1 B GIO DC V O TO B Y T TRUNG I HC Y H NI INH NGC TUN NGhIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, THíNH LựC Và NHĩ LƯợNG CủA TúI CO KéO THƯợNG NHĩ Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng Mó s: 60.72.53 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hoc: TS. CAO MINH THNH H NI 2012 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Túi co kéo thượng nhĩlà tình trạng màng chùng bị mỏng, teo và co lõm về phía trong hòm nhĩ[59]. Nếu co lõm chỉxảy ra ở màng căng thì gọi là xẹp nhĩ khu trú màng căng (thườngở góc sau trên), nếu xảy ra ở toàn bộ màng nhĩ thì được gọi là xẹp nhĩ toàn bộ [25]. Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong việc nghiên cứu để tìm hiểu cơ chế bệnh sinh, phân loại và điều trị xẹp nhĩ nói chung và túi co kéo thượng nhĩ nói riêng nhưng đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi [59],[65]. Túi co kéo thượng nhĩ còn được gọi bằng nhiều thuật ngữ khác như xẹp nhĩ khu trú màng chùng, viêm tai dính khu trú màng chùng Các nghiên cứu cho thấy xẹp nhĩ là bệnh lý về tai khá phổ biến và đã được quan sát thấy trong 1/4 học sinh tại Anh[48], nhưng túi co kéo thượng nhĩ gặp tỷ lệ thấp hơn túi co kéo ở màng căng [24]. Túi co kéo thượng nhĩ tiến triển qua nhiều giai đoạn với sự rối loạn thông khí của thượng nhĩ tạo ra áp lực âm hút màng chùng vào phía trong của hòm tai. Hậu quả là tiêu một phần hoặc toàn bộ tường xương thượng nhĩ. Nếu tổn thương khu trú, túi co kéo ăn sâuvào thượng nhĩ ngoài hoặc thượng nhĩ trong(ngăn Kertschman hoặcngăn Prussack). Nhưng khi tổn thương lan rộng, túi co kéo có thểăn sâu vàocảthượng nhĩ trong, vào sàođạo thậm chí cả sào bào,tạo thành cholesteatoma [61]. Triệu chứng của túi co kéo thượng nhĩ rất nghèo nàn, khó chẩn đoán tuy nhiên ngàynay với việcáp dụng nội soi, chúng ta có thểdễ dàngphát hiện đượclỗ thủng- miệng túi co kéo. Nhưng ở giai đoạn muộn, trong trường hợp miệng lỗ thủng nhỏ đặc biệt khi có cholesteatoma chúng ta rất khókiểm soát đượcđáy túi vàđánh giá được mức độăn sâu của túi co kéo. Vì vậy cần thiết phải kết hợp giữa nội soi chẩn đoán với cắt lớp vi tính đểđánh giá mức độ lan 3 tràn của túi co kéo, đặc biệtở giai đoạn muộn. Đo thính lực đơn âm và đo nhĩ lượng là hai phương pháp thăm dò chức năng tai giữa dễ thực hiện và thường được chỉđịnh đểđánh giá mức độ tổn thương chức năng tai giữanhư : Chức năng vòi nhĩ, sự có mặt của dịch trong hòm tai, độ di động của màng nhĩ- xương con. Nếu nội soi chẩnđoán cho ta biết bộ mặt của túi co kéo thượng nhĩ thì thăm dò chức năng cho ta biết được tình trạng hoạt động chức năng của tai giữa, giúp cho việcđánh giá tổn thương và tiên lượng bệnh. Chính vì sự hiểu biết về túi co kéo thượng nhĩcòn hạn chế cho nên dẫn tới hiệu quả của các phương pháp phẫu thuậtđiềutrị cònchưa cao, đặc biệt là sử lý vấn đề tắc vòi sau phẫu thuật vẫn chưa được giải quyết triệt để. Các phương pháp phẫu thuật hiện nay chỉ dừng lạiở mức độđiều trị triệu chứng. Vì vậyđể góp phần vào việc chẩn đoán sớm các giai đoạn của túi co kéo thượng nhĩ và lựa chọn phương pháp điều trị túi co kéo thượng nhĩ. Chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu là: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của túi co kéo thượng nhĩ. 2. Đối chiếu lâm