Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ tr−êng ®¹i häc y hμ néi VŨ VĂN DU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ tr−êng ®¹i häc y hμ néi VŨ VĂN DU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên ngành: Phụ khoa Mã số: 62.72.13.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VƯƠNG TIẾN HÒA HÀ NỘI - 2011 Lời cảm ơn Tôi xin by tỏ lòng kính trọng v biết ơn sâu sắc tới: Phó Giáo s - Tiến sĩ Vơng Tiến Hòa, cán bộ giảng dạy Bộ môn Phụ Sản trờng Đại học Y H Nội - ngời thầy đã tận tình ủng hộ, động viên, giúp đỡ v hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hon thnh bản luận án ny. Tôi xin chân thnh cảm ơn: Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn Viết Tiến, Thứ Trởng Bộ Y tế - Chủ tịch Hội Phụ sản khoa v sinh đẻ kế hoạch Việt Nam - Chủ nhiệm Bộ môn Phụ Sản Trờng Đại học Y H Nội, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đã động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện v có những ý kiến quý báu giúp tôi hon thnh bản luận án ny. Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn Đức Hinh - Phó Chủ tịch Hội phụ sản khoa v sinh đẻ kế hoạch Việt Nam - Hiệu trởng trờng Đại học Y H Nội đã hớng dẫn tôi hon thnh xuất sắc chuyên đề tiến s về phẫu thuật nội soi. Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn Văn Huy - Chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu trờng Đại học Y H Nội đã hớng dẫn tôi hon thnh xuất sắc chuyên đề tin s Giải phẫu. Phó Giáo s - Tiến sĩ Lê Anh Tuấn - Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng v Tiến sĩ Lê Hoi Chơng - Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu ny. Giáo s - Tiến sĩ Phan Trờng Duyệt, Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn Ngọc Minh, Phó Giáo s - Tiến s Phạm Huy Hiền Ho đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu v giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu ny. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo s, Phó Giáo s, Tiến sĩ thnh viên hội đồng chấm luận án. Tôi xin by tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu v Phòng Đo tạo Sau Đại học Trờng Đại học Y H Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hon thnh luận án ny. Tôi xin chân thnh cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa phụ ngoại, khoa mổ, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa giải phẫu bệnh lý Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đã động viên v tạo điêù kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Xin chân thnh cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên khuyến khích v giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh, em và những ngời thân nhất là vợ tôi đã chia sẻ và hết lòng giúp đỡ động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành bản luận án này. Vũ Văn Du LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Vũ Văn Du Sinh ngày: 04 tháng 04 năm 1973 Nơi công tác: Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tôi xin cam đoan là tất cả những số liệu đã công bố trong Luận án Tiến sĩ của tôi là của riêng cá nhân tôi, do tôi nghiên cứu mà có, tôi không hề sao chép hay vay mượn các số liệu cũng như kết quả nghiên cứu của bất cứ tác giả nào ở trong nước và nước ngoài. Nếu có ai phát hiện được tôi sao chép hay vay mượn các kết quả nghiên cứu của bất cứ ai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và xin chịu mọi hình thức kỉ luật. Ngày 04 tháng 04 năm 2011 Người cam đoan Vũ Văn Du C¸c ch÷ viÕt t¾t BN : Bệnh nhân BPTT : Biện pháp tránh thai BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CNTC : Chöa ngoµi tö cung hCG : Human chorionic gonadotropin HTSS : Hỗ trợ sinh sản KHHGĐVN : Kế hoạch hóa gia đình Việt Nam LNMTC : Lạc nội mạc tử cung LTQĐTD : Lây truyền qua đường tình dục MTX : Methotrexate NC : Nghiên cứu NS : Nội soi OR : Tỷ suất chênh PT : Phẫu thuật SOB : Soi æ bông SPK : Sản phụ khoa STT : Số thứ tự TC : Tö cung TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm TTVTC : Tổn thương vòi tử cung UI : Unit international VTC : Vòi t ử cung MỤC LỤC Trang ĐẶTVẤN ĐỀ 1 Chương 1 : TỔNG QUAN 4 1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị CNTC 4 1.2. Giải phẫu vòi tử cung - cơ chế chửa ngoài tử cung và tổn thương giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung 4 1.2.1. Cấu tạo vòi tử cung 4 1.2.2. Cơ chế chửa ngoài tử cung 7 1.2.3. Giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung 7 1.2.3.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh của chửa tại VTC 7 1.2.3.2. Tiến triển của chửa tại vòi tử cung 8 1.2.4. Diễn biến của chửa ngoài tử cung 10 1.3. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 10 1.3.1. Dựa vào lâm sàng 10 1.3.2. Dựa vào xét nghiệm và thăm dò chức năng 11 1.3.2.1. Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần 11 1.3.2.2. Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG 12 1.3.2.3. Soi ổ bụng 13 1.3.2.4. Định lượng progesteron 15 1.4. Các phương pháp điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung 15 1.4.1. Phương pháp theo dõi 15 1.4.1.1. Chỉ định 15 1.4.1.2. Phác đồ theo dõi 16 1.4.1.3. Đánh giá kết quả 16 1.4.1.4. Các yếu tố tiên lượng 16 1.4.1.5. Một số kết quả nghiên cứu của phương pháp theo dõi 16 1.4.2. Điều trị nội khoa bằng MTX 18 1.4.2.1. Chỉ định tuyệt đối 18 1.4.2.2. Chỉ định tương đối 18 1.4.2.3. Tác dụng không mong muốn do thuốc MTX 18 1.4.2.4. Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị 18 1.4.2.5. Các dấu hiệu thất bại 18 1.4.2.6. Phác đồ theo dõi 19 1.4.2.7. Các cách sử dụng MTX 19 1.4.2.8. Một số nghiên cứu về điều trị nội khoa bằng MTX 20 1.4.3. Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung 21 1.4.3.1. Chống chỉ định tuyệt đối bảo tồn vòi tử cung 21 1.4.3.2. Chống chỉ định tương đối bảo tồn vòi tử cung 22 1.4.3.3. Chỉ định bảo tồn vòi tử cung 22 1.4.3.4. Một số nghiên cứu về bảo tồn vòi tử cung 22 1.4.3.5. Nguyên bào nuôi tồn tại sau mổ bảo tồn vòi tử cung 27 1.4.3.6. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản 29 1.4.4. Tai biến của soi ổ bụng 30 1.4.4.1. Tai biến của soi ổ bụng chẩn đoán 30 1.4.4.2. Tai biến của soi ổ bụng can thiệp 32 1.4.4.3. Tai biến của mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 32 1.4.4.4. Tai biến của mổ nội soi cắt vòi tử cung 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu 34 2.2. Thời gian - địa điểm nghiên cứu 34 2.3. Thiết kế nghiên cứu 35 2.4. Phương pháp chọn mẫu 35 2.5. Phương pháp thu thập số liệu 36 2.6. Biến số nghiên cứu 36 2.7. Các khái niệm, tiêu chuẩn đo lường và đánh giá kết quả 39 2.7.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 39 2.7.2. Vật liệu, dụng cụ, máy móc sử dụng trong nghiên cứu 40 2.7.3. Quy trình mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung áp dụng trong nghiên cứu 48 2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 52 2.8.1. Thống kê mô tả 53 2.8.2. Thống kê phân tích 53 2.9. Điểm mạnh của nghiên cứu 53 2.10. Hạn chế của nghiên cứu 54 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 57 3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57 3.1.2. Kết quả chung sau phẫu thuật 60 3.1.3. Đặc điểm của những trường hợp nguyên bào nuôi tồn tại 66 3.2. Độ thông cơ học của VTC và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 70 3.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thông vòi tử cung 70 3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai 73 3.2.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thai trong tử cung 73 3.2.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả CNTC nhắc lại 76 Chương 4: BÀN LUẬN 80 4.1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 80 4.1.1. Chẩn đoán nguyên bào nuôi tồn tại 82 4.1.2. Nguy cơ nguyên bào nuôi tồn tại 87 4.1.3. Điều trị nguyên bào nuôi tồn tại 91 4.1.4. Tác dụng không mong muốn của MTX 93 4.1.5. Tai biến và biến chứng sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 95 4.2. Độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 97 4.2.1. Kết quả chụp tử cung - vòi tử cung sau phẫu thuật 97 4.2.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 106 4.2.2.1. Diễn tiến các trường hợp có thai trong tử cung 106 4.2.2.2. Kết quả thai nghén sau phẫu thuật 107 4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai sau phẫu thuật 114 4.2.3.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thai trong tử cung 114 4.2.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả CNTC nhắc lại 120 4.3. Khả năng áp dụng và triển khai của đề tài 128 KÕT LUËN 131 1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 131 2. Độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 131 2.1. Độ thông cơ học của vòi tử cung 131 2.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 131 2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai sau phẫu thuật 132 KIẾN NGHỊ 133 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 134 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG [...]... cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi với hai mục tiêu: 1 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 2 Đánh giá về độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 4 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung là sự... nội soi của Karl Storz 42 2.2 Giàn máy nội soi của Karl Storz 43 2.3 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường 47 2.4 2.5 2.6 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc vòi tử cung bên phải Bước 1: Đánh giá ổ bụng và tiểu khung: Hình ảnh khối chửa vòi tử cung bên phải chưa vỡ Bước 2: Mở vòi tử cung: Rạch 2cm bờ tự do vòi tử cung chỗ phồng nhất 48 49 50 2.7 Bước 3: Lấy khối chửa ra khỏi vòi tử cung. .. chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính phần phụ bên đối diện Một số triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung được chẩn đoán sớm Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn vòi tử cung Kết quả thai nghén sau điều trị bảo tồn vòi tử cung 75 76 76 77 77 78 78 79 79 81 86 111 DANH MỤC CÁC HÌNH Số thứ tự Tên hình Trang 1.1 Hình ảnh chửa vòi tử cung bên trái qua nội soi ổ bụng 14 2.1 Bộ dụng cụ mổ nội. .. giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử hút thai Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử viêm phần phụ Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử viêm phần phụ Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với nhóm tuổi Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính tiểu khung Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính phần phụ cùng bên chửa ngoài tử cung. .. trường hợp CNTC điều trị bằng phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển, thành công 57% [166] Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng SOB[166] Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công CNTC bằng Methotrexate (MTX) [144] 1.2 Giải phẫu vòi tử cung - cơ chế chửa ngoài tử cung và tổn thương giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung 1.2.1 Cấu tạo vòi tử cung - Là ống... trạng vòi tử cung trên phim chụp TC 70 - VTC với chửa ngoài tử cung tồn tại Liên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC 70 - VTC với dính tiểu khung Liên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC - VTC với kết quả lần mang thai gần nhất trước khi bị 71 chửa ngoài tử cung Liên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC 72 - VTC với nồng độ βhCG trước mổ Liên quan giữa thai trong. .. lệ bảo tồn VTC chiếm 14,1% [9] Hạn chế của các nghiên cứu tại Việt Nam đối với phương pháp mổ NS bảo tồn VTC là số lượng nghiên cứu về mổ NS bảo tồn VTC còn ít, tỷ lệ bảo tồn VTC còn thấp, chỉ chiếm từ 14,1 - 16,25% trong tổng số các trường hợp 3 CNTC được phẫu thuật [9], [13], [16], [22], [36], số BN bảo tồn VTC chưa nhiều, thời gian theo dõi sau mổ chưa dài vì chỉ mới dừng ở mức độ khỏi bệnh, ngoài. .. từ khi khối chửa còn nhỏ và chưa bị vỡ, khi đó phẫu thuật sẽ đơn giản hơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo tồn VTC cao hơn, mang nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [75], [104] Nghiên cứu của Michael J Heard và John E Buster trên tổng số 1.614 BN chửa VTC chưa vỡ được mổ nội soi (NS) bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công là 93,4% [132] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy trong 2 năm... giữa thai trong tử cung và thông vòi tử cung 73 trên phim chụp TC - VTC Liên quan giữa thai trong tử cung và dính phần phụ cùng 74 bên Liên quan giữa thai trong tử cung và dính tiểu khung 74 Liên quan giữa thai trong tử cung và tiền sử vô sinh 75 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 4.1 4.2 4.3 Liên quan giữa thai trong TC và tình trạng VTC bên đối diện Liên quan giữa thai trong tử cung và tuổi... Hùng Vương trong tổng số 1.076 trường hợp CNTC, có 965 trường hợp phẫu thuật chiếm 90%, trong đó bảo tồn VTC là 54 trường hợp chiếm 6% [36] Nghiên cứu của Đoàn Thị Bích Ngọc năm 2003 tại Hải Phòng, trong tổng số 326 trường hợp CNTC, có 72 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC chiếm 16,25%, trong đó 53 trường hợp bảo tồn VTC thành công chiếm 73,68% [22] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hà năm 2004 tại BVPSTW, trong tổng . tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội. quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 131 2. Độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 131 2.1. Độ thông cơ học của vòi. của nghiên cứu 54 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 57 3.1.1.