BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NhóM CH 19 - UNG THƯ2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN K ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NHÓM CH 19 - UNG THƯ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành : Ung thư Mã sè : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS CHU VĂN THĂNG HÀ NỘI - 2011 CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer) BN : Bệnh nhân CS : Cộng CEA : Kháng nguyên ung thư bào thai (Carcinoembryonic Antigen) MBH : Mô bệnh học SEER : Chương trình Giám sát, Dịch tễ học Kết cuối viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ (Surveillance, Epidemiology, and End Results) TM : Tĩnh mạch TSH : Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động (Thyroid Stimulating Hormne) UICC : Hiệp hội chống ung thư Quốc gia (Union Internationale Contre le Cancer) UTGT : Ung thư giáp trạng >, < : Lớn hơn, nhỏ MỤC LỤC Đặ t vấ n đề .1 Tổ ng quan 1.1 Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học sinh lý học tuyến giáp 1.1.1 Phôi thai học [14, 15, 54] 1.1.2 Giải phẫu học [15, 37] 1.1.3 Mô học [14, 19] 1.1.4 Sinh lý học [9] .6 1.2 Dịch tế học nguyên nhân bệnh sinh .7 1.2.1 Dịch tễ học: 1.2.2 Nguyên nhân bệnh sinh 1.3 Sự phát triển UTGT .9 1.4 CHẩn đoán ung thư tuyến giáp trạng 10 1.4.1 Lâm sàng 10 1.4.2 Cận lâm sàng 11 1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh .13 1.5 Phân loại mô học 15 1.6 Nghiên cứu kết điều trị đánh giá tiên lượng 15 1.7 Điều trị ung thư giáp trạng 17 1.7.1 Điều trị phẫu thuật 17 1.7.2 Điều trị nội tiết 20 1.7.3 Điều trị tia xạ 20 1.7.4 Điều trị hoá chất .22 1.7.5 Điều trị ung thư giáp có di xa tái phát [72, 74] 22 Đố i tượ ng phươ ng pháp nghiên u 23 2.1 Đối tượng 23 * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 23 2.2 Phương pháp .24 2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học 24 * Mô bệnh học 24 * Chẩn đoán giai đoạn sau phẫu thuật .25 * Các phương pháp điều trị 27 2.2.2 KÕt điều trị 29 2.3 Xử lý số liệu: 30 Dự kiế n kế t nghiên u .31 3.1 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học 31 3.1.1 Tuổi, giới .31 3.1.2 Thời gian phát bệnh 31 3.1.3 Vị trí tính chất u .31 3.1.4 Vị trí tính chất hạch 31 3.1.5 Giai đoạn bệnh 31 3.1.6 Phương pháp phẫu thuật 31 3.1.7 Phương pháp điều trị bổ trợ 31 3.1.8 Phân loại mô bệnh học .31 3.2 Kết điều trị 31 3.2.1 Kết gần: .31 3.2.2 Kết xa: 31 3.3 Kết sống thêm 10 năm 32 3.3.1 Sống thêm theo mô bệnh học 32 3.3.2 Sống thêm theo tuổi 32 3.3.3 Sống thêm theo kÝch thước u 32 3.3.4 Sống thêm theo đé lan rộng u 32 3.3.5 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 32 3.3.6 Sống thêm theo di hạch ban đầu .32 3.3.7 Sống thêm theo tuổi mô bệnh học .32 3.3.8 Sống thêm theo tuổi giai đoạn bệnh 32 3.4 Kết sống thêm năm 32 3.4.1 Sống thêm theo mô bệnh học 32 3.4.2 Sống thêm theo tuổi 32 3.4.3 Sống thêm theo kích thước u 32 3.4.4 Sống thêm theo độ lan rộng u 32 3.4.5 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 32 3.4.6 Sống thêm theo di hạch ban đầu .32 3.4.7 Sống thêm theo tuổi mô bệnh học .32 3.4.8 Sống thêm theo tuổi giai đoạn bệnh 32 Dự kiế n bàn luậ n 33 4.1 Về Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học phương pháp điều trị 33 4.1.1 Tuổi, giới 33 4.1.2 Thời gian phát bệnh 33 4.1.3 Vị trí tính chất u .33 4.1.4 Vị trí tính chất hạch 33 4.1.5 Giai đoạn bệnh 33 4.1.6 Phương pháp phẫu thuật 33 4.1.7 Phương pháp điều trị bổ trợ 33 4.1.8 Phân loại mô bệnh học .33 4.2 Kết điều trị 33 4.2.1 Kết gần: .33 4.2.2 Kết xa: 33 4.2.2.3 Về theo dõi sống thêm 10 năm 33 - Sống thêm theo mô bệnh học .34 - Sống thêm theo tuổi 34 - Sống thêm theo kích thước u .34 - Sống thêm theo độ lan rộng u 34 - Sống thêm theo giai đoạn bệnh .34 - Sống thêm theo di hạch ban đầu 34 - Sống thêm theo tuổi mô bệnh học 34 - Sống thêm theo Tuổi giai đoạn bệnh 34 4.2.2.4 Về theo dõi sống thêm năm 34 - Sống thêm theo mô bệnh học .34 - Sống thêm theo tuổi 34 - Sống thêm theo kích thước u .34 - Sống thêm theo độ lan rộng u 34 - Sống thêm theo giai đoạn bệnh .34 - Sống thêm theo di hạch ban đầu 34 - Sống thêm theo tuổi mô bệnh học 34 - Sống thêm theo Tuổi giai đoạn bệnh 34 Dự kiế n kế t luậ n 35 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học 35 dự kiế n kiế n nghị 35 Đặ t vấ n đề .1 Tổ ng quan 1.1 Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học sinh lý học tuyến giáp 1.1.1 Phôi thai học [14, 15, 54] 1.1.2 Giải phẫu học [15, 37] 1.1.3 Mô học [14, 19] 1.1.4 Sinh lý học [9] .6 1.2 Dịch tế học nguyên nhân bệnh sinh .7 1.2.1 Dịch tễ học: 1.2.2 Nguyên nhân bệnh sinh 1.3 Sự phát triển UTGT .9 1.4 CHẩn đoán ung thư tuyến giáp trạng 10 1.4.1 Lâm sàng 10 1.4.2 Cận lâm sàng 11 1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh .13 1.5 Phân loại mô học 15 1.6 Nghiên cứu kết điều trị đánh giá tiên lượng 15 1.7 Điều trị ung thư giáp trạng 17 1.7.1 Điều trị phẫu thuật 17 1.7.2 Điều trị nội tiết 20 1.7.3 Điều trị tia xạ 20 1.7.4 Điều trị hoá chất .22 1.7.5 Điều trị ung thư giáp có di xa tái phát [72, 74] 22 Đố i tượ ng phươ ng pháp nghiên u 23 2.1 Đối tượng 23 * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 23 2.2 Phương pháp .24 2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học 24 * Mô bệnh học 24 * Chẩn đoán giai đoạn sau phẫu thuật .25 * Các phương pháp điều trị 27 2.2.2 KÕt điều trị 29 2.3 Xử lý số liệu: 30 Dự kiế n kế t nghiên u .31 3.1 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học 31 3.1.1 Tuổi, giới .31 3.1.2 Thời gian phát bệnh 31 3.1.3 Vị trí tính chất u .31 3.1.4 Vị trí tính chất hạch 31 3.1.5 Giai đoạn bệnh 31 24 Qua thu thập bệnh nhân hồ sơ bệnh án, trừ bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn, chọn vào mẫu nghiên cứu khoảng 300 bệnh nhân 2.2 Phương pháp Nghiên cứu hồi cứu mơ tả có định hướng, trực tiếp khám xét người bệnh sử dụng tư liêu hồ sơ bệnh án, thu thập theo mẫu bệnh án in sẵn Trình tự tiến hành theo bước sau đây: 2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học * Lâm sàng: Các thông tin sau tập trung khai thác thu thập tất bệnh nhân - Tuổi, giới - Thời gian phát bệnh, triêu chứng thời gian từ lúc phát bệnh đến vào việc, thời gian tính theo tháng - Các thơng tin thu qua khám lâm sàng: + Tình trạng toàn thân: Ghi nhận yếu tố ảnh hưởng bệnh tới tồn thân gầy sút, sốt, khó thở + Vị trí tính chất u: thuỳ, hai thuỳ, kích thước, mật độ, dính hay di động + Vị trí tính chất hạch: hạch bên hay bên, dính hay di động + Các biểu di xa nh xương, phổi, gan, : Dựa vào lâm sàng với xét nghiệm cận lâm sàng nh siêu âm, X- quang, xạ hình, chụp cắt lớp vi tính * Mơ bệnh học Các tiêu ung thư tuyến giáp lưu trữ khoa Giải phẫu bệnh TS Tạ Văn Tờ đọc lại thu thập số thông tin sau: + Phân loại mô học: Dùa theo phân loại mô học củaTổ chức Y tế Thế giới năm 2003 gồm týp sau: 25 - Ung thư biểu mô thể nhú - Ung thư biểu mô thể nang - Ung thư biểu mô thể tuỷ - Ung thư biểu mơ khơng biệt hố - Ung thư biểu mô tế bào toan (tế bào Hurthele) + Tình trạng di hạch: - Di bên - Di bên - Di hạch trước khí quản + Tình trạng xâm nhập huyết quản, bạch mạch * Chẩn đoán giai đoạn sau phẫu thuật T: u nguyên phát Tx: không đánh giá T0: chứng u nguyên phát T1: u ≤ 2cm, giới hạn tuyến giáp T2: u - 4cm, giới hạn tuyến giáp T3: u > 4cm giới hạn tuyến giáp T4a: u kích thước nào, xâm nhập qua vỏ, xâm nhập mơ mềm da, quản, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược T4b: u kích thước xâm nhập cân trước xương ức, xâm nhập động mạch cảnh mạch máu trung thất Tất ung thư khơng biệt hố xếp vào T4 N (Hạch vùng) Nx: hạch vùng không đánh giá 26 N0: khơng thấy di hạch N1: có di hạch vùng N1a: di hạch nhóm 6: trước quản, cạnh quản, quanh khí quản Delphiar N1b: di hạch bên hạch trung thất M (Di xa) Mx: không đánh giá di xa M0: khơng có di xa M1: có di xa Xếp giai đoạn theo mơ bệnh học tuổi bệnh nhân Thể nhú nang bệnh nhân < 45 tuổi Giai đoạn I: Bất kỳ T, Giai đoạn II: N, Bất kỳ M0 T, N, T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T3 N0 M0 T1, T2, T3, N1a M0 T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1, T2, T3, T4a N1b M0 Thể nhú nang bệnh nhân > 45 tuổi Giai đoạn I: IVA IVB IVC Thể tuỷ T4b Bất kỳ T Bất kỳ N Bất kỳ M0 N M1 M0 27 Giai đoạn I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T3 N0 M0 T1, T2, T3, T1a, N1a M0 T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1, T2, T3, T4a, N1b M0 T4b M0 IVA IVB IVC BÊt kỳ T BÊt kỳ N Bất kỳ N M1 Thể khơng biệt hố Tất thể khơng biệt hố coi giai đoạn * Các phương pháp điều trị ♠ Các phương pháp điều trị phẫu thuật + Cắt u đơn + Cắt thuỳ giáp có u eo + Cắt tuyến giáp bán phần + Cắt tuyến giáp toàn bộp: Cắt toàn hai thuỳ eo thuyến giáo + Lấy u tuyến giáp tối đa (phẫu thuật khơng triệt để) + Sinh thiết u chẩn đốn: Gồm trường hợp u lớn, xâm lấn rộng khả lấy tổ chức ung thư, sinh thiết u làm chẩn đốn mơ bệnh học ♠ Các phương pháp điều trị bổ trợ - Phẫu thuật + Xa trị ngoài: 28 - Phẫu thuật + I131 +Hormon - Xạ trị ngồi đơn thuần: Được tính trường hợp sinh thiết u chẩn đoán 29 2.2.2 KÕt điều trị 2.2.2.1 Kết gần: - Tỉ lệ tổn thương dây thần kinh quặt ngược tạm thời theo phương pháp phẫu thuật - Tỉ lệ suy tuyến cận giáp tạm thời theo phương pháp phẫu thuật 2.2.2.2 Kết xa: Theo dõi sau điều trị đánh giá sống thêm * Gửi thư thăm dị tình trạng BN cịn sống hay chết, ngun nhân chết * Xác định liệu bản: - Thời điểm gốc nghiên cứu: Thống lấy ngày mổ - Thời điểm rút khỏi nghiên cứu: + Ngày chết ung thư + Thời gian nghiên cứu: tính tốn dựa vào thời điểm gốc, ngày chết, ngày thông tin - Khám trực tiếp dựa vào hồ sơ bệnh án + Tình trạng tái phát, di căn, vị trí di + Các biến chứng phẫu thuật: Khàn tiếng, suy tuyến cận giáp,… * Căn vào ngày có thơng tin cuối ngày chết bệnh nhân, từ tính thời điểm theo dõi sau điều trị tính tỉ lệ sống thêm dựa bệnh nhân có q trình theo dõi sau 10 năm Phân tích thời gian sống thêm với số yếu tố tiến lượng (đơn biến