt nhất phải được thống nhất giữa bệnh nhân và thầy thuốc Phác đồ điều trị ĐĐN thay... bình thường 3.6 Phân loại Sheehy (1960) đánh giá trên 223 bệnh nhân ĐĐN và phân loại các bệnh nhân này theo 4 nhóm: - Nhóm 1: Nghe kém đột ngột âm thấp : 17% - Nhóm 2: Nghe kém đột ngột âm vừa : 41% - Nhóm 3: Nghe kém đột ngột âm cao : 29% 26 - Nhóm 4: Nghe kém đột ngột tất cả tần số âm : 13% Rubin (1968) đã đưa ra một bảng phân loại ĐĐN dựa trên mức độ, hình dạng thính lực đồ của nghe kém: - Type... 1/5.000 người mỗi năm Tuy nhiên, tần suất này có thể cao hơn vì có những bệnh nhân tự nhiên khỏi bệnh mặc dù chưa kịp đi điều trị Tần suất dường như tăng theo độ tuổi, tuổi trung bình bệnh nhân bị điếc đột ngột là 46 - 49 tuổi ĐĐN thường một bên tai, tỷ lệ tai phải bằng tai trái, điếc cả hai tai chiếm khoảng 15 - 20% Tần suất không khác nhau theo giới tính, yếu tố nghề nghiệp không rõ ràng và ĐĐN không... dịch trong lúc phẫu thuật Chẩn đoán được thực hiện bằng cách hỏi tiền sử nghe kém tiến triển nhanh hay đột ngột sau một trong những yếu tố khởi phát kể trên Theo Kohut thì khi có hai trong các triệu chứng tiền đình sau cần chẩn đoán: rối loạn thăng bằng hằng định, test dò (+) (dấu hiệu Hennebert) và đông mắt tư thế Nên kiểm tra hiện tượng Tullio Điều trị ban đầu bao gồm 05 ngày nghỉ ngơi tại giường tuyệt... động vẫn đến được não, nhưng bệnh nhân sẽ không hiểu được ý nghĩa của các tín hiệu 17 3 ĐIẾC ĐỘT NGỘT 3.1 Đại cương ĐĐN là một cấp cứu y khoa mà chẩn đoán xác định và điều trị vẫn còn chưa biết hết Lần đầu được De Klein mô tả năm 1944, ĐĐN được xem là nghe kém có nguồn gốc tiếp nhận Hầu hết các tác giả chấp nhận ĐĐN là điếc tiếp nhận tối thiểu 30dB trên ba tần số liên tục trong vòng 03 ngày hoặc ít hơn... không chắc chắn trong chẩn đoán Các điều trị có thể chia nhóm bởi cơ chế hoạt động 4.1 Các tác nhân kháng viêm / miễn dịch - Steroid - Prostaglandin - Cyclophosphamide Steroid: Mặc dù các kết quả thất vọng trong điều trị steroid ban đầu (sử dụng liều thấp trong thời gian ngắn), các nghiên cứu sau này dùng liều cao hơn, thời gian dài hơn đã hứa hẹn hơn trong điều trị ĐĐN vô căn Năm 1980, Wilson và cộng... cứu mù đôi trong điều trị ĐĐN vô căn với steroid Điều trị gồm Decadron (dexamethasone) giảm liều dần trong 10-12 ngày Tác giả phân loại bệnh nhân dựa trên thính lực đồ và thấy rằng steroid có hiệu quả đáng kể trên sự hồi phục sức nghe ở các bệnh nhân nghe kém từ 40 - 90 dB Moskowitz và cộng sự củng cố kết quả của Wilson năm 1984 Ông cho thấy hồi phục 89% đối với những người được điều trị với Decadron... khám lâm sàng Việc đánh giá và điều trị ĐĐN nên được xem là cấp cứu y khoa Thăm khám chủ yếu là loại trừ bất kỳ nguyên nhân nào có thể điều trị được Đánh giá bệnh nhân ĐĐN bắt đầu với việc hỏi tiền sử và thăm khám kỹ lưỡng Hỏi kỹ thời gian khởi phát và các triệu chứng đi kèm như ù tai, chóng mặt, hay choáng váng và đầy tai Nên hỏi về phẫu thuật tai trước đó, sử dụng thuốc độc tai, nhiễm trùng đường... nghe kém hoàn toàn ở các tần số trên 3000 Hz - Type III: Điếc đặc, không có khả năng phân biệt được lời Bảng tiêu chuẩn phân loại điếc của WHO: dB mất Mức độ nghe kém - < 26 dB : Bình thường - 26 – 40 dB : Nhẹ - 41 – 55 dB : Trung bình - 56 – 70 dB : Trung bình nặng - 71 – 90 dB : Nặng - > 90 dB : Điếc đặc/sâu 3.7 Các nguyên nhân có thể điều trị được Tự miễn: Nghe kém do tự miễn có thể đi kèm với hay... tuần và giảm nhanh đối với các trường hợp thuyên giảm hoàn toàn và giảm chậm đối với các trường hợp đáp ứng không hoàn toàn Kết quả tốt nhất là các bệnh nhân mà được điều trị ngay sau khi khởi phát các triệu chứng Các bệnh nhân không thể điều trị với coticosteroid và có nghe kém 2 tai tiến triển, nên xem xét cấy ốc tai Chấn thương: Vỡ mê đạo màng do chấn thương được chấp nhận là nguyên nhân của ĐĐN Vỡ . nhân có thể điều trị được 27 3.8. Tiên lượng 31 4. ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT BẰNG THUỐC 32 4.1. Các tác nhân kháng viêm / miễn dịch 32 4.2. Lợi tiểu 34 4.3. Thuốc kháng virus 34 4.4. Thuốc giãn. NGHỆ TT. NHIỆT ĐỚI VIỆT - NGA CHI NHÁNH PHÍA NAM CHUYÊN ĐỀ ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT BẰNG THUỐC ĐỒNG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG ThS.BS. NGUYỄN PHƯƠNG. quan gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng nghe là điếc đột ngột (ĐĐN). Điếc đột ngột (ĐĐN) là bệnh lý thường gặp tại các bệnh viện chuyên khoa Tai Mũi Họng và các Khoa Tai Mũi Họng của