1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động tĩnh mạch não là thuật ngữ chỉ tất cả các tổn thương có thông trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch não không thông qua mạng lưới mao mạch, tổn thương gồm động mạch nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu. bệnh có tính chất bẩm sinh, thường gặp ở người trẻ. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm: xuất huyết, đau đầu, các dấu hiệu thần kinh khu trú, trong đó xuất huyết não à biến chứng hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 87%[2], là biến chứng nặng gây tàn phế hoạc tử vong cao. Biểu hiện xuất huyết ban đầu là yếu tố nguy cơ cho vỡ lần sau, có thể đạt 18% trong 12 tháng đầu [16]. Do đó dị dạng mạch não là bệnh lý cần phải được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Về chẩn đoán và đánh giá cấu trúc mạch máu của ổ dị dạng động tĩnh mach, hiện nay có nhiều phương pháp như chụp cắt lớp vi tính đa dẫy đầu dò, cộng hưởng từ với chuỗi xung mạch, đặc biệt là phương pháp chụp mạch não bàng máy số hóa xóa nền (DSA: Digital Subtraction Angiography) là phương pháp rất càn thiết trong phân tích, đánh giá những đặc điểm hình thái của dị dạng động tĩnh mạch não một cách khách quan. Nó là phương pháp cần thiết để tìm các đặc điểm cấu trúc mạch có nguy cơ xuất huyết cao nếu không được điều trị hoặc những nguy cơ tai biến có thể xảy ra trong quá trình can thiệp, từ đó đưa ra quyết định điều trị một cách đúng đắn nhất. Về điều trị, hiện nay trên thế giới cũng như trong nước có ba phương pháp chính bao gồm: điều trị phẫu cắt bỏ khối dị dạng, điều trị gây tắc mạch bằng can thiệp nội mạch và xạ phẫu. Hiện nay có nhiều nghiên cứu đề cặp đến phối hợp ba phương pháp trong điều trị dị dạng động tĩnh mạch não. Trong dó phương pháp xạ phẫu là một phương pháp điều trị được áp dụng trên thế giới từ năm 1968 tại Thụy. 2 Điển và sau đó nó được phát triển và được triển khai rộng rãi trên thế giới. Tại Việt Nam phương pháp xạ phẫu (Gama Knife) được sử dụng đầu tiên tại bênh viện đại học y Huế năm 2006, sau đó được triển khai ở một vài bênh viện như bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm u bướu bệnh viện Bạch Mai, với số lượng bệnh nhân điều trị dị dạng động tĩnh mạch não ngày một tăng, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào trong nước đánh giá lâm sàng, và đặc điểm hình ảnh CHT của dị dạng động tĩnh mạch não trước và sau điều trị bằng Gama Knife. Vì vậy chúng tôi mong muốn được thực hiện đề tài này với ba mục tiêu. 1) Nghiên cứu lâm sàng của dị dạng động tĩnh mạch não trước và sau điều trị bằng xạ phẫu. 2) So sánh đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của dị dạng động tĩnh mạch não trước và sau điều trị bằng gama Knife. 3) Đánh giá hiệu qủa điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng phương pháp Gama knife. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO. 3 1.1.1. Định nghĩa Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) là phức hợp bao gồm các động mạch và tĩnhmạch bất thường tạo ổ dị dạng,trong đó không có mạng lưới mao mạch rung gian mà có những thông động tĩnh mạch có dòng chảy cao đan nhau, có thể là tổ chức não teo [7], [18].Dị dạng động tĩnh mạch não điển hình thường nằm ở vùng vỏ và dưới vỏ bề mặt của não hoặc ở đáy các khe rãnh não. 1.1.2. Đặc điểm cấu trúc dị dạng động tĩnh mạch: Dị dạng động tĩnh mạch não là một phức hợp bao gồm động mạch nuôi, ổ dị dạng trung tâm và tĩnh mạch dẫn lưu. - Động mạch nuôi: có thể một hoặc nhiều mạch, chúng xuất phát từ nhánh mạch nông hoặc sâu trong não, có thể có kết hợp với tổn thương loạn sản động mạch hay phình mạch. - Ổ dị dạng là hệ thống các mạch máu bất thường xen kẽ giữa các động mạch đến và tĩnh mạch đi.Các mạch này có hình thái cấu trúc và kích thước to nhỏ khác nhau.Hiện nay có nhiều quan điểm cho rằng búi mạch được cấu tạo bởi nhiều phần nhỏ được gọi là vách ngăn, mỗi ngăn là một phần của búi mạch, chúng được nuôi dưỡng bằng các động mạch và tĩnh mạch dẫn lưu cùng tên. -Tĩnh mạch dẫn lưu: có thể có một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu, bao gồm hệ thống sâu và nông. Các tinh mạch dẫn lưu nông hay tĩnh mạch vỏ não đổ về các xoang nông như xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang, , các tĩnh mạch dẫn lưu sâu đổ về tĩnh mạch sâu như tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch nền… 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh: 4 Dị dạng động tĩnh mạch lầ bện lý bẩm sinh, xuất hiện từ tuần thứ 4 đến tuần thứ tám của thời kỳ bào thai. Các động tĩnh mạch và mao mạch chưa xuất hiện trong các giai đoạn sớm nhất của thời kỳ bào thai. Trong thời kỳ đầu bào thai toàn bộ mạch não là ống nội mô. Khi tim thai phát triển và bắt dầu có dòng chảy trong não thì có một vài trong các mạch nguyên thủy này phát triển thành mạch đến (động mạch), một số khác phát triển thành mạch đi (tĩnh mạch). Dưới tác động của một nhân tố nào đó vào giai đoạn này , các động mạch và tĩnh mạch trong tương lai sẽ nối trực tiếp với nhau, kèm theo teo hoặc thoái triển của hệ thống mao mạch sẽ dẫn đến một dị dạng động tĩnh mạch não. Sự thay đổi về huyết động trong quá trình phôi thai não gây ra quá trình sửa đổi mạch máu. Các mạch mới tạo ra liên tục trong khi mạch cũ thoái triển hoặc biến mất. Dị dạng động tĩnh mạch não có thể do những thương tổn bẩm sinh mà nguyên nhân là do sự phát triển sai lệch trong quá trình sửa chữa mạch máu bào thai. Có thể do tổn thương từ các mao mạch tiền tĩnh mạch nguyên thủy và do hư hỏng các tế bào nội mô dẫn đến sửa chữa mạng mạch bào thai nguyên thủy. Hiện nay còn chưa biết rõ các yếu tố khởi phát sự phát triển của một dị dạng động tĩnh mạch não. 5 Hình 1.1. Hình ảnh ổ dị dạng động tĩnh mạch 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng: Gồm các triệu chứng hay gặp thường là xuất huyết nội sọ, động kinh, đau đầu mạn tính, dấu hiệu thần kinh khu trú do thiếu máu. - Xuất huyết nội sọ: nguyên nhân thường do vỡ phình, tổn thương hay gặp và gây hậu quả nặng nề nhất,tuy nhiên rất khó phân biệt với nguyên nhân xuất huyết nội sọ khác. Xuất huyết nội sọ do dị dạng động tĩnh mạch não làm nặng thêm tiên lượng sống,do vậy đây chính là lý do chủ yếu xác tính cần thiết và lựa chọn phương phớp điều trị hợ lý nhất. - Động kinh: có thể là triệu chứng xuất hiện đầu tiên của bệnh, thường gặp ờ người trẻ hơn, biểu hiện trên lâm sàng có những cơn động kinh toàn thể hay khu trú hoặc có thể động kinh toàn thể thứ phát. Động kinh tùy thuộc vào vị trí của dị dạng động tĩnh mạch não, phần lớn tổn thương nằm ở vỏ não trên lều hoặc vùng ranh giới cấp máu động mạch. Những dị dạng có đường kính > 6 cm, có lâm sàng động kinh hơn là biểu hiện xuất huyết. 6 - Đau đầu: bệnh nhân đau đầu mạn tính ở bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch não thường ít gặp chiếm 6 – 9% các trường hợp.Đau đầu có tính chất xuất hiện càng nhiều, thời gian và mức độ nặng gợi ý chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não. Tổn thương đau đầu theo kiểu migraine thoảng qua và cùng bên với bên tổn thương. - Thiếu hụt thần kinh: tổn thương ít gặp, nguyên nhân do hiện tượng cướp máu động mạch, tăng áp lực tĩnh mạch dẫn lưu do chẹn nghẽn tĩnh mạch. 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Hiện nay có ba phương pháp chính được sử dụng trong chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não gồm CT, MRI, DSA. Trong đó CT, MRI hay được sử dụng và là phương pháp ít xâm nhập trong dị dạng động tĩnh mạch não. Chụp mạch DSA thì tĩnh mạch là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch, mô tả giải phẫu và lập kế hoặc điều trị. 1.2.1. Chụp cắt lớp vi tính 1.2.1.1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang * CLVT một DDĐTMN thường là cách thức thăm khám hình ảnh đầu tiên với mục đích là tìm có xuất huyết hay không [28]. CLVT có thể cho thấy chảy máu rất sớm trong nhu mô, dưới nhện hoặc trong não thất.Vị trí khối máu tụ trong nhu mô có giá trị gợi ý khu vực tổn thương DDĐTMN bởi nó thường gắn liền với vị trí ổ dị dạng.Chẩn đoán DDĐTMN nên đặt ra nếu ở bệnh nhân trẻ có khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên nằm ở thùy não và càng gợi ý hơn nếu thấy vôi hóa hoặc các cấu trúc hình ống ngoằn ngoèo tăng tỷ trọng tự nhiên. * Trường hợp DDĐTMN chưa vỡ CLVT có hình ảnh đa dạng, có thể là bình thường do tổn thương ổ dị dạng rất nhỏ; nhưng cũng có thể phát hiện được, tất nhiên là phụ thuộc vào tỷ 7 trọng, thể tích của dị dạng, vị trí của nó và các biến chứng trước đó có hay không. Bất thường tỷ trọng của nhu mô xuất hiện dưới dạng là một vùng tăng tỷ trọng tự nhiên nhẹ và không đều so với các cấu trúc bình thường kế cận, chiếm khoảng 25-50% các trường hợp, do biểu hiện của thoái hóa đệm; đôi khi rải rác có vôi hóa, chiếm khoảng 20-30% các trường hợp, do huyết khối trong lòng mạch hoặc di chứng của xuất huyết cũ [25]. Các mạch máu đến và đi cũng có thể nhìn thấy hơn khi chúng giãn, biểu hiện là những hình dải ngoằn ngoèo có tỷ trọng bằng hoặc tăng nhẹ hơn so với tỷ trọng của chất xám [27] .Những biến đổi tỷ trọng này có thể là rất kín đáo, thậm chí không thấy. Khi nghi ngờ có DDĐTMN, nên khẳng định bằng chụp có tiêm chất cản quang iode đường tĩnh mạch [3] Ngoài ra, CLVT có thể mô tả những thay đổi hình thái do DDĐTMN gây ra hoặc hậu quả của nó đến nhu mô và não thất: - Giảm tỷ trọng quanh tổn thương thấy khoảng 25%, bao quanh ổ dị dạng, do rối loạn thiếu máu hiện tượng “đoạt máu” gây ra bởi hiệu ứng thông rò. - Biến đổi hệ thống não thất: giãn não thất khu trú thứ phát do teo nhu mô não quanh ổ dị dạng , có thể kèm rộng các rãnh cuộn não kế cận; chèn ép hệ thống não thất do hiệu ứng khối của DDĐTMN cạnh não thất; ứ nước não thất do xuất huyết từ trước hoặc do chèn ép của các tĩnh mạch dẫn lưu bị giãn lớn [10]. 1.2.1.2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang Tiêm cản quang chứa Iode đường tĩnh mạch làm thay đổi đáng kể hình ảnh của DDĐTMN trên CLVT.Mức độ ngấm cản quang bất thường của ổ dị dạng, của các động mạch đến và các tĩnh mạch đi là mạnh và đặc trưng.Nó giúp phát hiện những tổn thương mạch ngấm thuốc bất thường dù rất nhỏ. Với thăm khám CLVT, nó có thể khẳng định chẩn đoán DDĐTMN và đánh giá tình trạng của nó, tuy nhiên nó không xác định được một cách chính xác giới hạn và mức độ lan tràn của DDĐTMN [10]. 8 Trong những thập niên vừa qua, công nghệ CLVT rất phát triển đã cho ra đời các máy CLVT đa dãy đầu dò (multidetector row computed tomography: MDCT) với những máy 2 dãy đầu tiên vào năm 1992, tiếp theo đó là các thế hệ máy 4 dãy, 16 dãy, 64 dãy và hiện nay là 128 dãy, 256 dãy đầu dò. Nhiều dãy đầu dò giúp thu nhận đồng thời nhiều lớp cắt trong mỗi vòng quay của của bóng phát tia X. Như vậy thể tích thăm khám tập trung vào DDĐTMN được quét chỉ trong một thời gian rất ngắn. Tái dựng nhiều mặt phẳng 2D, thể tích 3D MIP (maximum intensity projection) và VRT (Volume Rendered Techniques) cũng được thực hiện giúp phân tích được DDĐTMN bằng nhiều hướng khác nhau [19] . Các kỹ thuật này cho phép thăm khám nhanh chóng hơn và chỉ rõ các yếu tố mạch máu, do đó CLVT đa dãy đầu dò đã trở thành công cụ cần thiết đặc biệt trong chẩn đoán các bệnh lý tim mạch và mạch máu não [8] [9]. CLVT mạch máu đa dãy đầu dò giúp chẩn đoán xác định DDĐTMN là rất cao, đạt tới 100% [9]. Trên CLVT mạch máu, các động mạch đến thường xác định được vị trí của chúng, cũng có thể phát hiện được phình mạch có hoặc không liên quan đến dòng chảy.Các tĩnh mạch dẫn lưu giãn nhiều hơn so với động mạch nuôi và có thể thấy phình tĩnh mạch. Hiện nay, phát triển máy CLVT đa dãy đầu dò tiến thêm nhiều bước mới cho phép thu nhận các lát cắt động với trường quét rộng và thời gian thu nhận nhanh [8]. Nhờ có các đặc điểm này, một kỹ thuật mới được phát triển, đó là CLVT mạch máu 3D động [17], cho thấy huyết động mạch của DDĐTMN như chụp mạch DSA 1.2.2. Cộng hưởng từ sọ não Những bệnh nhân có biểu hiện DDĐTMN vỡ thường được thăm khám bằng CLVT trong giai đoạn cấp. Trong khi đó, CHT thường được chỉ định trong các trường hợp DDĐTMN chưa vỡ hoặc tìm kiếm các tổn thương nhỏ hơn trong trường hợp có khối máu tụ nhu mô, nói chung vài ngày hoặc vài tuần sau chảy máu. 9 Lợi ích của hình ảnh CHT là giúp chẩn đoán xác định và đánh giá tổng thể tổn thương của DDĐTMN. CHT có nhiều xung khác nhau, nên nó có thể có ba mức độ nghiên cứu cho DDĐTMN: + Nghiên cứu giải phẫu dùng các chuỗi xung thường qui. + Nghiên cứu mạch máu dùng chuỗi xung mạch. + Nghiên cứu chức năng dùng CHT chức năng 1.2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu Trên các xung thường qui (T1W, T2W và T1W có tiêm đối quang từ gadolinium) đủ để xác định chính xác DDĐTMN. Trên T1W và T2W, các mạch máu có hiện tượng trống tín hiệu dòng chảy “flow void”, và có thể xuất hiện tín hiệu không đồng nhất, nhất là tăng tín hiệu chủ yếu là do thay đổi hướng dòng máu và thay đổi về tốc độ [1], [3]. Trên T1 có