1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển qua nhiều năm tháng làm giảm mức lọc cầu thận một cách từ từ, không hồi phục và kết quả cuối cùng là suy thận giai đoạn cuối. Khi đã suy thận giai đoạn cuối, bệnh nhân không những phải chịu các biện pháp điều trị thay thế thận suy mà còn phải chịu rất nhiều các biến chứng do suy thận mạn tính gây nên. Vì vậy, phát hiện sớm, điều trị kịp thời và dự đoán tiên lượng của tình trạng suy thận sẽ làm chậm tiến triển của bệnh, bảo vệ, cải thiện được chức năng thận và đặc biệt có ý nghĩa rất quan trọng trong việc quyết định lựa chọn các phương pháp điều trị cho bệnh nhân. Trong các nguyên nhân gây suy thận mạn thì viêm cầu thận mạn là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm tới 30- 45% các trường hợp [1]. Theo WHO, hàng năm trên thế giới có khoảng 250.000 bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh thận mạn tính và số bệnh nhân tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối cần phải chạy thận nhân tạo bình quân mỗi năm tăng 7%. Hiện nay trên thế giới mỗi năm có 1,5 triệu người suy thận giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế (thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận) và số lượng người này ước tính sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020 [1]. Các yếu tố nguy cơ góp phần làm đẩy nhanh tốc độ suy thận mạn bao gồm tăng huyết áp, protein niệu cao, tăng cholesterol máu, tuổi, giới, … Tiến triến của viêm cầu thận mạn dẫn đến xơ hóa cầu thận và tổ chức kẽ thận, giảm dần chức năng của các mao mạch cầu thận, kết quả là giảm dần số lượng và diện tích các mạch máu trong thận. Chính điều đó làm tăng sức cản mạch máu trong thận. Sức cản mạch máu trong thận được tính bởi chỉ số sức cản (Resistive index- RI) trong siêu âm Doppler mạch thận. Siêu âm Doppler mạch, đặc biệt là mạch thận là kỹ thuật đã được áp dụng từ lâu tại Việt Nam và có vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh 2 liên quan đến mạch máu thận. Tuy nhiên, ở Việt Nam cho đến nay các công trình nghiên cứu về chỉ số sức cản của động mạch thận đối với bệnh lý nhu mô thận mà đặc biệt là ở bệnh nhân viêm cầu thận mạn còn rất hạn chế. Hơn thế nữa, việc tìm hiểu mối tương quan giữa RI và một số yếu tố khác như mức lọc cầu thận, tình trạng tăng huyết áp, protein niệu… vẫn chưa thực sự rõ ràng. Do đó những hiểu biết về vấn đề này sẽ giúp cho việc định ra kế hoạch điều trị nhằm làm chậm hoặc hạn chế tổn thương thận do viêm cầu thận mạn là rất cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Khảo sát chỉ số sức cản động mạch thận (RI) bằng siêu âm Doppler động mạch thận ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính do viêm cầu thận mạn. 2. Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận (RI) với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nêu trên. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 . ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM CẦU THẬN MẠN Bệnh lý cầu thận là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của suy thận giai đoạn cuối, bao gồm bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát. Viêm cầu thận mạn là giai đoạn cuối cùng của một số thể đặc hiệu của viêm cầu thận, bao gồm: - Viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn liên cầu. - Viêm cầu thận có hội chứng thận hư (HCTH). - Viêm cầu thận tiến triển nhanh. - Viêm cầu thận màng - Viêm cầu thận màng- tăng sinh - Viêm cầu thận IgA. - Ban dạng thấp Scholein – Hennoch. - Do các bệnh toàn thể: Lupus BĐHT, ĐTĐ, bệnh cầu thận di truyền. - Viêm cầu thận không xếp loại được. 1.1.1 . Phân loại bệnh cầu thận dựa vào tổn thương mô bệnh học [2] Theo phân loại của WHO: (1) Bệnh cầu thận nguyên phát: - Tổn thương tối thiểu: mất chân lồi tế bào biểu mô màng đáy - Viêm cầu thận ổ mảnh - Viêm cầu thận lan tỏa: gồm viêm cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa, viêm cầu thận màng tăng sinh và xơ hóa cầu thận lan tỏa. - Viêm cầu thận không xếp loại được. 4 (2) Bệnh cầu thận thứ phát: - Viêm cầu thận do các bệnh hệ thống: VCT Lupus, hội chứng Schonlein Henoch, VCT IgA, VCT sau nhiễm trùng toàn thân, … - Tổn thương cầu thận ở những bệnh mạch hệ thống: viêm nút quanh động mạch, bệnh Wergner, … - Tổn thương cầu thận sau những bệnh chuyển hóa: ĐTĐ, thận thoái hóa dạng bột, đa u tủy xương… (3) Bệnh cầu thận di truyền: Hội chứng Alport, bệnh cầu thận màng đáy mỏng (Nail-patena syndrome), … (4) Các bệnh lý cầu thận khác: bệnh cầu thận do nhiễm độc thai nghén, nhiễm xạ. (5) Bệnh cầu thận giai đoạn cuối: là diễn biến cuối cùng của tất cả các bệnh cầu thận tiên phát hoặc thứ phát với xơ hóa lan tỏa các cầu thận. 1.1.2 . Tổn thương giải phẫu bệnh của viêm cầu thận mạn [3] Thận co nhỏ một cách cân đối và vỏ thận có dạng hạt lan tỏa. Trên diện cắt, vỏ thận mỏng và có tăng lượng mỡ cạnh bể thận. Mô học cầu thận phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Ở những trường hợp sớm, cầu thận còn có bằng chứng của bệnh tiên phát như: - Tăng sinh lan tỏa (trên 80% tiểu cầu thận bị) tế bào gian mạch (mesangium) và xơ hóa tiểu cầu thận: VCT tăng sinh lan tỏa trong mạch. - Tăng sinh lan tỏa tế bào gian mạch và dày màng đáy mao quản tiểu cầu thận: viêm cầu thận màng tăng sinh. - Dày màng đáy mao quản tiểu cầu thận: viêm cầu thận màng - Xơ tiểu cầu thận từng ổ hoặc một mảng của tiểu cầu, các tiểu cầu khác bình thường: viêm cầu thận ổ và mảng. Tuy nhiên thường có kính hóa cầu thận chuyển chúng thành những khối PAS dương tính, ưa toan, không có tế bào. Chất kính là sự kết hợp giữa protein huyết tương bị giữ lại, chất mầm gian mạch tăng, vật liệu giống màng 5 đáy tăng và chất tạo keo. Vì cao huyết áp thường kèm theo viêm cầu thận mạn có thể thấy rơ xơ cứng động mạch và tiểu động mạch. Đồng thời có teo rõ rệt ở các ống, xơ kẽ không đều và xâm nhập lympho. Thận của những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ kéo dài thể hiện nhiều thay đổi không liên quan với bệnh nguyên phát. Những thay đổi này bao gồm dầy nội mạc động mạch gây nên do tụ tập các tế bào giống cơ trơn và một mô đệm thưa giàu proteoglycan; vôi hóa rất rõ ở các mớ mao mạch cầu thận và màng đáy ống; lắng đọng lan tỏa các oxalate calci ở các ống và mô kẽ. 1.1.3 . Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm cầu thận mạn [4] - Phù: trắng, mềm, ấn lõm. Có khi chỉ nặng mi mắt.Trong giai đoạn tiềm tàng có khi phù không rõ rệt. Nếu có HCTH thì phù to toàn thân, cổ trướng. - Tăng huyết áp: Trên 80% bệnh nhân có THA khi đã có suy thận. - Thiếu máu: Thường gặp, khi đã có suy thận thì thiếu máu càng nặng. - Protein niệu: Từ 2-3g/24h. Trong giai đoạn VCT mạn tiềm tàng, protein niệu có thể ít hơn. Nếu tăng quá 3,5g/24h là có biểu hiện HCTH. - Hồng cầu niệu: Thường có, ít khi có đái máu đại thể. - Trụ niệu: Trụ hồng cầu, trụ trong, trụ hình hạt. Khi đã có suy thận thường có trụ to. - Siêu âm thận: hai thận đều nhau, bờ không gồ ghề. Khi đã có suy thận hai thận thường teo nhỏ đều nhau, đài bể thận có thể bình thường, ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận không rõ. 1.1.4 . Chẩn đoán xác định viêm cầu thận mạn [4]: dựa vào - Lâm sàng: phù, tăng huyết áp, thiếu máu. - Cận lâm sàng: protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu, ure máu và creatinin máu bình thường hoặc tăng. - Tuy nhiên trong giai đoạn tiềm tàng và để chẩn đoán xác định thể bệnh thì phải sinh thiết thận và có thể chỉ có protein niệu đơn độc. 6 1.1.5 . Tiến triển của viêm cầu thận mạn [4] - Bệnh tiến triển âm ỉ, phù tái phát nhiều lần rồi dẫn đến suy thận mạn. Trong quá trình tiến triển có thể xuất hiện nhiều đợt có HCTH. - Hoặc có thể khởi phát bằng một HCTH (VCT có HCTH) rồi dẫn đến VCT mạn và suy thận mạn. • Bệnh thận mạn và suy thận mạn tính:[1] Bệnh thận mạn tính (BTMT) và bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease- ESRD) là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý có tần suất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Các nhà khoa học Mỹ đã dự báo số người mắc bệnh suy thận mạn (STM) phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng lên từ 453.000 vào năm 2003 lên đến 651.000 vào năm 2010. Trên thực tế, 80% bệnh nhân được điều trị thay thế thận đang sống tại các nước phát triển. Tại các nước đang phát triển chỉ có 10 – 20% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận) và thậm chí không có điều kiện để điều trị thay thế thận, và hậu quả cuối cùng của việc không được điều trị thay thế này là tử vong do các biến chứng của suy thận nặng (THA, suy tim, phù phổi cấp, rối loạn nước- điện giải và thăng bằng kiềm toan, thiếu máu, …) Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hoá các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hoá các cơ quan trong cơ thể. Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội Thận học Hoa Kỳ- 2002, bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: (1) Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc 7 không làm giảm MLCT, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh. (2) Mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không. Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn BTMT theo Hội thận học Hoa Kỳ 2002 Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73 m2) I MLCT bình thường hoặc tăng > 90 II MLCT giảm nhẹ 60-89 III MLCT giảm trung bình 30-59 IV MLCT giảm nặng 15-29 V MLCT giảm rất nặng <15 (điều trị thay thế) Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V (MLCT< 60 ml/ph). 1.2 . SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH THẬN VÀ CHỈ SỐ SỨC CẢN (RI) : 1.2.1. Nhắc lại vài điểm về động mạch thận [5, 6] Mỗi thận được cấp máu bởi một động mạch thận (ĐMT). ĐMT xuất phát từ động mạch chủ bụng ở khoảng giữa chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới, ngang mức với thân đốt sống thắt lưng thứ 1, sau đó chếch xuống dưới và ra sau. ĐMT nằm sau tĩnh mạch nhưng tới rốn thận, động mạch hơi lấn lên bờ trên tĩnh mạch. ĐMT trái chạy sau tĩnh mạch thận trái. ĐMT phải dài hơn ĐMT trái, chạy luồn sau tĩnh mạch chủ dưới dọc phía sau tĩnh mạch thận phải, để tới rốn thận. Phân nhánh: ĐMT thường phân thành hai nhánh tận: nhánh trước bể và nhánh sau bể. 8 - Nhánh trước bể khi tới bờ trên bể thận sẽ phân chia thành một số nhánh (thường là 4) để chạy vào xoang thận. - Nhánh sau bể cũng tách ra một số nhánh (thường là 4) chạy vào xoang thận. - Ngoài các nhánh trước và sau bể còn có các nhánh động mạch cực (đi vào cực thận không qua rốn thận). Các động mạch này có thể xuất phát từ thân ĐMT, từ các ngành trước và sau bể nhưng cũng có thể xuất phát từ động mạch chủ bụng. - Phân nhánh trong thận: ĐMT là một động mạch tận vì tận cùng các nhánh không tiếp nối với nhau, phân chia thận thành các vùng tưới máu riêng biệt. Hình 1.1 : Liên quan giải phẫu của động mạch thận Các nhánh trước và sau bể khi tới nhu mô thận phân ra các nhánh đi vào giữa các tháp thận gọi là động mạch liên thùy, khi tới đáy các tháp thì phân chia thành các động mạch cung. Từ động mạch cung có các nhánh gian phân thùy đi về phía vỏ thận rồi cho các nhánh nhập vào tạo thành các cuộn mạch nằm trong tiểu cầu thận. Ngành bên: ở ngoài thận, ĐMT tiếp nối với các động mạch lân cận: động mạch hoành, sinh dục, đại tràng ĐMT cho các nhánh bên rất nhỏ: nhánh động mạch thượng thận, niệu quản, nhánh cho hạch bạch huyết. Trong đa số các trường hợp mỗi thận chỉ nhận máu từ một ĐMT, nhưng cũng có thể được cấp máu bởi hai, ba ĐMT (gặp trong 20% - 24% người bình 9 thường. Các ĐMT này có thể xuất phát cạnh nhau ở vị trí bình thường hoặc xuất phát ở vị trí bất thường (ví dụ từ động mạch chậu). 1.2.2. Kỹ thuật thăm khám [5, 7] 1.2.2.1. Máy siêu âm và đầu dò: Siêu âm Triplex dễ dàng trong thăm khám động mạch thận: - Siêu âm hai chiều (2D) để đo kích thước thận, đánh giá cấu trúc thận. - Siêu âm màu: xác định vị trí mạch máu, đánh giá tình trạng tưới máu thận. - Doppler xung: phổ phân tích Doppler, đo tốc dộ dòng chảy. Tấn số của đầu dò thường dùng là 3.5 MHZ khi thăm khám siêu âm cắt lớp và tần số 3MHZ hay thấp hơn khi thăm khám siêu âm Doppler. Khi bệnh nhân béo thì giảm tần số khám siêu âm Doppler và tăng tần số khi bệnh nhân gầy. 1.2.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân [7, 8] Bệnh nhân phải nhịn ăn trước 6 giờ, trong trường hợp cấp cứu có thể thăm khám theo đường sau bên để tránh khí ở ống tiêu hóa. Thời gian thăm khám trung bình khoảng 30 đến 45 phút. Thất bại về mặt kỹ thuật ít gặp với người thầy thuốc có kinh nghiệm, thất bại thường do bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc, không nín thở khi lấy phổ Doppler, đôi khi thất bại do quá nhiều hơi đường tiêu hóa hay bệnh nhân quá béo. Trong trường hợp nhiều hơi đường tiêu hóa cần phải thay đổi tư thế bệnh nhân, khám ở các tư thế khác nhau để tránh khí và di chuyển khí, hơn nữa dùng nghiệm pháp ấn đầu dò cũng có tác dụng, không ngần ngại cắt lại các lớp cắt đã được tiến hành không có kết quả sau khi đã thay đổi tư thế bệnh nhân. Có thể cho bệnh nhân uống nhiều nước trong trường hợp có nhiều hơi trong ống tiêu hóa. 10 1.2.2.3. Kỹ thuật tiến hành [5, 7] * Thăm khám thận bằng siêu âm hai chiều: - Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa - Thực hiện các lớp cắt dọc trục thận theo mặt phẳng trán (coupe frontale) với đường vào từ mạn sườn. Đo kích thước giữa hai cực thận. - Đánh giá cấu trúc siêu âm thận, tính chất siêu âm: nhu mô thận, ranh giới nhu mô và đài bể thận, đài bể thận, chiều dài giữa hai cực thận, bờ thận. * Các vị trí đo chỉ số Doppler động mạch thận: - Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. - Đầu dò được đặt dưới mũi ức, cách đường trắng giữa 2cm về trái. Trong khi thực hiện lớp cắt dọc nhằm định vị cửa ghi Doppler trên động mạch cần hơi chếch đầu dò về phía đầu bệnh nhân để góc giữa tia Doppler và trục mạch máu dưới 60 0 . - Ngay dưới chỗ xuất phát của động mạc treo tràng trên khoảng 1cm có thế thấy hình tĩnh mạch thận trái chạy ngang qua phía trước động mạch chủ, sau động mạch mạc treo tràng trên. * Đo chỉ số Doppler của gốc động mạch thận: Xoay đầu dò, thực hiện lớp cắt ngang, chuyển dịch đầu dò từ điểm dưới mũi ức về phía rốn để nhận dạng được các cấu trúc giải phẫu. Theo thứ tự từ trên xuống dưới có thể thấy: - Động mạch thân tạng: đi từ mặt trước động mạch chủ chạy ra trước và chia hai nhánh tận: động mạch gan chung và động mạch lách. - Động mạch mạc treo tràng trên: thường dễ nhận thấy vì có lớp mỡ (tăng âm vang) ở xung quanh. Phía trước động mạch mạc treo tràng trên có tĩnh mạch lách bắt chéo phía trước. - Động mạch thận: xuất phát từ mặt bên động mạch chủ ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên. Thường nhìn thấy rõ tĩnh mạch [...]... lỗ động mạch đến nhu mô thận trên phổ siêu âm Doppler 15 Chỉ số sức cản luôn < 0.7 và cân xứng cho hai thận 1.3 NGHIÊN CỨU VỀ CHỈ SỐ SỨC CẢN (RI) BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH THẬN VÀ SUY THẬN: 1.3.1.Vài nét về chỉ số sức cản (RI): RI tính được trong siêu âm Doppler ĐMT thận phản ánh độ cản của mạch máu thận ở hạ lưu Khi không có tín hiệu lưu lượng cuối tâm trương, chỉ số cản RI là 1,0 Nếu lưu lượng... màu chỉ giúp để xác định chính xác vị trí đo tốc độ trên siêu âm Doppler xung Phải đo tốc độ ở nhiều vị trí: gốc động mạch thận, thân động mạch thận và động mạch nhu mô thận Đo các chỉ số: - Tốc độ tâm thu (Vp): tốc độ bình thường < 150cm/s ở thân và lỗ động mạch - Tốc độ tâm trương (Vd) - Chỉ số sức cản của Pourcelot: Trong đó: - Vp: tốc độ tâm thu - Vd: Tốc độ tâm trương Hình phổ Doppler động mạch thận. .. 0,65 và hiếm khi vượt quá 0,70 Lin Z.Y và CS (2002) [10] nghiên cứu ảnh hưởng của thay đổi tư thế khi đo chỉ số sức cản và kết luận rằng ở tư thế nghiêng trái chỉ số sức cản tăng cao hơn ở tư thế nằm ngửa (p< 0,001) Nhiều tác giả nhận thấy chỉ số sức cản của động mạch thận thay đổi theo độ tuổi và các bệnh lý thận Nghiên cứu những thông số thận của người già qua siêu âm Doppler màu của Terry J D và CS... Rivolta R và CS (2000) [12] cũng đo chỉ số sức cản động mạch thận ở 90 người khỏe mạnh và nhận thấy chỉ số sức cản tăng dần theo độ tuổi (p . thận ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính do viêm cầu thận mạn. 2. Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận (RI) với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nêu. thận. 1.3. NGHIÊN CỨU VỀ CHỈ SỐ SỨC CẢN (RI) BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH THẬN VÀ SUY THẬN: 1.3.1.Vài nét về chỉ số sức cản (RI): RI tính được trong siêu âm Doppler ĐMT thận phản ánh độ cản của mạch. màng đáy - Viêm cầu thận ổ mảnh - Viêm cầu thận lan tỏa: gồm viêm cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa, viêm cầu thận màng tăng sinh và xơ hóa cầu thận lan tỏa. - Viêm cầu thận không