Bé Y Tế Trường Đại học Y Hà Nội Hồ Văn Bình ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI FESSA TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II Hà Nội - 2005 Bé Y Tế Trường Đại học Y Hà Nội Hồ Văn Bình ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI FESSA TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại - Chấn thương chỉnh hình Mã sè: CK62720725 luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II Người hướng dẫn khoa học: PGS. Nguyễn Đức Phúc Hà Nội - 2005 Các chữ viết tắt trong luận văn FESSA: Fixateur Externe Du Service de Sante des Armees KXBN: Kết xương bên ngoài KXBT: Kết xương bên trong CĐN: Cố định ngoài ĐNT: Đinh nội tủy BN: Bệnh nhân CERNC: Cọc Ðp răng ngược chiều 1/3 T: 1/3 trên 1/3 G: 1/3 giữa 1/3 D: 1/3 dưới 2XCC: 2 xương cẳng chân TNGT: Tai nạn giao thông TNLĐ: Tai nạn lao động CTCH: Chấn thương chỉnh hình XQ: X-Quang Đặt vấn đề Gãy hở hai xương cẳng chân là loại gãy khá phổ biến. Theo thống kê tại Bệnh viện Việt Đức gãy hở 2 xương cẳng chân chiếm 37,72% trong các trường hợp gãy hở xương dài, nguyên nhân chủ yếu là TNGT. Do đặc điểm giải phẫu mặt trước trong xương chày nằm sát ngay dưới da nên dễ dẫn đến gãy hở, mô mềm tổn thương nặng, khả năng nhiễm bẩn nhiều, nguy cơ nhiễm khuẩn cao gây khó khăn cho điều trị. Các phương pháp cắt lọc cố định bằng bột, kết hợp xương bên trong hay xuyên đinh kéo liên tục đã bộc lộ các nhược điểm, đặc biệt trong các trường hợp gãy hở có thương tổn mô mềm nặng và đến muộn. Trong thực tế hiện nay việc xử trí gãy hở hai xương cẳng chân ở các tuyến còn một số sai sót gây nhiều tai biến và biến chứng. Bệnh viện Việt Đức đã tiếp nhận một số trường hợp các tuyến gửi về với phần mềm bị nhiễm trùng nặng, vết mổ rộng lộ xương và viêm xương. Ngoài ra một số tuyến điều trị khi tiếp nhận bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân chỉ sơ cứu rồi chuyển về các bệnh viện tuyến trên gây nên sự tốn kém, chậm thời gian phẫu thuật và gây nên sự quá tải ở các bệnh viện tuyến sau. Trong thời gian gần đây việc sử dụng CĐN để cố định xương gãy kèm theo một số biện pháp can thiệp như tưới rửa dồi dào dưới áp lực, cắt lọc triệt để và che phủ xương bằng các vạt tại chỗ trong trường hợp lộ hoặc khuyết hổng xương đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng có kết quả. Hiện nay tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức thường sử dụng khung cố định ngoài điều trị gãy hở hai xương cẳng chân chủ yếu là  khung F.E.S.S.A. Khung F.E.S.S.A không những cố định vững chắc xương gãy, kỹ thuật đặt khung không mấy phức tạp và là loại khung một bên đơn giản gọn nhẹ giúp cho việc chăm sóc vết thương sau mổ dễ dàng, điều trị các khuyết hổng phần mềm, xương và thiếu da thuận lợi. Để có một đánh giá đầy đủ về khung cố định ngoài FESSA trong điều trị gãy hở phức tạp hai xương cẳng chân chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tác dụng khung CĐN FESSA trong điều trị gãy hở xương cẳng chân tại Bệnh viện Việt Đức trong năm 2004 - 2005. Mục tiêu đề tài: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở xương cẳng chân bằng khung CĐN FESSA tại Bệnh viện Việt Đức. 2. Nhận xét chỉ định sử dụng khung FESSA trong điều trị gãy hở xương cẳng chân.  