đa biến): * Nội dung phân tích kết sống thêm: - Tỷ lệ sống thêm toàn 30 - Sống thêm theo tuổi - Sống thêm theo kích thước u - Sống theo theo giai đoạn bệnh - Sống thêm theo di hạch - Sống thêm theo loại mô bệnh học - Sống thêm theo xâm nhập huyết quản bạch mạch 2.3 Xử lý số liệu: Các bệnh nhân đăng ký thông tin mã hoá liệu Số liệu xử lý phần mềm tin học EPI-INPO, SPSS 16.0 Phân tích thời gian sống thêm sử dụng phương pháp ước lượng thời gian theo kiện Kaplan – Meier Các thuật tốn sử dụng: tần suất, tỷ lệ, số trung bình, so sánh sè trung bình, so sánh số liệu tính cặp, kiểm định tương quan χ2, kiểm định Logkank Mức ý nghĩa thống kê xác lập p < 0,05 31 Chương Dự kiến kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học 3.1.1 Tuổi, giới 3.1.2 Thời gian phát bệnh 3.1.3 Vị trí tính chất u 3.1.4 Vị trí tính chất hạch 3.1.5 Giai đoạn bệnh 3.1.6 Phương pháp phẫu thuật 3.1.7 Phương pháp điều trị bổ trợ 3.1.8 Phân loại mô bệnh học 3.2 Kết điều trị 3.2.1 Kết gần: 3.2.1.1 Tỉ lệ tổn thương dây thần kinh quặt ngược tạm thời theo phương pháp phẫu thuật 2.1 2.Tỉ lệ suy tuyến cận giáp tạm thời theo phương pháp phẫu thuật 3.2.2 Kết xa: 3.2.2.1 Tỷ lệ tổn thương dây thầ kinh quặt ngược suy tyuến cận giáp vĩnh viễn theo phương pháp phẫu thuật 3.2.2.2.Tình trạng tái phát, di sau điều trị 32 3.3 Kết sống thêm 10 năm 3.3.1 Sống thêm theo mô bệnh học 3.3.2 Sống thêm theo tuổi 3.3.3 Sống thêm theo kÝch thước u 3.3.4 Sống thêm theo đé lan rộng u 3.3.5 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 3.3.6 Sống thêm theo di hạch ban đầu 3.3.7 Sống thêm theo tuổi mô bệnh học 3.3.8 Sống thêm theo tuổi giai đoạn bệnh 3.4 Kết sống thêm năm 3.4.1 Sống thêm theo mô bệnh học 3.4.2 Sống thêm theo tuổi 3.4.3 Sống thêm theo kích thước u 3.4.4 Sống thêm theo độ lan rộng u 3.4.5 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 3.4.6 Sống thêm theo di hạch ban đầu 3.4.7 Sống thêm theo tuổi mô bệnh học 3.4.8 Sống thêm theo tuổi giai đoạn bệnh 33 Chương Dự kiến bàn luận 4.1 Về Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học phương pháp điều trị 4.1.1 Tuổi, giới 4.1.2 Thời gian phát bệnh 4.1.3 Vị trí tính chất u 4.1.4 Vị trí tính chất hạch 4.1.5 Giai đoạn bệnh 4.1.6 Phương pháp phẫu thuật 4.1.7 Phương pháp điều trị bổ trợ 4.1.8 Phân loại mô bệnh học 4.2 Kết điều trị 4.2.1 Kết gần: 4.2.1.1 Tỉ lệ tổn thương dây thần kinh quặt ngược tạm thời theo phương pháp phẫu thuật 2.1 Tỉ lệ suy tuyến cận giáp tạm thời theo phương pháp phẫu thuật 4.2.2 Kết xa: 4.2.2.1 Tỷ lệ tổn thương dây thầ kinh quặt ngược suy tyuến cận giáp vĩnh viễn theo phương pháp phẫu thuật 4.2.2.2.Tình trạng tái phát, di sau điều trị 4.2.2.3 Về theo dõi sống thêm 10 năm 34 - Sống thêm theo mô bệnh học - Sống thêm theo tuổi - Sống thêm theo kích thước u - Sống thêm theo độ lan rộng u - Sống thêm theo giai đoạn bệnh - Sống thêm theo di hạch ban đầu - Sống thêm theo tuổi mô bệnh học - Sống thêm theo Tuổi giai đoạn bệnh 4.2.2.4 Về theo dõi sống thêm năm - Sống thêm theo mô bệnh học - Sống thêm theo tuổi - Sống thêm theo kích thước u - Sống thêm theo độ lan rộng u - Sống thêm theo giai đoạn bệnh - Sống thêm theo di hạch ban đầu - Sống thêm theo tuổi mô bệnh học - Sống thêm theo Tuổi giai đoạn bệnh 35 Dự kiến kết luận Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học