1 Đặt vấn đề Các bất thường buồng tử cung như: u xơ tử cung, polype tử cung, u xơ dưới niêm mạc, vách ngăn buồng tử cung, dích buồng tử cung, quá sản nội mạc tử cung gây ra rong kinh rong huyết, ra máu bất thường đặc biệt gây vô sinh, sảy thai liên tiếp, thiếu máu do rong kinh kéo dài Việc phát hiện, chẩn đoán sớm các bệnh lý trên giúp thầy thuốc lâm sàng ra quyết định kịp thời điều trị tích cực nhằm hạn chế tối đa các biến chứng, đảm bảo chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Ngày nay, để chẩn đoán các bất thường trong buồng tử cung, ngoài biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng, đã có một số phương pháp hỗ trợ có tính chất quyết định như: siêu âm, chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang, đặc biệt soi buồng tử cung cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ buồng tử cung qua đèn soi đưa vào buồng tử cung [11]. Siêu âm thường tuy đơn giản không độc hại nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Ngày nay cã thêm siêu âm bơm nước vào buồng tử cung cho phép chẩn đoán u xơ tử cung, polype buồng tử cung mét cách chính xác hơn. Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện các bệnh lý bên trong buồng tử cung nhưng hay cho âm tính giả và dương tính giả [52], ngoài ra còn gây đau và độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc. Soi buồng tử cung có thể quan sát được toàn bộ nội mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, xác định khả năng làm tổ của nội mạc tử cung ở giai đọan hoàng thể, giúp chuẩn đoán xác định u xơ dưới nội mạc tử cung, dị dạng vách ngăn buồng tử cung, polype buồng tử cung, ung thư nội mạc tử cung, teo 2 và quá sản nội mạc. Đặc biệt có thể tiến hành sinh thiết giải phẩu bệnh cho phép chẩn đoán sớm ung thư và các tổn thương tiền ung thư [45][47][52]. Phẫu thuật qua soi buồng tử cung phát triển tới mức có thể cho phép điều trị hầu như tất cả các tổn thương buồng tử cung thay thế cho kỹ thuật mở bông cắt bỏ tử cung nếu có đủ con, hay có thể bảo tồn được tử cung ở những trường hợp vô sinh, hoặc con có nhu cầu thêm con. Thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh sau khi ra viện, không có sẹo ở bụng giảm mất máu do mổ và tránh dính ổ bụng. Tai biến của soi buồng tử cung là rất Ýt 2,2% và không nguy hiểm [22]. Việc đối chiếu hình ảnh X- quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung qua soi buồng tử cung giúp thấy được giá trị của soi buồng tử cung trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý buồng tử cung. Bệnh viện Phụ sản Trung Ương là bệnh viện đầu ngành tại miền Bắc về việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý buồng tử cung. Vì vậy, chúng tôi làm đề tài tại viện nhằm các mục tiêu sau: 1. Đặc điểm bệnh nhân soi buồng tử cung 2. Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung qua soi buồng tử cung. . 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu tử cung Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng, dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [3],[10] (hình 1.1). Hình 1.1: Khung chậu cắt đứng dọc giữa [46] Tử cung hình nón cụt hơi dẹt trước sau, đỉnh quay xuống dưới có thân hình thang, kích thước trung bình 4 x 4,5cm, cổ tử cung có kích thước trung bình 2,5 x 2,5cm và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình 0,5cm [3]. Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở chỗ eo tử cung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dưới nằm trong CTC gọi là ống CTC và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi 4 về phía hình tam giác. Hai thành trước và sau của buồng tử cung áp sát vào nhau, chiều sâu trung bình tử lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm [3]. Hình 1.2: Cấu tạo tử cung [46] Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: - Líp thanh mạc còn gọi là lớp phúc mạc. - Lớp cơ khác nhau ở phần thân và phần CTC. + Ở phần thân tử cung có ba lớp cơ: lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc, lớp giữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau quấn lấy các mạch máu, líp trong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng. + Ở phần CTC cơ mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc. - Líp nội mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ. Nội mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây ra hiện tượng kinh nguyệt. 5 1.2. Thay đổi nội mạc tử cung 1.2.1. Trước tuổi dậy thì Nội mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô và lớp đệm. Lớp đệm được cấu tạo bởi những tế bào liên kết hình sao hay hình thoi và Ýt sợi liên kết, không có sợi chun, chứa những tuyến ngắn (tuyến giả) không hoạt động do biểu mô lõm xuống tạo ra. Trong thời kỳ này, nội mạc thân tử cung không có những biến đổi về cấu tạo mang tính chất chu kỳ [4]. 1.2.2. Giai đoạn hoạt động sinh sản Dưới tác dụng của estrogen và progesteron, nội mạc tử cung biến đổi chia làm ba thời kỳ: 1.2.2.1. Thời kỳ hành kinh Dài 3- 4 ngày, khi sắp hành kinh, líp nông của nội mạc thân tử cung có nhiều vùng sung huyết. Các mạch máu xoắn cực độ và vỡ ra tạo nên các đám xuất huyết. Biểu mô bao phủ nội mạc, biểu mô các tuyến, mô liên kết của các lớp đệm bị thoái hoá, hoại tử và đột ngột bong ra, đó là sự hành kinh [4]. 1.2.2.2. Thời kỳ sau kinh Dài 10 ngày, từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt. Trong thời kỳ này nội mạc thân tử cung khôi phục lại cấu tạo và ngày càng dày thêm do sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến và tế bào liên kết còn sót lại [4]. Biểu mô phủ nội mạc được tái tạo. Lúc mới bắt đầu (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8) tế bào biểu mô có hình khối vuông, sau đó trở thành hình trụ và đa số có lông. Những tuyến phát triển, mới đầu chúng là những ống ngắn và hẹp. Tới ngày thứ 10, chúng dần dần dài ra, trở thành những ống thẳng nằm hơi xa nhau, rồi hơi cong queo, tiến lại gần nhau. 6 Từ ngày 14 của chu kỳ nội mạc tử cung dày tới 13mm [4]. 1.2.2.3. Thời kỳ trước kinh Còn gọi là thời kỳ hoàng thể hay thời kỳ progesteron. Nội mạc thân tử cung tiếp tục dày lên thêm, những biến đổi cấu trú nội mạc thân tử cung trong thời kỳ này gồm 4 hiện tượng chính: - Sù sung huyết rồi xuất huyết: các mao mạch trong lớp đệm trương to, giãn ra, do đó lớp đệm bị phù. Tới cuối kỳ này nội mạc tử cung ứ máu đến cực độ do các động mạch xoắn lại và có những đám xuất huyết nhỏ. - Số lượng các tế bào có lông giảm dần ở biểu mô phủ nội mạc. - Sự phát triển và hoạt động của các tuyến ngày càng mạnh, Những tuyến tử cung ngày càng dài ra, khúc khuỷu, lòng tuyến ngày càng rộng và chứa nhiều chất tiết. - Sự trương lên của các tế bào liên kết: tới ngày 22 của chu kỳ kinh nguyệt, những tế bào liên kết ở lớp chức năng do tích trữ nhiều chất dinh dưỡng trở thành những tế bào hình cầu hay hình đa diện, nằm sát nhau và có xu hướng biến thành tế bào rụng [4]. 