BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [\ TRẦN NGUYỄN NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐAU TRONG CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS Chuyên ngành : Tâm Thần Mã số : LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Kim Việt HÀ NỘI - 2010 DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT CS………………………………. Cộng sự RL…………………………… Rối loạn RL LA………………………… Rối loạn lo âu RLLQS…………………………. Rối loạn liên quan ñến stress RLDCT………………………… Rối loạn dạng cơ thể RLPL…………………………… Rối loạn phân ly VSKTT…………………………. Viện Sức khỏe Tâm thần TCYTTG……………………… Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIẸU 3 1.1. Khái niệm và cơ sở của cảm giác ñau 3 1.2. Stress và các rối loạn liên quan ñến stress 10 1.3. Đau trong các rối loạn liên quan ñến stress 16 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1. Địa ñiểm, thời gian nghiên cứu 24 2.2. Đối tượng nghiên cứu 24 2.3. Phương pháp nghiên cứu 24 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1. Đặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu 30 3.2. Đặc ñiểm lâm sàng của triệu chứng ñau trong các rối loạn liên quan ñến stress. 36 3.3. Một số yếu tố liên quan ñến triệu chứng ñau trong các rối loạn liên quan ñến stress. 41 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 42 4.1. Đặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu 42 4.2. Đặc ñiểm lâm sàng triệu chứng ñau trong các rối loạn liên quan ñến stress. 48 4.3. Một số yếu tố liên quan ñến ñau trong các rối loạn liên quan ñến tress. 56 KẾT LUẬN 59 KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Tuổi 30 Bảng 3.2. Tuổi khởi phát 31 Bảng 3.3. Nơi ở 32 Bảng 3.4. Trình ñộ học vấn 32 Bảng 3.5. Nghề nghiệp 33 Bảng 3.6. Tình trạng hôn nhân 33 Bảng 3.7. Chuyên khoa ñã khám và ñiều trị trước khi vào viên 34 Bảng 3.8. Thể bệnh 35 Bảng 3.9. Tỷ lệ vị trí ñau theo từng rối loạn 36 Bảng 3.10. Số vị trí ñau 37 Bảng 3.11. Đặc ñiểm triệu chứng ñau 39 Bảng 3.12. Tính chất luân chuyển của ñau 39 Bảng 3.13. Đáp ứng với ñiều trị chuyên khoa cơ thể 39 Bảng 3.14. Điểm số thang lượng giá ñau 40 Bảng 3.15. Đặc ñiểm thời gian ñau 40 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa trạng thái cảm xúc và ñau 41 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa RL thần kinh thực vật và ñau 41 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa RL giấc ngủ và ñau 41 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu ñồ 3.1. Giới tính 31 Biểu ñồ 3.2 Các loại stress gặp trong ñối tượng nghiên cứu 34 Biểu ñồ 3.3. Các vị trí ñau trong các RL liên quan ñến stress nói chung 36 Biểu ñồ 3.4. Thời gian xuất hiện so với các triệu chứng tâm thần khác 37 Biểu ñồ 3.5. Tính chất xuất hiện 38 Biểu ñồ 3.6. Đặc ñiểm kiểu ñau 38 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Con người là tổng hòa của các mối quan hệ xã hội. Trong quá trình sống và hoạt ñộng, con người thường xuyên có mối quan hệ với môi trường của thế giới khách quan ñồng thời cũng chịu tác ñộng của môi trường trong cơ thể. Họ luôn phải ñối mặt với nhiều khó khăn, căng thẳng, những sự kiện lớn trong ñời sống của mình. Họ luôn cố gắng làm giảm bớt sự căng thẳng, tạo sư cân bằng và thích nghi một cách hiệu quả nhất. Tuy nhiên không phải ai cũng có khả năng tự dàn xếp ñề ñối phó và phòng vệ trước những sang chấn tâm lý và kết quả là xuất hiện hàng loạt những rối loạn tâm thần. Các rối loạn này ñược gọi là "các rối loạn liên quan ñến stress" (RLLQS). Các RLLQS có nhiều thể bệnh như các rối loạn lo âu (RLLA), phản ứng với stress trầm trọng và các rối loạn thích ứng, rối loạn phân ly (RLPL), rối loạn dạng cơ thể (RLDCT) và các rối loạn tâm căn. Biểu hiện lâm sàng của các RLLQS hết sức ña dạng và phong phú. Đau là một trong những triệu chứng của RLLQS và là triệu chứng rất phổ biến, thường gặp trong thực tế lâm sàng. Nhiều bệnh nhân ñến các phòng khám, trung tâm chăm sóc sức khỏe ban ñầu chủ yếu bởi triệu chứng này. Đau vừa mang tính chất thực thể lại vừa mang tính chất chủ quan tâm lý. Do ñó, có nhiều bệnh nhân ñau trong các rối loạn liên quan ñến stress bị chẩn ñoán nhầm và ñược ñiều trị theo hướng bệnh lý thực thể. Theo Beckham (1997), khi nghiên cứu 129 cựu chiến binh mắc rối loạn stress sau sang chấn ñã báo cáo 80% có triệu chứng ñau mãn tính, trong ñó các vị trí ñau chiếm tỷ lệ như sau: 83% ñau ở các chi, 77% ñau lưng, 50% ñau thân mình, 32% ñau ñầu…[32]. Chứng ñau dai dẳng gây thiệt thòi lâu dài cho người bệnh, làm giảm sút khả năng lao ñộng, tổn hao về kinh tế, tổn phí nhiều thời gian tìm kiếm thầy thuốc khác nhau ñể ñiều trị mà vẫn không giải quyết ñược. Cho ñến nay 2 ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu một cách ñầy ñủ và hệ thống về vấn ñề này. Để làm sáng tỏ hơn ñau trong các RLLQS chúng tôi tiến hành ñề tài: “nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng của ñau trong các rối loạn liên quan ñến stress" với hai mục tiêu: 1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng triệu chứng ñau ở các bệnh nhân rối loạn liên quan ñến stress ñược ñiều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần từ tháng 3 ñến tháng 9 năm 2010. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan tới triệu chứng ñau ở các bệnh nhân trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. KHÁI NIỆM VÀ CƠ SỞ CỦA CẢM GIÁC ĐAU [5], [6], [10], [52]. 1.1.1. Khái niệm ñau Theo ñịnh nghĩa hiệp hội nghiên cứu ñau quốc tế (Internation Association for the Study of Pain – IASP), ñau là “cảm nhận không thoải mái do tổn thương mô cơ thể tiềm tàng hoặc ñang diễn ra hoặc mô tả về một tổn thương ". Đau là 1 trải nghiệm chủ quan, liên quan ñến cấu trúc nhận cảm cấp cao không phải chỉ ở các neuron nhận cảm ñau. Nhận cảm ñau là quá trình phức tạp, bao gồm nhiều thành phần khác nhau: - Thành phần cảm thụ quan: thuộc cơ chế sinh lý thần kinh của cảm giác thân thể, giải mã các luồng nhận cảm bản thể. - Thành phần cảm xúc - Thành phần nhận thức gồm các quá trình tâm thần khác nhau chi phối cảm nhận ñau. - Thành phần hành vi: biểu hiện về vận ñộng, lời nói và sinh lý( các rối loạn thực vật, rối loạn giấc ngủ, sự ăn uống không ngon miệng ) Như vậy ñau vừa có tính thực thể (là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ), lại vừa mang tính chủ quan tâm lý (bao gồm cả những chứng ñau không có tổn thương thực thể hay gặp trên lâm sàng). Ở ñó các nhân tố tương tác với nhau và tương tác với cả cả nhân tố môi trường gia ñình, văn hóa xã hội. 1.1.2. Các cơ sở của cảm giác ñau Nhiều công trình nghiên cứu ñã cho thấy cơ sở của cảm giác ñau bao gồm: cơ sở sinh lý và cơ sở tâm lý. 4 1.1.2.1. Cơ sở sinh lý sự nhận cảm ñau a. Các bộ phận nhận cảm ñau (receptor) Bộ phận nhận cảm ñau là thành phần ñầu tiên tham gia quá trình ñau. Chúng phân bố rộng trên lớp nông của da và ở các mô bên trong (như màng xương, thành ñộng mạch, mặt khớp, màng não). Hầu hết các cơ quan trong cơ thể có các tận cùng thần kinh ñáp ứng với các kích thích như hóa chất, nhiệt ñộ, cơ học. Các kích thích ñược dẫn truyền theo các sợi cảm giác về tủy sống. Trong ñiều kiện bình thường, một kích thích có cường ñộ thấp, không nguy hại sẽ kích thích vào bộ phận nhận cảm có ngưỡng kích thích thấp, ñể tạo ra cảm giác không có hại, không ñau. Trong ñiều kiện bệnh lý, hệ thần kinh trung ương và ngoại vi bị kích thích từ mô bị chấn thương và viêm, các kích thích có cường ñộ mạnh hơn sẽ kích thích vào bộ phận nhận cảm ñau có ngưỡng kích thích cao và tạo ra cảm giác ñau. Ngoài ra, có thể có hiện tượng rối loạn ngưỡng ñau (ví dụ trong một số rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo âu…) dẫn ñến một kích thích nhỏ cũng có thể gây ñau. b. Đường dẫn truyền cảm giác ñau về hệ thống thần kinh trung ương Đường dẫn truyền cảm giác ñau từ ngoại biên vào tuỷ: Tín hiệu ñau ñược dẫn truyền từ ngoại biên về tủy sống nhờ hai sợi thần kinh A-ծ và C. Sợi A-ծ là sợi có ít myelin, tốc ñộ 6-30 m/sec,dẫn truyền cảm giác ñau cấp, A-ծ là sợi ñáp ứng với kích thích nhiệt và cơ học. Sợi C là sợi không có myelin, tốc ñộ 0,5-2 m/sec, dẫn truyền cảm giác ñau mạn. C là sợi nhận cảm ñau nhiều trạng thái, ña dạng. Do có hai sợi dẫn truyền cảm giác ñau như vậy nên khi có một kích thích với cường ñộ mạnh sẽ cho cảm giác ñau “ñúp”: sau một cảm giác ñau nhói sẽ có một cảm giác ñau rát. Sự tương tác giữa các neuron tại tủy sống: Tại tủy sống, có sự tương tác giữa bốn loại neuron: Các neuron dẫn truyền cảm giác ñau từ ngoại biên vào tủy (A-ծ và C); các neuron của chất xám sừng bên 5 tủy sống phóng chiếu cảm giác ñau lên não; các neuron ñiều hòa cảm giác ñau ñi từ não xuống sừng bên tủy sống; các neuron liên kết. Sơ ñồ: Sự tương tác giữa các neuron tại tủy sống Các sợi cảm giác ñau A-ծ và C vào sừng bên tủy sống và ñến các neuron của chất xám sừng bên tủy sống. Tín hiệu ñau ñược dẫn truyền qua một hoặc nhiều neuron có sợi trục ngắn rồi sau ñó bắt chéo qua bên ñối diện của tủy sống ở mép trước và ñi lên não qua ñường Gai – Đồi thị trước bên. Đường dẫn truyền cảm giác ñau từ tủy sống vào não: Các neuron phóng chiếu lên não ñi theo hai con ñường, giữa hai con ñường này có sự phối hợp chặt chẽ với nhau ñể mang lại trải nghiệm ñau cho chủ thể: -Từ sừng bên tủy sống ñi thẳng lên ñồi thị và tới vỏ não cảm giác: cho biết cường ñộ, vị trí kích thích ñau. -Từ sừng bên tủy sống ñi lên thân não, qua hồi viền tới ñồi thị: cho biết cảm xúc, ñộng cơ trải nghiệm ñau. [...]... ng c a ng i xung quanh cú th nh h ng ủ n cỏch ng x c a b nh nhõn ủau v gúp phõn vo duy trỡ tỡnh tr ng ủau c a h 1.2 STRESS V CC R I LO N LIấN QUAN N STRESS 1.2.1 Khỏi ni m v phõn lo i v stress 1.2.1.1 Khỏi ni m v stress Stress ủó ủ c núi ủ n t th k 15, ủ c s d ng trong k thu t v i ý ngha l s c ộp hay s c cng v t lý Nm 1914, Walter Cannon dựng thu t ng ny trong sinh lý h c ễng g i l stress c m xỳc Sang... ra, s thay ủ i v cõn b ng n i mụi trong ph n ng c a c th v i stress, vớ d nh huy t ỏp, n ng ủ ủ ng mỏu, nhi t ủ c th cng ủ c m t s tỏc gi cho r ng cú liờn quan t i ủau [49] Nh v y, stress cú th l tỏc nhõn gõy ra ủau, ủ ng th i ủau cng cú th l tỏc nhõn gõy ra stress Ng i b nh luụn trong vũng xo n b nh lý c a ủau v stress 1.3.2 c ủi m ủau trong cỏc r i lo n liờn quan ủ n stress Tyrer (1986), ủó li t kờ... giao cảm NC - LE Hệ miễn d ch Kớch thớch ngo i biờn (Đau) S ủ : Cỏc thnh ph n trong h th ng ủi u hũa stress v cỏc tng tỏc c a chỳng [49] Cỏc stress cng cú th gõy ra ủau theo nhi u cỏch Theo Chrousos v Gold (1992), m t trong nh ng cỏch ủ c nh c t i nhi u nh t ủú l c ch liờn quan t i ph n ng v i stress c a c th Nh ủó trỡnh by trong c s sinh lý h c stress, khi b nóo nh n bi t m t s nguy hi m ủe d a, nú... stress tõm lý tr ng di n cú th cựng v i nhau nh h ng t i tỏc ủ ng c a cortisol lờn c quan ủớch Theo Tsigos v Chrousos (1994), ủó ghi nh n tỏc ủ ng c a s m t ủi u hũa trong h cortisol ủ c cho l m t trong cỏc nguyờn nhõn gõy viờm kh p món tớnh, h i ch ng m t m i món tớnh (trong ủú cú ủau món tớnh) [54] M t gi thuy t khỏc ủ c ủ c p t i trong m i liờn quan gi a stress v ủau l tỏc ủ ng c a h mi n d ch Stress. .. ng xung quanh ủ t o nờn m t cõn b ng m i Núi khỏc ủi, trong stress bỡnh th ng s ủỏp ng l thớch h p v giỳp cho ch th cú ủ c nh ng ph n ng thớch nghi ủ t o ra m t s cõn b ng m i sau khi ch u tỏc ủ ng t bờn ngoi b Stress b nh lý Stress b nh lý l stress m trong ủú ch th khụng cú kh nng t dn x p khi g p tỡnh hu ng gõy stress b t ng , quỏ d d i ho c quen thu c nhng l p l i ủ t o ra m t cõn b ng m i Stress. .. ỏm nh s , tr m c m 1.3 AU TRONG CC R I LO N LIấN QUAN N STRESS 1.3.1 M i quan h gi a ủau v stress Theo Ronald Melzack (1999), b n thõn ủau cng l m t tỏc nhõn gõy stress cho c th Khi cú sang ch n, cỏc thụng tin c m giỏc nhanh chúng ủ c truy n v nóo, v cựng v i vi c d n truy n c m giỏc ủau qua cỏc neuron v nóo theo c ch ủó nờu trong c ch sinh lý c a ủau,cú m t ph n ng stress ủ c t o ra v trớ b thng,... l i m t ủi m stress v a ủ ch tỏc nhõn cụng kớch v a ủ ch ph n ng c a c th tr c tỏc nhõn ủú Hay núi nh Hans Selye, stress l "m i tng quan gi a tỏc nhõn kớch thớch (cú th l tỏc nhõn v t lý, húa h c, tỏc nhõn tõm lý xó h i ) v ph n ng c a c th (sinh lý v ph n ng tõm lý)." a Stress bỡnh th ng 11 L stress m trong ủú ch th ủỏp ng thớch nghi bỡnh th ng v m t tõm lý, sinh h c v t p tớnh Trong stress bỡnh th... cỏc b nh nhõn khụng cú ng i nh cung c p t li u khỏch quan v ti n s v b nh s cú liờn quan 2.3 Phng phỏp nghiờn c u 2.3.1 C m u C m u ủ c tớnh theo cụng th c c tớnh m t t l trong qu n th 2 n = Z 1 / 2 Trong ủú: n : l c m u nghiờn c u p (1 p ) d2 25 p : l t l b nh nhõn theo nghiờn c u tr c (theo nghiên cứu của Beckham 1997) l 80% [32] : c tớnh trong nghiờn c u = 0,05 ng v i ủ tin c y l 95% Z1/2 :... stress c m xỳc Sang ủ u th k 20, thu t ng ny ủ c s d ng r ng rói, ph bi n trong ngnh sinh lý h c, tõm lý h c v xó h i h c Hans Selye - m t trong nh ng ng i cú ủỳng gúp nhi u nh t trong vi c nghiờn c u v stress cho r ng : "stress l m t ph n ng sinh h c khụng ủ c hi u c a c th tr c nh ng tỡnh hu ng cng th ng" m c dự m i tỏc nhõn stress luụn cú hai m t: ph n ng mang tớnh ủ c hi u (nh run khi l nh, vó m... Stress b nh lý c p tớnh: Cỏc tỡnh hu ng stress khụng th l ng tr c ủ c ho c nh ng tỡnh hu ng quỏ d d i ủ i v i ch th nh : ng i thõn b b nh nng, bi t n cụng, g p nguy hi m xu t hiờn trong vũng t vi phỳt ủ n vi gi hay vi ngy gõy ra cỏc stress b nh lý c p tớnh Khi ủú cú s hng ph n quỏ m c v m t tõm th n v c th Stress b nh lý kộo di: Th ng g p nh t trong cỏc tỡnh hu ng stress quen thu c, l p ủi l p l i ủ . cứu 30 3.2. Đặc ñiểm lâm sàng của triệu chứng ñau trong các rối loạn liên quan ñến stress. 36 3.3. Một số yếu tố liên quan ñến triệu chứng ñau trong các rối loạn liên quan ñến stress. 41. 4.1. Đặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu 42 4.2. Đặc ñiểm lâm sàng triệu chứng ñau trong các rối loạn liên quan ñến stress. 48 4.3. Một số yếu tố liên quan ñến ñau trong các rối loạn liên. nhập các rối loạn tâm căn với các rối loạn tâm sinh khác, gọi là các rối loạn có liên quan ñến stress. Trong ICD-10 các RLLQS ñược phân loại ở chương F4 với tên gọi các rối loạn bệnh tâm căn liên