1 MỞ ĐẦU Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Theo thống kê trong và ngoài nước, viêm ruột thừa cấp chiếm 60-70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng. Điều trò kinh điển viêm ruột thừa cấp là cắt ruột thừa, mổ mở ruột thừa có lòch sử hơn 100 năm và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn. Năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng [24] . Từ đó đến nay, cắt ruột thừa nội soi đã chứng minh được sự vượt trội hơn mổ mở về các mặt như: Hạ thấp tỉ lệ biến chứng và tử vong, hồi phục sớm, giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng trở về sinh hoạt hằng ngày, vết mổ nhỏ, ít đau và thẩm mỹ [10],[16],[18],[24],[29],[30] . Do vậy, cắt ruột thừa nội soi được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và dần dần được xem như tiêu chuẩn vàng thay cho cắt ruột thừa mổ mở trong điều trò viêm ruột thừa cấp. Không ngừng lại ở đó, sự tiện lợi và an toàn của cắt ruột thừa nội soi còn đựơc chứng minh hơn nữa qua các nghiên cứu trên thế giới áp dụng cắt ruột thừa nội soi như một phẫu thuật trong ngày hay phẫu thuật ngoại trú [9], [12],[18],[20],[22],[25],[37],[38]. Ở nước ta, cắt ruột thừa nội soi đã được thực hiện rất thường xuyên và đã có rất nhiều báo cáo về vấn đề này [1],[2],[5],[6] . Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về cắt ruột thừa nội soi trong ngày. Với sự mong muốn bệnh 2 nhân viêm ruột thừa được thừa hưởng lợi ích tối đa của phẫu thuật ít xâm hại, được điều trò khỏi bệnh , xuất viện sớm hơn, ít tốn kém hơn mà vẫn an toàn nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau đây:  Xác đònh các biến chứng sớm của cắt ruột thừa chưa biến chứng nội soi trong ngày.  Xác đònh tỉ lệ thành công của cắt ruột thừa chưa biến chứng nội soi trong ngày. 3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. XUẤT ĐỘ VIÊM RUỘT THỪA Viêm ruột thừa cấp chiếm 60- 70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng. Gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất ở tuổi 20-30 tuổi. Tỷ lệ giữa nam và nữ là 2:1 ở tuổi trưởng thành, sau tuổi này tỷ lệ này giảm dần đến cân bằng nhau giữa hai lứa tuổi. Theo tài liệu của tổ chức y tế thế giới (WHO), tại Mỹ năm 1995 thì trên 100000 dân có 255 người bò viêm ruột thừa, tần suất bệnh cao nhất ở nhóm tuổi 10- 30 tuổi. Tại Pháp năm 1995 cứ 100000 dân có hơn 195 người bò viêm ruột thừa, tần suất bệnh cao nhất ở nhóm tuổi 11-36 tuổi. Tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội, trong 15 năm từ 1976-1990 có 7669 trường hợp viêm ruột thừa. Tại bệnh viện Saint Pauls (Hà Nội) trong 2 năm 1968 -1969 và 6 tháng đầu năm 1970 có 1098 người bò viêm ruột thừa cấp. 1.2. BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP 1.2.1. Phôi thai học. Về mặt bào thai, ruột thừa lúc đầu là một túi cùng hình nón nằm ở đầu dưới manh tràng, có nguồn gốc ruột giữa cùng với hồi tràng và đại tràng lên. Nhưng do phát triển của ruột hướng về đường giữa, nên dần dần ruột thừa bò đẩy vào trong và lên trên gần van hồi manh tràng. 4 Do sự phát triển vừa kéo dài vừa quay ngược chiều kim đồng hồ hướng về phía dưới của ruột mà cuối cùng manh tràng cố đònh tại ¼ dưới bụng bên phải và ruột thừa nằm lệch vào trong so với đáy manh tràng. Trong thời kỳ phôi thai, quá trình xoay của ruột có thể xảy ra các bất thường như: Xoay cùng chiều kim đồng hồ gây đảo ngược phủ tạng, ruột thừa nằm ở hố chậu trái, hoặc xoay không hoàn toàn ruột thừa nằm dưới gan. Ngoài ra, ruột thừa có thể nằm các vò trí khác: Sau manh tràng, trước manh tràng, sau hồi tràng, tiểu khung. Hình 1.1. Vò trí ruột thừa. “Nguồn: Schwartz’s Principles of Surgery, 2004” Dưới gan Hố chậu phải Tiểu khung Hố chậu trái 5 1.2.2. Giải phẫu học ruột thừa: 1.2.2.1: Vò trí và kích thước: Ruột thừa cắm vào manh tràng là nơi chụm lại của 3 