1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI *** ON TH HNG LIấN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HUYếT HọC ở BệNH NHÂN SốT XUấT HUYếT DENGUE TạI BệNH VIệN XANH PÔN NĂM 2011-2012 KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA Khúa 2007 2013 H Ni 2013 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI *** ON TH HNG LIấN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HUYếT HọC ở BệNH NHÂN SốT XUấT HUYếT DENGUE TạI BệNH VIệN XANH PÔN NĂM 2011-2012 Chuyờn ngnh: SINH Lí BNH KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA Khúa 2007 2013 Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. NGUYN THANH THY H Ni 2013 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue (SD/SXHD) được phân loại quốc tế theo ICD10 là A90 – A91. Bệnh xuất hiện ở nước ta từ những năm 1958, và đã là nguyên nhân của nhiều vụ dịch lớn. SD/SXHD có mặt ở khắp mọi miền của đất nước, đặc biệt là miền Nam; có thể mắc ở mọi lứa tuổi [3] [4]. Bệnh xảy ra quanh năm, có thể gây dịch lớn với số mắc tới hàng trăm ngàn người và số chết hàng trăm người trên địa bàn rộng. Vì thế, có thể gây quá tải bệnh viện, ảnh hưởng nghiêm trọng đến an ninh xã hội và kinh tế của đất nước. SD/SXHD là một bệnh truyền nhiễm cấp tính khá phổ biến ở các nước nhiệt đới trong đó có Việt Nam. Bệnh do virus Dengue gây nên, và lây truyền chủ yếu do muỗi Aedes aegypti. Virus Dengue có 4 typ huyết thanh: D1, D2, D3, D4 [1] [16]. Virus truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Bệnh đặc trưng bởi yếu tố dịch tễ của bệnh, với đặc điểm là sốt cao các biểu hiện xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích và rối loạn đông máu. Nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến tử vong [1] [4]. Bệnh cảnh lâm sàng của SD/SXHD rất phức tạp và đa dạng từ sốt đơn thuần đến SXHD không sốc hay có sốc tùy theo tuổi, tình trạng bệnh lý sẵn có, chủng loại virus. Diễn biến lâm sàng của bệnh những năm gần đây ngày càng nặng, trong khi các biện pháp phòng bệnh có hiệu quả như vắc - xin Dengue vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu. Việc chẩn đoán sớm dựa vào huyết thanh chẩn đoán và điều trị vẫn còn nhiều khó khăn, đặc biệt là các cơ sở y tế tuyến dưới. Việc hạ thấp tỷ lệ tử vong trong SXHD phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm cũng như phát hiện sớm các rối loạn quá trình đông máu giúp cho điều trị kịp thời tránh các biến chứng phức tạp [16] [26]. Ở Việt Nam, nhiều vụ dịch đã xảy ra và đặc biệt năm 2009 đã xảy ra vụ dịch sốt xuất huyết Dengue lớn trong phạm vi toàn quốc [16]. Những năm gần 4 đây, do điều kiện thời tiết khí hậu thay đổi (nhiệt độ tăng, mưa nhiều, kéo dài gây ngập lụt, sự thay đổi của typ virus huyết thanh) đã tạo điều kiện thuận lợi để quần thể véc - tơ truyền bệnh phát triển và lây nhiễm [15]. Bệnh gặp chủ yếu ở trẻ em, nhưng trong 2 năm gần đây các bệnh viện miền Bắc phải tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân cả người lớn và trẻ em với diễn biến phức tạp, các triệu chứng lâm sàng đặc biệt là triệu chứng cận lâm sàng của bệnh cũng thấy có nhiều khác biệt so với trẻ em. Cho đến nay, có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về sinh bệnh học của SXHD ( Hansted. SB, Nath. B, Lê Đăng Hà, Bùi Đại, Nguyễn Ngọc Lanh…). Trong sinh bệnh học của SXHD các tác giả thấy có biểu hiện tăng tính thấm thành mạch làm cho huyết tương thoát ra ngoài thành mạch và hậu quả là cô đặc máu, giảm thể tích lưu hành gây sốc nếu thoát huyết tương quá lớn [3] [4] [23]. Ở nước ta có nhiều nghiên cứu về lâm sàng, huyết học ở bệnh nhân SXHD, các tác giả có một số nhận xét về số lượng tiểu cầu giảm, giảm thể tích máu tuần hoàn…. Tuy nhiên chưa có nhiều các nghiên cứu về rối loạn đông máu của bệnh nhân SXHD. Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và huyết học ở bệnh nhân SXHD tại bệnh viện Xanh Pôn năm 2011 – 2012”, với mục tiêu sau : 1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, tế bào máu và đông máu trong SXHD ở người lớn tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn 2. Đánh giá mối liên quan giữa rối loạn đông máu và tình trạng xuất huyết của bệnh nhân. 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương. 1.1.1. Dịch tễ. a/Trên thế giới: Sốt Dengue được biết đến cách đây 3 thế kỷ ở các khu vực có khí hậu nhiệt đới, cận nhiệt đới, ôn đới. Dịch sốt Dengue đầu tiên được ghi nhận vào năm 1635 ở những vùng Tây Ấn Độ thuộc Pháp. Những ghi nhận đầu tiên về một căn bệnh với các triệu chứng được mô tả giống như bệnh SD/SXHD vào năm 1779 tại Batavia (Indonesia) và tại Cairo (Ai Cập). Sau đó, sự lặp lại của các vụ dịch tương tự đã xuất hiện ở nhiều nước nhiệt đới và cận nhiệt đới [18] [29]. Tháng 5/1945 Alber Sabin đã phân lập được virus Dengue typ 1 và typ 2 từ những binh lính bị ốm tại Calcuta (Ấn Độ), New Guinea, Hawaii. Năm 1956, William Mc Hammon và cộng sự đã phân lập được 2 chủng virus tiếp đó là Dengue typ 3 và Dengue typ 4 từ những trẻ em bị bệnh sốt xuất huyết tại vụ dịch ở Manila năm 1956 [4] [23]. Trong suốt thời kỳ chiến tranh thế giới thứ 2 và sau đó cùng với sự phát triển của giao thông vận tải cũng như tốc độ đô thị hóa, SD/SXHD tăng lên không ngừng. Vecto chính là muỗi Aedes Agypty đã xuất hiện trên toàn thế giới từ vĩ tuyến 35 độ Bắc tới 35 độ Nam. Ngày nay, SD/SXHD đã trở thành vấn đề y tế cộng đồng quan trọng ở các nước Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương [11]. 6 b/ Ở Việt Nam. Mùa hè 1958, lần đầu tiên một dịch nhỏ sốt xuất huyết tại Hà Nội căn cứ trên một số bệnh nhân ở bệnh viện Bạch Mai. Tại miền Nam Việt Nam, một vụ dịch nhỏ được mô tả lần đầu tiên vào năm 1960 ở Cái Bè với 50 bệnh nhân tử vong. Cũng trong năm đó, một vụ dịch Dengue cổ điển rất lớn bùng ra ở miền Bắc, bắt đầu từ Hà Nội sau lan ra 29 tỉnh miền Bắc [3] [4]. Từ đó, SXHD tăng dần và lan rộng khắp cả nước, từ thành phố đông dân lan về các thị trấn, nông thôn, ngay cả ở miền núi [12]; phát ra thành những vụ dịch lớn dần, lúc đầu cách 5 – 6 năm, về sau nhanh hơn vào những năm 1969, 1973, 1977, 1980, 1983, 1987, 1991, 1994, 1998… đặc biệt vụ dịch năm 1998 đã xảy ra với quy mô lớn, có tới 230.920 người mắc và 377 người tử vong [4] [18]. Bệnh SD/SXHD ở Việt Nam phát triển theo mùa và cũng có sự khác biệt giữa các vùng miền. Ở miền Bắc, dịch bệnh thường phát triển mạnh nhất vào khoảng từ tháng 6 đến tháng 11, đỉnh cao là vào tháng 7, 8, 9, 10 sau đó gián đoạn do mùa đông lạnh. Còn ở các tỉnh phía Nam và miền Trung, dịch có