Chương 1 Tổng quan 1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến tổn thương gãy xương và kỹ thuật điều trị. Hình 1.1. Xương cẳng chân [17]  - Cẳng chân gồm 2 xương, xương chầy là xương chính ở phía trước, xương mác ở phía sau ngoài là xương phụ. Xương chầy là xương hơi cong chữ S, tiếp khớp ở trên với xương đùi, một mình chịu sự tỳ nén của cả thân người. Thân xương chầy hình lăng trụ tam giác trên to dưới nhỏ gồm 3 mặt (trong, ngoài, sau) và 3 bờ. Bờ trước cứng nên thuận lợi cho việc bắt các cọc vít (fiche) [17,2]. Hình 1.2. Cơ cẳng chân [17] - Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều, mào chầy và mặt trong xương chầy ở ngay dưới da, không có cơ nào che phủ; da vùng này dính vào xương và kém di động. Mặt trước ngoài có các cơ duỗi che phủ nhưng ở phía trước cũng rất mỏng. Riêng mặt sau xương chày được các cơ gấp nhất là cơ tam đầu cẳng chân to, dày che phủ có lực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi [22, 3]. Do vậy nên khi bị chấn thương gãy xương chầy thì rất dễ gãy hở do  đầu xương chọc thủng da ở mặt trước trong và những trường hợp lực chấn thương mạnh sẽ gây lóc da rộng, bầm dập cơ nhiều. - Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là: + Hệ thống trong ống tuỷ. + Hệ thống đầu hành xương + Hệ thống màng xương. Động mạch chính nuôi thân xương chầy là động mạch nuôi xương tách từ động mạch chầy sau đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau xương chầy, chỗ nối giữa 1/3 G và 1/3 T, đi vào trong ống tuỷ rồi tiếp nối với động mạch đầu hành xương. Động mạch nuôi xương rất dễ bị tổn thương khi gãy xương ở vùng này và khi đó các động mạch hành xương sẽ thay thế đáng kể việc nuôi xương (Mbrook 1980). Vì vậy ở cẳng chân gãy càng ở phía ngoại vi thì sự phục hồi lưu thông máu càng chậm. Hệ thống mạch máu màng xương chủ yếu do các động mạch của các cơ quanh xương và do động mạch chầy trước tạo nên. Mặt trước trong cẳng chân do không có cơ nên không có mạch máu màng xương. Theo nghiên cứu của J Macnab và cộng sự (1974) thì ở cẳng chân bình thường máu của hệ mạch màng xương chỉ cung cấp từ 10 - 30% số lượng máu nuôi vách xương cứng mà thôi. Nhưng trong những trường hợp hệ động mạch tuỷ xương bị thương tổn do gãy xương, đóng đinh ở nội tuỷ… thì hệ mạch này sẽ phát triển hơn để nuôi dưỡng một vùng xương rộng hơn bình thường. Tuy vậy, trường hợp này phải mất một thời gian khá dài nên khi đó hai đầu xương gãy sẽ bị thiếu máu nuôi dưỡng và rất dễ bị nhiễm trùng nếu xương bị gãy hở hoặc mổ kết xương (theo N. Han, cộng sự -1984)  Hình 1.3. Thiết đồ ngang ngay trên điểm giữa cẳng chân trái [17] - Hệ thống tĩnh mạch trong ống tuỷ qua các vi tĩnh mạch trong vỏ xương nối với hệ tĩnh mạch màng xương. Với phương pháp chụp tĩnh mạch cản quang, I.F. Connolly và cộng sự (1980) đã chứng minh được rằng chừng nào tuần hoàn tĩnh mạch còn bị tắc thì chưa có sự liền xương [2]. Các động tác lọc cốt mạc rộng khỏi thân xương, đóng đinh nội tuỷ sẽ làm ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng vỏ xương cứng và gây tổn thương hệ vi tĩnh mạch là yếu tố không lợi cho quá trình liền xương. - Xương chầy có hình dáng thay đổi từ trên xuống dưới nên khi bị gãy rất khó nắn chỉnh. Đặc biệt xương luôn chịu một lực uốn bẻ khoẻ hơn là lực xoắn vận. Sự phân bổ cơ không đều làm xương chầy chịu sự uốn bẻ lớn nhất về phía sau và phía ngoài lại chịu sự kéo tối đa khi tỳ nén còn phía trước  trong chịu sự nén Ðp là chủ yếu (theo T.Kimura - 1977). Đây là điểm cần lưu ý để chọn vị trí đặt khung CĐN cho hợp lý. 1.2. Thương tổn giải phẫu trong gãy hở hai xương cẳng chân Đối với gẫy hở hai xương cẳng chân, lực chấn thương gây gãy xương cũng gây tổn thương da, cơ, mạch máu thần kinh. Có nhiều cách phân loại gãy hở khác nhau. - Couchoix (1957) dựa vào thương tổn da đã phân ra 3 loại [40]. - Duparc và Huten (1981) dựa trên cách phân loại của Couchoix đã đề nghị một bảng phân loại có tính tiên lượng. Cách phân loại này cũng chủ yếu dựa vào thương tổn phần mềm [40]. Bảng 1.1. Phân loại gãy hở của Duparc Loại Mô tả Loại 0 Gẫy xương kín nhưng có nguy cơ hoại tử da. Loại I Vết thương không kèm theo lóc da rộng hoặc đụng giập, các mép vết thương chảy máu tốt. Sau khi cắt lọc tiết kiệm có thể khâu kín mà da không căng. Loại II Vết thương giập nát hoặc có lóc da kèm theo, nhưng có thể đóng kín sau khi cắt lọc. Định nghĩa này công nhận nguy cơ hoại tử da có thể tiến triển Loại IIIA Vết thương mất da diện hẹp, các mép da sống, hy vọng che phủ vết thương nhanh bằng quá trình liền sẹo có điều khiển. Loại IIIB Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong vùng da bị lóc, giập nát có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da ban đầu.  [...]... Hồi cứu bệnh án các bệnh nhân được điều trị gãy hở xương cẳng chân bằng CĐN khung FESSA tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ 4/2004 đến 8/2004 Số bệnh nhân hồi cứu là 65 - Tiến cứu: các bệnh nhân được điều trị gãy hở xương cẳng chân bằng CĐN khung FESSA tại Bệnh viện Việt Đức từ 9/2004 đến 12/2004 Số bệnh nhân tiến cứu là 37 2.2.3 Cách thức tiến hành - Tra cứu hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ theo bệnh án... dụng khung tự tạo theo mẫu khung Judet điều trị cho 57 trường hợp gãy xương hở cẳng chân thu được kết quả tốt 21 Tại Viện quân y 108, quân y 103, Bé CERNC và khung Ilizarov đã được sử dụng khá phổ biến để điều trị gãy xương hở cẳng chân và di chứng Từ tháng 5/1993 - 5/1994 tại khoa chấn thương chỉnh hình Viện quân y 108 đã điều trị cho 42 bệnh nhân gãy 2 XCC bằng CERNC và khung Ilizarov Kết quả liền xương. .. đã được sử dụng nhiều để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân và di chứng Từ năm 1978 đến năm 1988 J.Hofmann, B.Grose và K.Weise ở Tubige đã điều trị cho 475 trường hợp gãy hở xương dài độ 2,3 (theo Gustilo) bằng khung CĐN, trong đó 2/3 gãy hở 2 xương cẳng chân [50] W.N.Ueng và C.H.Shih (Đài Loan - 1990) công bố kết quả điều trị 80 trường hợp viêm xương sau mổ gãy hở xương chày kết xương ĐNT Trong đó... 71,7% nhiễm trùng chân đinh là 38% [15] Trong 3 năm 1991 - 1994 tại bệnh viện Saint-Paul đã sử dụng khung CĐN để điều trị cho 20 bệnh nhân gãy hở 2 XCC, kết quả liền xương tốt trong đó có 10 bệnh nhân nhiễm trùng chân đinh Thời gian liền xương trung bình là 20 tuần Trong đó có 4 trường hợp ghép xương sớm, liền xương sau 6 - 7 tháng [26] Riêng khung cố định ngoài kiểu FESSA tuy mới được áp dụng nhưng do... dùng khung Hoffmann cho kết quả liền xương tốt với thời gian liền xương trung bình là 5,2 tháng [59] 20 Ở Hy Lạp, G.Anastopoulos và A.Asimakapoulos (1987 - 1990) đã sử dụng khung cố định ngoài một bên để điều trị cho 32 trường hợp gãy thân xương chầy và xương đùi cùng bên Trong đó 22 ca gãy hở xương chầy và 7 ca gãy hở xương đùi Cả 32 ca với ổ gãy xương chày dù kín hay hở đều kết xương bằng khung. .. + Kéo dài chi + Chân bắt chéo (Cross-leg) Trong điều trị xương gãy bằng CĐN theo Kempf và Ilizarov [42] (1982) có hai giai đoạn: giai đoạn đầu, CĐN phải cố định vững chắc ổ gãy Giai đoạn tiếp theo cần kích hoạt ổ gãy (Dynamisation) để tạo sự liền xương 1.9 Tình hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân trên thế giới và Việt Nam hiện nay Trên thế giới các khung CĐN như Hoffmann... định các đinh vào ống 2.3.2 Kỹ thuật điều trị Tôn trọng các nguyên tắc cơ bản của điều trị gãy xương hở phải: - Đảm bảo cố định vững ổ gãy - Xử lý được thương tổn da và phần mềm 28 - Chống nhiễm trùng Kỹ thuật điều trị bằng khung cố định ngoài FESSA gồm các bước sau: 2.3.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân - Toàn thân: đánh giá đầy đủ các thương tổn kèm theo gãy hở hai xương cẳng chân Phòng và chống choáng Xử lý các... khung bó bột ôm gối thêm 2 - 3 tháng Kết quả liền xương và hồi phục chức năng tốt [18] C.Krettek, N.Hass và H.Tseherne (Mỹ) từ 1982 - 1986 đã điều trị 202 trường hợp gãy thân xương chầy bằng khung CĐN một bên gồm có 70 gãy xương kín và 132 gãy xương hở Thời gian liền xương trung bình từ 15,4 đến 18,4 tuần Tỷ lệ nhiễm trùng trong gãy hở là 5,1%, gãy kín là 0% Nhiễm trùng chân đinh 2,5%, không liền xương. .. tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuÈn chọn bệnh nhân: 102 bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân không phân biệt giới được điều trị phẫu thuật bằng khung cố định ngoài FESSA tại Bệnh viện Việt Đức từ 4/2004 đến 12/2004, có đủ hồ sơ bệnh án rõ ràng, có phim Xquang trước và sau mổ và có địa chỉ, số điện thoại có thể liên hệ được 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân hồ sơ bệnh án không rõ ràng, thiếu phim... chỉ cần lắp thêm khung mới Tuy vậy khung cố định ngoài FESSA bộc lộ một số nhược điểm: - Khung loại liền khối nên không có khả năng nén Ðp, căng giãn - Khung FESSA sè 1 không thể nắn chỉnh được - Những loại gãy gần khớp khung FESSA sè 1 không sử dụng được 1.10.2 Chỉ định điều trị của khung FESSA Theo các tác giả Pháp gồm 3 nhóm chỉ định: * Nhóm chỉ định không cần phải thảo luận: - Gãy hở độ 3 trở lên . tài: Đánh giá tác dụng khung CĐN FESSA trong điều trị gãy hở xương cẳng chân tại Bệnh viện Việt Đức trong năm 2004 - 2005. Mục tiêu đề tài: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở xương cẳng chân. X-Quang Đặt vấn đề Gãy hở hai xương cẳng chân là loại gãy khá phổ biến. Theo thống kê tại Bệnh viện Việt Đức gãy hở 2 xương cẳng chân chiếm 37,72% trong các trường hợp gãy hở xương dài, nguyên. chân bằng khung CĐN FESSA tại Bệnh viện Việt Đức. 2. Nhận xét chỉ định sử dụng khung FESSA trong điều trị gãy hở xương cẳng chân.  Chương 1 Tổng quan 1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên