tóm tắt luận án tiên sĩ nghiên cứu chẩn đoán và điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước bằng vi phẫu thuật

Đặt vấn đề: Túi phình động mạch cảnh trong ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước được định nghĩa là túi phình thuộc ĐMCT đoạn ngay khi ra khỏi xoang hang cho đến động mạch thông sau..  Phân

Giới Thiệu Luận Aùn

1 Đặt vấn đề:

Túi phình động mạch cảnh trong (ĐMCT) đoạn cạnh mấu giường trước được định nghĩa là túi phình thuộc ĐMCT đoạn ngay khi ra khỏi xoang hang cho đến động mạch thông sau Túi phình vị trí này liên quan mật thiết với nhiều cấu giải phẫu quan trọng Điều trị túi phình vị trí này cho đến hiện nay vẫn còn nhiều khó khăn trong chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh

Xuất phát từ những vấn đề trên đặt ra yêu cầu nghiên cứu về bệnh lý này với các mục tiêu sau:

 Khảo sát triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước

 Đánh giá kết quả điều trị túi phình ĐMCT bằng phương pháp vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình

 Phân tích hình thái học và kết quả đều trị của các phân nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước, tìm ra các yếu tố thuận lợi và không thuận lợi trong vi phẫu thuật của từng phân nhóm

2 Tính Cấp Thiết Của Đề Tài:

Sự ra đời và những tiến bộ trong chế tạo vật liệu và kỹ thuật can thiệp nội mạch Thần Kinh tạo thêm một lựa chọn điều trị nhóm bệnh lý này Chọn lựa chỉ định can thiệp nội mạch hay vi phẫu thuật cho phù hợp từng trường hợp cụ thể còn đang bàn cải nhiều ở nước ta cũng như trên thế giới Đây là yêu cầu bức thiết đặt ra cho nghiên cứu

3 Những đóng góp mới của luận án:

Kết quả nghiên cứu cho thấy vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước tương đối an toàn và hiệu quả cao

Phân nhóm túi phình hướng lên trên thường có biểu hiện chèn ép tại chỗ gây thay đổi thị lực và thị trường Vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình và giải chèn ép dây thị giác mang lại kết quả hồi phục tốt về thị lực, thị trường

Phân nhóm túi phình hướng xướng dưới và vào trong có tỉ lệ tàn tật và tử vong cao hơn các phân nhóm khác Một số yếu tố gây ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị như có vôi hóa cổ túi phình, huyết khối trong lòng túi phình

Một số đặc tính thường gặp của túi phình vị trí này ưu tiên cho chọn lựa phẫu thuật: đa túi phình, túi phình cổ rộng, túi phình lớn và khổng lồ, tỉ lệ vòm túi phình/cổ túi phình nhỏ hơn 2

4 Bố cục luận án:

Luận án bao gồm 135 trang có 32 bảng, 9 biểu đồ, 19 hình ảnh minh họa, 130 tài liệu tham khảo, trong đó có 52 tài liệu tham khảo mới trong vòng 5 năm trở lại đây, phân bố tương đối hợp lý, phần tổng quan tài liệu 40 trang, phương pháp nghiên cứu và kết quả 45 trang, bàn luận và kết luận 45 trang

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trong nước

Điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước được thực hiện đơn lẻ tại một số trung tâm lớn trong nước Lần đầu tiên được báo cáo tại Hà Nội do tác giả Nguyễn Thế Hào

1.1.2 Ngoài nước

Túi phình ĐMCT đoạn động mạch mắt được mô tả và phẫu thuật thành công đầu tiên bởi tác giả Drake năm 1968 Năm 1975, Yasagil mô tả kỹ thuật mổ và báo cáo các trường hợp phẫu thuật của mình với sự ứng dụng và hỗ trợ của kính vi phẫu thuật

1.2 Giải phẫu động mạch cảnh trong

1.2.1 Phân đoạn động mạch cảnh trong

Theo Bouthilier: ĐMCT được chia ra làm bảy đoạn: C1:

đoạn cổ, C2: đoạn trong xương đá, C3: đoạn rách, C4: đoạn trong xoang hang

C5: đoạn mấu giường dây là đoạn ngắn nhất của ĐMCT được xác định là đoạn ĐMCT uống cong vòng lên trên vừa ra khỏi xoang hang ở vòng màng cứng gần cho đến vòng màng cứng xa để

đi vào trong khoang dưới màng cứng

C6: đoạn động mạch mắt bắt đầu từ vòng màng cứng xa cho đến gần động mạch thông sau, vị trí này có hai nhánh bên quan trọng là động mạch mắt và động mạch yên trên

C7: đoạn thông nối, từ động mạch thông sau đến chổ chia

đôi động mạch não trước và động mạch não giữa

1.2.2 Vi giải phẫu vùng mấu giường trước

ĐMCT đi vào trong màng cứng bên cạnh mấu giường trước theo chiều uốn cong lên trên và ra sau tạo nên đoạn Siphon của động mạch cảnh Vòng màng cứng xa bao bọc các cấu trúc xương: mấu giường trước ở bên ngoài, vách thị giác phía trước, mấu giường giữa hoặc củ yên ở bên trong Đi dần ra phía sau, mấu giường trước đi xa dần vòng màng cứng xa Vòng màng cứng xa liên tục với màng cứng bao bọc mấu giường trước phía bên ngoài, màng cứng ống thị giác phía trước, màng cứng vùng củ yên ở bên trong và màng cứng mấu giường sau ở phía sau trong

Vòng màng cứng gần giới hạn của bờ trên xoang ngang không phải là một cấu trúc màng cứng thực sự mà chỉ là màng ngoài xương và chỉ thấy rõ ở bờ ngoài của động mạch cảnh ngay đoạn mấu giường trước

1.3 Sinh lý bệnh hình thành túi phình động mạch

Cơ chế sinh lý bệnh hình thành túi phình chưa rõ Đặc điểm cấu trúc mô học mạch máu nội sọ có lớp áo ngoài mỏng hơn và ít chun giãn hơn, lớp cơ trong ít hơn và màng chun trong chiếm ưu thế Kết hợp với hệ thống mạch máu não nằm trong khoang dưới nhện không được nâng đỡ bởi mô liên kết xung quanh là những điểm yếu do cấu tạo Túi phình động mạch thường phát triển ở vị trí đổi hướng đi của động mạch và nơi phân nhánh của động mạch Đối với túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước có thể do sự thay đổi đột ngột hướng đi động mạch cảnh và sự xuất phát của hai nhánh bên động mạch mắt và động mạch yên trên là những yếu tố góp phần hình thành túi phình

1.4 Biểu hiện lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước

1.4.1 Túi phình vỡ

Cũng như những vị trí khác đa số các trường hợp được phát hiện do túi phình vỡ gây ra xuất huyết dưới nhện (XHDN) với những triệu chứng kinh điển Một số triệu chứng gợi ý chẩn đoán phân biệt vị trí túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường: liệt dây thần kinh III, giảm hoặc mất thị lực, lực thị trường một bên

1.4.2 Diễn tiến sinh lý bệnh túi phình vỡ

Khi túi phình vỡ lượng máu chảy vào khoang dưới nhện thay đổi từ một lượng rất ít gây ra một số triệu chứng báo trước, hoặc lượng lớn gây tăng áp lực nội sọ (ALNS) Sự gia tăng ALNS tương

ứng với biểu hiện lâm sàng bệnh nhân Cơ chế tự điều chỉnh làm giảm lưu lượng máu não dẫn đến tỉ suất chuyển hoá oxy riêng phần tăng

1.4.3 Túi phình chưa vỡ

Có thể hoàn toàn không có triệu chứng, phát hiện tình cờ trong quá trình chẩn đoán bệnh lý khác Hoặc có dấu hiệu đau đầu không đặc hiệu Phần lớn các trường hợp túi phình chưa vỡ phát hiện khi kích thước lớn chèn ép cấu trúc xung quanh Chèn ép dây thần kinh II gây giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường Chèn ép dây thần kinh III gây sụp mi, giãn đồng tử

1.5 Cận lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước

1.5.1 CT Scan sọ không cản quang

Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định có XHDN Đánh giá lượng máu tụ trong khoang dưới nhện tiên lượng khả năng co thắt mạch theo phân độ Fisher Trường hợp đa túi phình CT Scan sọ góp phần định hướng vị trí túi phình bên nào xuất huyết

1.5.2 Chụp CT tái tạo mạch máu não (CTA)

Trên hình tái tạo ba chiều cho thấy mối tương quan giữa mạch máu và xương ở sàn sọ, hướng phát triển của túi phình so với mấu giường trước, điều này giúp ích nhiều đối với việc phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường

1.5.3 Chụp mạch máu não kỹ thuật số xóa nền (DSA)

Cho đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán túi phình động mạch não Thực hiện chụp 4 động mạch xác định vị trí, kích thước, số lượng, hướng phát triển của vòm túi phình và tính tỉ lệ tương quan giữa cổ và vòm túi phình

1.5.4 Phân biệt túi phình ĐMCT trong và ngoài xoang

Phân biệt túi phình ĐMCT trong hay ngoài xoang hang giúp

lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu Tiêu chuẩn dựa vào động mạch mắt trên hình DSA mạch máu não đáng tin cậy Túi phình mặt trước ĐMCT trên hình nghiêng có gốc xuất phát từ động mạch mắt trở lên nằm ngoài xoang hang

1.6 Danh pháp các phân nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước

Danh pháp túi phình thuộc ĐMCT thường dựa trên vị xuất phát cổ túi phình và phân nhánh tương ứng Những vị trí còn lại dựa vào các mốc giải phẫu để gọi tên

Chúng tôi dựa trên mối tương quan giữa ĐMCT và dây thị giác chia 4 nhóm

1.7 Điều trị phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước chưa vỡ

Vi phẫu thuật kẹp túi phình loại bỏ vòng tuần hoàn não là điều trị triệt để nhất Mặc dù vậy, không có một hướng dẫn cứng nhắc cho tất cả các trường hợp

1.8 Điều trị phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước vỡ

1.8.1 Thời điểm phẫu thuật túi phình vỡ

Phẫu thuật sớm loại bỏ túi phình ngăn chặn nguy cơ tái xuất huyết làm giảm tỉ lệ tử vong toàn bộ của bệnh

1.8.2 Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nặng

Gần đây các tác giả ủng hộ điều trị sớm những trường hợp bệnh nhân nặng có thể làm giảm tỉ lệ tử vong Điều trị bao gồm hồi sức tích cực, kiểm soát ASNS và phòng ngừa co thắt mạch, điều trị triệt để có thể phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch

1.9 Can thiệp nội mạch trong điều trị túi phình

Khuyết điểm lớn nhất của can thiệp nội mạch là tái thông túi phình và khả năng điều trị triệt để trong lần đầu thấp Vì vậy các tác giả khuyến cáo dựa trên những đặc tính sau không thuận lợi cho can thiệp nội mạch:

 Tỉ lệ vòm túi phình trên cổ nhỏ hơn 2

 Cổ túi phình rộng > 4 mm

 Nội mạch không thể tiếp cận được

 Huyết khối trong lòng túi phình

 Các túi phình có nhánh liên quan đến cổ túi phình

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước bằng DSA và được điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại Học Y Dược, bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong thời gian từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 10 năm 2010

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả tiền cứu hàng loạt ca có điều trị phẫu thuật và so sánh kết quả với các tác giả trên y văn Số liệu được lưu trữ và phân tích bằng phần mềm Stata 10.0

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Chẩn đoán xác định túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước dạng túi bằng DSA

Điều trị bằng vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Túi phình dạng hình thoi, dạng bóc tách, túi phình nhiễm trùng

Túi phình dạng túi không được điều trị vi phẫu thuật hoặc điều trị can thiệp nội mạch

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Các dự kiện lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị thu thập theo một biểu mẫu thiết lập trước thống nhất Theo dõi lâm sàng sau khi xuất viện qua tái khám hoặc phỏng vấn qua điện thoại mỗi một năm với biểu mẫu thống nhất

Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân trước phẫu thuật bằng thang điểm Hunt-Hess

Đánh giá lại trước mổ với các thông số lúc vào viện

Phân loại tổn thương CTSCAN sọ theo Fisher

Phân loại túi phình trên DSA:

Nhóm I: hướng lên trên vào trong dây thị giác

Nhóm II: hướng lên trên ra ngoài so dây thị giác

Nhóm III: hướng xuống dưới vào trong dây thị giác

Nhóm IV: hướng xuống dưới ra ngoài dây thị giác

Phân loại kích thước túi phình: túi phình nhỏ ≤ 10 mm, túi phình lớn: 11-24 mm, túi phình khổng lồ: ≥ 25 mm Phân loại cổ túi phình: cổ rộng > 4 mm, cổ hẹp ≤ 4 mm Xác định tỉ lệ vòm trên cổ: phân loại > 2 hoặc ≤ 2

2.2.4 Phương pháp phẫu thuật

2.2.4.1 Chỉ định phẫu thuật

Túi phình chưa vỡ

 Túi phình có triệu chứng đau dầu, chèn ép dây thị giác, huyết khối gây thuyên tắc

 Túi phình phát hiện tình cờ ở bệnh nhân nhỏ hơn 60 tuổi kích thước lớn hơn 5 mm

 Túi phình phát hiện tình cờ kích thước hơn 10 mm ở bệnh

nhân nhỏ hơn 70 tuổi

Túi phình vỡ

 Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng Hunt-Hess ≥ 4

Thời điểm phẫu thuật túi phình vỡ

Hunt-Hess < 3 thực hiện phẫu thuật ngay khi có chẩn đoán xác định

Hunt-Hess ≥ 3 hoặc túi phình khổng lồ được phẫu thuật muộn sau 3 ngày khi các dấu hiệu sinh tồn ổn định

Chiến lược điều trị đa túi phình và các tổn thương phối hợp

Túi phình kết hợp với dị dạng mạch máu não thương tổn nào có triệu chứng trước sẽ can thiệp điều trị trước

Những trường hợp đa túi phình vị trí nào có xuất huyết hoặc có triệu chứng sẽ điều trị trước và giải quyết tất cả các tổn thương cùng một bên bán cầu trong một thì mổ Những túi phình còn lại đối bên bán cầu sẽ được phẫu thuật sau 2 tuần

2.2.4.2 Kỹ thuật mổ

Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngữa đầu cao 30-45 độ, đầu nghiêng qua đối bên 45 độ, và ngữa ra sau 20 độ

Kiểm soát động mạch cảnh trong đoạn cổ

Đường rạch da và mở sọ: qua đường thóp bên trước

Mở màng cứng và tách rãnh Sylvien

Màng cứng cắt theo hình vòng cung lật về phía sàn sọ Rãnh Sylvien được tách rộng cho đến lúc thấy được nhánh đầu tiên của động mạch não giữa và động mạch não trước đoạn A1

Cắt mấu giường trước

Bộc lộ túi phình và kẹp túi phình

Tùy theo hướng phát triển túi phình mà chọn loại kẹp thích hợp sao cho kẹp hoàn toàn cổ túi phình mà không làm hẹp lòng động mạch

2.2.5 Đánh giá kết quả điều trị

Tiêu chuẩn phân loại đánh giá bệnh nhân dựa trên thang điểm GOS

Đánh giá cận lâm sàng trên DSA sau mổ một tuần: hết hoàn toàn túi phình, còn túi phình, còn thừa cổ, thừa tai thỏ, hẹp ĐMCT Tổn thương mạch máu: động mạch mắt, động mạch thông sau, động mạch yên trên

2.2.6 Đánh giá biến chứng: được xếp thành hai loại

Biến chứng không do nguyên nhân phẫu thuật

Biến chứng do nguyên nhân phẫu thuật

2.2.7 Theo dõi dài hạn và tái khám

Sau 3 tháng: đánh giá các thông số GOS, thị lực, thị trường Sau đó mỗi một năm tái khám và đánh giá lại : GOS, thị lực, thị trường Các trường hợp còn thừa cổ, thừa tai thỏ được chụp hình DSA mạch máu não định kỳ hàng năm

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC TRƯỚC PHẪU THUẬT

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1.1 Tuổi và giới

Từ 1/2006-10/2010, có 44 trường hợp phân bố các bệnh viện: bệnh viện Đại Học Y Dược 8 bệnh nhân, bệnh viện Nguyễn Tri Phương 1 bệnh nhân, bệnh viện Chợ Rẫy 35 bệnh nhân Tỉ lệ nam/nữ: 13/31 Tuổi trung bình: 49,5, nhỏ nhất: 33, lớn nhất: 75

3.1.1.2 Lý do nhập viện

Thường gặp nhất đau đầu 32/44 chiếm 72,7% trong đó nhóm XHDN có 23/31, nhóm không xuất huyết 9/13 Triệu chứng thay đổi về thị lực, thị trường có 4/44 chiếm 9,1%

3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học

3.1.2.1 Hình ảnh CTSCAN sọ không cản quang

Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc chụp CTSCAN sọ không cản quang nhóm túi phình vỡ trung bình 5,2 ngày

XHDN có 26/31 chiếm 83,9% Vôi hóa có 4/31 chiếm 12,9% XHDN ưu thế một bên 23/31 chiếm 74,2%, trong đó có 6 bệnh nhân đa túi phình vỡ cùng bên với bên xuất huyết ưu thế Fisher độ 2 gặp 19/31 chiếm 61,3%

3.1.2.2 Đặc điểm hình ảnh DSA

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc chụp DSA nhóm túi phình vỡ trung bình 9,4±8,3 ngày (n=31), nhóm túi phình không vỡ trung bình 12,6±10,2 ngày (n=13)

Bảng 3.10: Hình DSA mạch máu não

Nhóm

IV Tổng

Nhận xét bảng 3.10: Có 61 túi phình/44 bệnh nhân, một túi

phình 33/44 chiếm 75%, đa túi phình có 11/44 trường hợp chiếm 25% Hẹp ĐMCT ngay túi phình có 2/44 trường hợp chiếm 4,6% đều thuộc nhóm túi phình vỡ và có tình trạng lâm sàng nặng trước mổ Huyết khối túi phình có 2 trường hợp chiếm 4,6% Túi phình nhỏ chiếm ưu thế 34/44 chiếm 77,3% các trường hợp, có 10/44 túi phình lớn và khổng lồ Cổ hẹp có 32/44 chiếm 72,7% các trường hợp, cổ rộng 12/44 chiếm 27,3% Tỉ lệ vòm/cổ túi phình phần lớn nhỏ hơn 2 có 28/44 chiếm 63,6%

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHUNG

3.2.1 Điều trị nội khoa

Sử dụng Nimodipine trước mổ có 12/31 chiếm 38,7% trường hợp túi phình vỡ Ngày bắt đầu sử dụng sau đột quị trung bình 1,3±0,7 ngày Rối loạn điện giải thường gặp nhất giảm Natri máu có 7/31 chiếm 22,6% trường hợp, tuy nhiên đều được điều trị ổn định trước phẫu thuật

3.2.2 Điều trị phẫu thuật

3.2.2.1 Các đặc điểm chung của phẫu thuật

Thời gian khởi phát đến lúc phẫu thuật nhóm túi phình vỡ: 13,4 ngày, túi phình không vỡ: 26,1 ngày Thời gian phẫu thuật: