tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đột quị thiếu máu não cục bộ cấp tính có tăng đường huyết

Tuy nhiên vấn đề TĐH vẫnchưa được quan tâm đầy đủ, chưa có phác đồ hướng dẫn cụ thể và chưa cónghiên cứu nào đánh giá vai trò của nồng độ đường huyết lên tiến triển và tiênlượng của bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay còn gọi là đột quỵ, là một trongnhững bệnh lý cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng TBMMN lànguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch, đứnghàng thứ nhất trong các bệnh về thần kinh Trên toàn thế giới mỗi nămTBMMN cướp đi sinh mạng của 4 triệu người Cho đến nay, tai biến mạchmáu não vẫn là vấn đề thời sự cấp thiết của y học đối với mọi quốc gia, mọidân tộc bởi lẽ bệnh ngày càng hay gặp, tăng theo tuổi, tỉ lệ tử vong còn khácao, ngay cả khi thoát khỏi nguy hiểm đến tính mạng, bệnh cũng để lại những

di chứng nặng nề về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Tai biến mạch máu não nói chung và nhồi máu não nói riêng trong giaiđoạn cấp gây ra nhiều rối loạn lâm sàng và cận lâm sàng phong phú, đa dạng,trong đó tăng đường huyết (TĐH) hay gặp nhất Các nghiên cứu ở nước ngoàicho thấy có khoảng 20-40% bệnh nhân có TĐH trong giai đoạn cấp củaTBMMN Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỉ lệ này là 20-60% Cácnghiên cứu cũng cho thấy TĐH phản ứng có giá trị dự đoán tăng nguy cơ tửvong trong tháng đầu và tăng nguy cơ phục hồi chức năng kém ở những bệnhnhân TBMMN sống sót Mặt khác, TĐH phản ứng cũng gây không ít khókhăn cho vấn đề điều trị, đặc biệt là những trường hợp cần xử trí cấp cứu vìkhó xác định TĐH đó có phải do đái tháo đường (ĐTĐ) sẵn có hay do phảnứng với tổn thương não cấp Hơn nữa, TĐH gây toan hóa tổ chức, rối loạnchuyển hóa tế bào, gia tăng tính thấm của hàng rào mạch máu não làmnặng thêm các tổn thương cho tổ chức não, tăng tỉ lệ tử vong và di chứngsau đột qụy

Trong TBMMN, đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính(ĐQTMNCBCT) chiếm tỷ lệ 68 - 70%, gặp ở tất cả các lứa tuổi nhưng

thường gặp ở lứa tuổi 60 - 70, nam gặp gấp 2 lần nữ, các dân tộc và các giaitầng xã hội có sự chênh lệch không đáng kể Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu ởnhững bệnh nhân nhập viện khoảng 10 - 25% Hiện nay, nhiều nước trên thếgiới đã tiến hành điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch ởbệnh nhân ĐQTMNCBCT trong vòng 3 đến 4,5 giờ đầu Tại Việt Nam, việcứng dụng các thành tựu y học hiện đại trong điều trị đang là yêu cầu trọng tâmcủa nền y tế nước nhà, với mục tiêu giảm thấp tỷ lệ tử vong và tàn phế, giảmchi phí gánh nặng cho gia đình và xã hội Việc ứng dụng điều trị thuốc tiêuhuyết khối khối Alteplase đường tĩnh mạch trong điều trị ĐQTMNCBCT đãđược thực hiện tại Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2007 và tạikhoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 Tuy nhiên vấn đề TĐH vẫnchưa được quan tâm đầy đủ, chưa có phác đồ hướng dẫn cụ thể và chưa cónghiên cứu nào đánh giá vai trò của nồng độ đường huyết lên tiến triển và tiênlượng của bệnh nhân ĐQTMNCBCT được dùng thuốc tiêu sợi huyết đườngtĩnh mạch.

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vai trò của nồng độ đường huyết lúc nhập viện lên tiến triển và tiên lượng ở bệnh nhân đột quị thiếu máu não cục bộ cấp tính được điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch” nhằm mục tiêu:

 Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đột quị thiếu máu não cục bộ cấp tính có tăng đường huyết.

 Nghiên cứu mối liên quan giữa tăng đường huyết với tiến triển và tiên lượng của bệnh nhân đột quị thiếu máu não cục bộ giai đoạn cấp được dùng thuốc tiêu sợi huyết

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TBMMN CÓ TĐH 1.1.1 Dịch tễ học

Ở Hoa Kỳ mỗi năm có 700 - 750 ngàn bệnh nhân (BN) cũ và mới bịTBMMN, tỷ lệ thường gặp là 794/100.000 dân TBMMN là nguyên nhân tửvong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch, đứng hàng thứ nhấttrong các bệnh về thần kinh NMN chiếm từ 68 - 70% trong TBMMN nóichung, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở lứa tuổi 60 - 70, nam gặp gấpđôi nữ, hay gặp vào các tháng 1, 2, 11, 12, tỷ lệ tử vong trong tháng đầu 10 -25% Theo nghiên cứu của Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA - năm 1992) trên BN

bị đột quỵ ở các nước công nghiệp phát triển có tuổi đời từ 35 - 74 thì nước Mỹ

là một trong những nước có tỷ lệ tử vong thấp nhất 21 - 24/100.000 dân, Tiệpkhắc và Anbani là những nước có tỷ lệ đột quỵ và tử vong cao nhất 39 -42/100.000 dân Chi phí cho đột quỵ ở Mỹ năm 1997 khoảng 40,9 tỷ đô la, trong

đó 26,2 tỷ đô la cho điều trị nội trú và 14,7 tỷ đô la cho điều trị ngoại trú

Ở Việt Nam theo Lê Văn Thành và CS (1994) tỷ lệ hiện mắc là416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc trung bình năm là 152/100.000 dân, tỷ lệ tửvong là 36,05%

ĐTĐ là bệnh lý thường gặp nhất trong số các bệnh rối loạn chuyển hoá,được đặc trưng bởi tình trạng TĐH và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid vàprotein phối hợp với sự suy giảm tuyệt đối hoặc tương đối về tác dụng và/hoặc tiết insulin ĐTĐ là bệnh có xu hướng gia tăng mạnh mẽ, theo công bốcủa Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 1994 có 98,9 triệu người bị ĐTĐ,ước tính năm 2000 số người bị ĐTĐ là 175 triệu và vào năm 2010 con số này

sẽ là 239 triệu người Nhiều nghiên cứu cho thấy TBMMN ở những người bịĐTĐ có tỷ lệ tử vong cao gấp từ 2 - 3 lần so với những người không bị ĐTĐ.

Mặc dù các nghiên cứu dịch tễ đều cho thấy tỷ lệ ĐTĐ rất cao trongcộng đồng, song ngay tại Mỹ các điều tra cho thấy các tỷ lệ BN được pháthiện sớm rất đáng thất vọng: có tới 1/2 trong số 16 triệu người Mỹ bị ĐTĐkhông được chẩn đoán Theo kết quả nghiên cứu của Baird TA - 2003,Allport LE - 2004 tỷ lệ TĐH ở bệnh nhân NMN nhập viện mà chưa đượcchẩn đoán là ĐTĐ trước đó từ 20 - 40% (thay đổi tuỳ theo ngưỡng xác địnhcủa TĐH)

1.1.2 Tình hình nghiên cứu

* Ngoài nước

- Theo nghiên cứu Capes SE và CS - 2001 [19]: nồng độ ĐH khi nhậpviện trên mức 6,1- 7,0 mmol/l ở những BN bị NMN mà không có tiền sửĐTĐ thì có nguy cơ tử vong trong thời gian điều trị nội trú cao gấp 3,28 lần

so với những BN có nồng độ ĐH dưới mức này

- Theo nghiên cứu của Baird TA và CS - 2003 [6]: TĐH kéo dài sauNMN giai đoạn cấp làm gia tăng thể tích vùng tổn thương và tiên lượng hồiphục chức năng kém hơn những BN không có TĐH

*Trong nước

- Trần Ngọc Tâm và CS - 2000 nghiên cứu trên 35 BN bị TBMMN giaiđoạn cấp tại Bệnh viện trung ương Huế, đã công bố rằng có sự tương quannghịch khá chặt chẽ giữa TĐH và điểm Glasgow

- Nghiên cứu của Nguyễn Đạt Anh - 2004 được tiến hành tại Bệnh việnBạch Mai cho thấy: tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của các BN cấpcứu bị TĐH là 42,5%, trong đó nhóm BN bị ĐTĐ có tỷ lệ tử vong cao hơn sovới nhóm BN không bị ĐTĐ

- Nguyễn Song Hào và CS - 2006 nghiên cứu trên 105 BN bị TBMMNgiai đoạn cấp tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: có sự tương quan nghịch kháchặt chẽ giữa TĐH với điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện và sau 24 giờ.Đồng thời nguy cơ tử vong trong thời gian điều trị nội trú của nhóm TĐH cấpcứu cao hơn 4,67 lần nhóm TĐH không cấp cứu.

- Cao Thành Vân, Trình Trung Phong, Hồ Ngọc Ánh (2012) nghiên cứutrên108 BN bị TBMMN giai đoạn cấp tại Bệnh viên đa khoa tỉnh Quảng Nam

đã công bố có sự liên quan nghịch khá chặt chẽ giữa TĐH với tình trạng BNlúc nhập viện và tình trạng BN lúc ra viện

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ CHUYỂN HOÁ CACBONHYDRAT TRONG CƠ THỂ

Glucose là nguyên liệu chủ yếu và đóng vai trò trung tâm trong chuyểnhoá của hầu hết các cơ thể sống Glucose không chỉ là một chất cung cấpnăng lượng chủ chốt mà là một tiền chất quan trọng, có khả năng tạo nên mộtlượng lớn các chất chuyển hoá trung gian [12] [34]

Ngoài glucose ăn vào từ thức ăn, trong cơ thể glucose có thể được sảnxuất từ ba nguồn: 1) từ protein qua tân tạo glucose (gluconeogenesis); 2) từquá trình phân huỷ glycogen (glycogenolysis) ở gan và cơ vân và 3) từ mỡ Ởngười và động vật cao cấp, glucose có thể được: 1, dự trữ dưới dạngpolysacchasid ; 2, oxy hoá để tạo các hợp chất ba cacbon (pyruvat) theo conđường đường đường phân (con đường chuyển hoá cacbohydrate quan trọngnhất) hoặc oxy hoá để tạo các pentose theo con đường pentose phosphat.Chuyển hoá carbohydrat chịu sự điều hoà rất chặt chẽ nhằm bảo đảm nồng độđường huyết (ĐH) luôn trong giới hạn cho phép mặc dù có nhiều biến độngchuyển hoá trong cơ thể

1.2.1 Sự thoái hoá Carbohydrat ở tế bào và mô

Trong tế bào (TB) của các mô, thoái hoá carbohydrat bao gồm quátrình thuỷ phân glycogen (dạng dự trữ) thành dạng có thể sử dụng là glucosehoặc glucose - 6phosphatase.Từ glucose - 6phosphatase, quá trình thoái giáng

có thể đi theo 3 cách song glucose được thoái hoá chủ yếu qua con đường

“đường phân” hay sự oxy hoá glucose đến pyruvat hoặc lactat (con đườngEmbden -Meyerhof)

* Chuyển hoá pyruvat trong điều kiện hiếu khí và kỵ khí

Pyruvat là một điểm nối quan trọng trong chuyển hoá carbohydrat.Pyruvat có thể đi vào một trong bốn con đường:

- Oxy hoá để tạo thành CO2

- Chuyển thành lactat

- Trao đổi amin (transamination) thành alanin

- Tái quay vòng thành glucose qua oxaloacetat

• Khi mô được cung cấp đầy đủ oxy (điều kiện hiếu khí): axit pyruvic

được tạo ra sẽ đi tiếp vào chu trình citric và chuỗi hô hấp tế bào, nghĩa làpyruvat bị oxy hoá thành acetyl CoA và bị oxy hoá tiếp tục đến CO2 và nước,NADH sau khi được hình thành sẽ được oxy hoá thành NAD+ qua chuỗi hôhấp tế bào Như vậy 1 phân tử glucose thoái hoá trong điều kiện hiếu khí sẽtạo ra 38 ATP

• Sự tạo thành lactat (trong điều kiện kỵ khí): axit pyruvic sẽ được

chuyển thành axit lactic Khi mô không được cung cấp đầy đủ oxy NAD+

được tái tạo từ NADH bằng phản ứng khử pyruvat thành lactat do enzymlactat dehydrogenase xúc tác, một phân tử glucose thoái hoá trong điều kiện

kỵ khí sẽ tạo ra 2 ATP

Ở người sau khi được hình thành lactat có thể được vận chuyển đến gan

để biến đổi trở lại thành glucose Chu trình các phản ứng biến đổi glucose thànhlactat ở cơ và biến đổi lactat thành glucose ở gan gọi là chu trình Cori

* Chu trình Cori:

1.2.2 Tình trạng TĐH do stress ở BN cấp cứu

1.2.2.1 Đại cương tình trạng TĐH do stress

Vấn đề thường gặp ở khoa Cấp cứu là: Một BN nhập viện trong tìnhtrạng cấp cứu như TBMMN, nhồi máu cơ tim, shock nhiễm khuẩn ngườithầy thuốc phát hiện thấy BN có nồng độ ĐH cao trong kết quả xét nghiệm(XN) [12] Một câu hỏi được đặt ra liệu chăng TĐH này là do có bệnh ĐTĐthực sự trước đó hay là do đáp ứng với tình trạng stress gây TĐH, đòi hỏingười thầy thuốc cần xác định để có thái độ xử trí hợp lý Tuy vậy câu trả lờithật không đơn giản, do tiêu chuẩn để xác định TĐH ở BN bị bệnh cấp cứusong không có tiền sử bị ĐTĐ (còn gọi là TĐH mới phát hiện) trong cácnghiên cứu còn chưa được thống nhất

Theo các nghiên cứu điều tra tại nhiều phòng cấp cứu ở Mỹ, 1/3 số BNđến cấp cứu có xét nghiệm ĐH >11mmol/l qua ít nhất 2 lần XN ngẫu nhiên;1/3 số BN này không biết có bệnh ĐTĐ trước đó hay không? Dù bị ĐTĐ hay

Glucose6~P Sự tân tạo

đườngPyruvat

Lactat

Glucose

phânPyruvat

Lactat

không, tất cả các BN đang bị một bệnh cấp cứu gây tăng chuyển hoá đều cóthể bị TĐH

