TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM DA TIẾP XÚC Ở CÔNG NHÂN XÂY DỰNG TẠI MỘT SỐ CÔNG TRƯỜNG THUỘC HUYỆN HƯƠNG THUỶ VÀ PHÚ VANG, THỪA THIÊN HUẾ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA NĂM, 2009 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm da tiếp xúc với xi măng là một bệnh da nghề nghiệp khá phổ biến không những ở những nước đang phát triển như nước ta mà còn gặp ở các nước công nghiệp phát triển như Anh, Pháp, Đức, Mỹ Ở Việt Nam, đã có một vài công trình nghiên cứu về viêm da tiếp xúc với xi măng song vẫn chưa có một con số thống kê có tính thời sự và đầy đủ về bệnh này trên bình diện cả nước do quá trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa ngày càng được đẩy mạnh, đô thị hóa ngày càng được phát triển, nhiều công trường, nhà máy, nhà cửa đang được xây dựng và phát triển với tốc độ cao [1],[4],[7],[8]. Ngành công nghiệp sản xuất xi măng và ngành sử dụng xi măng đang chiếm một tỉ trọng đáng kể trong quần chúng nhân dân lao động. Viêm da tiếp xúc với xi măng chính là bệnh da dị ứng tiếp xúc với một hỗn hợp crom kim loại hoá trị 6 hòa tan trong nước có trong xi măng và đóng vai trò như một hapten. Hiện nay trên thế giới tỉ lệ viêm da tiếp xúc với xi măng ở công nhân xây dựng dao động từ 2 đến 15% tuỳ từng nước: Ở Phần Lan từ 2 đến 6,8%, ở Thụy Điển, Đan Mạch, Hà Lan khoảng 15,5%. Ở Việt Nam theo Khúc Xuyền, tỉ lệ viêm da trong ngành xây dựng là rất cao: Ở công nhân sản xuất xi măng là 58,25% trong đó các bệnh da dị ứng là 19,13%, ở công nhân sử dụng xi măng là 53,69% trong đó tỉ lệ các bệnh da dị ứng là 31,28% [9], [11]. 2 Chính vì lý do này chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Khảo sát tỉ lệ viêm da tiếp xúc với xi măng ở quần thể công nhân xây dựng tại một số công trường thuộc hai huyện Phú Vang và Hương Thuỷ, tỉnh Thừa Thiên Huế. 2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến viêm da tiếp xúc với xi măng ở quần thể công nhân xây dựng tại đây nhằm có biện pháp điều trị và dự phòng một cách có hiệu quả và làm cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử viêm da tiếp xúc với xi măng Đứng về mặt lịch sử, nguyên nhân quan trọng nhất của viêm da tiếp xúc (VDTX) với xi măng chính là VDTX với crom(Cr), một thành phần kim loại tồn tại dưới dạng hợp chất có trong xi măng. Chỉ ở trạng thái oxid hoá của Cr hoá trị ba và hoá trị sáu mới hoạt động như một hapten. Sự tồn tại của chúng phụ thuộc vào các yếu tố pH và nhiệt độ đun nóng trong quá trình sản xuất xi măng. Crom hoá trị 6 được tạo ra khi hợp chất Crom hoá trị 3 (Cr2O3) được đun nóng ở nhiệt độ 1400-1500 độ C. Các trường hợp VDTX với xi măng đầu tiên được mô tả vào năm 1908 và 1925, thời kỳ xây dựng hệ thống tàu điện ngầm ở Paris và London [26]. Trong thời gian này ngành xây dựng rất phát triển và VDTX với xi măng đã trở thành bệnh da phổ biến đối với công nhân xây dựng. Nhưng những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh về bệnh này thời bấy giờ vẫn chưa được sáng tỏ. Năm 1931 Patch Test với dầu potassium dichromate 0,5% được thực hiện trong chẩn đoán VDTX với xi măng và nó vẫn còn giữ nguyên giá trị sử dụng trong bộ test áp da chuẩn của Châu Âu cho tới hiện nay [17], [28]. Năm 1950 Crom hoá trị 6 có trong xi măng đã thực sự gắn liền với dịch tễ của viêm da dị ứng tiếp xúc với xi măng đối với công nhân xây dựng ở các nước có ngành công nghiệp phát triển. Năm 1966 Kligman đã chứng minh được potassium dichromate có trong xi măng là một hapten cực mạnh có thể kích ứng viêm da dị ứng tiếp xúc với xi măng [19]. Crom là một kim loại nặng, giữ vai trò quan trọng trong mạ bóng. Nó được phát hiện đầu tiên năm 1797 khi nhà hoá học người pháp Nicolas-Louis Vauquelin sản xuất oxide crom(CrO3) từ 4 PbCrO4. Nó được sử dụng đầu tiên không những ở dạng hỗn hợp kim loại, mạ bóng mà còn dùng để thuộc da, sơn, chống ăn mòn, ceramic và các ngành hoá học khác. Trong những năm 1970 sự gia tăng đáng kể VDTX với Crom nghề nghiệp đã ảnh hưởng sâu sắc đến tỉ lệ bệnh tật và sức khoẻ của người dân Đan Mạch nói riêng và toàn thể công nhân xây dựng nói chung trên toàn thế giới. Năm 1979 người ta đã có khái niệm cho sulfate sắt vào xi măng để làm giảm lượng Crom hoá trị 6 hoà tan trong nước, và như thế sẽ làm giảm tính kích ứng VDTX của xi măng [16]. Năm 1981 sulfate sắt đã thật sự được cho vào xi măng bởi Aalborg Portland, Denmark và như vậy đã làm giảm lượng Cr hoá trị 6 hoà tan trong nước xuống dưới 2 phần triệu và đã thực sự làm giảm nguy cơ viêm da tiếp xúc với xi măng đối với công nhân xây dựng. Năm 1983 đạo luật này đã được áp dụng tại Đan Mạch và từ đó tần suất viêm da dị ứng với Crom ở công nhân xây dựng ở Đan Mạch đã giảm một cách đáng kể [13]. Ngày 17 tháng 1 năm 2005 Hiệp Hội Châu Âu đã cấm tiếp thị và sử dụng xi măng có chứa Crom hoá trị 6 hoà tan trong nước trên 2 phần triệu. Quyết định này chắc chắn sẽ có ý nghĩa tích cực trong việc giảm tỉ lệ VDTX với xi măng trong tương lai đối với công nhân xây dựng [15], [18]. Hiện nay VDTX chiếm từ 15 đến 20% dân số toàn dân. Sự mẫn cảm được gây nên bởi da tiếp xúc với một hapten có trọng lượng phân tử thấp. Yếu tố nguy cơ bao gồm sự nhạy cảm tiềm tàng cố hữu của dị nguyên, nồng độ dị nguyên cao (liều lượng trên một đơn vị da), tần suất tiếp xúc cao, khả năng thấm, thời gian tiếp xúc kéo dài, sự hiện diện của yếu tố kích ứng sự xâm nhập và chức năng hàng rào của da bị thay đổi. Yếu tố gene hình như đóng vai trò thứ yếu [12]. Người nhạy cảm trở nên phơi bày đối với một nồng độ dị nguyên vượt 5 ngưỡng sẽ dẫn đến viêm da tiếp xúc dị ứng. Mặt khác sự kích ứng VDTX còn phụ thuộc vào thời gian và tần suất tiếp xúc, vùng tiếp xúc và sự hiện diện của các yếu tố kích thích [18]. Đã có một số công trình nghiên cứu xác định sự nhạy cảm của dị nguyên đối với công nhân đang làm việc trong ngành xây dựng ở Brazil từ năm 2000 đến 2005 và họ nhận thấy rằng 4 dị nguyên thường gặp nhất ở những công nhân xây dựng là: potassium dichromate (57%), carba-mix (34.9%), cobalt chloride (30.2%) và thiuram-mix (27.9%). Và ngày nay người ta cũng nhận thấy rằng dịch tễ và viễn cảnh lâm sàng của dị ứng với Cr ở một số nước đang có sự thay đổi từ vấn đề nghề nghiệp sang vấn đề tiêu thụ. Các sản phẩm thuộc da bây giờ đã trở thành tác nhân tiếp xúc chính của Cr, tần suất khoảng 0,5-1,7% ở một số nước như Đan Mạch, Thụy Sĩ 6 Bệnh da mẫn cảm với crom ở nam giới chiếm tỉ lệ 2-6,8% ở Phần Lan. Tỉ lệ này cao đến 15,5% trong công nhân ngành xây dựng ở một số nước Đan Mạch, Thụy Điển, Hà Lan, Úc [11]. Ở Việt Nam theo Khúc Xuyền, tỉ lệ viêm da trong ngành xây dựng là rất cao: Ở công nhân sản xuất xi măng là 58,25% trong đó các bệnh da dị ứng là 19,13%; ở công nhân sử dụng xi măng là 53,69% trong đó tỉ lệ các bệnh da dị ứng là 31,28% [11]. 1.2. Phản ứng quá mẫn đặc hiệu kháng nguyên Phản ứng quá mẫn là phản ứng miễn dịch đặc hiệu định hướng chống lại các kháng nguyên khu trú trên tế bào hoặc tổ chức, khởi đầu của tổn thương tế bào hoặc phản ứng viêm. Phản ứng quá mẫn có thể được phát triển trong bối cảnh của cơ chế đề kháng đối với vi sinh vật gây bệnh ví dụ phản ứng viêm khu trú cho phép tránh được sự phát tán của một nhiễm khuẩn. Tuy nhiên những phản ứng như thế này có thể được định hướng chống lại những chất không gây bệnh do chính bản thân mình như các dị nguyên (KN gây phản ứng quá mẫn). Bệnh dị ứng là bệnh chủ yếu của tất cả các loại bệnh tật. Tần suất và độ trầm trọng của chúng có xu hướng ngày càng tăng, nhất là trong 30 năm trở lại đây [6]. 1.2.1. Phân loại quá mẫn Gell và Coombs đã đề nghị phân loại phản ứng quá mẫn dựa trên cơ chế miễn dịch hiệu lực của nó. Quá mẫn type I tập hợp các phản ứng liên quan đến các kháng thể IgE. Quá mẫn Type II tương ứng với những phá hủy tế bào và tổn thương tổ chức do tác động của kháng thể. Phản ứng quá mẫn Type III tương ứng với các thương tổn mô gây nên bởi tác động của kháng thể và bổ thể, đặc biệt thương tổn do lắng đọng phức hợp miễn dịch lên thành mạch. Các phản ứng Type I, II và III có thể truyền được cho người nhận bằng KT của người cho đã mẫn cảm [2] Phản ứng quá mẫn Type IV (quá mẫn 7 muộn) chỉ có thể truyền được bởi tế bào Lympho T của người cho đã được mẫn cảm và sự thu được chỉ dương tính nếu cơ thể cho và nhận có chung một hoặc nhiều phân tử của MHC có khả năng trình diện peptide đối với các tế bào lymphop T đặc hiệu KN. Sự truyền này được bảo đảm bởi lympho TCD4 tương tác với peptide phối hợp các phân tử lớp II của MHC. Chỉ những lympho Th1 sản xuất IFN( là có liên quan. Viêm da tiếp xúc với xi măng là một phản ứng quá mẫn muộn tiếp xúc thuộc quá mẫn Type IV. 1.2.2. Định nghĩa quá mẫn muộn Quá mẫn muộn hay quá mẫn Type IV là do sự sản xuất các cytokine bởi lympho T đặc hiệu kháng nguyên mà gây nên sự di trú, hoạt hóa và gia tăng tại chỗ các bạch cầu đơn nhân. 1.2.3. Quá mẫn muộn tiếp xúc Dạng quá mẫn tiếp xúc được định nghĩa về mặt lâm sàng bởi một phản ứng chàm ở vị trí tiếp xúc với kháng nguyên, rất thường xảy ra trong dân chúng. Dạng quá mẫn này thường do các hapten như các kim loại nặng (chrome, nikel ) và các chất hóa học tự nhiên (cao su) hoặc các chất tổng hợp. Hapten xâm nhập qua da dưới dạng liên kết ổn định protein của màng tế bào, đặc biệt ngay ở những tế bào langerhans của biểu bì. Thường nhất phân tử cảm ứng này là một tiền hapten chuyển hóa thành hapten trong những tế bào biểu bì. Trong thời kỳ mẫn cảm này những tế bào langerhans di trú đến da, rồi đến hạch lympho và cuối cùng trở thành tế bào liên ngón trình diện kháng nguyên để kích ứng sự bành trứng dòng của những tế bào T nhận diện phức hợp hapten- peptide(đó là một peptide nội sinh hoặc những phân tử của MHC của bản thân bị thay đổi bởi sự cố định của hapten). Quá trình kích ứng diễn ra khoảng một đến hai tuần đối với người, sáu ngày đối với súc vật, thời gian đủ để các tế bào lympho đặc hiệu đi vào tuần hoàn bạch huyết và máu. - Biểu hiện và cơ chế của tổn thương: 8 Sau khi đưa một hapten như thế vào một vùng da chỗ khác của cơ thể đã được mẫn cảm, các tế bào đơn nhân gia tăng quanh các tuyến mồ hôi, tuyến bã, các nang lông và bắt đầu thâm nhiễm vào biểu bì. Phản ứng này đạt tốc độ tối đa khoảng 48 đến 72 giờ. Đại thể nó được đặc trưng bởi ban đỏ, phù, bọng nước (vesiculation) có thể dẫn đến rỉ dịch. Xét nghiệm miễn dịch tổ chức cho thấy sự gia tăng các tế bào đơn nhân với ngự trị chủ yếu tế bào TCD4+, một số ít lympho TCD8+ và những tế bào langerhans CD1+. Những tế bào T được hoạt hóa tại chỗ bởi kháng nguyên được trình diện bởi các tế bào langerhans sẽ chế tiết IL2, IL3, GM-CSF và nhất là IFN( và TNF(. Hai cytokine này sẽ gây nên sự bộc lộ các phân tử kết dính liên tế bào và các phân tử HLA-DR bởi keratinocytes. Những keratinocytes hoạt hóa cũng bài tiết IL1, IL6, GM-CSF góp phần vào sự hoạt hóa tế bào lympho T. Các tế bào nội mô của da cũng có thể bộc lộ các phân tử kết dính và cổ vũ sự di trú và hoạt hóa của tế bào lympho T. 1.3. Các thể lâm sàng của viêm da tiếp xúc 1.3.1. Viêm da tiếp xúc kích ứng (Irritant Contact Dermatitis) Không phải mọi trường hợp nổi ban ngoài da do tiếp xúc với một loại hoá chất nào đó đều là các phản ứng dị ứng. Trên thực tế, 90% các phản ứng do da tiếp xúc trực tiếp đều không có tính miễn dịch mà do các phản ứng kích thích, và vì thế chúng đáng được quan tâm. Không giống với các phản ứng dị ứng trong đó chỉ những cá nhân đã bị gây mẫn cảm trước đây mới mắc phải, các phản ứng kích thích có thể xảy ra cho bất kỳ người nào chạm phải chất kích thích. Nói khác đi, bất kỳ ai tiếp xúc trực tiếp với acid sulfuric đậm đặc nhất định sẽ bị bỏng, chứ không thể một người nào đó lại không bị được. 1.3.2. Viêm da tiếp xúc dị ứng (Allergic Contact Dermatitis) Mặc dù ít xảy ra hơn với viêm da tiếp xúc kích ứng, song viêm da tiếp xúc dị ứng vẫn là nguyên nhân quan trọng gây rắc rối cho nhiều người. Tuỳ 9 tính chất nghề nghiệp mà con người phải chịu đựng trực tiếp hoặc gián tiếp tiếp xúc với các tác nhân dị ứng khác nhau. Những nghiên cứu gần đây người ta nhận thấy rằng các dị nguyên thường gặp nhất ở những công nhân xây dựng là: potassium dichromate (57%), carba-mix (34.9%), cobalt chloride (30.2%) và thiuram-mix (27.9%) [18]. Chàm xi măng dị ứng chủ yếu tập trung ở bàn tay và ngón tay, đôi khi ở bàn chân, cẳng tay, thân hình. Nắng và ấm làm nặng thêm bệnh chàm xi măng dị ứng. Hiện tượng này đã được cắt nghĩa bởi sự ra mồ hôi nhiều và có thể dẫn đến làm tăng sự lọc của crom qua da. [...]... bệnh da thì viêm da tiếp xúc chiếm tỉ lệ 7% [30] Ở Việt Nam theo Khúc Xuyền, tỉ lệ viêm da trong ngành xây dựng rất cao: Ở công nhân sản xuất xi măng là 58,25% trong đó các bệnh da dị ứng là 19,13% và tỉ lệ viêm da ở công nhân sử dụng xi măng là 53,69% trong đó tỉ lệ các bệnh da dị ứng là 31,28% Ở Thừa thiên Huế, Lê Quang Hoà và Huỳnh Thị Diệu Loan nghiên cứu tỉ lệ quá mẫn tiếp xúc với xi măng ở công nhân. .. nhân xây dựng tại đây năm 2002 là 14,6% [5] Kết quả bước đầu nghiên cứu của chúng tôi về viêm da tiếp xúc với xi măng ở công nhân xây dựng làm việc trên một số công trường thuộc hai huyện Phú Vang và Hương Thuỷ là 19,21% Trong đó nam là 17,8% và nữ 29,6% Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê ( p( 0,05) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số kết quả của các tác giả trong nước và tại tỉnh... đến viêm da tiếp xúc: - Mức độ xây xước càng nhiều thì tỉ lệ viêm da tiếp xúc càng cao: xây xước nhiều tỉ lệ viêm da tiếp xúc 39%, xây xước ít tỉ lệ viêm da tiếp xúc 26% Tuy vậy vẫn có trên 61% công nhân mắc bệnh không sử dụng găng tay bảo hộ lao động Mặt khác tỉ lệ xây xước càng cao thì thời gian kích ứng viêm da tiếp xúc càng ngắn Viêm da tiếp xúc có thời gian kích ứng dưới 3 tuần kể từ khi vào nghề... tiếp xúc với xi măng một thời gian và thường dễ tái phát khi tiếp xúc trở lại Khoảng 1(3 trường hợp có thuyên giảm sau điều trị - Viêm da tiếp xúc với xi măng có ảnh hưởng lớn đến tình trạng sức khoẻ của công nhân xây dựng Sau một thời gian lao động trung bình khoảng 10 năm trong lĩnh vực xây dựng trọng lượng cơ thể trung bình của nhóm công nhân bị viêm da tiếp xúc kém hơn nhóm không viêm da tiếp xúc. .. công trường xây dựng thuộc hai huyện Phú Vang và Hương Thuỷ, tỉnh Thừa Thiên Huế, có thời gian lao động trong nghề xây dựng ít nhất là ba tuần trở lên 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Theo thiết kế mô tả cắt ngang khảo sát tỷ lệ viêm da tiếp xúc với xi măng và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến viêm da tiếp xúc với xi măng Từ đó rút ra được đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của qúa mẫn tiếp. .. thấm qua da, sự hiện diện của yếu tố kích ứng sự xâm nhập qua da như pH, ánh sáng [18] 33 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 229 công nhân xây dựng đang lao động trên một số công trường thuộc hai huyện Phú Vang và Hương Thuỷ, tỉnh Thừa Thiên Huế chúng tôi có những kết luận như sau: ( Tỉ lệ viêm da tiếp xúc với xi măng ở công nhân xây dựng đang lao động tại đây là 19,21 % Sự khác biệt tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới... tiếp xúc với xi măng ở công nhân xây dựng thuộc hai huyện Phú Vang và Hương Thuỷ, tỉnh Thừa Thiên Huế để có biện pháp điều trị và dự phòng nhằm bảo vệ sức khoẻ cho người lao động Cỡ mẫu nghiên cứu: n  16 p ( 1 - p )   p  15%   10 % 2 13  n  204 Vậy cỡ mẫu nghiên cứu được ước lượng trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi phải trên 204 công nhân xây dựng Đối tượng nghiên cứu được điều tra và khám... xây xước 92%, từ 3 tuần đến 1 năm có tỉ lệ xây xước 66,7% và trên 1 năm có tỉ lệ xây xước 33,3% - 100% công nhân bị viêm da tiếp xúc đều có tiếp xúc trực tiếp với tất cả các loại xi măng Kim Đỉnh, Bỉm Sơn và Long Thọ Nhưng có đến 79,5% công nhân bị viêm da tiếp xúc nhận thấy rằng sau tiếp xúc với xi măng Kim Đỉnh là dễ bị viêm da tiếp xúc hơn so với xi măng Bỉm Sơn hoặc Long Thọ 34 - Vị trí viêm da. .. lymphoblast và sự tăng sinh của nó Test ức chế sự di trú bạch cầu để thấy sự hoạt hóa của tế bào T bởi KN đặc hiệu trình diện bởi các monocyte và sự chế tiết các cytokine ức chế sự di trú bạch cầu (LIF) [29], [30] 12 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng Gồm 229 công nhân xây dựng đang lao động tại một số công trường xây dựng thuộc hai huyện Phú Vang và Hương Thuỷ, ... khám và điều tra tại các công trình xây dựng theo biểu mẫu nghiên cứu Thời gian phỏng vấn mỗi người khoảng 10 đến 15 phút Những mẫu nghiên cứu nào không bảo đảm đầy đủ các thông tin trong biểu 14 mẫu nghiên cứu thì sẽ không được chọn vào nhóm nghiên cứu 2.2.3 Chẩn đoán Dựa vào các yếu tố: - Yếu tố tiếp xúc: Có tiếp xúc trực tiếp với xi măng và những sản phẩm của xi măng - Dựa vào lâm sàng: ( Các thương . TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM DA TIẾP XÚC Ở CÔNG NHÂN XÂY DỰNG TẠI MỘT SỐ CÔNG TRƯỜNG THUỘC HUYỆN HƯƠNG THUỶ VÀ PHÚ VANG, THỪA THIÊN HUẾ . tại một số công trường thuộc hai huyện Phú Vang và Hương Thuỷ, tỉnh Thừa Thiên Huế. 2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến viêm da tiếp xúc với xi măng ở quần thể công nhân xây dựng tại đây. 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng Gồm 229 công nhân xây dựng đang lao động tại một số công trường xây dựng thuộc hai huyện Phú Vang và Hương Thuỷ, tỉnh Thừa Thiên Huế. Các đối tượng