tiêm đối quang từ (gadolinium), các mạch máu ngấm thuốc mạnh. CHT là một công cụ tốt để thấy rõ có tổn thương nhu mô do DDĐTMN gây ra. Do CHT có độ nhậy cao với sản phẩm giáng hóa của hồng cầu máu (hemosiderin), nên có thể cho thấy khối máu tụ mới cũng như cũ. Tuy nhiên, biểu hiện của khối máu tụ mới có thể che dấu một DDĐTMN nhỏ dẫn đến âm tính giả trên CHT mạch máu, trường hợp này cần nghĩ đến chỉ định chụp mạch.Trong trường hợp không có xuất huyết, các bất thường tín hiệu quanh ổ dị dạng, đặc biệt tăng tín hiệu trên T2W, có thể chứng tỏ những thay đổi thiếu máu quanh ổ dị dạng hoặc thoái hóa đệm.Trên xung FLAIR (fluid-attenuated inversion-recovery) được cho là tốt hơn trên xung T2W thường qui (fast spin- echo) trong đánh giá thoái hóa đệm quanh và trong ổ dị dạng [12]. 1.2.2.2. Nghiên cứu mạch máu TOF 3D (time of flight) Là kỹ thuật hiện hình cấu trúc mạch máu não mà không cần tiêm Gadolinium, vì tăng tín hiệu mạch máu liên quan đến hiện tượng đi vào lớp 10 cắt: các proton di động từ trạng thái cân bằng sang trạng thái kích thích trong khi đi vào lớp cắt, và chúng liên quan đến tăng tín hiệu; trong khi đó những proton bất động, hay gọi là bị bão hòa, tiếp tục bị kích thích bởi các xung động nhắc lại phát ra từ ăn-ten và chúng không cho tín hiệu nào cả. Các ảnh có thể thu nhận trong tất cả các mặt phẳng không gian theo kỹ thuật hai chiều (2D) hoặc ba chiều (3D). Một hiện tượng quan trọng của kỹ thuật này là các dòng chảy chậm có thể bị bão hòa hoàn toàn hay bị trống tín hiệu. Sử dụng ảnh 2D làm giảm hiệu ứng bão hòa dòng chảy chậm vì hiệu ứng đi vào lớp cắt là tối đa. Mất tín hiệu cũng có thể liên quan đến sử dụng MIP; do đó cần phân tích có hệ thống các lớp cắt gốc. Huyết khối, máu tụ trên T1 ngắn khó bị bão hòa và tăng tín hiệu trên các ảnh TOF, nên luôn cần phải đối chiếu các hình ảnh CHT mạch máu với các ảnh thường qui trên T1 [27]. T1 3D sau tiêm Gadolinium (3D T1-Gado): Các ảnh 3D GE (gradient echo) có tiêm Gado là rất nhậy để phân tích các dòng chảy mao mạch và tĩnh mạch, nhờ phân giải không gian và độ tương phản cao của xung này liên quan đến thu nhận thể tích cho phép thực hiện tái dựng lại các lớp mỏng trên mặt phẳng mong muốn. Nếu không tiêm, dòng chảy động mạch thường tăng tín hiệu do TE (time of echo) rất ngắn (dưới 5 ms) trong khi các dòng chảy chậm dạng tĩnh mạch giảm tín hiệu do hiệu ứng bão hòa. Tiêm Gado làm tăng tín hiệu trong lòng mạch của những dòng chảy chậm này, cho phép thấy rõ hơn các cấu trúc mao mạch và tĩnh mạch kích thước nhỏ cũng như các động mạch nuôi bàng hệ [27]. CHT mạch máu động (dynamic): Trên xung GE (gradient echo), chụp nhắc lại khoảng 30 ảnh, mỗi ảnh/ giây, cho phép Gadolinium di chuyển trong mạch máu.Bơm 10 ml Gado với tốc độ 3 ml/s cho một mặt phẳng cắt. Cần thực hiện cả 3 mặt phẳng: ngang, [...]... HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ Dị DạNG ĐộNG TĩNH MạCH NãO TRƯớC Và SAU ĐIềU TRị BằNG GAMA KNIFE Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh Mó s: CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: 1 GS.TS PHM MINH THễNG 2 TS PHM HNG C H NI 2013 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ============= Lấ VN CHC NGHIÊN CứU LÂM SàNG Và HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ Dị DạNG ĐộNG TĩNH MạCH NãO TRƯớC Và SAU ĐIềU TRị BằNG GAMA KNIFE CNG LUN VN THC... nhõn vo vin trc v sau iu tr, c theo dừi bng lõm sng v chp CHT mch mỏu c im hỡnh nh CHT d dng ng tnh mch nóo trc v sau iu tr da trờn: - Thu thp phim CHT chp trc v sau iu tr Gama Knife - Phiu tr li kt qu CHT mch mỏu trc v sau iu tr gama Knife c lu tr trong h s bnh ỏn bnh nhõn ti Bnh vin Bch Mai 21 2.2.4 Qun lý v phõn tớch s liu Cỏc kt qu thu thp c theo mt mu thng nht, qun lý s liu bng EpiTata v s lý phõn... trong quỏ trỡnh iu tr bng Gama Knife Bnh nhõn v ngi nh ng ý, ký giy cam kt trc khi iu tr.Kt qu sau iu tr u c thong bỏo cho bnh nhõn.M thụng tin liờn quan n bnh nhõn u c qun lý v gi bớ mt 22 CHNG 3 D KIN KT QU NGHIấN CU Nghiờn cu c tin hnh t 2007 n 2013 da trờn s lng d kin khong 50 n 100 bnh nhõn theo tiờu chun ó nờu chng 2 v tt c bnh nhõn ny u c iu tr bng phng phỏp Gama Knife 3.1 c im liờn quan n... 50 n 100 bnh nhõn d dng ng tnh mch c iu tr duy nhõt mụt lõn bng phng phap Gama Knife ti trung tõm u bu Bờnh viờn Bach Mai - Bờnh nhõn c chp CHT mach mau trc v sau iu tr ti khoa chn oỏn hỡnh nh bnh vin Bch Mai t nm 2007 n 2013 2.1.1 Tiờu chun la chn + Bnh nhõn c chn oỏn xỏc nh d dng ng tnh mch nóo + Bờnh nhõn c iờu tri bng Gama Knife mụt lõn duy nhõt + Bnh nhõn c chp CHT mch mỏu trc iu tr + Bờnh nhõn... [6] Trc kia khi chỳng ta cha cú x phu thỡ hay dựng kt hp vi phu thut, u im l an ton, tuy nhiờn nhc im ca nú l cú chớnh xỏc thp gõy tn thng nhiu ti t chc nóo lnh xung quanh Phng phỏp x phu nh Gama knife, Cyber Knife vi u im vt tri hn l ch chiu mt ln cho mt t iu tr v ớch chiu cú chớnh xỏc cao Liu chiu thay i ph thuc vo c im ca tng loi tn thng d dng ng tnh mch nóo nh th tớch tn thng, lung thụng, sõu... phỡnh mch lon sn phi hp tỡnh c vi DDTMN 1.3.CC PHNG PHP IU TR D DNG NG TNH MCH NO Hin nay cú ba phng phỏp chớnh dựng iu tr d dng ng tnh mch nóo bao gm: phu thut, can thip ni mch bng nỳt mch, x phu bng Gama Knife 1.3.1 Phng phỏp phu thut Phng phỏp ny c ỏp dng ch yu da vo phõn ca Spetzel Martin nhm mc ớch: - Ct b hon ton d dng: phõn ny giỳp ỏnh giỏ kh nng ct b mt DDTMN - Bo tn chc nng thn kinh: phõn... subtraction 14 angiraphy, AJNR Am J Neuroradiol, 21: pp 1892-1899 Jung H.H, Dong G.K, Chung H.T, Park C.K et al, (2008), Clinical and neuroimaging outcome of cerebral arteriovenous malformations after Gamma Knife surgery: nanlysis of the radiation injury rate depending 15 on the arteriovenous malformation volume, J Neurosurg 109: 191-198 Lasjaunias P Berenstein B., TerBrugge K., (2001), Cerebral Vascular . cấu trúc dị dạng động tĩnh mạch: Dị dạng động tĩnh mạch não là một phức hợp bao gồm động mạch nuôi, ổ dị dạng trung tâm và tĩnh mạch dẫn lưu. - Động mạch nuôi: có thể một hoặc nhiều mạch, chúng. CƯƠNG DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO. 3 1.1.1. Định nghĩa Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) là phức hợp bao gồm các động mạch và tĩnhmạch bất thường tạo ổ dị dạng, trong đó không có mạng lưới mao mạch. và là phương pháp ít xâm nhập trong dị dạng động tĩnh mạch não. Chụp mạch DSA thì tĩnh mạch là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch, mô tả giải phẫu và lập kế hoặc điều trị. 1.2.1.