dải cơ dọc dưới góc hồi manh tràng 2- 2.5 cm. Dải cơ dọc và góc hồi manh tràng là những mốc để tìm ruột thừa. Ruột thừa có cấu trúc hình ống dài từ 3-13 cm, trung bình dài 8 cm, thông vào manh tràng qua lỗ ruột thừa và được đậy bởi một van. Nơi ruột thừa cắm vào manh tràng là gốc ruột thừa thường ít thay đổi. Theo Piesse De Matos trong “Laparoscopic Surgery” 1999, nhận thấy các vò trí thường gặp của viêm ruột thừa như sau: • Bình thường: 40% • Sau manh tràng: 20% • Sau hồi tràng: 20% • Tiểu khung:10% Ngoài ra vò trí ruột thừa còn có thể gặp dưới gan, hố chậu trái làm cho việc chẩn đoán viêm ruột thừa đôi khi gặp khó khăn. Ở trẻ em ruột thừa có hình nón, lòng ruột thừa rộng nên ít bò viêm ruột thừa, nhưng khi viêm thì dễ bò viêm phúc mạc hơn so với người lớn vì khi ruột thừa bò thủng, phân từ manh tràng qua lỗ thủng ruột thừa tràn vào xoang phúc mạc dễ dàng hơn. Đến tuổi trưởng thành, ruột thừa có hình ống và ở tuổi già ruột thừa teo dần đi. 6 1.2.2.2. Mạc treo ruột thừa Hình 1.2. Động mạch ruột thừa “Nguồn: Surgical Anatomy,2008” Ruột thừa được treo vào manh tràng và hồi tràng nhờ mạc treo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non, hình liềm gốc dính vào manh tràng, một bờ dính dọc thân ruột thừa, bờ còn lại tự do, trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa. 1.2.2.3. Mạch máu: Động mạch ruột thừa là một nhánh của động mạch đại tràng phải, chạy dọc theo mạc treo ruột thừa. Đôi khi do nhánh động mạch manh tràng sau tới cấp máu nuôi ruột thừa. Manh tràng Mạc treo ruột thừa Động mạch ruột thừa Ruột thừa 7 Tónh mạch ruột thừa đổ vào tónh mạch hồi tràng rồi theo tónh mạch mạc treo tràng trên đổ vào tónh mạch cửa. Hạch bạch huyết chạy dọc trong mạc treo ruột thừa. 1.2.2.4. Cấu tạo và hình thể trong ruột thừa. Lòng ruột thừa có dung tích khoảng 0.6-1 ml, gốc ruột thừa thông với manh tràng bởi một lỗ được đậy bởi một van. Lòng ruột thừa được lót bởi biểu mô giống biểu mô đại tràng, lớp dưới niêm mạc ruột thừa có chứa các nang bạch huyết, ở trẻ sơ sinh có vài nang bạch huyết, số lượng nang bạch huyết tăng dần ở tuổi 15-16 số nang này tăng lên khoảng 200, sau đó đến tuổi 30 thì giảm nhiều và đến tuổi 60 thì hầu như không còn. 1.3. NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH, VÀ DIỄN TIẾN CỦA VIÊM RUỘT THỪA 1.3.1. Nguyên nhân Nguyên nhân gây viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa, sự tắc nghẽn này thường do:  Sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60% các trường hợp viêm ruột thừa. Nang bạch huyết phì đại là do phản ứng với nhiễm trùng đường ruột (Shigella, Salmonella…) hoặc do phản ứng với nhiễm trùng toàn thân như nhiễm trùng hô hấp cấp, nhiễm trùng da  Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, chiếm tỉ lệ 35%. 8 Hình 1.3. Sạn phân trong lòng ruột thừa “Nguồn: Surgical Anatomy,2008”  Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường gặp là các hạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt… hoặc ký sinh trùng đường ruột.  Bướu thành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bò gập hay bò xoắn vặn, chiếm 1% các trường hợp. 1.3.2. Bệnh sinh. Khi lòng ruột thừa bò tắc nghẽn , quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruột thừa, tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa. Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất trong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa . Đây là giai đoạn viêm ruột thừa cấp. Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non nên biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh rốn hay thượng vò kèm theo nôn và buồn nôn. 9 Sự xuất tiết ngày càng tăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột thừa. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ. Lúc này lớp thanh mạc ruột thừa viêm tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm nhận ở 1 / 4 ở dưới bụng phải (trung khu T4-T5), khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu khi ấn tay vào. Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính là bờ tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử, là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử này ruột thừa bò thủng và vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ loan nhanh vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc. Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản phân từ manh tràng trào ra xoang phúc mạc khi ruột thừa bò thủng. Khi quá trình viêm không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ viêm nhiễm tạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú. Ở bệnh nhân quá trẻ hoặc quá già, diễn tiến quá nhanh của bệnh lý viêm ruột thừa sẽ đưa đến bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn thể. 1.3.3. Diễn tiến viêm ruột thừa. Bệnh viêm ruột thừa cấp cần được chẩn đoán và mổ sớm trong những giờ đầu. Nếu để trễ bệnh sẽ diến tiến theo các cách sau: 1.3.3.1. Viêm phúc mạc.  Viêm phúc mạc có thể xuất hiện ngay hay viêm phúc mạc kỳ đầu thường sau 48 giờ, có thể là viêm phúc mạc toàn thể hoặc viêm phúc mạc khu tru.ù  Viêm phúc mạc hai thì.  Viêm phúc mạc ba thì. 10 1.3.3.2.Áp xe ruột thừa. Ruột thừa viêm vỡ mủ ra, được các quai ruột và mạc nối bọc lại thành một ổ mủ, mủ mỗi ngày một nhiều nhưng đïc ngăn cách hoàn toàn với xoang phúc mạc còn lại. Ổ áp xe ngày càng lớn, nếu không được can thiệp sẽ vỡ vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc ba thì. 1.3.3.3. Đám quánh ruột thừa. Ruột thừa viêm được mạc nối lớn, các quai ruột bọc lại do sức đề kháng tốt của cơ thể hay do tác dụng của kháng sinh, quá trình viêm lui dần rồi được dập tắt. Bệnh nhân đến khám sau khi có triệu chứng đau hố chậu phải 4-5 ngày, lúc này đau có giảm nhưng chưa hết hẳn. Khám bụng thì có một mảng cứng ranh giới không rõ, ấn không đau hoặc đau nhẹ. 1.3.4. Chẩn đoán viêm ruột thừa. 1.3.4.1. Chẩn đoán xác đònh viêm ruột thừa cấp. Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh.  Lâm sàng: bệnh nhân đến khám vì đau bụng quanh rốn hay đau bụng thượng vò vài giờ sau đó đau khu trú hố chậu phải kèm theo buồøn nôn và chán ăn. • Triệu chứng thực thể: khám bụng bệnh nhân đau hố chậu phải, đau nhiều nhất ở điểm Mac Burney. Có phản ứng thành bụng hố chậu phải. Khi bệnh nhân đến trễ sẽ có phản ứng dội. Ở người lớn tuổi hay cơ đòa yếu lúc này do cơ bụng nhão nên khám thường khó phát hiện dấu hiệu phản ứng thành bụng • Thăm trực tràng : Ấn đau nhói túi cùng bên phải. Ở người già có thể gặp 2 thể lâm sàng sau: [...]... da Ruột thừa Ruột thừa Hình 1.5 Mổ mở cắt ruột thừa “Nguồn: Maingot’s Abdominal Operations,2008” Ngày nay, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã dần thay thế mổ mở cắt ruột thừa vì có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở [10],[16],[18],[24],[30] số các trường hợp đều phải nằm viện nhiều hơn một ngày , nhưng đa 15 1.3.5.2 Phương pháp cắt ruột thừa nội soi 1.3.5.2.1 Lòch sử phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi. .. quai ruột dính vào vết mổ hoặc do các dây chằng được tạo ra sau mổ chèn ngang các quai ruột Biến chứng tắc ruột sau mổ viêm phúc mạc nhiều gấp 2 lần so với sau mổ viêm ruột thừa cấp tới sớm 1.3.6.2 Biến chứng của mổ viêm ruột thừa nội soi Ngoài biến chứng tương tự như trong mổ mở đã nêu trên, trong mổ nội soi còn có thể có các tai biến và biến chứng sau 21 Tai biến do trocar  Thoát vò qua vết mổ đặt... sau mổ thấy phân chảy ra theo ống dẫn lưu  Nhiễm trùng vết mổ: Là biến chứng thường gặp nhất , chiếm tỉ lệ 0-4% trong mổ mở viêm ruột thừa cấp, trong trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng tỷ lệ này 17,5%-35% Trong mổ nội soi tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ từ 0%-8.7% Biến chứng muộn: Biến chứng muộn sau mổ viêm ruột thừa sau mổ nói chung hay được nói tới là tắc ruột Nguyên nhân là do các quai ruột non viêm. .. rạch da này là vết mổ vững chắc, ít bò thoát vò thành bụng  Nhược điểm: Dễ nhiễm trùng vết mổ, khó mở rộng vết mổ, khó cắt được ruột thừa sau manh tràng, tiểu khung hay dưới gan  Xử lý ruột thừa Sau khi mở phúc mạc, phẫu thuật viên tìm, xác đònh ruột thừa và cột cắt mạc treo ruột thừa, gốc ruột thừa được khâu cột bằng chỉ Silk 2.0, có thể vùi gốc hay không vùi gốc ruột thừa  Vết mổ được đóng theo... thuật nội soi ổ bụng nhanh chóng trở thành một hiện tượng toàn cầu và được chấp nhận nhanh chóng ở hầu hết các nước trên thế giới 1.3.5.2.2.Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi Phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng đã được thực hiện từ khá sớm trước khi có cắt túi mật nội soi Năm 1977, Dedok thực hiện cắt ruột thừa có nội soi hỗ trợ 18 Năm 1983, Kurt Semm, một bác só sản khoa, khi thực hiện nội soi. .. nhân và thân nhân sự cần thiết phải mổ và phương pháp cắt ruột thừa nội soi trong ngày - Bác só gây mê khám bệnh tiền phẫu, chuẩn bò phòng mổ - Bệnh nhân hay thân nhân ký cam kết mổ cắt ruột thừa nội soi trong ngày - Thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi sớm nhất có thể tuỳ vào sự sẵn có phòng mổ - Trước lúc vào phòng mổ tất cả bệnh nhân đều được cho đi tiểu để khi mổ không phải đặt thông tiểu, tạo... tiến hành cắt ruột thừa thành công với một kính soi trực tiếp có độ phóng đại 2-6 lần Năm 1986, Patrick Oregan báo cáo cắt ruột thừa trong viêm ruột thừa cấp với sự trợ giúp của camera có vi mạch điện tử Từ đó phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa phát triển nhanh chóng trên khắp thế giới Tuy vậy vẫn còn có những tranh luận về những ưu, nhược điểm của phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi so với mổ mở kinh điển... bệnh nội khoa, thường là:  Viêm manh tràng  Viêm dạ dày, ruột  Viêm hạch mạc treo  Cơn đau quặn thận phải  Nhiễm trùng đường hô hấp 13 1.3.5 Điều trò viêm ruột thừa 1.3.5.1 Phương pháp mổ mở kinh điển với viêm ruột thừa cấp 1.3.5.1.1 Lòch sử Trước thế kỷ 16 không thấy y văn nói tới bệnh viêm ruột thừa Năm 1581, một số y văn mô tả bệnh lý gây tử vong bởi viêm mủ manh tràng và được gọi là bệnh “ Viêm. .. Cho ruột thừa vào túi nhựa và lấy ra ngoài qua trocar 10mm  Lau sạch ổ bụng, tháo bỏ trocar và đóng lại các lỗ trocar 19 Ruột thừa Ruột thừa Hình 1.6 Cắt ruột thừa nội soi “Nguồn: Maingot’s Abdominal Operations, 2008” Ưu điểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở bao gồm :  Ít đau sau mổ  Đi lại vận động sớm hơn, thời gian có trung tiện lại sau mổ sớm hơn  Thời gian xuất viện sớm hơn  Sẹo vết mổ. .. thừa Ông đã mô tả đường mổ chéo ở hố chậu phải tách cơ thành bụng vào ổ bụng cắt ruột thừa, đường mổ này đã trở thành đường mổ kinh điển mang tên ông Từ đó đến nay phẫu thuật cắt ruột thừa theo đường Mac Burney đã được áp dụng rộng rãi ở hầu hết các nước trên thế giới và là phẫu thuật tiêu chuẩn để điều trò viêm ruột thừa cấp 1.3.5.1.2 Cách thức mổ mở kinh điển với viêm ruột thừa cấp Bệnh nhân được . một ngày . Ruột thừa Ruột thừa 15 1.3.5.2. Phương pháp cắt ruột thừa nội soi. 1.3.5.2.1. Lòch sử phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi là thuật ngữ để chỉ một phương thức tiến hành mổ xẻ không. trí ruột thừa còn có thể gặp dưới gan, hố chậu trái làm cho việc chẩn đoán viêm ruột thừa đôi khi gặp khó khăn. Ở trẻ em ruột thừa có hình nón, lòng ruột thừa rộng nên ít bò viêm ruột thừa, . dọc theo mạc treo ruột thừa. Đôi khi do nhánh động mạch manh tràng sau tới cấp máu nuôi ruột thừa. Manh tràng Mạc treo ruột thừa Động mạch ruột thừa Ruột thừa 7 Tónh mạch ruột thừa đổ vào tónh