thể xảy ra quanh năm, đặc biệt là khu vực đồng bằng sông Cửu Long thường là điểm nóng của các đợt dịch SXH [15] [16].Tuy nhiên, 10 năm trở lại đây, dịch xảy ra hàng năm ở hầu hết các tỉnh thành trong nước, không còn tuân thủ theo quy luật 4 – 5 năm như trước kia. Theo thống kê của TCYTTG thì Việt Nam là một trong những nước có số người mắc nhiều nhất trên thế giới và trong khu vực Đông Nam Á [29]. Về tuổi mắc cũng có sự khác biệt giữa các miền liên quan đến mức độ lưu hành cao hay thấp của các vùng. Ở miền Bắc, nơi bệnh lưu hành thấp hơn thì tất cả lứa tuổi đều mắc bệnh nhưng ở miền Nam, nơi có bệnh lưu hành rất cao thì phần lớn lứa tuổi mắc bệnh là trẻ em. Năm 1998, nhóm trẻ em dưới 15 7 tuổi mắc bệnh SD/SXHD ở miền Bắc 20%, miền Nam chiếm 95,7%, miền Trung chiếm 64,6%, Tây Nguyên chiếm 62,3 % [2] [4]. Tuy nhiên ở miền Nam, số bệnh nhân trên 15 tuổi cũng có chiều hướng tăng hơn cùng với sự xuất hiện của virus D3 được phân lập nhiều hơn trong các vụ dịch năm 1997, 1998 [3]. 1.1.2. Virus gây bệnh Hình 1.1: Virus Dengue (Nguồn http://www.sciencecentric.com/images/news/dengue_virus) Virus Dengue thuộc giống Flavivirus , thuộc họ Flaviviridae. Virus này có hình cầu, đối xứng hình khối, kích thước nhỏ (50nm) mang một chuỗi ARN và có 4 typ huyết thanh, có những kháng nguyên rất giống nhau có thể gây phản ứng chéo một phần sau khi bị nhiễm 1 trong 4 typ và có những kháng nguyên đặc hiệu cho riêng từng typ. Bệnh nhân khi mắc Dengue do typ huyết thanh nào thì cơ thể chỉ có miễn dịch chắc chắn với typ huyết thanh đó và không mắc lại nhưng không có miễn dịch chéo đối với các typ huyết thanh khác. Virus có trong máu người bệnh trong thời gian bị sốt. Kháng nguyên virus Dengue được tìm thấy ở đại thực bào, phổi, lách, tuyến ức, tế bào Kuffer ở gan, tế bào monocyt ở tế bào máu ngoại biên [2] [4]. 8 1.1.3. Vecto truyền bệnh Hình 1.2. Muỗi Aedes aegypti (Nguồn http://www.eliminatedengue.org/en/Back ground) Virus Dengue truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi Aedes đốt, muỗi thuộc phân giống Stegomyia. Aedes aegyti là vecto gây dịch quan trọng nhất nhưng các loài khác Ae. Albopictus, Ae. Polynesiensis được xếp vào vecto phụ [11] [14] . Muỗi thường sống ở nơi bùn lầy nước đọng trong nhà hay ở lùm cây, ngọn cỏ. Sau khi hút máu người bệnh, muỗi Aedes aegyti sẽ mang virus và truyền bệnh cho người khác, virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt của muỗi, chờ cơ hội truyền bệnh cho người khác. Muỗi Aedes không có khả năng bay xa, độ bay xa là 400m và độ cao 2m trở xuống. Bệnh SD/SXHD lan truyền không phụ thuộc độ bay xa của muỗi, và trong những thời điểm có dịch, muỗi theo phương tiện giao thông (xe chở hàng, xe khách) để di chuyển từ vùng này sang vùng khác và truyền virus cho người [18][29]. Hình 1.3: Vector truyền bệnh trong SD/SXHD 9 1.1.4. Vật chủ Virus Dengue gây nhiễm cho người và một số loài động vật linh trưởng. Con người là vật chủ chính của virus ở đô thị và đồng thời cũng mang ý nghĩa dịch tễ học rất quan trọng. Các chủng virus Dengue có thể phát triển tốt trong nuôi cấy mô của côn trùng và tế bào động vật có vú [4] [7] [15] [29]. 1.2. Đặc điểm sinh bệnh học và sinh lý bệnh. 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của SD/SXHD. Như chúng ta đã biết bệnh SD/SXHD có thể gây ra bởi bất cứ typ nào trong 4 typ virus Dengue. Nhưng đến nay vẫn chưa biết rõ vì sao khi virus vào cơ thể người ở cá thể này biểu hiện lâm sàng nhẹ còn ở cá thể kia biểu hiện lâm sàng lại ồ ạt, đôi khi rất nặng và có thể dẫn đến tử vong. Ngày nay, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật đặc biệt là ngành sinh học phân tử đã có nhiều giả thuyết đưa ra: a/ Giả thuyết thứ nhất : Tác giả Hammon đã đưa ra rằng : bệnh sốt xuất huyết Dengue do cơ thể bị nhiễm đồng thời 2 typ huyết thanh khác nhau của Dengue. Dựa vào nhận xét thấy hầu hết trẻ bị sốt xuất huyết Dengue trong thời kỳ bình phục có hiệu giá kháng thể cao trong huyết thanh, Hammon cho rằng có thể đó là kết quả của sự phối hợp 2 typ của virus gây nên. Giả thuyết này phù hợp với bệnh SXHD có kháng thể cao ở vùng dịch lưu hành mà thường xuyên có 4 typ của virus. Tuy nhiên, người ta chưa phân lập được 2 typ của virus ở cùng một mẫu huyết thanh. Cho đến nay cũng chưa có bằng chứng rõ ràng về nhiễm trùng đồng thời của 2 typ virus nên giả thuyết này ít thuyết phục [2] [4]. 10 b/ Giả thuyết thứ 2 Tác giả Leon Rosen cho rằng nguyên nhân sốt Dengue là do virus có độc lực mạnh. Hầu hết các chủng virus có sự khác nhau về độc lực, dựa vào tính chất nội sinh như khả năng nhân lên, ly giải tế bào sinh miễn dịch, tính độc mạnh phù hợp với 1 số vụ dịch do typ 2 gây nên, có nhiều trường hợp nặng và tử vong cao. Tuy nhiên ở các nước khác nhau các ca bệnh nặng không chỉ có ở typ 2 mà có ở cả 4 typ, vì thế giả thuyết này chưa giải thích được đầy đủ [4] [14]. c/ Giả thuyết thứ 3 Là thuyết tái nhiễm vi rút tạo ra hiện tượng miễn dịch tăng cường do Halstead đề ra vào giữa năm 1960. Đây là thuyết được nhiều người chấp nhận nhất. Trong nghiên cứu của mình, tác giả thấy rằng trẻ em Thái Lan nhiễm Dengue có hiệu giá kháng thể rất cao. Đó là kết quả của đáp ứng nhớ lại do bị tái nhiễm với 1 typ huyết thanh khác của vi rút Dengue. Hầu hết trẻ em bị sốt SD/SXHD ở lần nhiễm trùng lần thứ 2, chứ không phải ở lần thứ nhất hay ba, bốn. Nhiễm trùng lần thứ 3, 4 rất hiếm gặp vì sau nhiễm trùng lần thứ 2 đã để lại kháng thể rất cao và kéo dài đủ để bảo vệ [2] [4] [23]. 1.2.2. Sinh lý bệnh Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập cơ thể, nằm trong các tế bào đơn nhân lớn. Các đại thực bào này tập trung nhiều ở hạch bạch huyết khu vực, trong các tế bào Kupffer, hạch bạch huyết và mảng Payer. Cơ thể xuất hiện phản ứng chống lại các đại thực bào bị nhiễm virus, qua cơ chế kết hợp kháng nguyên, kháng thể, kích thích quá trình hoạt hóa bổ thể. Quá trình này giải phóng ra các chất trung gian gây viêm như protease, thành phần bổ thể hoạt hóa C3a, C5a, IL – 2 và các cytokine khác. Từ đó dẫn đến 2 thay đổi chính về mặt sinh lý bệnh [3] [7]. [...]... bệnh, thời kỳ 12 khởi phát, thời kỳ toàn phát và thời kỳ hồi phục Bệnh có thể diễn biến nhanh từ sốt xuất huyết Dengue không sốc sang sốt xuất huyết Dengue có sốc [1] [3] Nhiễm vi rút Dengue có thể gây ra 3 bệnh cảnh  Sốt Dengue hay Dengue cổ điển  Sốt xuất huyết Dengue  Sốt đơn thuần 1.3.1 .Sốt Dengue Sốt cao 39 – 400C trong vòng 3 – 7 ngày kèm theo : • Nhức hốc mắt, xung huyết củng mạc mắt • Đau... II bệnh viện đa khoa Xanh Pôn 2.3.3 Tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu hồ sơ bệnh án hồi cứu Các chỉ số nghiên cứu a/ Hành chính Tuổi, giới Địa dư Nhập viện ngày thứ mấy của bệnh Số ngày nằm viện Lý do vào viện b/Các triệu chứng lâm sàng Sốt: thời gian sốt < 5 ngày 5 – 7 ngày Đặc điểm xuất huyết: chia 4 mức độ >7 ngày 25 • Không xuất huyết tự nhiên, chỉ có dấu hiệu dây thắt dương tính • Xuất huyết dưới... rối loạn đông máu nặng nề dẫn đến đông máu nội quản rải rác gây ra xuất huyết nghiêm trọng Đông máu rải rác nội mạch và sốc là 2 quá trình tác động lẫn nhau [4] [7] [18] [23] • Ngoài ra còn gây biến đổi nước và điện giải, các yếu tố đông máu, rối loạn huyết học, huyết áp… 1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng SD/SXHD Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn... nhập viện Ngày N1 N2 N3 N4 N5 ≥6 Tổng n 2 21 36 19 21 0 99 % 2 21.2 19.2 21.2 0 100 Số BN 36.4 Nhận xét: 100% bệnh nhân đều có biểu hiện sốt đầu tiên, và sốt là lý do chính bệnh nhân vào viện Bệnh nhân đa số nhập viện sau khi sốt 3 – 5 ngày b Số ngày sốt 30 Biểu đồ 3.3 Thời gian sốt Nhận xét: Số bệnh nhân sốt trung bình 5 – 7 ngày (sau khi vào viện trung bình 1 – 2 ngày) chiếm cao nhất 64,6% Hầu hết bệnh. .. hết sốt ( chỉ có 5% là còn sốt) c.Triệu chứng xuất huyết Bảng 3.4: Biểu hiện xuất huyết Biểu hiện Chấm xuất huyết Nốt xuất huyết Da xung huyết Mảng xuất huyết Chảy máu chân răng Chảy máu mũi Ho ra máu Nôn ra máu ỉa máu Đái máu Rong kinh Nhận xét: Số bệnh nhân 66 9 89 2 19 5 0 0 2 0 4 Tỷ lệ(%) 66,7 9,1 89,9 2.1 19,2 5,1 0 0 2 0 6,6 Trong nghiên cứu này không có bệnh nhân biểu hiện ho ra máu, nôn ra máu, ... sốt, tốt nhất trong 4 ngày đầu của sốt 1.4 Một số đặc điểm về quá trình đông máu 1.4.1 Cơ chế đông máu Đông máu là một quá trình trong đó một số máu từ thể lỏng biến thành thể đặc (cục đông) do sự chuyển Fibrinogen, một protein hòa tan của huyết tương thành các sợi Fibrin không hòa tan dưới tác dụng của thrombin Các sợi fibrin kết lại với nhau thành một mạng lưới giam giữ các tế bào máu và huyết tương... hay hạ b) Dengue xuất huyết có sốc : Bệnh có thể chỉ biểu hiện của sốt xuất huyết Dengue, nhưng có thể chuyển thành sốt xuất huyết Dengue có sốc, thậm chí một bệnh nhân vừa có sốc kết hợp với suy tạng Vì thế, khi chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue cần phải theo dõi sốc là biến chứng nặng, dễ dẫn tới tử vong Cần phải thường 14 xuyên theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, số lượng nước tiểu, hematocrit Sốc thường... khi nghiên cứu 240 bệnh nhân Dengue xuất huyết thấy tiểu cầu . tiến hành nghiên cứu đề tài : Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và huyết học ở bệnh nhân SXHD tại bệnh viện Xanh Pôn năm 2011 – 2012”, với mục tiêu sau : 1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, tế bào máu. đoạn sốt, tốt nhất trong 4 ngày đầu của sốt. 1.4. Một số đặc điểm về quá trình đông máu. 1.4.1. Cơ chế đông máu. Đông máu là một quá trình trong đó một số máu từ thể lỏng biến thành thể đặc (cục. NI *** ON TH HNG LIấN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HUYếT HọC ở BệNH NHÂN SốT XUấT HUYếT DENGUE TạI BệNH VIệN XANH PÔN NĂM 2011-2012 KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA Khúa 2007 2013 H Ni