Tính chất mới xảy ra cấp tính của TĐH khi bị stress và không bị ĐTĐ,được xác định khi BN có nồng độ HbA1c hay fructosamin trong giới hạn bìnhthường, chứng tỏ nồng độ ĐH không bị rối loạn trong vòng từ 2 - 3 tháng(nếu định lượng HbA1c) hay 1 - 2 tuần gần đây (nếu định lượng fructosamin).Sau khi tình trạng cấp tính được giải quyết, nồng độ ĐH của BN sẽ trở lạibình thường [12], [34]

Ngay các BN là người có bệnh ĐTĐ trước đó với mức ĐH đang đượcđiều trị ổn định, nồng độ ĐH của người bệnh cũng tăng cao hơn rõ rệt tronggiai đoạn bị một bệnh cấp tính nặng gây tăng chuyển hoá

Trong thực hành điều trị, sau khi tiến hành nhanh một nghiên cứu tổngthể dựa trên các XN có thể thực hiện được tại khoa Cấp cứu, bệnh nhân TĐHlần đầu được phát hiện và không có bệnh cảnh của biến chứng của chuyểnhoá cấp của ĐTĐ sẽ thuộc một trong hai nhóm nguyên nhân [12]:

1) TĐH là biểu hiện của bệnh ĐTĐ có từ trước và chưa được phát hiện.Bệnh cấp cứu là cơ hội thuận lợi để bộc lộ bệnh ĐTĐ

2) TĐH xảy ra khi bị stress ở người không bị ĐTĐ

1.2.2.2 Sinh lý bệnh của tình trạng TĐH do stress

Khi bị một bệnh lý cấp cứu như: TBMMN, nhồi máu cơ tim, shocknhiễm khuẩn, chấn thương sọ não nặng, suy hô hấp , nồng độ các hormongây TĐH (glucagon, cortisol và các catecholamines ) tăng rất cao [34], [12].Theo nghiên cứu của Annetta MG các hormon đáp ứng với stress nói trên gâyTĐH bởi 2 cơ chế chính: tăng sản xuất glucose tại gan (chủ yếu qua tân tạoglucose) và làm giảm sử dụng glucose ở ngoại biên (tình trạng kháng insulin

Ở BN cấp cứu nói chung, NMN nói riêng, nồng độ insulin huyết tươngthường tăng cao hơn mức dự kiến đối với nồng độ ĐH hiện có, chứng tỏ có

tình trạng kháng insulin Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng trong tình trạngstress, insulin mất khả năng gây tăng sử dụng glucose ở mô nhậy cảm vớiinsulin Với cùng mức stress, trong thời gian bị bệnh cấp cứu, BN bị ĐTĐ cóthể có biểu hiện rối loạn chuyển hoá carbohydrat nặng hơn so với BN khôngĐTĐ do tình trạng kháng insulin và giảm tiết insulin.

Tuy nhiên khi nghiên cứu nồng độ các hormon gây TĐH trongthời gian bị TBMMN giai đoạn cấp, Kooten VF và CS - 1993 lại không thấymối tương quan chặt giữa mức TĐH và các hormon stress như được thấy ởcác BN có tình trạng tăng chuyển hoá điển hình Các tác giả thấy nồng độnoradrenalin tăng nhiều hơn nồng độ adrenalin, đặc biệt glucagon có vai tròquan trọng tham gia vào cơ chế gây TĐH và tình trạng kháng insulin Như vậytình trạng TĐH ở các BN bị TBMMN nói chung và NMN nói riêng là do nhiều

cơ chế tham gia, mà không thuần tuý do vai trò của các hormon gây tăng chuyểnhoá gây ra

1.2.2.3 Ảnh hưởng của tình trạng TĐH do stress

TĐH có thể gây tăng bài niệu thẩm thấu, mất nước và sút cân cho BNthông qua vai trò tăng ALTT huyết tương

Ngày càng có nhiều kết quả nghiên cứu đã chứng minh: tình trạng TĐH

do stress gặp ở BN có hay không có bệnh ĐTĐ đều gây ra nhiều ảnh hưởngbất lợi, làm tiên lượng xấu đi và làm tăng nguy cơ tử vong như trong sốc timsau NMCT cấp hay trong bệnh cảnh tổn thương não do NMN và giảm oxy

mô não ở các BN đột quỵ cấp

Trong nghiên cứu hồi cứu lớn Capes SE và CS: đánh giá tác động củaTĐH trên tiên lượng của BN bị NMN mà không có bệnh ĐTĐ cho thấy nồng

độ ĐH khi nhập viện trên mức 6,1 - 7,0 mmol/l thì nguy cơ tử vong trong thờigian điều trị nội trú cao gấp 3,28 lần so với những BN có nồng độ ĐH thấphơn mức này (RR = 3,28; KTC 95% = 2,32 - 4,64) Đặc biệt trong nghiên cứu

hồi cứu trên 416 BN nhồi máu não giai đoạn cấp của Wang Yang - 2001,nguy cơ tử vong trong thời gian điều trị nội trú ở những BN có TĐH mới pháthiện cao hơn có ý nghĩa so với những BN có TĐH mà bị ĐTĐ trước đó (với p

<0,01

Theo Decourten - Myers GM và CS, TĐH có thể làm phá vỡ hàng ràomáu não và thúc đẩy sự NMN xuất huyết Những bệnh nhân TĐH do stress cóhoặc không bị ĐTĐ sẽ có một nguy cơ cao hơn về bệnh mạch não so vớinhững BN có nồng độ ĐH bình thường TĐH do stress sẽ làm dầy màng đáymao mạch, rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu, giảm sản xuất NO(Nitric Oxide) nội mô, gây thiếu máu vi tuần hoàn TĐH gây tăng đông, tăngsản xuất các phân tử bám dính trên bề mặt nội mô dẫn tới tăng kết tập bạchcầu, tiểu cầu và hình thành các mảng vữa xơ, vi huyết khối

Tương tự như vậy Young Byron (1989) nghiên cứu ở những BN chấnthương sọ não nặng có TĐH cho thấy: những BN có nồng độ ĐH trong 24 giờnhập viện ≥ 200mg/dl (≥ 11,1mmol/l) có mức độ hôn mê nặng hơn và khả nănghồi phục tồi hơn so với những BN có nồng độ ĐH thấp hơn (p < 0,01)

TĐH làm tăng các cytokin trong đáp ứng viêm hệ thống như:interleukin -1 (IL- 1), interleukin - 6 (IL- 6), đặc biệt là yếu tố hoại tử u -alpha (Tumor necrosis factor ỏ - TNFỏ), gây suy giảm hệ miễn dịch, giảmchức năng thực bào diệt vi khuẩn của bạch cầu và gia tăng tình trạng nhiễmkhuẩn TĐH ở những BN suy tim sau nhồi máu cơ tim , chấn thương sọ não,bỏng hay TBMMN có tiên lượng tử vong và hồi phục xấu hơn những BNkhông có TĐH

1.2.2.4 Mối liên quan giữa TĐH và tỷ lệ tử vong ở các BN cấp cứu

Theo nghiên cứu hồi cứu lớn của tác giả Krinsley JS: 1826 BN nhậpviện vào khoa ICU (Intensive Care Unit), Bệnh viện Stamford từ 1- 1999 đến

4 - 2002 (với các bệnh lý: tim mạch, suy hô hấp, TBMMN, chấn thương,shock nhiễm khuẩn ) cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ ĐHtrung bình và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện Khi nồng độ ĐH càng cao thì tỷ lệ

tử vong càng nhiều (p < 0.01)

Bảng 1.1 Liên quan giữa nồng độ ĐH trung bình và tỷ lệ tử vong

ĐH trung bình (mg/dl) Tỷ lệ tử vong (%) Số bệnh nhân

2644913382021411021447040

[12]

TĐH quá cao ≥ 22,2 Bjerke và Shabot (trích dẫn theo [1])

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐH mới phát hiện và các xét nghiệm liên quan

1.2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: theo tổ chức Y tế Thế giới (2000) và hiệp hội ĐTĐ Mỹ [6], [11Error: Reference source not found], [20Error: Reference source not found]

- Xét nghiệm nồng độ đường huyết tương làm ngẫu nhiên ≥11,1mmol/l(200mg/dl), kèm theo các triệu chứng của ĐTĐ như tiểu nhiều, uống nhiều vàsút cân không rõ nguyên nhân

- Nồng độ đường huyết tương lúc đói (sau nhịn ăn ít nhất 8 giờ) ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) và kết quả này được khẳng định bằng một kết quả xétnghiệm lần hai

- Nồng độ đường huyết tương hai giờ sau làm nghiệm pháp tăng đườnghuyết bằng uống 75 gram glucose ≥11,1 mmol/l (200mg/dl)

1.2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐH mới phát hiện

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ đã được TCYTTG (2000) phê chuẩn cho bệnhnhân ĐTĐ ngoài giai đoạn cấp cứu, cho nên không thể áp dụng tiêu chuẩn nàycho BN trong giai đoạn bị bệnh cấp cứu nói chung và bị NMN nói riêng

Qua nhiều nghiên cứu cho thấy ngưỡng xác định tình trạng TĐH songkhông mắc bệnh ĐTĐ chưa thực sự thống nhất

Theo nghiên cứu hồi cứu lớn của Capes SE năm 2001 từ 32 nghiên cứutrước đó đã chọn mức ĐH ≥ 7mmol/l [19]

Theo Allport LE - 2004, Baird TA - 2003, Wang Yang - 2001 hay Weir

CJ - 1997 chọn mức ĐH ≥ 8mmol/l [25Error: Reference source not found],[29], [25Error: Reference source not found], [18Error: Reference source notfound]

Các tác giả Nguyễn Đạt Anh - 2004, Trần Ngọc Tâm - 2000, hay Woo

E đã chọn mức ĐH > 11 mmol/l để xác định tình trạng TĐH mới phát hiện[12], [23], [27Error: Reference source not found], [30]

1.2.3.3 HbA1c và vai trò kiểm soát đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ

HbA1c (Glycosylated hemoglobin) là một phân nhánh của HbA1 trong

đó phân tử glucose được gắn với axit vanyl nằm trên chuỗi beta củahemoglobin Đây là phản ứng không đảo ngược, HbA1c cho biết được mức

ĐH trên dưới 8 tuần lễ trước khi đo và tình trạng kiểm soát ĐH trong một thờigian dài Bình thường nồng độ HbA1c từ 4 - 6%, có tính chất tăng một cáchchuyên biệt trong trường hợp TĐH mạn tính So với nồng độ ĐH lúc đói vànồng độ ĐH sau ăn thì HbA1c phản ánh trung thành hơn nhiều tình trạng kiểmsoát ĐH ở bệnh nhân ĐTĐ [14], [20Error: Reference source not found],[30Error: Reference source not found]

HbA1c thường được sử dụng để xác định tình trạng kiểm soát ĐHtrước khi bị bệnh lý cấp cứu Theo nghiên cứu của Allport LE hay Trần NgọcTâm không có sự tương quan giữa HbA1c với nồng độ ĐH khi nhập việncũng như mức độ nặng của đột quỵ [26], [23Error: Reference source notfound]

1.2.3.4 Định lượng fructosamin (glycated protein)

Trong huyết tương glucose có thể gắn với các protein nhờ phản ứngkhông cần enzym xúc tác và là phản ứng không thuận nghịch để tạo thànhliên kết cetosamin bền vững (mà chủ yếu là gắn với albumin huyết tương ).Quá trình này xảy ra càng mạnh khi nồng độ ĐH càng cao Do có thời gianbán huỷ ngắn hơn nhiều so với HbA1c, xét nghiệm nồng độ fructosamin cóthể dùng để đánh giá tình trạng chuyển hoá glucose của BN trong thời gian 2-

3 tuần trước đó [12]

Nguyên lý: trong môi trường kiềm fructosamin khử nitro blue tetrazoliumtạo thành formanzan có màu, màu của phản ứng tỷ lệ với nồng độ fructosamin

có trong mẫu thử và được xác định bằng phương pháp đo quang ở bước sóng

546 nm [12]

Fructosamin được hiệu chỉnh theo nồng độ protein toàn phần của BN:fructosamin hiệu chỉnh = fructosamin đo được x 72 (g/l)/ protein đo được Giá trịbình thường 205 - 285 àmol/l [1], [28]

1.3 HỆ THỐNG TƯỚI MÁU NÃO VÀ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO 1.3.1 Đặc điểm giải phẫu chính về giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não

1.3.1.1 Những đặc điểm chính về giải phẫu các động mạch não [29Error: Reference source not found], [31], [27Error: Reference source not found]

Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch (ĐM) xuất phát từ ĐM chủ là

hệ thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM sống nền Mỗi hệ có 2 ĐM giốngnhau về giải phẫu và chức năng, ở bên phải và bên trái

* Hệ ĐM cảnh trong và các nhánh của nó: cấp máu cho khoảng 2/3

trước của bán cầu đại não, ĐM cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là ĐMmắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng nãogiữa, ĐM thông sau và ĐM mạch mạc trước Mỗi ĐM não chia làm 2 loạingành:

- Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não

- Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não

Có hai nhánh quan trọng là: ĐM heubner (nhánh của ĐM não trước)

và ĐM thể vân ngoài (ĐM charcot - nhánh của ĐM não giữa)

Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độclập nhau, trong hệ thống sâu các nhánh không nối thông với nhau mà có cấutrúc tận cùng.

* Cấu trúc hệ thống ĐM sống nền (ở thân não): có đặc điểm riêng

theo Feix và Hillenend mô tả gồm ba nhóm:

- Những ĐM trung tâm đi sâu vào theo con đường giữa

- Những ĐM vòng ngắn đi sâu ở mức trước bên

- Những ĐM vòng bao quanh mặt bên của thân não đến đường sau bênmới đi vào sâu

* Tuần hoàn não có một hệ thống nối thông quan trọng, theo Lazorther mô tả với ba mức lớn:

- Mức I: giữa các ĐM lớn ĐM cảnh trong, ĐM ngoài, ĐM đốt sống vớinhau

- Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nónối các ĐM não lớn qua các ĐM thông ở nền não

• ĐM thông trước nối hai ĐM não trước (nhánh tận cùng của ĐM cảnhtrong phải và trái)

• Động mạch thông sau nối các ĐM cảnh trong với các ĐM não sau(nhánh tận cùng của ĐM thân nền)

- Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữanhánh nông của các ĐM (ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM não sau) vớinhau Bình thường hệ thống nối thông này không hoạt động

Mặc dù có các vòng nối phong phú như vậy nhưng máu không chảy lẫnlộn từ khu vực mạch máu này sang khu vực của mạch máu khác Khi có biến

cố tắc mạch, sự chênh lệch huyết áp giữa bên lành có huyết áp cao sẽ dồnmáu tưới bù cho bên bị tổn thương.

1.3.1.2 Sinh lý tưới máu não [30], [26], [31]

Lưu lượng tuần hoàn não: là lượng máu qua não trong một đơn vị thờigian (phút) Trọng lượng của não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng nónhận khoảng 15% lượng máu qua tim và sử dụng tới 20% nhu cầu oxy của cơthể [27]

Ở người bình thường lưu lượng tuần hoàn não trung bình cho cả chấtxám và chất trắng là 49,8ml ± 5,4ml/100g não/phút (ingvar) [30] Có sự khácnhau lớn giữa lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám (79,7 ± 10,7ml/100gnão/phút) và lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng (20,5 ± 2,5ml/100g não/phút)[22] Lưu lượng tuần hoàn não cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ởvùng chẩm

Lưu lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi: ở trẻ em dưới 15 tuổi lưulượng máu lớn hơn người lớn (100ml/100g não/phút) Khi lớn lên lưu lượngmáu não hạ dần, đến 15 tuổi thì bằng lưu lượng tuần hoàn não ở người lớn,tuổi càng tăng thì lưu lượng máu não càng giảm, ở tuổi 60 lưu lượng máu nãochỉ còn 36ml/100g não/phút

Tiêu thụ oxy và glucose của não: não tiêu thụ oxy trung bình 3,3 3,8ml oxy /100 g não /phút, tiêu thụ glucose trung bình 5,6ml/100g não /phút

-1.3.2 Định nghĩa và phân loại NMN

Trước hết thế nào là Tai biến mạch máu não: theo TCYTTG (1990) TBMMN là các thiếu sót thần kinh sảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trúhơn là lan toả, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc BN chết trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn [27], [30]

TBMMN có hai loại là NMN và Xuất huyết não

1.3.2.1 Định nghĩa: NMN (hay còn gọi là TMCB hoặc trước đây gọi là nhũn

não) xảy ra khi mạch máu não bị tắc, tổ chức não được tưới máu bởi ĐM đókhông được nuôi dưỡng mà bị hoại tử; kèm theo các triệu chứng và hội chứngthần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [33]

Nguyên nhân: có 3 nguyên nhân lớn; huyết khối mạch (Thrombosis),

co thắt mạch (Vasoconstriction), nghẽn mạch (Embolism)

1.3.2.2 Phân loại nhồi máu não: có nhiều cách phân loại

* Phân loại các NMN dựa trên sinh lý bệnh học: được chia làm 4

loại (Trên cơ sở hệ thống phân loại của "thử nghiệm điều trị TBMMN cấptính mã số ORG 10172 - của Hoa Kỳ - trial of ORG 10172 in Acute StrokeTherapy)( trích dẫn theo [30])

- Loại 1: NMN do các rối loạn từ tim

- Loại 2: NMN liên quan đến các mạch máu lớn

- Loại 3: NMN liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ

- Loại 4: NMN liên quan đến các nguyên nhân khác và chưa biết

* Phân loại dựa vào sự tiến triển theo thời gian của bệnh:[30], [12]

Loại 1: cơn TMCB não thoáng qua (Transient Ischemic Attack TIA), những rối loạn chức năng thần kinh mang tính cục bộ, hồi phục hoàntoàn trong vòng 24 giờ

Loại 2: thiếu sót thần kinh do thiếu máu hồi phục được (ReversibleIschemic Neurologic Deficit - RIND): các thiếu sót thần kinh tồn tại quá 24giờ nhưng hồi phục hoàn toàn

- Loại 3: tai biến NMN (Ischemic Stroke) Xảy ra khi có rối loạn huyếtđộng, kết quả là TBMMN được hình thành Các BN tai biến thiếu máu toàn

bộ cho thấy không có sự tồi tệ hoặc thay đổi bất thường nào khác nữa của cácthiếu sót thần kinh của họ.

- Loại 4: tai biến NMN tiến triển (Progressive Ischemic Stroke); NMNtiến triển là các thiếu sót thần kinh cục bộ, do thiếu máu mà tính chất nặng nềhoặc lan toả kéo dài quá một vài giờ hoặc một vài ngày sau khi khỏi bệnh.NMN tiến triển có tiên lượng khác nhau

1.3.3 Sinh lý bệnh trong quá trình NMN [22], [24]

1.3.3.1 Sự giảm lưu lượng máu não và sự thiếu hụt cung cấp oxy mở màn cho các tổn thương của TB hình sao

Trong quá trình NMN người ta thấy một sự hạ thấp dần lưu lượng máunão đến khoảng 80% và sự tăng chênh lệch của oxy giữa ĐM và TM não.Nếu sự cung cấp oxy không đủ, các ty lạp thể của TB thần kinh đệm lúc bìnhthường rất giàu glycero - phosphate dehydrogenases, không đảm nhiệm đượccác nhu cầu năng lượng của não do suy sụp sự tổng hợp sinh hoá của ATP(ATP là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não)

Khi có sự giảm áp lực oxy làm nghẽn ở thang TB, sự sản xuất ATP bịgiảm sút và dẫn đến dần dần sự mất K+, sự xâm nhập các ion Cl- và Na+ vào

TB sao gây phù nề TB thần kinh đệm

Phù não xuất hiện sớm vào khoảng 3 giờ sau khi nghẽn mạch và tiếntới tối đa trong 24 giờ, tồn tại và lan toả lớn đến 72 giờ Trước tiên là một phù

TB làm hư hỏng TB sao (là TB làm nhiệm vụ trung gian chuyển hoá giữamao mạch và neuron)

Sự tái lập tuần hoàn ở khu vực NMN: khi cục tắc di chuyển đi giảiphóng đường vào của một mạch, máu sẽ tưới cho vùng thiếu máu, nhưng vìthành mạch kém chất lượng do đó để hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch, biến

khu vực nhồi máu nhạt (lúc đầu) thành nhồi máu đỏ gây nên NMN xuất huyết

và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên

1.3.3.2 Khái niệm về vùng tranh tối tranh sáng [14], [22], [26]

Vùng tổn thương nhồi máu não bao gồm:

- Một vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượng máu 10-15ml/100gr/phút

- Một vùng bao quanh vùng hoại tử, có lưu lượng máu23ml/100gr/phút, vùng này gọi là vùng tranh tối tranh sáng Đặc điểm củavùng này là toan máu rất nặng do ứ đọng axit lactic

Vùng tranh tối tranh sáng, với lưu lượng thấp đủ để TB não không chếtnhưng không hoạt động được Khi lưu lượng máu được trả lại trên mức đóđiện não nhanh chóng trở lại bình thường, các biện pháp điều trị đều nhằmvào vùng này

1.3.3.3 Vùng tranh tối, tranh sáng tồn tại được bao lâu? [8], [17]

Chưa thống nhất, các công trình nghiên cứu trên loài vượn cho thấy sựhồi phục của vùng tranh tối, tranh sáng là 1 giờ, các công trình nghiên cứukhác nói là 2 - 3 giờ ở các NMN vừa Các nhận xét trên không chỉ rõ chi tiếtnhư chúng ta đòi hỏi mà chỉ nêu một điểm chung là thời gian tồn tại của vùngtranh tối tranh sáng có thể hồi phục là vài giờ Điều quan trọng trong thựchành là phải điều trị tái tưới máu sớm trong những giờ đầu

Vấn đề cần quan tâm trong NMN là: phù não lúc đầu là do ngộ độc TBnão, giai đoạn này manitol không có tác dụng Giai đoạn sau phù não là docản trở tuần hoàn do đó manitol có tác dụng

1.3.3.4 Những rối loạn về hoá sinh trong NMN [12], [17],[19]

Trong NMN, ATP là năng lượng chính bị giảm sút nghiêm trọng.Trong môi trường đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hoá thành 38 ATP, nhưng

ở môi trường thiếu oxy, chuyển hoá glucose đi theo con đường kỵ khí mỗimol glucose chỉ sản xuất được 2 ATP.

Glucose đi qua hàng rào máu não nhờ các véc tơ trung gian của lớp nội

mô đặc biệt Khi bị NMN có một số lượng glucose còn lại rất ít và nhanhchóng cạn kiệt Trên chuột thực nghiệm bị NMN, sau 2 phút não không cònATP, phosphocreatine, glucose và glycogen Sự phân huỷ glucose trong môitrường thiếu oxy dẫn tới hậu quả ứ đọng axit lactic, độ pH giảm nhanh trongvùng NMN Khi lưu lượng máu được phục hồi độ pH có thể tăng, mặc dầunhư vậy axit lactic vẫn tăng Axit lactic tăng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng

Độ pH giảm phối hợp với giảm chuyển hoá glucose trong não chủ yếu do menphosphofructokinase nhậy với pH Khi pH dưới 6,1 sẽ làm ngừng hoàn toànquá trình oxy hoá phosphoryl [12] Sự toan hoá do axit lactic làm nặng lên bềmặt tổ chức TB mà vỏ não phải chịu đựng Như vậy pH hạ sẽ làm giảm khảnăng sản xuất ATP của TB bị tổn thương và làm mất đi sự toàn vẹn về thẩmthấu TB Khi NMN hoàn toàn xảy ra cũng gây sự trao đổi nhanh chóng cácion trong não, K+ rời khỏi khoang trong TB làm gia tăng nồng độ K+ ngoài TB

và có thể tăng tới 8mM, kích thích nhập Cl- vào trong TB, sự cân bằng về sứcchứa được duy trì bởi sự trao đổi của K+ và Cl- Sự tăng các ion trong TB lànguyên nhân của phù TB hình sao, làm gia tăng ảnh hưởng của thiếu máu.Nồng độ Ca++ và Na+ bị giảm xuống ở trong dịch ngoài TB trong khi đó lạităng lên trong TB Tổn thương TB não do Ca++ tăng lên trong TB tồn tại vĩnhviễn, gây chết ty lạp thể, chết TB Ở đây Ca++ sẽ kết hợp lại thành dạng canxi-protein như là calmodulin dinase C (là dạng protein dư thừa trong TB) Sựgắn canxi dẫn tới sự thay đổi hình thể và sản sinh ra dạng protein hoạt động.Mặt khác do sự kích thích chuyển hoá đòi hỏi phải sử dụng thêm năng lượngcung cấp từ ATP, đồng thời tăng sản sinh các độc tố kích thích thần kinh nhưglutamate của thụ thể N- methyl - D - aspartate (NMDA) làm tăng giải phóng Ca+

+ từ lưới nội bào Glutamate là một độc tố thần kinh nhanh và tiềm tàng, nếu phơinhiễm với 100 mM glutamate trong 5 phút là đủ để phá huỷ một lượng lớn nơron

vỏ não Chính vì vậy mà khi có TĐH sẽ làm NMN nặng lên [12]

Một câu hỏi được đặt ra trong thiếu máu cục bộ, ở vùng tranh tối tranhsáng pH trong TB có liên quan với ĐH và axit lactic như thế nào? TheoCombs DJ và CS (1990), nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy: cả

ĐH và axit lactic trong não là yếu tố dự đoán pH vùng bị thiếu máu qua cácphương trình hồi quy tuyến tính đơn giản Tuy nhiên ĐH là yếu tố dự đoán tốthơn axit lactic và thể hiện bằng phương trình pHi = (- 7,55x10-4) plasmaglucose + 6,85, điều này có nghĩa khi ĐH càng cao thì pH trong tế bào vùngthiếu máu càng giảm

Nhiều giả thiết cho rằng nồng độ glucose có ảnh hưởng đến mở rộngphạm vi tổn thương TB Theo Myers (1979) nghiên cứu trên động vật chothấy ở những động vật ăn no có TĐH thì có tổn thương thiếu máu lớn hơnnhững động vật ăn đói, mà cho là có liên quan đến sự tạo thành axit lactic vàtình trạng toan Theo nghiên cứu tiến cứu của Weir CJ và CS - 1997 trên 645bệnh nhân bị NMN có TĐH mà không có ĐTĐ trước đó có tiên lượng tồi hơnnhững BN không có TĐH, do TĐH làm gia tăng tình trạng phù não và kíchthước ổ nhồi máu

Theo Choop và CS (1987) pH mô não giảm đến mức 5,2 sẽ kích thíchhoạt tính của enzyme lysosome, enzyme này kích thích quá trình thuỷ phânlipit tạo ra nhiều gốc tự do, gây phá huỷ màng TB Ở những động vật có TĐHđược đưa ra dấu hiệu tăng lactat có thể tăng đến 40mM mà bình thường thấphơn 1mM (Paschen et al 1987)

Như vậy TĐH làm nặng thêm cho tổn thương não là do: TĐH làm phá

vỡ hàng rào máu não, mở rộng vùng tổn thương, làm tăng phù não, gia tăng

chuyển hoá kỵ khí, gây toan chuyển hoá, rối loạn chức năng ty lạp thể và làmgiảm tưới máu não ở vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến chết TB Cơ chế sinh

lý bệnh gây tổn thương não do TĐH ở bệnh nhân NMN cấp được khái quátbởi sơ đồ sau:

1.3.3.5 Cơ sở lý luận cho việc kiểm soát ĐH ở BN bị NMN cấp

TĐH gây ra những tác động bất lợi cho BN bị NMN cấp, vì thế cầnkiểm soát tốt ĐH để làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế do TĐH gây ra Mộtcâu hỏi được đặt ra cần kiểm soát ĐH ở mức nào là tốt nhất và hạn chế tối đanguy cơ hạ ĐH có thể xảy ra Chưa có mức lý tưởng cho kiểm soát ĐH ở cácnghiên cứu, tuy nhiên tại khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai thường áp dụngmức kiểm soát ĐH từ 8 - 8,25 mmol/l (140 - 150 mg/dl)

Insulin thường được sử dụng trong giai đoạn cấp của NMN, theo phác

đồ truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm tĩnh mạch liều chia nhỏ, để đạt đượcnồng độ ĐH mong muốn Insulin có tác dụng làm giảm tổn thương não sauNMN theo một số cơ chế sau [12], [33], [34]:

 Làm giảm tình trạng phù não thông qua làm giảm nồng độ chấtmatrix metalloproteinase - 9 (MMP - 9), là chất gây phá vỡ hàng rào máu não

 Gia tăng quá trình phân hủy fibrin đồng thời làm giảm qúa trình hìnhthành huyết khối, do làm giảm hoạt tính của yếu tố ức chế plasminogen - 1(PAI - 1)

 Tăng nồng độ nitrit oxide (NO) ở nội mô mạch máu, dẫn đến giãnmạch, gia tăng lưu lượng dòng máu não vùng tổn thương

 Giảm phân hủy lipid, làm giảm hình thành các gốc tự do, giảm tiềnchất gây viêm trong đáp ứng viêm hệ thống như: TNFỏ, IL - 1, IL - 6

1.3.4 Chẩn đoán NMN

1.3.4.1 Lâm sàng

Dựa vào định nghĩa TBMMN của TCYTTG (1990)

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng: Khởi bệnh đột ngột (trong vài giây),cấp tính (trong vài phút), từng nấc theo kiểu bậc thang và nặng dần lên (trongvài giờ đến vài ngày)

1.3.4.2 Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán TBMMN

* Chụp cắt lớp vi tính sọ não (Computerized Tomography Scanner - CT Scan)

• Dựa vào lý thuyết tái tạo ảnh cấu trúc một vật thể ba chiều:Hounsfield và Ambore (1971) đã thiết kế ra máy chụp cắt lớp vi tính Dựa

vào hệ số suy giảm tuyến tính của chùm tia X người ta dã tính ra tỷ trọng củacấu trúc theo đơn vị Hounsfield

 Nước: O đơn vị Hounsfield

 Xương đặc: 1000 đơn vị Hounsfield

 Chất trắng của não: 29 - 36 đơn vị Hounsfield

 Chất xám của não: 33 - 35 đơn vị Hounsfield

 Dịch não tuỷ: 9 - 12 đơn vị Hounsfield

• Dựa vào số đo tỷ trọng trung bình của mô lành: ta có 3 loại cấu trúc

 Tăng tỷ trọng: tỷ trọng cao hơn mô lành

 Cùng tỷ trọng: tỷ trọng như mô lành

 Giảm tỷ trọng: tỷ trọng thấp hơn mô lành

• Đặc điểm tổn thương não trên chụp cắt lớp vi tính

Giai đoạn cấp chụp cắt lớp vi tính chỉ phát hiện vùng giảm tỷ trọng từ23-28%, trong giai đoạn bán cấp cho hình ảnh điển hình: vùng giảm tỷ trọng

rõ, khu trú hoặc lan toả theo sơ đồ cấp máu của từng ĐM Vùng giảm tỷ trọngnày thay đổi theo thời gian, có thể sau 2 - 3 tuần có hình ảnh đồng tỷ trọng vàsau một tháng mức độ giảm tỷ trọng tăng lên tương đương với tỷ trọng dịch[6], [34]

Các ĐM hay bị tắc có thể xếp theo thứ tự sau: ĐM não giữa, ĐM nãotrước, ĐM não sau, ĐM nền, cũng có thể gặp phối phối hợp cả hai ĐM não.Khi có hiện tượng phối hợp cả hai ĐM não trở lên thì có khả năng hẹp ở ĐMcảnh hoặc có thể viêm tắc ĐM

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging - MRI)

So với chụp cắt lớp vi tính, MRI có khả năng phát hiện được các ổ nhồimáu nhỏ kể cả tổn thương đáy não và hố sau mà CT.Scan khó thấy [10], [14].

Tuy nhiên giá thành còn đắt

* Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron Emission Tomography - PET)

Dùng các chất đồng vị phóng xạ gắn vào các chất hoá học chứapositron tiêm vào ĐM để nghiên cứu lưu lượng tuần hoàn não và sự chuyểnhoá glucose của nhu mô não [10]

* Chụp ĐM mã hoá xoá nền

Phương pháp chụp ĐM qua da bằng catheter có thuốc cản quang, chothấy hình ảnh ĐM não rõ nét phát hiện được vị trí chỗ tắc, hẹp mạch máu,phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não hay thấy ĐM bị xê dịch do hiệuứng choán chỗ

* Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ ĐM cảnh ngoài sọ.Ngày nay người ta đã phát minh ra máy Doppler xuyên sọ cho ta biếttình trạng huyết động trong não, tình trạng co thắt mạch não sau chảy máudưới nhện, thông động tĩnh mạch, tăng áp lực nội sọ

1.3.4.3 Các giai đoạn của TBMMN

Theo tiêu chuẩn của tác giả Oppenheimer S và Hachinski V (1992),TBMMN được phân làm 3 giai đoạn: cấp 1 tuần, bán cấp 2- 4 tuần, mạn > 4tuần [18]

* Giai đoạn cấp (1tuần đầu) : có đặc điểm

Tụt não qua lều là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất, đối với xuấthuyết não tử vong cao nhất trong 24 giờ đầu, còn NMN tỷ lệ tử vong cao nhấttại thời điểm ngày thứ 4 - 5 sau đột quỵ.

Nguyên nhân của tụt não là kết quả của tăng tăng áp lực nội sọ bởi phùnão, thể tích khối choán chỗ, có tới 93% BN đột qụy có phù não (hình ảnh vithể) Có sự tương quan chặt chẽ giữa kích thước ổ nhồi máu hiệu ứng khối,tình trạng đè đẩy đường giữa, tình trạng thần kinh và tiên lượng

Co giật xảy ra sớm sau đột quỵ, thường đơn lẻ cục bộ và dễ kiểm soát.Biến chứng co giật chiếm 11% của nhồi máu hoặc chảy máu, có liên quan đếntổn thương vùng vỏ và hay xảy ra ở nhóm nguyên nhân do tim hơn nhữngnhóm nguyên nhân khác, 33% sảy ra trong 2 tuần đầu và 90% trong số nàyxảy ra trong ngày đầu tiên

Trong pha cấp thường hay có rối loạn nội tiết và chuyển hóa, làm ảnhhưởng đến mức độ nặng và tiên lượng tử vong Theo kết quả nghiên cứu củaMelamed, TĐH gặp tới 28% ở những BN đột quỵ trong pha cấp mà không cótiền sử ĐTĐ và tình trạng này được cho là sự đáp ứng với stress

Rối loạn nước điện giải xảy ra trong tuần đầu là do bài tiết không thoảđáng hormon chống bài niệu (SIADH) gặp 10% ở những BN nhồi máu não

Tăng HA là yếu tố nguy cơ của đột quỵ và hơn 80% BN trong pha cấp

có tăng HA

Triệu chứng sốt gặp tới 44% sau đột quỵ và thường liên quan đến mức

độ nặng của đột quỵ, nhiễm trùng (hô hấp, tiết niệu ) hoặc huyết khối tĩnhmạch sâu

Biến chứng tim mạch: trong giai đoạn cấp tỷ lệ tử vong do nguyên nhânnày chiếm tới 19% Đột quỵ và bệnh lý mạch vành thường đi cùng với nhau

Tuy vậy đột quỵ có thể gây ảnh hưởng một cách độc lập đến biến chứng timmạch theo cơ chế thiếu máu, nhất là trong tổn thương thuỳ đảo [24]

* Giai đoạn bán cấp (2 - 4 tuần) [22Error: Reference source not found]: ở

giai đoạn này có nhiều biến chứng xảy ra gây tử vong như:

Nhiễm trùng là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, viêm phổi gặp 35%,nhiễm trùng huyết 5%, nhồi máu phổi 5%

Biến chứng tim mạch gây tử vong chiếm 31%, còn do tụt não chỉ gặp 8%.Trầm cảm gặp tới 50% trong giai đoạn này và thường liên quan tới tổnthương vùng bán cầu não trái phía trước

* Giai đoạn mạn tính (> 4 tuần)

Là giai đoạn phục hồi và di chứng, tỷ lệ tử vong tích luỹ 40 - 50% trong

5 năm Khoảng 2/3 - 3/4 sống sót là có thể đi lại và tự chăm sóc bản thân (tắmgiặt, mặc quần áo ), tuy nhiên chỉ có khoảng 25 - 50% trong số này là có thểtrở lại làm việc Điều quan trọng là phải phục hồi chức năng về cả vận động

và tâm thần kinh sớm sẽ có tiên lượng tốt hơn [6], [9], [11]

1.3.4.4 Phân loại tổn thương theo kích thước

Phân loại tổn thương NMN theo kích thước trên hình ảnh chụp cắt lớp

vi tính còn chưa được thống nhất, nhưng cách phân loại của Szczudlik A

-2001 [17], được nhiều nghiên cứu trong nước cũng như nước ngoài thường ápdụng đó là:

• NMN diện rộng khi đường kính lớn nhất của tổn thương NMN trênchụp cắt lớp vi tính > 15 mm

• NMN ổ nhỏ khi đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 15 mm hoặckhông nhìn thấy được tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Chúng tôi dựa vào hồ sơ bệnh án BN đưa vào nghiên cứu có tuổi >18,không phân biệt nam nữ được chẩn đoán là ĐQTMNCB giai đoạn cấp mà cótình trạng TĐH phát hiện vào điều trị nội trú tại khoa Cấp cứu - Bệnh việnBạch Mai trong thời gian từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 7 năm 2014

2.2 TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu khi đáp ứng đủ tất cả cáctiêu chuẩn dưới đây:

- Tuổi của bệnh nhân trên 18 tuổi

- Được chẩn đoán ĐQTMNCB giai đoạn cấp và được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase

- Có kết quả định lượng ĐH ngẫu nhiên làm trong ngày đầu nhập viện vớigiá trị ≥ 8 mmol/l nhóm 1 (N1) và nhóm có ĐH <8 nhóm 2 (N2)

2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ

- BN < 18 tuổi.

- Được chẩn đoán ĐQTMNCB giai đoạn cấp nhưng không được điềutrị bằng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase

2.3 PHƯƠNG PHÁP VÀ TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu tất các hồ sơ bệnh án thuộcdiện nghiên cứu

2.3.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

Số liệu được thu thập và ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu

* Thu thập các biến số nghiên cứu

- Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, chỗ ở, ngày vào viện, ngày

ra viện

- Điểm NIHSS

- Điểm Rankin

* Khai thác tiền sử: Tăng HA, ĐTĐ, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, chấn

thương sọ não, TBMMN, đau thắt ngực

- Các thuốc đã dùng (hạ áp, manitol, corticoid, truyền glucose )

* Đánh giá lâm sàng

- Phát hiện đầy đủ các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh khu trú

- Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow

- Khám nội khoa để phát hiện các bệnh lý kèm theo

- Đánh giá mức độ nặng bằng bảng điểm APACHE II trong ngày đầunhập viện [14]

- Nhiệt độ cơ thể khi nhập viện > 37,5oC được coi là tăng thân nhiệt[18Error: Reference source not found]

- Đánh giá mức độ mất nước theo tiêu chuẩn của tác giả Vũ Văn Đính

và CS năm 2003 [17Error: Reference source not found]

- Đánh giá mức độ tàn phế theo bảng điểm Rankin [23Error: Referencesource not found]

- Đánh giá tình trạng phù não trên hình ảnh CT Scan (hoặc MRI) sọnão, do các bác sỹ khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đọc kếtquả Hình ảnh phù não có thể mô tả như: vùng thay đổi tỷ trọng, đè đẩyđường giữa, dấu hiệu ép não thất, xóa rãnh cuộn não [31]

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

* Máy móc nghiên cứu:

 Máy chụp cắt lớp vi tính SOMATOM sensation 64 dãy đầu dò củahãng Siemens, Đức

 Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Testla, Avanto của hãng Siemens, Đức

 Máy điện tâm đồ 12 chuyển đạo Nikon Hohdem

 Máy xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, Labo xét nghiệmBệnh viện Bạch Mai

 Thuốc nghiên cứu:Thuốc tiêu huyết khối sử dụng trong nghiên cứu

là Alteplase (biệt dược là Actilyse của công ty Boehringer Ingelheim, có đủtiêu chuẩn và giấy phép sử dụng của Bộ Y tế), đóng ống 50 mg alteplase vàống 50 ml nước cất pha thuốc

* Điện tim đồ

- Được làm tại khoa Cấp cứu bằng máy Nihon Kohden Chẩn đoán suymạch vành khi BN có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ đã được chẩn đoán,hoặc có cơn đau thắt ngực điển hình và có sự thay đổi các sóng ST , T, và sóng

Q trên điện tim theo tiêu chuẩn của mã Minnesota đã được TCYTTG công nhận

* ALTT huyết tương

- ALTT huyết tương, được đo khi vào viện và những ngày tiếp theo.Được thực hiện tại labo của trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai, theophương pháp đo độ giảm điểm đông lạnh t của mẫu huyết tương bằng máyMicro - Osmometer type 13/13DR- Autocal- Roelbling Giá trị bình thường280- 290 m0smol/kgH2O [29]

* Ngoài ra các xét nghiệm: cơ bản, sinh hoá, điện giải được làm tại khoa

Hoá sinh Bệnh viện Bạch Mai

2.3.4 Các chỉ số đánh giá ở các nhóm BN nghiên cứu

- Một số đặc điểm lâm sàng khi nhập viện.

- Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ ĐH và mức độ hôn mê

- Tìm hiểu liên quan giữa TĐH và mức độ tàn phế cũng như nguy cơ tửvong ở BN nhồi máu não giai đoạn cấp

TÓM TẮT QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Quy trình chọn BN nghiên cứu:

BN được chẩn đoán là ĐQTMNCB, vào khoa Cấp cứu trong giai

đoạn cấp và được dùng thuốc tiêu sợi huyết

Định lượng glucose máu TM ngẫu nhiên khi nhập viện Theo dõi trong thời gian

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.

 Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự cam kết giữa người nghiêncứu với cơ quan chủ quản là Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai

 Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu,nhằm mục đích nâng cao và bảo vệ sức khỏe, không có mục đích khác

 Chỉ những bệnh nhân sau khi đã được giải thích rõ về mục đích vàyêu cầu của nghiên cứu đồng thời tự nguyện tham gia nghiên cứu mới dưavào danh sách

 Các bệnh nhân từ chối tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu mà khôngđưa ra lý do vẫn được khám tư vấn và điều trị chu đáo

 Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật

 Đề cương được hội đồng y đức Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnhviện Bạch Mai đồng ý và thông qua