sàng với kết quả thính lực và nhĩ lượng để rút ra kinh nghiệm cho chẩn đoán giai đoạn và chỉ dịnh điều trị. 4 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TÚI THƯỢNG NHĨ 1.1.1. Thế giới Năm 1891, Bezold đã giải thích sự hình thành cholesteatoma trong tai giữa là do sự di cư của biểu bì mặt ngoài của màng nhĩ vào hòm tai do sự hình thành túi co kéo màng nhĩ gây ra bởi hiện tượng tắc vòi[13]. Năm 1933, Wittmack cho rằng túi co kéo ở thượng nhĩ thường gặp hơn cả là do thượng nhĩ kém thông khí so với trung nhĩ. Chính vì lý do này mà thượng nhĩ dễ bị áp lực âm hơn các ngăn khác của hòm tai[13]. Năm 1976, Sadé và Berco đã chia xẹp nhĩ toàn bộ và xẹp nhĩ khu trú ra làm 4 mức độ [59]. Năm 1980, Tos và Poulsen đã nghiên cứu và phân chia túi co kéo thượng nhĩ thành 4 loại [65]. Đến năm 1981, Sadé lại bổ sung thêm độ V là tình trạng giống như thủng tự nhiên ở vị trí màng nhĩ bị co lõm [60].Sau đó Tos, Charachon, Borgstein đã bổ sung thêm các phân loại của riêng giúp cho việc chẩn đoán, tiên lượng và điều trị xẹp nhĩ chính xác hơn [33], [36], [66], Năm 1992, Ruah CB. nghiên cứu về cơ chế của hình thành xẹp nhĩ và thấy rằng sự tồn tại của lớp trung mô và các hoạt động viêm diễn ra nhiều hơn ở phần màng chùng và góc phần tư sau trên của màng căng cũng như các thay đổi về cấu trúc tổ chức sợi tạo keo và sợi đàn hồi là các lý do có tính tiền đề cho sự xuất hiện xẹp nhĩ ở các vị trí này [58]. Các tác giả sau này đã nêu lên tương đối thống nhất về tình trạng co kéo của màng nhĩ về phía trong hòm tai, hay gặp ở màng chùng và góc sau trên màng căng là hậu quả của sự rối loạn chức năng vòi, dẫn đến hình thành áp 5 lực âm trong hòm tai, cùng sự biến loạn xảy ra ở lớp sợi màng nhĩ do quá trình viêm mạn tính kéo dài, thường xảy ra sau một viêm tai tiết dịch dai dẳng [44],[48],[59]. Năm 2003, Cinamon và Sadé chứng minh vai trò khoảng đệm của xương chũm và màng nhĩ, theo đó, tai giữa có xương chũm kém thông bào dễ bị tổn thương bởi sự thay đổi áp lực, phát triển theo hướng làm giảm cơ chế đệm như : Co kéo màng nhĩ vào hòm nhĩ hoặc tiết dịch làm giảm thể tích hòm nhĩ [37]. 1.1.2. Việt Nam Năm 2000, tác giả Nguyễn Tấn Phong trong nghiên cứu của mình đã đưa ra giả thiết về sự hình thành cholesteatoma túi ở thượng nhĩ. Túi co kéo ở phần màng chùng do kém thông khí ở thượng nhĩ, cấu trúc thông bào kém phát triển hay xương chũm đặt ngà làm mất đi lớp không khí đệm có tác dụng điều hoà không khí hòm tai, không có lớp sợi xơ phần màng chùng [13]. Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu và nhận thấy có sự khác biệt về mặt thính lực đồ cũng như nhĩ lượng đồ ở từng giai đoạn của xẹp nhĩ[15]. Năm 2003, tác giả Lương Hồng Châu nhận thấy nhĩ đồ dạng phẳng dẹt với độ thông thuận xung quanh điểm 0, chỉ số áp lực thấp dưới - 150 là một đặc trưng giao thoa của viêm tai tiết dịch giai đoạn muộn và xẹp nhĩ, chiếm 77,9% trong viêm tai giữa không thủng màng nhĩ. Độ thông thuận là chỉ số có ý nghĩa nhất để chẩn đoán và theo dõi bệnh[4]. Năm 2003, Lê Hồng Ánh trong nghiên cứu về hình thái lâm sàng viêm thượng nhĩ đã rút ra kết luận đặc điểm tổn thương chủ yếu của viêm thượng nhĩ là do túi co kéo 78,1% [1]. Năm 2003, Hoàng Vũ Giang cho thấy thính lực đồ xẹp nhĩ là dạng nghe kém dẫn truyền, và riêng túi co kéo thượng nhĩ độ 4 có dạng nghe kém hỗn hợp thiên về dẫn truyền [8]. Năm 2007, Đào Trung Dũng nghiên cứuđiều trị xẹp nhĩ cho thấy tỷ lệ phục hình khoảng trống hòm nhĩ cao 92,3%, đặc biệtở giai đoạn sớm [7]. 6 Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu hình thái biến động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín, trong đó có xẹp nhĩ chiếm 30% là nghe kém dẫn truyền, nhĩ đồ dạng phẳng chiếm 15/33 trường hợp [18]. Năm 2012, Cao Minh Thànhđánh giá kết quả tạo hình thượng nhĩ trên bệnh nhân viêm tai dính khu trú thượng nhĩ.Tạo hình tường thượng nhĩ làm giảm các triệu chứng khó chịu cho người bệnh, không làm giảm sức nghe sau phẫu thuật, góp phần làm giảm sự tạo thành cholesteatoma thượng nhĩ [22]. 1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA 1.2.1. Giải phẫu tai giữa Hình 1.1. Giải phẫu tai giữa [73] Tai giữa bao gồm: Hòm tai, vòi tai, xoang chũm và đuợc ngăn cách với tai ngoài bởi màng nhĩ[11],[19],[27]. Hòm tai được chia thành 3 tầng - Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ, có hệ thống xương con - Tầng duới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm nhĩ - Trung nhĩ ở giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ 7 1.2.1.1. Thượng nhĩ Thượng nhĩ là phần tai giữa trên mức mấu ngắn xương búa.Thượng nhĩ rất kém thông khí và có nhiều ngăn và ngách riêng biệt. Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ được ngăn cách với nhau bởi eo nhĩ. Thượng nhĩ đuợc ví như “ ngôi nhà “ của tiểu cốt. • Các thành của thượng nhĩ Hình 1.2. Thành ngoài của hòm nhĩ[40] Thượngnhĩ có 6 mặt [17], [21] - Mặt ngoài: Liên quan với tường thượng nhĩ ở trên và màng nhĩ ở duới + Tường thượng nhĩ: Phần cao ởgần trần thượng nhĩ, dầy có nhiều thông bào, phần duới mỏng hơn phần cao nhưng xuơng đặc ngà. + Màng nhĩ: Ở đây là phần màng chùng Schrapnell không có cấu trúc xơ ở lớp giữa nên có dễ bị co lõm vào phía trong hòm nhĩ duới áp lực âm tính của tai giữa. 8 - Mặt trong: Là mặt tiền đình bao gồm ống bán khuyên và dây thần kinh VII - Mặt dưới: Thông với hạ nhĩ qua eo nhĩ rất hẹp, làm sự thông thương giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ kém tạo điều kiện hình thành túi co kéo thượng nhĩ - Mặt trên: Có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thùy thái dương có nhánh động mạnh màng não giữa đi qua,có tĩnh mạnh đi đến tĩnh mạch xoang hang. - Mặt sau: Thông với sào bào qua sào đạo, sào bào có vai trò giúp điều hòa thông khí cho thượng nhĩ tuy nhiên nếu sự kém thông khí của thượng nhĩ kéo dài thì sào bào cũng không bù trừ được. - Mặt trước: Có ống cơ búa. 1. Lớp sợi 2. Lớp da phủ mặt ngoài 3. Tường thượng nhĩ 4. Túi Prussak 5. Khoang Krestchmann 6. Vách liên thượng nhĩ 7. Một nhánh của động mạch.màng não giữa 8. Thượng nhĩ trong 9. Eo thượng nhĩ - Hòm nhĩ 10. Thừng nhĩ 11. Cơ xương búa 12. Hòm nhĩ 13. Niêm mạc hòm nhĩ Hình 1.3. Các ngăn của thượngnhĩ[2] • Nội dung bên trong Do có mặt xương búa, xuơng đe và có dây chằng treo xương búa ngăn thượng nhĩ thành 2 ngăn: Ngoài và trong, chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ,còn ngăn ngoài thì không thông với hạ nhĩ. 9 - Thượng nhĩ ngoài: Có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn Các túi và khoang hòm nhĩ 1. Túi Troltsch 2. Thừng nhĩ 3. Nếp Troltsch 4. Túi Prusack 5. Ngăn Kretschman 6. Dây chằng cổ xương búa Các nếp niêm mạc hòm nhĩ 7. Dây chằng truớc 8. Dây chằng sau 9. Vành nhĩ 10. Mạc treo cơ búa 11. Mạc treo xương đe 12. Mạc treo đe đạp Hình 1.4. Các túi & các nếp niêm mạc hòmnhĩ [2] + Ngăn Kretschman: o Thành ngoài: Tuờng thượng nhĩ (xương xốp ) o Thành trong: Vách liên thượng nhĩ o Thành duới: Dây chằng ngang cổ xương búa o Thành sau: Sào đạo + Ngăn Prussack: o Thành ngoài: Phần cao là tường thượng nhĩ (xương đặc) phần dưới là màng Shrapnell. o Thành trong: Dây chằng cổ xuơng búa o Thành dưới: Liên quan trên với túi Troltsch trước vàtúi Troltsch sau 10 - Thượng nhĩ trong: Liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm nhĩ ở phía truớc. Có 4 thành liên quan. + Thành ngoài: Là vách liên thượng nhĩ + Thành trong: Tiền đình (ống bán khuyên trong và ống bán khuyên đứng) + Thành duới: Thông với trung nhĩ. + Thành trên: Thông với trần thượng nhĩ. 1.2.1.2. Eo nhĩ A : Dây chằng nhĩ búa trước C : Thừng nhĩ M : Xương búa S : Xương bàn đạp T : Gân cơ căng màng nhĩ I : Xương đe Ảnh 1.1. Eo nhĩ qua nội soi[53] Eo nhĩ là một vùng hẹp bất thường nhưng lại là con đuờng thông khí chính giữa thượng nhĩ và trung nhĩ. Do đó eo nhĩ có vai trò quan trọng trong quá trình bệnh lý của tai giữa nói chung và thượng nhĩ nói riêng. Thuật ngữ này được Proctor đưa ra lần đầu tiên và sau đó được Aimi mô tả chi tiết. Theo Aimi[28] eo nhĩ bao gồm. - Phía dưới: Ống dây mặt và cửa sổ bầu dục. - Phía trên: Thân xương đe, đầu búa, dây thừngnhĩ và một phần tư sau trên của màng căng. [...]... vòi nhĩ doãng rộng, phản xạ khịt mũi để cố giữ vòi nhĩ đóng lại tạo thuận lợi để hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ, dễ dẫn đến túi co kéo thượng nhĩ 1.4.1.2 Cấu trúc màng chùng và thượng nhĩ Ở màng chùng hay còn gọi là màng Schrapnell kém đàn hồi và dễ bị co kéo do cấu trúc thiếu lớp sợi ở giữa Thượng nhĩ thông với trung nhĩ qua eo nhĩ, là một vùng hẹp bất thường giữa thượng nhĩ và trung nhĩ, eo nhĩ. .. ngược… 23 1.4.5 Cận lâm sàng 1.4.5.1 Đo thính lực đơn âm Thính lực thay đổi tùy theo giai đoạnTCKTN Độ 1 và Độ 2 Độ 3 Độ 4 Hình 1.12 Các dạng thính lực đồ trong túi co kéo thượng nhĩ[ 15] Độ 1 và ộ 2 : Thính lực đồ gần như bình thường - Độ 3: Thính lực đồ thườngcó dạng nghe kém dẫn truyền nhẹ 40 dB hoặc hỗn hợp 1.4.5.2 Đo nhĩ lượng Hình ảnh nhĩ lượng đồ cũng... loại túi co kéo thượng nhĩ Có nhiều cách phân loại của nhiều tác giả, chúng tôi chọn phân loại của Tos năm 1980xẹp nhĩ khu trú phân theo 4 độ[65] 0: Màng nhĩ bình thường I: TCK loại 1 II: TKC loại 2 III: TCK loại 3 IV: TCK loại4 Hình 1.15.Phân loại túi co kéo ở thượng nhĩ theo Tos và Poulsen [65] - Độ 1: TCK nhỏở thượngnhĩ, đáy túi chưa dính vào xương búa - Độ 2: TCK cóđáy túi tiếp xúc với cổ của xương... đoạntúi co kéo thượng nhĩ • Bước 3 : Thăm dò chức năng gồm có :Thính lực( mứcđộ nghe kém , loại nghe kém, ABG), nhĩ lượng ( hình thái nhĩ ồ, độ thông thuận, áp lực ỉnh, thể tích ống tai ngoài) • Bước 4 : Hìnhảnh CLVT với trường hợp không kiểm soát đượcđáy túi • Bước 5 : Đánh giá và ối chiếu các giai đoạn củaTCKTN với thính lực, nhĩ lượng - Độ 2 + Nội soi : TCK có đáy túi tiếp xúc với cổ của xương búa và. .. thể hiện sự cố định chuỗi xương con và giảm vận động màng nhĩ - Độ 4: Nhĩ đồ có dạng phẳng gần như song song với trục hoành, thể hiện mất hoàn toàn sự rung động của màng nhĩ Trên lâm sàng ứng với hiện tượng dính toàn bộ màng nhĩ vào trong hòm tai Sự thay đổi của nhĩ lượng đồ rất quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng những giai đoạn của túi co kéo thượng nhĩ[ 15] 1.4.5.3 Chụp phim cắt... búa và dính vào nó + Thính lực : Gần như bình thường + - Nhĩ lượng : Nhĩ ồ có dạng cánh trái, đỉnh lệch âm Độ 3 + Nội soi : TCK ăn sâu vào phía sau tường thượng nhĩ bắt đầu có tổn thương xương nhẹ + Thính lực : Nghe kém dẫn truyền nhẹ + Nhĩ lượng : Nhĩ đồ dạng cánh trái, đỉnh lệch âm, đỉnh thấp dưới 0,5 ml - Độ 4 + Nội soi : TCK ăn sâu vào phía sau tường thượng nhĩ, ăn mòn tường thượng nhĩ và tổn thương... màng nhĩ và tường thượng nhĩ khác nhau • Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng 26 - Dựa vào thính lực đồ: Bình thườngở giai đoạnđầu của TCKTN, tổn thương chức năng tai giữa tăng dần theo mứcđộ tiến triển của TCKTN - Dựa vàonhĩ lượng đồ: Nhĩ ồ thường có dạng cánh trái, đỉnh thấp dần - Dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính: Có thể thấy hìnhảnhtúi co kéo, xương chũm kém thông bào, mòn tường thượng nhĩ, mất một phần... mất một phần hoặc toàn bộ tường thượng nhĩ, tổn thương hệ thống xương con 1.4.7.2 Chẩn đoán giai đoạn Chẩnđoán giai đoạn của TCK theo tiêu chuẩn phân loại của Tos năm 1980 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Ảnh 1.4 Túi co kéo qua nội soi[63] 27 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHUƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 bệnh nhân với 36 tai được chẩn đoán là túi co kéo thượng nhĩ, hoặc xẹp nhĩ khu trú màng chùng, hoặc viêm... thương thực thể, vị trí của túi co kéo, gồm 2 tư thếchụp[17]: - Tư thế axial: Cắt theo bình diện nằm ngang cho phép đánh giá được mốiquan hệ giữa thượng nhĩ trong với thượng nhĩ ngoài, với sào đạo, với sào bào - Tư thếcoronal:Cắt theo bình diện đứng dọc cho phép đánh giá được mối quan hệ mối quan hệ thượng nhĩ trung nhĩ hạ nhĩ Hình 1.14 Túi co kéo thượng nhĩ trên phim CLVT- Coronal Bn: Nguyễn Thị B... 0Ohoặc bằng kính hiển vi trong khi phẫu thuật có thể thấy được túi co kéo ở phần màng chùng, có thể màng nhĩ dính vào cổ xương búa, chỏm xương búa, khớp búa đe, ngành ngang xương đe Tường thượng nhĩ có thể mất một phần hoặc toàn bộ Ảnh 1.3 Túi co kéo thượng nhĩ độ 2 [63] - Qua thăm khám lâm sàng có thể xác định được giai đoạn của túi co kéo thượng nhĩ 1.4.4.2 Khám các bộ phận tai mũi họng khác Thăm khám . đoạn của túi co kéo thượng nhĩ và lựa chọn phương pháp điều trị túi co kéo thượng nhĩ. Chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu là: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của túi co kéo thượng nhĩ. 2 1 B GIO DC V O TO B Y T TRUNG I HC Y H NI INH NGC TUN NGhIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, THíNH LựC Và NHĩ LƯợNG CủA TúI CO KéO THƯợNG NHĩ Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng Mó s: 60.72.53 LUN VN THC S Y. về tai khá phổ biến và đã được quan sát thấy trong 1/4 học sinh tại Anh[48], nhưng túi co kéo thượng nhĩ gặp tỷ lệ thấp hơn túi co kéo ở màng căng [24]. Túi co kéo thượng nhĩ tiến triển qua nhiều