1.2.3. Giai đoạn mãn kinh Nội mạc thân tử cung teo đi, mỏng luôn dưới 4mm [14]. Số lượng các tuyến trong lớp đệm cũng giảm. 7 1.3. bệnh lý buồng tử cung và các phương pháp chẩn đoán 1.3.1. U xơ tử cung (u xơ trong cơ và dưới niêm mạc) Hình1.3: Hình ảnh u xơ tử cung dưới niêm mạc - U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Đây là khối u hay gặp. Bệnh tiến triển trong giai đoạn hoạt động sinh sản của người phụ nữ chiếm tỉ lệ 20- 30%, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng [7],[11]. Bệnh xảy ra ở người da đen nhiều gấp 3 lần ở người da trắng. - Nguyên nhân gây u xơ tử cung chưa biết rõ, không có dấu hiệu chứng tỏ estrogen gây u xơ tử cung, song trong u xơ tử cung có chứa nhiều thụ cảm estrogen, yếu tố này có mật độ cao ở xung quanh CTC hơn là ở niêm mạc. U xơ tử cung tăng kích thước khi điều trị với estrogen và trong khi mang thai, giảm kích thước hay biến mất ở thời kỳ mãn kinh [6]. Chẩn đoán được trên phim chụp X quang thấy tử cung tăng thể tích, thay đổi hình dạng tử cung (tam giác không đều, không đối xứng), hình ảnh khuyết- tròn hoặc bầu dục bờ không rõ, nhìn thấy trên phim chụp đầu tiên hoặc phim đã xả thuốc ra. Đáy của phim nghiêng rộng ra, chỗ rộng là chỗ có u xơ kỹ thuật này có thể bỏ qua u xơ dưới nội mạc tử cung[15]. 8 Siêu âm thường có thể thấy khối giảm âm sát nội mạc nhưng trong một số trường hợp khó phân biệt được u xơ dưới nội mạc với u xơ tổ chức kẽ, hoặc polype buồng tử cung. Siêu âm bơm nước buồng tử cung có thể phân biệt rõ ràng u xơ dưới nội mạc với u xơ tử cung trong tổ chức kẽ hoặc polype nội mạc tử cung. U xơ tử cung dưới nội mạc là khối giảm âm liên tục từ lớp nội mạc lồi vào buồng tử cung. Soi BTC là một kỹ thuật chẩn đoán chính xác hơn, cung cấp sự kiểm tra bằng mắt về bản chất của các khối u, kích thước khối u, vụ trí khối u, và cho phép quyết định có nên cắt bỏ khối u bằng phẫu thuật soi buồng tử cung hay không [34][62][72]. 1.3.2. Polype nội mạc tử cung Là khối u lành tính của BTC, polype nội mạc tử cung được hình thành do sự tăng sinh khu trú của nội mạc tử cung dưới tác động của estrogen. Nó gồm các tuyến và tổ chức đệm xung quanh trục mạch là một hay nhiều động mạch xoắn. Polype nội mạc tử cung có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỉ lệ cao nhất ở giữa 40 và 50 tuổi, tăng dần tỉ lệ ở trước tuổi 50 và hạ dần ở sau tuổi 50 [6]. Tần suất gặp polype nội mạc tử cung khoảng 6% trong tổng số những bệnh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung. Đặc điểm của polype nội mạc tử cung rất đa dạng, có hình tròn đều đặn hoặc bầu dục, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến cả khối to chiếm toàn bộ buồng tử cung. Có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ tử cung xuống âm đạo [28],[49], polype có thể có cuống hoặc không có cuống (khi chân bám rộng), polype nội mạc tử cung có thể đơn độc hoặc kết hợp với một số bệnh khác như: u xơ tử cung, quá sản nội mạc tử cung, ung thư biểu mô tuyến. 9 Hình1.4. Hình ảnh Polype nội mạc tử cung Lâm sàng: 6-8% không có triệu trứng lâm sàng, chỉ chẩn đoán tình cờ khi khám phô khoa định kì, rong kinh, rong huyết là triệu chứng hay gặp nhất, đặc biệt ổ những polype to, nếu polype hoại tử có thể gặp đau và tăng tiết dịch [17]. Ở lớp niêm mạc có thể thấy các dạng polype sau: + Polype mạch máu là polype gồm nhiều mạch máu giãn to, loại polype này Ýt gặp. + Polype tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống, gặp 1,3% polype nội mạc tử cung [35], [32] có đám màu đỏ, nhiều thuỳ bề mặt không đều. + Polype xơ: hay gặp, khởi phát từ một u xơ dưới nội mạc và hình thành cuống lồi vào buồng tử cung [42]. + Polype rau thai là tổ chức rau còn sót lại ở lần mang thai gần đây, dính vào thành tử cung phát triển lên, tổ chức rau tồn tại sau vài tuần bắt đầu lắng đọng fibrin, hình thành khối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm một phần hoặc toàn bộ buồng tử cung [42]. 10 Trên chụp X quang, polype thường kích thước nhỏ, thấy hình khuyết trên phim, hình dạng bờ tử cung bình thường là điểm chẩn đoán phân biệt polype nội mạc và polype xơ. Cuống polype có hình mảnh thường khó phân biệt. Trường hợp polype to làm biến dạng tử cung thì chÈn đoán khó hơn, cần có các phương pháp khác để thùc hiện chẩn đoán [15]. Siêu âm khó có thể nhìn thấy những polype buồng tử cung nhá, những polype to có thể nhìn thấy trên siêu âm nhưng khó xác định được vị trí chân polype. Siêu âm bơm nước có thể phát hiện dược những polype có kích thước rất nhỏ từ vài minimet và còn có thể phát hiện được chính xác kích thước, vị trí của chân polype. Polype có hình ảnh tăng âm được bao bọc xung quanh là vùng trống âm của nước. Soi buồng tử cung cho phép xác định chÝnh xác vị trí, kích thước, tính chất polype, cho phép cắt bá polype buồng tử cung luôn trong lóc làm thủ thuật. 1.3.3. Quá sản nội mạc tử cung Quá sản nội mạc tử cung là hiện tượng dầy lên bất thường của lớp nội mạc tử cung cả về số lượng lẫn mật độ các thành phần của lớp nội mạc tử cung gồm các ống tuyến và mô đệm do cường estrogen hoặc do suy giảm progesteron của hoàng thể [9],[66]. Các tổn thương quá sản nội mạc tử cung có thể cư trú hay lan toả, mức độ tổn thương có thể thay đổi từng chỗ [31]. Trong ung thư nội mạc tử cung bệnh phẩm được lấy trực tiếp từ nội mạc tử cung sẽ cho phép chẩn đoán phân biệt ung thư nội mạc tử cung và quá sản nội mạc tử cung [25],[52],[58]. Trên phim chụp buồng tử cung cho phép chẩn đoán nội mạc tử cung qua hình ảnh sau: - Nếp gấp to thẳng hàng cách biệt nhau bằng các rãnh nhỏ mịn, hình ảnh “gợn mây” gặp trong quá sản nội mạc tử cung đơn thuần. [...]... bởi soi buồng tử cung [66] Wamsteker Kees và cộng sự nhận thấy chụp X quang buồng tử cung vòi tử cung chủ yếu được dùng ở các bệnh nhân vô sinh để phát hiện bệnh lý buồng tử cung và bệnh lý vòi tử cung Soi buồng tử cung đã chỉ ra kết quả âm tính sai và dương tính sai của chụp X quang buồng tử cung Bơm thuốc cản quang làm đầy buồng tử cung gợi ý cho chóng ta những trường hợp có bệnh lý buồng tử cung, ... nh: viêm dính niêm mạc buồng tử cung, quá sản niêm mạc buồng tử cung, polype buồng tử cung, u x dưới niêm mạc buồng tử cung * Các tai biến có thể gặp trong chụp buồng tử cung - Đau - Choáng phản vệ với iod - Chảy máu: do cặp cổ tử cung - Thủng tử cung - Nhiễm trùng: có thể gây viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm dính tại chỗ 1.4.2 Siêu âm 1.4.2.1 Định nghĩa siêu âm Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao... cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan trong nước Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang có iod tan trong nước có những ưu điểm sau: - Đây là kỹ thuật dễ thực hiện - Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim - Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung như: thể tích buồng tử cung, các dị tật bẩm sinh buồng tử cung (tử cung đôi, tử cung hai sừng ) Các tổn thương buồng tử cung nh:... có hình ảnh bất thường trên phim chụp X quang đối với bệnh nhân ra máu và 50% đối với bệnh nhân vô sinh [27] Theo Barbot, đối với những trường hợp ra máu bất thường không thể hài lòng với những phim chụp X quang bình thường, chụp X quang buồng tử 26 cung sai trong 30-50% các trường hợp polype nội mạc tử cung, u cơ nhẵn dưới nội mạc tử cung và quá sản nội mạc tử cung [52] Theo Fedele, soi buồng tử cung. .. nguyện- Bệnh viện Phụ sản Trung ương, từ năm 2006-2008 - Có phim chụp X quang buồng tử cung, siêu âm và có soi buồng tử cung đối chiếu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Mắc bệnh tim phổi - Chảy máu nặng ở tử cung - Bệnh ác tính ở cổ tử cung - Viêm nhiễm đường sinh dục - Tử cung to khi đo buồng tử cung kích thước > 10 cm 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp... các lỗ mở Hình ảnh này không thể nhầm với đáy tử cung hay lỗ vòi tử cung + Vách ngăn buồng tử cung Soi buồng tử cung x c định được mức độ của vách ngăn là hoàn toàn, một phần hoặc x c định độ dày của vách ngăn; mức độ thiểu sản tử cung; sự có mặt của các tổn thương phối hợp 33 2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh X quang buồng tử cung Được phân loại theo tiêu chuẩn của Bộ môn Chẩn đoán hình ảnhTrường... khác, chụp tử cung không đủ để x c nhận sự tồn tại của vách ngăn [61] + Soi buồng tử cung [52],[61],[71]: - X c định các mức độ của vách ngăn: hoàn toàn, một phần hay vách ngăn đáy tử cung - X c định độ dày của vách ngăn, mức độ thiểu sản tử cung - Các tổn thương kết hợp như polype hay dính buồng tử cung 18 1.4 các phương pháp thăm dò tổn thương bệnh lý buồng tử cung 1.4.1 Chụp tử cung vòi tử cung có... 87% tổn thương buồng tử cung [54] Soi buồng tử cung x c định chính x c vị trí tổn thương mà khi nạo hoặc chụp X quang có thể bị bỏ sót [44] Jacques Hamou, sau nhiều nghiên cứu đã nhận thấy soi buồng tử cung cho phép chẩn đoán bệnh học lành tính hay ác tính của nội mạc tử cung Tuy nhiên tỷ lệ dương tính giả chiếm 20% và không có trường hợp nào âm tính giả [71] - Liên quan giữa soi buồng tử cung với mô... như một phương pháp thanh lọc, còn soi buồng tử cung x c định bản chất bệnh lý buồng tử cung mà chụp X quang đã gợi ý và x c định khả năng điều trị qua soi buồng tử cung [47] Rudigor và Gaucherand khi tiến hành nghiên cứu trên 104 bệnh nhân đã nhận thấy chụp X quang buồng tử cung có độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 94% [54] Valle và Sciarra đã ghi nhận rằng những trường hợp soi buồng tử cung có thương tổn thì... Hình ảnh này không thể nhầm với đáy tử cung hay lỗ vòi tử cung Những thương tổn nhìn được qua nội soi rất đặc trưng, nhầm lẫn duy nhất có thể x y ra giữa dính buồng tử cung trung tâm với một vách ngăn tử cung [33] Mật độ của dính buồng tử cung với sự thăm dò của kính soi khi đầu của máy chạm vào chỗ dính với một áp lực nhất định có thể gỡ ra được nếu mới dính trong vòng một năm Việc làm căng buồng tử cung . đề tài tại viện nhằm các mục tiêu sau: 1. Đặc điểm bệnh nhân soi buồng tử cung 2. Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung qua soi buồng tử cung. . 3 Chương 1 Tổng quan 1.1 của soi buồng tử cung là rất Ýt 2,2% và không nguy hiểm [22]. Việc đối chiếu hình ảnh X- quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung qua soi buồng tử cung giúp thấy được giá trị của soi buồng tử. thương buồng tử cung nh: viêm dính niêm mạc buồng tử cung, quá sản niêm mạc buồng tử cung, polype buồng tử cung, u x dưới niêm mạc buồng tử cung. * Các tai biến có thể gặp trong chụp buồng tử