Kết điều trị yếu tố tiên lượng dự kiến kiến nghị TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (2001), "Tình hình bệnh ung thư Việt Nam năm 2000", Tạp chí thơng tin Y dược, Sè 2, tr 19 - 26 Nguyễn Quốc Bảo (1999), "Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ", Luận văn tốt nghiệp BS CK II, Hà Nội Tạ Văn Bình (1999), "Đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá siêu âm điều trị vài loại bướu giáp nhân bình giáp", Luận văn tiến sĩ Y học, Hà Nội Đặng Văn Chính (1985), "Nhận xét bệnh ung thư tuyến giáp trạng 98 bệnh nhân gặp viện K năm (1979 - 1983)", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Hà Nội Đặng Văn Chính (1997), "Ung thư tuyến giáp trạng", Bài giảng bệnh học ung thư, Tập 1, NXB Y học, Hà Nội, tr 160 - 171 Trịnh Bỉnh Dy, Phạm Thị Minh Đức, Phùng Xuân Bình CS (2000), "Sinh lý nội tiết", Sinh lý học, Tập II, NXB Y học, Hà Nội, tr 32 - 82 Ngô Quang Dương, Phạm Văn Tuy, Nguyễn Văn Tùng (2000), "Một vài nhận xét ung thư biểu mô tuyến giáp qua sinh thiết phẫu thuật", Y học thành phố HCM, Số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, Tập 4, Sè 4, tr 60 - 62 Nguyễn Bá Đức (1996), "Ung thư tuyến igáp", Bệnh tuyến giáp rối loạn thiếu iod, NXB Y học, tr 616 - 629 Nguyễn Bá Đức (1999), "Ung thư tuyến giáp trạng", Hướng dẫn thực hành, chẩn đoán điều trị ung thư, NXB Y học, tr 135 - 149 10 Phạm Phan Địch, Trịnh Bình, Đỗ Kính (1998), "Mơ học, phơi thai học đại cương", NXB Y học, Hà Nội 11 Đỗ Xuân Hợp (1971), "Giải phẫu tuyến giáp", Giải phẫu đại cương, NXB Y học, tr 446 - 450 12 Trần Thị Hợp (1997), "Ung thư tuyến giáp trạng", Bài giảng ung thư học, NXB Y học, tr 140 - 145 13 Thái Hồng Quang (1997), Bệnh nội tiết, NXB Y học 14 Nguyễn Sào Trung (1992), "Bướu tổn thương dạng bướu tuyến giáp", Bệnh học ung bướu bản, Trung tâm đào tạo bồi dưỡng cán y tế thành phố HCM, tr 55 - 64 15 Nguyễn Vượng (1998), "Bệnh tuyến giáp, bệnh hệ nội tiết", Giải phẫu bệnh học, NXB Y học, tr 530 - 576 Tiếng Anh 16 American Joint Committee on Cancer (2002), AJCC - Cancer staging Manual 5th Ed Lippincott - Raven, Publishers, pp - 64 17 Brierley J.D., Panzarella T., Tsang R.W, et al (1997), A comparision of different staging Systems Predictability of Patient Outcome: Thydroid Carcinoma as an example, Cancer, Vol 79, No 12, pp 2424 - 2423 18 Bushnell D.L., Boles M.A., Kaufman G.E., et al (1992), Complications, Sequela and Dosimetry of Iodine - 131 Therapy for Thyroid Carcinoma, J Nucl Med, Vol 33, No 12, pp 2214 - 2221 19 Correa P., Chen W.V (1995), Endocrine gland cancer, Cancer, Vol 75, No 1, pp 338 - 352 ... GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NHÓM CH 19 - UNG THƯ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ K? ??T QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành : Ung thư Mã sè... mục tiêu: Mô tả sè đặc điểm lâm sàng mô bệnh học ung thư giáp trạng nguyên phát Bệnh viện K từ tháng 01/1995 - 12/2004 Mô tả k? ??t điều trị số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến giáp 3 Chương... thêm theo tuổi mô bệnh học - Sống thêm theo Tuổi giai đoạn bệnh 35 Dự kiến k? ??t luận Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học K? ??t điều trị yếu tố tiên lượng dự kiến kiến nghị TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt