Từ khi ra đời và đưa vào ứng dụng trong lâm sàng tới nay, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể luôn được coi là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị những sỏi thận không phức tạp bởi tính an toà
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Tính cấp thiết của đề tài
Sỏi thận là bệnh lý thường gặp chiếm 40% - 60% số bệnh nhân sỏi tiết niệu Tỷ lệ tái phát cao: khoảng10% sau điều trị 1 năm, 35% sau 5 năm và 50% sau 10 năm
Từ khi ra đời và đưa vào ứng dụng trong lâm sàng tới nay, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể luôn được coi
là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị những sỏi thận không phức tạp bởi tính an toàn và hiệu quả của chúng, vìvậy nó được ví như một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng
Hiện nay các quan điểm điều trị nhóm sỏi thận > 2cm còn chưa thống nhất, những nghiên cứu về tán sỏingoài cơ thể cho thấy với sỏi > 2cm tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 45 - 60% Logarakis (2000) nghiên cứu nhóm sỏi 2
- 3cm thấy rằng: nếu sử dụng tán sỏi ngoài cơ thể có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhưng an toàn, ít tai biến và biếnchứng, còn nếu áp dụng tán sỏi qua da thì tỷ lệ sạch sỏi cao hơn nhưng cũng nhiều tai biến và biến chứnghơn C.Türk và T.Knoll (2010) cho rằng ESWL kết hợp đặt sonde JJ trước tán cũng là một lựa chọn điều trịcho sỏi ≥ 2cm mặc dù tán sỏi thận qua da vẫn được tính đến Gần đây hơn Rajaian (2010) cũng cho rằng tánsỏi ngoài cơ thể đơn trị là phương pháp điều trị an toàn cho sỏi thận > 2cm
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2” với 2 mục tiêu:
Trang 21 Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
trên máy Modulith SLX F2
2 Đánh giá một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị
2 Đóng góp mới của luận án.
- Góp phần nghiên cứu chỉ định sao cho phù hợp với bệnh lý sỏi thận lớn ở Việt Nam, một bệnh lý còn rất
phức tạp ở một nước nhiệt đới, điều kiện hoàn cảnh còn nhiều khó khăn
3 Cấu trúc luận án.
+ Luận án gồm 136 trang gồm: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1: Tổng quan 36 trang, chương 2: Đối tượng vàphương pháp nghiên cứu 20 trang, chương 3: Kết quả nghiên cứu 34 trang, chương 4: Bàn luận: 41 trang,Kết luận 2 trang và Kiến nghị 1 trang
+ Luận án có 59 bảng, 19 biểu đồ, 13 hình ảnh, 139 tài liệu tham khảo trong đó 25 tài liệu tiếng Việt, 114tài liệu tiếng Anh
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.2 Các phương pháp can thiệp đối với sỏi thận lớn.
1.2.1 Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật mở.
Trang 31.2.2 Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít xâm lấn.
- Sỏi ≤ 10mm TSNCT là sự lựa chọn hàng đầu, không quan tâm tới vị trí thành phần của sỏi
- Sỏi từ 11 - 20mm, TSNCT vẫn là lựa chọn đầu tiên nhưng cần xem xét tới vị trí, thành phần sỏi vìchúng có ảnh hưởng tới kết quả điều trị
- Với sỏi > 20mm: Việc lựa chọn phương pháp điều trị với nhóm sỏi này còn đang bàn cãi, phần đôngcác tác giả đều cho rằng với nhóm sỏi này thì TSTQD là chỉ định hợp lý, nhưng TSNCT cũng vẫn là một lựachọn và thực tế đã có nhiều trung tâm điều trị thành công những sỏi lớn bằng TSNCT đơn trị
* Vị trí sỏi: Sỏi bể thận, đài trên, đài giữa thường cho kết quả tốt hơn, sỏi đài dưới có kết quả kém nhất
Trang 4* Thành phần hóa học của sỏi: Những sỏi quá rắn (cystin, COM) thường khó tán vì sỏi khó vỡ hoặc vỡthành những mảnh nên khó đào thải, sỏi struvite thì dễ tán nhưng hay gây nhiễm trùng sau tán
* Số lượng sỏi: nếu số lượng sỏi quá nhiều, nằm tản mát, sẽ khó tán và thường phải tán nhiều lần
Sỏi trên thận đơn độc không phải chống chỉ định của TSNCT, tuy nhiên cần theo dõi sát sau tán tránhbiến chứng nhiễm khuẩn và tắc niệu quản
1.3.3.2 Chống chỉ định.
* Chống chỉ định tuyệt đối
Phụ nữ có thai, BN đang có NKN hoặc NKH cấp tính, đang có rối loạn đông máu chưa điều trị ổn định,
có tắc nghẽn đường niệu phía dưới viên sỏi, suy gan, suy thận hoặc có bệnh lý toàn thân nặng kết hợp
* Chống chỉ định tương đối
BN có dị dạng cột sống, những trường hợp sỏi trên thận lạc chỗ, thận móng ngựa, hẹp khúc nối bể thậnniệu quản sẽ khó định vị sỏi trong lúc tán hoặc mảnh vỡ khó đào thải sau tán Một số ít các trường hợp có rốiloạn hoạt động dạ dày ruột, tán sỏi ngoài cơ thể có thể làm tăng mức độ bệnh, BN béo phì, BN có trạng tháitâm thần không ổn định có thể ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị
Những BN có rối loạn nhịp tim hoặc mang máy tạo nhịp hiện nay không còn là chống chỉ định củaTSNCT, tuy nhiên trong quá trình tán sỏi cần được theo dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sỹ chuyên khoatim mạch
Trang 5Trước khi tán sỏi những thuốc có tác dụng chống đông như: Clopidogel, Wafarin phải ngừng sử dụng
để các yếu tố đông máu trở về bình thường, không sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau nhóm Nonsteroidtrước tán sỏi 7 - 10 ngày
1.3.4 Kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
Kết quả điều trị sau TSNCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: 1.3.4.1 Kích thước, số lượng sỏi.
Kích thước sỏi càng lớn, số lượng sỏi càng nhiều thì tỷ lệ sạch sỏi càng giảm
1.3.4.2 Vị trí sỏi: Tỷ lệ sạch sỏi của sỏi bể thận cao hơn sỏi đài thận, sỏi đài dưới có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhất 1.3.4.3 Thành phần hóa học và độ cản quang của sỏi:
Mức độ phân rã của sỏi tùy thuộc vào thành phần hóa học của chúng Khả năng phân rã kém nhất là sỏicystin, brushite và sỏi calcium oxalate monohydrate (COM), các sỏi calci oxalate dihydrate (COD) và sỏiuric dễ vỡ nhất
1.3.4.4 Khoảng cách từ da tới sỏi (skin to stone distance: SSD)
1.3.4.5 Một số yếu tố khác.
Trang 6Tần số phát xung có ảnh hưởng tới khả năng vỡ của sỏi, tần số phát xung chậm thì khả năng vỡ của sỏitốt hơn Cường độ tán cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị, mặc dù mối liên quan của yếu tốnày với khả năng phân rã sỏi vẫn chưa rõ ràng, hiệu quả TSNCT sẽ cao hơn nếu phẫu thuật viên có kinhnghiệm và thành thạo về máy, vì thế yếu tố về con người và máy móc cũng có ảnh hưởng lớn tới kết quảđiều trị
1.3.5 Tai biến và biến chứng.
1.3.5.1 Các biến chứng liên quan tới mảnh vỡ.
* Tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi sau tán.
Tắc nghẽn NQ sau tán là do các mảnh vỡ tập trung thành cột sỏi trong niệu quản gây tắc, tỷ lệ tắc nghẽn
sau tán khoảng 6 - 20% phụ thuộc vào: kích thước, thành phần của sỏi, tình trạng tắc nghẽn đường niệu phíadưới viên sỏi và hiệu quả của máy tán
* Các biến chứng liên quan đến mảnh sỏi sót và tỷ lệ sỏi tái phát.
Những mảnh vỡ sau tán có kích thước < 4mm, không có triệu chứng và ở môi trường nước tiểu vô trùngsau một thời gian sẽ tái phát triển (regrowth), gây ra các triệu chứng thậm chí nhiều mảnh cần phải can thiệplại Zanetti (1991) theo dõi những mảnh sót < 4mm sau 42 tháng cho thấy: 64,7% các mảnh này tái phát triểnlàm tăng kích thước, 25,8% không đổi và chỉ có 9,4% trở thành sạch sỏi
1.3.5.2 Nhiễm khuẩn.
Trang 7Mặc dù kết quả cấy khuẩn niệu trước tán âm tính, nhưng sự tan rã của những viên sỏi nhiễm trùng sẽgiải phóng độc tố cũng như vi khuẩn vào nước tiểu, hơn nữa chấn thương thận và mạch máu do sóng xung sẽtạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào máu, tỷ lệ vi khuẩn có trong nước tiểu sau tán chiếm khoảng 14%,
tỷ lệ NKH khoảng 1%, sẽ tăng lên 2,7% nếu tán sỏi san hô, nguy cơ NKH sẽ tăng cao nếu kết quả cấy khuẩnniệu trước tán dương tính hoặc có tắc nghẽn đường niệu
1.3.5.3 Tác động của sóng xung lên tổ chức.
* Tác động của sóng xung lên tổ chức ngoài thận.
* Tác động của sóng xung lên tổ chức thận.
1.3.6 Sonde JJ và vai trò của chúng trong TSNCT
1.3.6.1 Vai trò của sonde JJ trong TSNCT.
Theo Chen (1993) chỉ định đặt sonde JJ liên quan đến ESWL:
* Đặt sonde JJ trước tán: sỏi > 2cm, sỏi bán san hô, hoặc sỏi san hô, sỏi trên thận đơn độc, sỏi khôngcản quang cần trợ giúp của sonde JJ hoặc thuốc cản quang để định vị sỏi, ngoài ra những trường hợp như:thận ứ nước, BN tuổi cao, BN phải nằm bất động, các bệnh lý kèm theo như: đái đường, COPD, đang dùngtrị liệu steroide, BN sống xa trung tâm tán sỏi cũng nên xem xét đặt stent trước tán
* Đặt sonde JJ sau tán khi: tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi có triệu chứng hoặc gây suy giảm chức năngthận sau tán
Trang 8Với sỏi > 2 cm: đặt sonde JJ trước tán có thể bảo vệ chức năng thận, hạn chế tắc nghẽn niệu quản, giảm
tỷ lệ biến chứng, giảm thủ thuật bổ xung và giảm ngày nằm điều trị
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.
+ Những bệnh nhân có sỏi thận một hoặc nhiều viên, có thể ở một bên hoặc cả hai bên thận, kích thướcviên lớn nhất ≥ 2cm (tính theo đường kính lớn nhất trên phim KUB)
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.
- Sỏi quá lớn, phức tạp (sỏi có kích thước > 5,5cm, có đậm độ cản quang cao, nhiều sỏi nhỏ nằm rải ráckhắp các đài)
- Bệnh nhân điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể nhưng không sử dụng máy Modulith SLX F2
- Những bệnh nhân đã tán sỏi đó ở các cơ sở khác nhưng không kết quả gửi tới
- Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi ở các vị trí khác cùng bên trên hệ tiết niệu
Trang 9- Những bệnh nhân không đủ hồ sơ nghiên cứu, không theo dõi được hoặc không tái khám theo hẹn.
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Mô hình nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp không đối chứng.
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu: Máy tán sỏi ngoài cơ thể MODULITH SLX - F2 do hãng STORZ –
MEDICAL sản xuất, với hệ thống định vị đồng trục (kết hợp cả siêu âm và X quang), hệ thống phát xungđiện từ trường hình trụ và hệ thống tiêu cự kép (tiêu cự nhỏ có kích thước 20x2x2mm, có tác dụng tập trungnăng lượng phá vỡ sỏi, hạn chế tổn thương tổ chức, tiêu cự lớn với kích thước 40x4,8x4,8mm, dùng để quét
và tán những mảnh sỏi còn sót làm cho sỏi vỡ mịn hơn, tránh sót sỏi,), mức độ đâm xuyên có thể đạt 180mmnên có thể tán cho những BN béo phì
2.3 Nội dung nghiên cứu:
2.3.1: Đặc điểm chung
Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, tần số mạch, HA, chỉ số BMI,
Đặc điểm cận lâm sàng: các xét nghiệm máu, nước tiểu, siêu âm, X quang
Đặc điểm sỏi: Kích thước: là đường kính lớn của sỏi nhất trên phim KUB
Diện tích bề mặt sỏi (SA) tính theo công thức: SA = L x W x 0,25 x π, trong đó : L là chiều dài, W là chiềurộng của sỏi trên phim KUB, π = 3,14
Đánh giá mức độ cản quang của sỏi so sánh với xương sườn 12, đánh giá số lượng và mật độ sỏi
Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới trên phim chụp UIV
Trang 10Đánh giá chức năng thận qua phim UIV, thận đồ đồng vị phóng xạ
Ghi nhận các chỉ số trong tán như: số xung, cường độ tán, tần số tán và tiêu cự sử dụng
2.3.2 Đánh giá kết quả điều trị
Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 3 tháng và lần cuối cùng trước khi kết thúc nghiên cứu gồm:
Mức độ vỡ của sỏi: sỏi vỡ thành các mảnh < 2mm, 2 - 4mm, > 4mm và sỏi không vỡ
Mức độ sạch sỏi: chia thành 2 mức sạch sỏi và không sạch sỏi
Kết quả theo tiêu chuẩn nghiên cứu: được chia thành 3 mức
Tốt: sỏi vỡ tốt thành những mảnh ≤ 4mm và được đào thải hết ra ngoài, không có tai biến và biến chứnghoặc có tai biến nhẹ không cần can thiệp, điều trị nội khoa đạt kết quả tốt
Trung bình: sỏi vỡ tốt thành những mảnh nhỏ có khả năng đào thải được nhưng chưa đào thải hết hoặcnhững trường hợp có tai biến, biến chứng nhẹ cần can thiệp bằng các thủ thuật ít sang chấn đạt kết quả tốt,không để lại di chứng lâu dài
Xấu: sỏi vỡ kém hoặc không vỡ phải chuyển phương pháp điều trị hoặc những trường hợp có tai biến, biếnchứng nghiêm trọng phải can thiệp phẫu thuật hoặc để lại những di chứng lâu dài
Tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố với kết quả điều trị
Ghi nhận một số tai biến, biến chứng và các yếu tố liên quan
Trang 11Đánh giá sự thay đổi chức năng thận trước và sau tán qua UIV, xét nghiệm máu và thận đồ đồng vị phóngxạ.
2.3.3 Xử lý số liệu: bằng phần mềm Epi-Info 3.5.1 phiên bản 08/ 2008
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung:
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng: 168 BN có 107 nam, 61 nữ, tỷ lệ nam/nữ = 1,75 Tuổi trung bình: 49 ± 11 tuổi 3.1.2: Đặc điểm cận lâm sàng: toàn bộ xét nghiệm máu, nước tiểu của BN trước tán phần lớn trong giớ hạn
bình thường, 100% số BN được cấy khuẩn niệu trước tán, có 51 BN đo được các chỉ số đài dưới trên phimUIV, 32 BN được làm thận đồ đồng vị phóng xạ cả trước và sau tán
3.1.3 Đặc điểm sỏi:
3.1.3.1.Vị trí sỏi 74 BN (44%) sỏi bể thận đơn thuần, 5 BN (3%) sỏi đài thận, 89 BN (57%) sỏi bể thận có
nhánh vào các đài
3.1.3.2 Số lượng sỏi: 77 BN (45,8%) sỏi 1 viên, 11,9% sỏi 2 viên, 8,9% sỏi 3 viên và 56 BN chiếm 33,3%
sỏi trên 3 viên
3.1.3.3 Kích thước sỏi:
Bảng 3.11: Kích thước sỏi (n=168)
Trang 12- Diện tích bề mặt sỏi trung bình là 455,2 ± 218,2 mm2.
3.1.3.5 Mức độ cản quang của sỏi: 25/168 BN (14,9%) có mức độ cản quang kém, 96 BN (57,1%) cản
quang trung bình, còn lại 47 BN chiếm 28% cản quang mạnh
Trang 133.1.3.6 Mật độ sỏi: 87/168 BN (51,8%) sỏi có mật độ không đều, 81 BN (48,2%) sỏi có mật độ đồng đều 3.1.3.7 Đặt sonde JJ NQ trước tán: 130/168 BN (77,4%) đặt sonde JJ trước tán, 38 BN (22,6%) không đặt
3.2.1.2 Số xung sử dụng Số xung trung bình/1 BN: Lần 1: 3539,72 ± 1077,98 xung, lần 2: 2592,04 ±
1072.90 xung, lần 3: 2015,20 ± 736,5 xung, lần 4 : 1585,00 ± 751,33 xung Số xung tổng /1BN: 6311,63 ±3251,96
3.2.1.3 Cường độ tán Cường độ tán trung bình: lần 1 là 845,83 ± 73,29 bar, lần 2: 801,51 ± 81 bar, lần
3: 775,00 ± 60,14 bar và lần 4: 735 ± 58,71 bar
3.2.1.4 Tiêu cự sử dụng trong tán.
Trang 14Phần lớn sử dụng kết hợp 2 tiêu cự (dùng tiêu cự nhỏ trước để phá vỡ sỏi sau đó giảm cường độ tán vàchuyển sang tiêu cự lớn để quét và tán những mảnh sỏi sót), cụ thể: lần 1 có 150/168 BN (89,3%) kết hợp 2tiêu cự, 10,7% dùng tiêu cự nhỏ Lần 2: 101/132 BN (76,5%) kết hợp 2 tiêu cự, 22% dùng tiêu cự nhỏ và2,5% dùng tiêu cự lớn Lần 3: 31/48 BN (64,6%) kết hợp 2 tiêu cự và 35,4% dùng tiêu cự nhỏ Lần 4: 15/20(75%) kết hợp và 25% dùng tiêu cự nhỏ
3.2.2 Mức độ phân mảnh của sỏi.
Kết quả sau 4 lần tán : 156/168 BN (92,9%) sỏi vỡ thành mảnh ≤ 4mm, 5 BN (3%) còn mảnh > 4mm và 7
Lần 2( n = 132 )
Lần 3( n = 48 )
Lần 4( n = 20 )
Trang 15Kết quảchung( n = 168 )
3.2.4 Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
Bảng 3.18 : Kết quả tán theo tiêu chuẩn nghiên cứu (n=168)
16 BN có kết quả xấu gồm có: 7 BN sỏi không vỡ trong đó 4BN sỏi không thay đổi, 3 BN sỏi vỡ kém thành
3 - 4 mảnh to, kết hợp nhiễm trực khuẩn mủ xanh chuyển mổ mở 5 BN còn mảnh > 4mm, 2 BN mổ mở xửtrí tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi (trong đó 1 BN vừa tắc NQ vừa tụ máu quanh thận), 2 BN nhiễm trùngmáu sau tán
3.2.5 Các thủ thuật bổ sung sau tán.
Bảng 3.19: Các thủ thuật bổ sung sau các lần tán
Trang 16Lần 1( n = 168 )
Toàn bộ 27BN chiếm 16% cần thủ thuật bổ sung sau tán, chủ yếu là tán sỏi nội soi qua niệu quản ngượcdòng (8,3%) và mổ mở (5,3%)
3.2.6 Tỷ lệ biến chứng chung.
Trang 17+ 11 trường hợp viêm bể thận thận sau tán trong đó 2 trường hợp phải đặt JJ, 3 trường hợp phải nội soi niệuquản để tán mảnh sỏi gây tắc niệu quản, các trường hợp còn lại điều trị nội khoa cho kết quả tốt
+ 2 BN bị nhiễm trùng máu điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu kết quả tốt
+ 1 BN tụ máu quanh thận chuyển mổ mở để xử trí ổ máu tụ và tắc nghẽn niệu quản
3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
3.3.1 Liên quan kích thước và tỷ lệ sạch sỏi.
Kích thước sỏi càng lớn, tỷ lệ sạch sỏi càng giảm (p = 0,0001)
3.3.3 Liên quan vị trí sỏi và tỷ lệ sạch sỏi
Tỷ lệ sạch sỏi cao nhất với sỏi bể thận và thấp nhất với sỏi đài thận dưới (p < 0,01)
3.3.4 Liên quan giữa số lượng sỏi và tỷ lệ sạch sỏi.
Số lượng sỏi càng nhiều tỷ lệ sạch sỏi càng thấp với p < 0,01
3.3.5 Liên quan mức độ cản quang của sỏi và tỷ lệ sạch sỏi.
Mức độ cản quang mạnh thì tỷ lệ sạch sỏi thấp với p < 0,01
3.3.6 Liên quan mật độ sỏi và tỷ lệ sạch sỏi.
Tỷ lệ sạch sỏi của nhóm sỏi có mật độ đồng đều tốt hơn so với sỏi có mật độ không đồng đều (p = 0,0002,
OR = 5,61 và RR = 3,22)
3.4 Một số yếu tố liên quan khi kết hợp tán sỏi bằng xung hơi.
