Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 60 tuổi tràn dịch màng phổi điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

Do đó việc phát hiệnsớm, chẩn đoán đúng nguyên nhân và điều trị kịp thời là vô cùng quan trọng.Tuy nhiên cho tới nay, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu vềbệnh lý tràn dịch màn

- PGS.TS.TRẦN HOÀNG THÀNH - Người thầy hướng dẫn trực tiếp

tôi làm đề tài, đã dạy dỗ, hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi nhất và giúp đỡtôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- PGS.TS NGễ QUí CHÂU, Chủ nhiệm khoa hô hấp bệnh viện Bạch

Mai thầy đã giành rất nhiều thời gian và công sức, góp nhiều ý kiến quý báu,giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng thông qua đềcương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu

để hoàn thành lụân văn này

Tôi xin cảm ơn:

- Các thầy cô, cán bộ nhân viên khoa hô hấp bệnh viên Bạch Mai,Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội

đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

- Các bác sỹ, các bạn bè đồng nghiệp đã động viên và giúp đỡ tôi trongquá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2011

Học viên SUY KEAREAK

các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

SUY KEAREAK

STXTN Sinh thiết xuyên thành ngực

ALT Alanin Amino Transferase

(Enzym chuyển hóa)AST Aspartat Amino Transferase

(Enzym chuyển hóa)BSP Sulfobromophtalein sodium

BUN Blood Urea Nitrogen

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vài nét về giải phẫu và sinh lý màng phổi 3 1.1.1 Giải phẫu MP 3

1.1.2 Mô học màng phổi: 4

1.1.3 Sinh lý MP 4

1.1.4 Cơ chế sinh lý bệnh của dịch MP: 5

1.2 Nguyên nhân gây TDMP5 1.2.1 Nguyên nhân do ung thư 7

1.2.2 Nguyên nhân do lao 7

1.2.3 Không rõ nguyên nhân 8

1.3 Tình hình nghiên cứu về bệnh lý TDMP ở bệnh nhân >60 tuổi 10 1.4 Chẩn đoán và xác định nguyên nhân TDMP 10 1.4.1 Lâm sàng 10

1.4.2 Cận lâm sàng 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Phương pháp tiến hành 17

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 21

2.2.5 Thời gian nghiên cứu 21

2.2.6 Xử lý số liệu 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng 22 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 22

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 22

3.1.6 Tiền sử bệnh tật 24

3.1.7 Lý do vào viện 25

3.1.8 Triệu chứng cơ năng 26

3.1.9 Triệu chứng toàn thân và thực thể 27

3.2 Cận lâm sàng 28 3.2.1 Hình ảnh XQ phổi 28

3.2.2 Hình ảnh CT ngực 29

3.2.3 Siêu âm màng phổi 30

3.2.4 Dịch màng phổi 30

3.2.5 Phản ứng Mantoux và AFB đờm 33

3.2.6 Huyết học và sinh hóa máu 33

3.2.7 Kết quả sinh thiết MP 36

3.2.8 Kết quả sinh thiết niêm mạc PQ qua nội soi PQ 37

3.2.9 Kết quả sinh thiết hạch thượng đòn 37

3.2.10 Kết quả STXTN 38

3.2.11 Mô bệnh học nhóm TDMP do K 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 39

4.1 Nhóm TDMP do ung thư39 4.1.1 Tuổi và giới 39

4.1.2 Triệu chứng cơ năng 40

4.1.3 Triệu chứng toàn thân và thực thể 40

4.1.4 Xquang, CT – scan và siêu âm màng phổi 41

4.1.5 Tốc độ máu lắng 42

4.1.6 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi 42

4.1.7 Sinh thiết màng phổi 43

4.1.8 Sinh thiết phế quản 44

4.1.9 Sinh thiết hạch 45

4.1.10 Cơ quan bị bệnh và type mô bệnh học 45

4.2.3 Triệu chứng toàn thân và thực thể 48

4.2.4 Xquang và siêu âm phổi 48

4.2.5 Phản ứng Mantoux 49

4.2.6 Tốc độ máu lắng 50

4.2.7 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi 50

4.2.8 PCR – BK dịch màng phổi, dịch phế quản 51

4.2.9 AFB và cấy MGIT dịch màng phổi 52

4.2.10 Sinh thiết màng phổi 53

4.3 Nhóm TDMP không rõ nguyên nhân 53 4.3.1 Tuổi và giới 53

4.3.2 Triệu chứng cơ năng 54

4.3.3 Triệu chứng toàn thân và thực thể 55

4.3.4 Xquang và siêu âm phổi 55

4.3.5 Phản ứng Mantoux 55

4.3.6 Tốc độ máu lắng 55

4.3.7 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi 55

4.3.8 PCR – BK dịch màng phổi, dịch phế quản 56

4.3.9 AFB và cấy MGIT dịch màng phổi 56

4.3.10 Sinh thiết hạch thượng đòn 56

4.3.11 Sinh thiết màng phổi 57

4.3.12 Sinh thiết niêm mạc phế quản 57

4.3.13 Sinh thiết xuyên thành ngực 57

4.4 Nhóm TDMP do nguyên nhân khác 57 KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Đặc điểm của dịch màng phổi dịch thấm hoặc dịch tiết 12

Bảng 2.2 Phân loại kết quả theo chương trình CLQG 21

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 110) 22

Bảng 3.2: Nguyên nhân (n =110) 23

Bảng 3.3: Phân bố tuổi theo nguyên nhân 24

Bảng 3.4: Lý do vào viện (n = 110) 25

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng (n = 110) 26

Bảng 3.6: Triệu chứng toàn thân và thực thể (n=110) 27

Bảng 3.7: Hình ảnh XQ phổi 28

Bảng 3.8: Hình ảnh CT ngực 29

Bảng 3.9: Siêu âm màng phổi 30

Bảng 3.11: Phản ứng Mantoux và AFB đờm 33

Bảng 3.12: Chỉ số huyết học 33

Bảng 3.13: Máu lắng và CRP 34

Bảng 3.14: Sinh hóa máu 35

Bảng 3.15: Kết quả sinh thiết hạch thượng đòn (n = 8) 37

Biểu 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp (n = 110) 22

Biểu 3.2 Phân bố theo địa dư 23

Biểu 3.3: Kết quả sinh thiết MP (n = 101) 36

Biểu 3.4: Kết quả sinh thiết niêm mạc PQ qua nội soi PQ (n = 60) 37

Biểu 3.5: Kết quả STXTN (n = 9) 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổivới số lượng nhiều hơn bình thường Đõy là một hội chứng thường gặp trongcác bệnh về phổi và đã được biết đến từ rất lâu

TDMP do rất nhiều nguyên nhân gây ra, bao gồm những nguyên nhân tạiphổi và những nguyên nhân ngoài phổi Do đó, triệu chứng lâm sàng cũngthay đổi tuỳ theo nguyên nhân gây TDMP Tuy nhiên đa số bệnh nhân TDMP

có biểu hiện lâm sàng với hội chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì ràophế nang giảm hoặc mất) Việc chẩn đoỏn xác định TDMP khụng khú, nhưng

để chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP thì không phải lúc nào cũng dễ

Việt Nam là một nước đang phát triển, môi trường sống luôn đe doạ ônhiễm nghiêm trọng Mặt khác tỷ lệ mắc một số bệnh truyền nhiễm, đặc biệt

là lao phổi còn cao, cộng thêm điều kiện kinh tế cũn khỏ thấp và khả năngtiếp cận với các dịch vụ y tế của nhân dân còn hạn chế Do đó việc phát hiệnsớm, chẩn đoán đúng nguyên nhân và điều trị kịp thời là vô cùng quan trọng.Tuy nhiên cho tới nay, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu vềbệnh lý tràn dịch màng phổi ở những đối tượng >60 tuổi, một đối tượng bướcsang tuổi nghỉ ngơi sau nhiều năm lao động vất vả Tuy nhiên ở lứa tuổi nàythường mắc nhiều bệnh lý làm giảm tuổi thọ của họ trong đó TDMP là mộtbiểu hiện của nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau Do vậy việc nghiên cứu vềlâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân thuộc lứa tuổi này là vấn đề thời

sự và rất có ý nghĩa thực tiễn nhằm không ngừng kéo dài tuổi thọ cho nhândân là chính sách quán triệt của Đảng và Nhà nước Việt Nam Vì vậy, chúngtôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của TDMP ở bệnh nhân >60 tuổi điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân >60 tuổi tràn dịch màng phổi điều trị tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét về giải phẫu và sinh lý màng phổi

1.1.1 Giải phẫu MP:

Là màng phế mạc bao bọc phổi và phía trong thành ngực bao gồm

- Màng phổi lá thành bao phủ phía trong thành ngực và liên tục với lá tạng

ở rốn phổi và ôm lấy rốn phổi Lá thành MP cũng cú cỏc mặt giống như phổi:

MP trung thất, MP sườn, MP hoành Phần ôm lấy đỉnh phổi gọi là MP đỉnh

- Màng phổi lá tạng bao bọc và dính chặt nhu mô phổi lách vào các khecủa thùy phổi, cỏc rónh liờn thựy và ngăn cách cỏc liờn thựy với nhau Tạirốn phổi lá tạng quặt ngược lại liên tiếp với lá thành MP theo hình chiếc vợt

mà cán ở phía dưới tạo thành dây chằng tam giác Mặt trong lá tạng MP dínhchặt nhu mô phổi, mặt ngoài áp sát lá thành MP

- Túi cùng MP là góc được tạo bởi hai phần của MP lá thành Cú cỏc túicùng MP sườn hoành, túi cùng MP sườn – trung thất trước, túi cùng MP sườnhoành – trung thất sau, túi cùng MP hoành – trung thất

- Khoang MP là khoang ảo nằm giữa lá tạng và lá thành MP, có áp lực

âm từ - 6 mmHg đến -10 mmHg Bình thường trong khoang MP không cókhí mà chỉ có một lớp dịch mỏng (dưới 20ml) lớp dịch này giỳp lỏ thành và látạng trượt lên nhau dễ dàng trong động tác hô hấp

- Hệ thống mạch máu, thần kinh và bạch huyết

+ Màng phổi được nuôi dưỡng bởi 2 hệ thống tuần hoàn, lá thành đượcnuôi dưỡng bởi cỏc nhỏnh tách ra từ động mạch liên sườn, vú trong và độngmạch hoành Lá tạng được nuôi dưỡng bởi hệ thống mao mạch của ĐM phổi

+ Bạch huyết của MP lá thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thấtdưới qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong Hệ thống bạch huyết của

MP lá tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là các hạchbạch huyết liên sườn

+ Tại lá thành MP mới cú cỏc sợi TK cảm giác Đó là cỏc nhỏnh tách ra

từ cỏc dõy TK liên sườn Khi MP lá thành bị kích thích trong các bệnh lý của

MP sẽ gây ra cảm giác đau

1.1.2 Mô học màng phổi:

Bao gồm 3 lớp

- Lớp TB trung biểu mụ cú nguồn gốc trung bì, là một lớp TB dẹt có thể

bong ra và rơi vào khoang MP

- Lớp dưới biểu mô là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên kết Khi bệnh

lý lớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên nhiều

- Lớp xơ chun dày hơn lớp biểu mô, ở phía trong tiếp giáp với mô liên kết

kém biệt hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào Tại lá tạng lớp liên kết kém biệthóa này nối tiếp với cỏc vỏch của gian tiểu thùy để gắn chặt nhu mô phổi

1.1.3 Sinh lý MP

- MP bình thường dày 10 - 20 àm Đây là nơi trao đổi, vận chuyển dịch

và tế bào Một trong những chức năng mô liên kết của MP là phân bố đều lực

cơ học trên bề mặt của phổi góp phần phân bố áp lực âm tính của khoang MPrồi truyền đến phổi qua cỏc mụ kẽ tiểu phế quản phế nang

- Bình thường áp lực khoang MP là từ -6 mmHg đến -10 mmHg và cómột lớp dịch mỏng 3 – 5 àm để 2 lá trượt lên nhau dễ dàng Sự hình thành vàhấp thu dịch tuân theo luật Starling chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keohuyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của MP Sự mất cân bằng cácyếu tố trên sẽ gây TDMP

- Bình thường tốc độ hình thành dịch MP là 0,01 ml/kg/h và hình thành

từ mao mạch lá thành MP Dịch MP thông thường có độ quánh thấp, Protein

từ 1-2 g/l, nhiều ion Na ít ion Ca, K Nồng độ Glucose tương đương huyếttương, pH lớn hơn pH huyết tương, LDH < 50% LDH huyết tương Tế bào từ

1000 – 5000 TB/ml trong đó 30 – 70% là monocyte, 2 – 30% là lymphocyte,

độ 10% là BC hạt và một số biểu mô MP

1.1.4 Cơ chế sinh lý bệnh của dịch MP:

Dịch MP được hình thành khi tốc độ hình thành lớn hơn tốc đọ hấp thu

Cơ chế như sau

- Hình thành

+ Tăng dịch kẽ nhu mô phổi như trong viêm phổi có phản ứng MP + Tăng áp lực thủy tĩnh của trong mao mạch MP: Nhờ yếu tố này màdịch MP xuất hiện như trong suy tim , bệnh cơ tim, nghẽn mạch phổi lớn + Tăng tính thấm mao mạch trong các bệnh dị ứng, phự viờm

+ Do giảm áp lực keo máu dẫn đến TDMP như trong xơ gan, HCTH,giảm Protein mỏu, rũ ruột

+ Do có dịch ổ bụng, vỡ ống ngực hay mạch máu trong lồng ngựctrong bệnh lý gây TDMB, thẩm phõn phỳc mạc

- Giảm hấp thu

+ Hệ bạch huyết trong lồng ngực bị tắc nghẽn hay đố ộp thường thấyTDMP trong K phế quản, nhiễm giun chỉ Brugia malayi, do tắc vỡ ống ngực + Tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống như tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủtrên, do khối u trong lồng ngực

1.2 Nguyên nhân gây TDMP

TDMP là một hội chứng thường gặp Trên thế giới cũng như Việt Nam

đó có những nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân TDMP TDMP có thể donguyên nhân tại phổi hoặc ngoài phổi, tuy nhiên trên thực tế vẫn có khoảng 5

- 30% TDMP không rõ nguyên nhân Năm 1990 Chrộtien J và cộng sự đã xếpnguyên nhõn gây TDMP thành 9 nhóm: [49]

lẽ đay là đặc điểm nổi bật của TDMP ở các nước đang phát triển

Theo Ligh R.W (1991) thỡ cú khoảng 40% bệnh nhân TDMP là donguyên nhân viêm phổi [34]

Theo Chrộtien I và cộng sự (1987) thì TDMP dịch vàng chanh chiếmhơn 90% tổng số các loại TDMP [50], còn theo các tác giả Việt Nam thìTDMP vàng chanh có tỷ lệ từ 66,2%; 68,1% đến 97% [11.], [12], [13]

Như vậy tuy tỷ lệ có khác nhau tuỳ tác giả nhưng TDMP dịch vàngchanh vẫn chiếm tỷ trọng cao nhất trong mọi TDMP và nhìn chung do 2nguyên nhân chính là lao và ung thư.

1.2.1 Nguyên nhân do ung thư

Theo Ligh R.W và cộng sự (1991) thì nguyên nhân hàng đầu trongTDMP là do ung thư chiếm từ 23 - 29% [34]

Theo Ruffie P (1994) trong TDMP do ung thư thì 35% là ung thư phếquản phổi, 25% là ung thư vú, 10% u Lympho ác tính di căn đến [50]

Theo Chrộtien J (1987) có 90% ung thư màng phổi là do di căn ung thư ởtrong và ngoài nồng ngực (đa số là ung thư phế quản phổi, ung thư vú, sinhdục dạ dày, ít hơn là ung thư tổ chức Lympho) Ung trung biểu mô ác tính chỉchiếm 2 - 5% [48]

Theo Phạm Văn Vĩnh (1995) trong TDMP do ung thư có 65% ung thưphế quản phổi di căn, ung thư ngoài phổi di căn chiếm 23,2%; u trung biểu

mô ác tính 9,3%; u Lympho không Hodgkin 2,5% [22]

The Hoàng Long Phát (1981) tỷ lệ TDMP do ung thư chiếm 34,8% [14]

1.2.2 Nguyên nhân do lao

TDMP do lao đã được Laenec mô tả từ năm 1825 Năm 1907 KelshWailard lần đầu tiên tìm thấy BK trong dịch màng phổi

Tại các nước phát triển, TDMP do lao thường là nguyên nhân đứng thứhai sau ung thư với tỷ lệ khoảng 17 - 30% [26] Tại Mỹ hàng năm có khoảng

1000 bệnh nhân TDMP do lào và cứ 30 bệnh nhân lao thỡ cú 1 bệnh nhân bịTDMP [36] Tại các nước đang phát triển và chậm phát triển, tỷ lệ TDMP dolao thường cao đứng hàng thứ nhất trong các nguyên nhân gây TDMP theo

Hà Văn Như (1998) có tới 78,6% là do lao [12] Đặng Thị Hương, Hoàng ThịThái, Nguyễn Đình Kim (1991) nhận xét qua 366 bệnh nhân thấy TDMP dolao chiếm tỷ lệ cao nhất [7]

Do các nguyên nhân khác: Viêm phổi, tràn mủ màng phổi, viêm tuỵ cấp,đỏi tháo đường, các bệnh tim, Lupus ban đỏ hệ thống

1.2.3 Không rõ nguyên nhân:

Theo kết quả nghiên cứu với một số lượng bệnh nhân TDMP rất lớn (n

= 1014) có tuổi trung bình 69 ± 16 của Alemỏn C và CS [24], các tác giả đãkhông tìm thấy bất kỳ nguyên nhân gì (sau khi nghiên cứu về lâm sàng, sinhhóa, nội soi màng phổi và sinh thiết màng phổi) với tỷ lệ 9,7% Theo Najib MRahman và CS [40], tỉ lệ không tìm thấy nguyên nhân gặp từ 7 – 15% Một sốtác giả khác cũng có nhận xét có khoảng từ 5 - 25% trường hợp TDMP không

rõ nguyên nhân Theo Light R.W [42], TDMP do vi rút chiếm một tỷ lệ lớntrong những trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân (khoảng 20%)

và khỏi không để lại di chứng gì

Một số hình ảnh X quang cà CT scanner về TDMP

Hình 1.1 Hình ảnh TDMP (T) với đường cong Damoiseau

Hình 1.2 Hình ảnh TDMP (P) mức độ nhiều

Hình 1.3 Hình ảnh TDMP 2 bên trên phim CT scanner ngực

1.3 Tình hình nghiên cứu về bệnh lý TDMP ở bệnh nhân >60 tuổi

Ở trong nước có rất nhiều công trình nghiên cứu về TDMP ở các lứa tuổikhác nhau như công trình của, Lê Thanh Chương (2004) [2] , nghiờn cứu trờn

95 bệnh nhân TDMP do lao có 32,6% trường hợp >60 tuổi; Vũ Văn Giáp(2005) [4] nghiờn cứu trên 100 bệnh nhân TDMP do ung thư trong đó gặp ởđối tượng >60 tuổi với tỷ lệ 41,4% Chúng tôi không tìm thấy bất kỳ 1 côngtrình nào chỉ nghiên cứu riêng biệt ở những đối tượng TDMP >60 tuổi

Ở ngoài nước tình hình nghiên cứu TDMP ở những bệnh nhân >60 tuổi

có nhiều hơn TDMP thuộc lứa tuổi này có những nét giống với nguyên nhângây tràn dịch màng phổi ở các nhóm tuổi khác, nhưng cú nột đặc trưng hơnnhư tỷ lệ do các bệnh ác tính gây ra như ung thư phổi (nguyờn phỏt, thứphát), ung thư màng phổi, u trung thất, ung thư vú, ung thư buồng trứng tronghội chứng Meigs.v.v Theo C Gorg, I Restrepo và CS (1997) [27] đại đa sốcác trường hợp TDMP dịch tiết đều do nguyên nhân ác tính ở người lớn tuổi

Theo một nghiên cứu khác của Edith M Marom MD, Edward F Patz Jr MD

và CS [41] nhận xét trong nhóm nghiên cứu với tuổi trung bình từ 26 – 84

thấy TDMP gặp 50% do K vú, 25% do K phổi, 35% do u lympho Gần đâynhất, có nghiên cứu của Marcia Seiscento, Framisco Suso Vagas và CS(2009)[35] nghiên cứu 144.347 trường hợp lao mới có 12.545 (48,7%) laomàng phổi

1.4 Chẩn đoán và xác định nguyên nhân TDMP

1.4.1 Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ thuộc nguyên nhân tràn dịch màngphổi Các triệu chứng cơ nằng thường gặp: ho khan, hoặc ho khạc đờm, khóthở, đau ngực Đó là những biểu hiện rất quan trọng của bệnh lý liên quan đến

hô hấp Thăm khám thực thể phát hiện hội chứng 3 giảm rất có giá trị chuẩnđoán TDMP, đồng thời phát hiện các dấu hiệu triệu chứng khác có thể gợi ý

định hướng chẩn đoán nguyên nhân: hội chứng Pancoast Tobias, hội chứngPierre Marie, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên Cần khám bệnh nhânmột cách toàn diện để có những định hướng chẩn đoán và chỉ định những xétnghiệm phù hợp.

- Xét nghiệm sinh hoỏ: cỏc xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi có ýnghĩa chẩn đoán phân biệt dịch thấm và dịch tiết để định hướng chẩn đoánnguyên nhân

+ Phản ứng Rivalta: dựa trên nguyên tắc phản ứng kết tủa của proteinvới axit acetic Phản ứng Rivalta dương tính - dịch tiết, phản ứng Rivalta âmtính - dịch thấm

+ Định lượng Protein dịch màng phổi: Định lượng protein dịch màng phổi

>30g/l là TDMP dịch tiết, protein dịch màng phổi <30g/l là TDMP dịch thấm.+ Định lượng Lactic dehydrogenase dịch màng phổi: LDH ở dịch màngphổi >200UI/ml và tỉ số "LDH ở dịch màng phổi/ LDH huyết thanh" > 0,6 thìgợi ý dịch màng phổi là dịch tiết

+ Định lượng Glucose dịch màng phổi: glucose dịch màng phổi

<60mg/dl có thể nghĩ tới dịch màng phổi là dịch tiết, và đặc biệt trong nguyênnhân do lao Gluocse dịch màng phổi giảm mạnh (có thể <20mg/dl)

+ pH dịch màng phổi: dịch màng phổi bình thường mang tính kiềm Khi

pH <7,0 có nghĩa là dịch màng phổi hoá mủ và tăng các tế bào hoạt động.Theo Light R.W để phân biệt dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiếtdựa vào các đặc điểm sau [34]

Bảng 1.1: Đặc điểm của dịch màng phổi dịch thấm hoặc dịch tiết

- Đặc điểm tế bào học của dịch màng phổi

+ TDMP do lao: tìm thấy BK và tế bào Langhans hay tế bào bỏn liờntrong DMP là rất khó và hiếm gặp vì vậy mà phương pháp tế bào học chỉ cógiá trị định hướng tới nguyên nhân do lao Theo Bựi Xuõn Tỏm ( 1999) khi tỷ

lệ bạch cầu Lympho > 70% trong dịch màng phổi có giá trị định hướngnguyên nhân lao [19] Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu tế bào trongDMP của 248 bệnh nhân TDMP do lao thấy: bạch cầu Lympho, thành phầnthoỏi hoỏ hoại tử, sợi tơ huyết, hồng cầu gặp trong 100% các trường hợp; tếbào bỏn liờn khụng điển hình là 48%, các thành phần tế bào sợi là 40%; bạchcầu Lympho chuyển dạng 38%; tế bào trung biểu mô màng phổi 28%; tươngbào 19%; bạch cầu đa bỏn liờn điển hình 12%; tế bào Langhans không điểnhình 9%; tế bào Langhans điển hình chiếm 3,5% [5]

+ TDMP do ung thư: tìm được tế bào ung thư trong ĐMP thực sự có ích

để chẩn đoán nguyên nhân nhưng tỷ lệ này thấp, theo Steven A.S (1998) chỉkhoảng 25% [45] Để đỏnh giá TDMP do ung thư bằng tế bào học cũng có thể

áp dụng những tiêu chuẩn mô bệnh học nhưng sẽ hạn chế bởi vì tiêu bản thiếu

thành phần mô đệm Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu 512 bệnh nhânTDMP phát hiện được 78 bệnh nhân TDMP do ung thư bằng phương pháp tếbào học DMP [5] Nguyễn Duy Linh (1994) nghiên cứu 1055 mẫu DMP pháthiện tỷ lệ dương tính tế bào ung thư là 15% số bệnh nhân [9].

+ TDMP do viêm mủ màng phổi: khi xét nghiệm tế bào học DMP nếuthấy đa số là bạch cầu đa nhõn thoỏi hoỏ thỡ rất có giá trị để chẩn đoánnguyên nhân do viêm mủ màng phổi Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứutrên 512 bệnh nhân TDMP thấy TDMP do viêm mủ màng phổi thì tế bào học

có đặc điểm bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế tuyệt đối, chủ yếu là thoỏi hoỏ vàhoại tử Các thành phần tế bào khác hiếm gặp [5]

- PCR dịch màng phổi: xét nghiệm PCR áp dụng để nhận dạng DNA

đặc hiệu của Mycobacteria tuberculosis chỉ với nồng độ 10-12g/ml, đồng thờicho phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 1 ngày Đõy là phương pháo hỗ trợcho việc chẩn đoán đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện đượcbằng phương phỏp thụng thường Theo Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu

30 bệnh nhân được áp dụng PCR để chẩn đoán lao thỡ cú độ nhạy là 73,8%

và độ đặc hiệu là 100% [16]

1.4.2.2 Phản ứng Mantoux:

Phản ứng Mantoux là một phản ứng miễn dịch có ý nghĩa gợi ý của sựnhiễm vi khuẩn lao và kết quả được đỏnh giá bằng đường kính của nốt sẩn[17]

 Nốt sẩn có đường kính dưới 10 mm: kết quả (-)

 Nốt sẩn có đường kính từ 10 - 15 mm: kết quả (+)

 Nốt sẩn có đường kính từ 16 - 20 mm: Kết quả (++)

 Nốt sẩn có đường kớnh trờn 20 mm: kết quả (+++)Phản ứng Mantoux có giá trị định hướng chẩn đoán lao

1.4.2.3 Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao:

Trực khuẩn lao có đặc điểm kháng cồn kháng toan nên có thể phát hiện

được bằng phương pháp nhuộm Ziel - Nelsen với bệnh phẩm là đờm Xét

nghiệm đờm trực tiếp là phương pháp đơn giản, nhanh, có thể làm lại nhiềulần Khi tìm được trực khuẩn kháng cồn kháng toan cho phép kết luận bệnhnhân bị lao Kết quả âm tính không cho phép loại trừ lao động do tỷ lệ tìmthấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm rất thấp [18]

1.4.2.4 Chẩn đoỏn mô bệnh học màng phổi

- Sinh thiết màng phổi kín (sinh thiết màng phổi mù):

Ngày nay, các nhà chuyên môn hay sử dụng sinh thiết màng phổi kín hơnsinh thiết màng phổi mở do ít tai biến hơn và sử dụng dễ dàng hơn Sinh thiếtmàng phổi với TDMP do lao đạt từ 57 - 90%, trung bình là 75%, còn vớiTDMP do ung thư đạt từ 39 - 80%, trung bình là 58% [50]

- Sinh thiết màng phổi mở:

Hiện nay ít được áp dụng do có nhiều tai biến

- Sinh thiết màng phổi khi soi màng phổi:

Đõy là phương pháp hiện đại có hiệu quả cao nhất để chẩn đoán nguyênnhân tràn dịch màng phổi Theo Alan N.M nên tiến hành sinh thiết màng phổitrước, nếu như kết quả âm tính thì mới tiến hành soi màng phổi [23]

1.4.2.5 Chẩn đoán hình ảnh

- X quang phổi chuẩn: hình ảnh TDMP từ rất ít, ít, trung bình đến

nhiều, TDMP tự do hoặc khu trú Theo Chrộtien và cộng sự (1990) thì mức

độ tràn dịch trên phim X quang gồm: [48]

+ Tràn dịch nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phếtrường), tim và trung thất bị đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh mờ mộtbên lồng ngực

+ Tràn dịch trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương hả vai (hình mờ

từ 1/3 đến dưới 2/3 phế trường)

+ Tràn dịch ít: hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới 1/3phế trường).

+ Tràn dịch màng phổi ít: mờ góc sườn hoành

+ Thể TDMP: TDMP tự do, TDMP khu trú

- Chụp cắt lớp vi tính:

Kỹ thuật cho phép phát hiện được những hình ảnh mà phim Xquangthường không thấy được như vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, biết tínhchất của dịch và cho biết các thành phần trong trung thất Đặc biệt có giá trịtrong ung thư phổi phế quản di căn màng phổi [11] Chụp cắt lớp vi tính kếthợp với tiêm thuốc cản quang để thăm dò mức độ ngấm thuốc của tổ chức,mạch máu Chụp cắt lớp vi tính còn hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán như: sinhthiết phổi cắt hay sinh thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u màng phổi,sinh thiết màng phổi dày dính [29], [47]

- Siêu âm màng phổi:

Siờu âm màng phổi cho phép chẩn đoỏn xác định TDMP bên cạnh đúcòn cho biết thông tin về số lượng dịch, vị trí chính xác và tính chất của dịch,

từ đó định hướng nguyên nhân [44]

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân TDMP > 60 tuổi được điều trị tại khoa Hô hấpbệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 – 2010 đến tháng 12 - 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP

o Lâm sàng: có hội chứng 3 giảm

o Xquang: có hình ảnh TDMP từ ít đến toàn bộ

o Siêu âm: có dịch trong khoang MP

o CT – scan: có hình ảnh TDMP với các mức độ khác nhau

o Chọc dò dịch MP: có ra dịch màng phổi

Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân

o TDMP do lao: hoặc tìm thấy AFB trong dịch màng phổi hoặc tổnthương lao mô bệnh học màng phổi

o TDMP do ung thư: hoặc tìm thấy tế bào K trong dịch màng phổi hoặctổn thương ung thư mô bệnh học màng phổi

o Mủ màng phổi: hoặc có rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính trongdịch màng phổi hoặc có bạch cầu đa nhõn thoỏi hoỏ trong dịch màng phổi

o Dưỡng chấp màng phổi: màng phổi có lượng triglycerid >110 mg/dL

và tỷ lệ cholesterol dịch màng phổi/cholesterol huyết thanh <1,0 thì chẩn đoánxác định TDCMP

o Tràn máu màng phổi: khi Hemoglobin dịch màng phổi >50%Hemoglobin máu ngoại vi

o TDMP máu: khi hematocrit dịch màng phổi < 50% hematocrit máungoại vi

o TDMP dịch thấm: protein dịch màng phổi <30g/lớt (Rivalta (-) do xơgan (TDMP + các dấu hiệu của xơ gan), suy thận (TDMP + các dấu hiệu củasuy thận), suy tim (TDMP + các dấu hiệu của suy tim)

o Không rõ nguyên nhân: không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân nào

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả những bệnh nhân không có các tiêu chuẩn trên

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu mô tả cắt ngang Tất cả các dữ liệu khai thác thu thập (tên, tuổi,nghề nghiệp, lý do vào viện, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng) được ghivào bệnh án mẫu Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê thôngthường

2.2.2 Phương pháp tiến hành

- Thu thập dữ liệu của BN nghiên cứu qua thăm khám và ghi vào bệnh ánmẫu và đều được tiến hành theo nội dung sau

2.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng

a Phân bố theo giới

b Thời gian phát hiện bệnh: kể từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiênđến khi được chẩn đoán xác định bệnh

c Khai thác tiền sử mắc bệnh khác, tiếp xúc nguồn lõy.và yếu tố phơi nhiễm

- Bệnh khác: bệnh lý tim mạch, gan thận mạn tính, bệnh RLCH, bệnh

tự miễn, bệnh ác tính

- Các thuốc đang dùng điều trị các bệnh mạn tính, BN cú dựng thuốcđông y, các thuốc có độc tính với gan – thận hay cơ quan khác

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

+ Tiền sử tiếp xúc người nhiễm lao, người có bệnh phổi mạn tính,viêm gan virus B – C

+ Tiền sử phẫu thuật, sản phụ khoa

d Lý do khám bệnh là những mà BN đi khám hay chẩn đoán từ tuyến trước

e Chẩn đoán từ tuyến trước

f Các triệu chứng cơ năng khi khám lâm sàng

- BN có ho không, ho khan, ho đờm, ho có máu hay ho khạc cả đờm lẫn máu

- BN có khó thở không, khó thở khi nằm hay ngồi Kèm theo BN có đautức ngực, nuốt khó

g Triệu chứng toàn thân khi nhập viện

+ BN có sốt không, với các mức độ khác nhau Theo cách phân chiacủa Nakamura và CS (1990) [47]

Không sốt: thân nhiệt < 37oC

Sốt nhẹ: thân nhiệt từ 37,1oC – 37,9oC

Sốt vừa: thân nhiệt từ 38oC – 38,9oC

Sốt cao: thân nhiệt > 39oC

BN có sốt liên tục hay thành cơn trong ngày

+ Các triệu chứng đi kèm: mệt mỏi, gày sút cân, da xanh nhợt, hạchngoại biên (hạch thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn )

+ BN cú phự: phù toàn thân hay khu trú ở 2 chi dưới, vùng cổ mặt làm

+ Lồng ngực nhô cao, phồng, xẹp hay bình thường

+ Tuần hoàn bàng hệ (THBH) vùng cổ ngực ?

+ Dấu hiệu Harzer (mỏm tim đập ở mũi ức)

+ H/c 3 giảm 1 bên hoặc cả 2 bên

+ Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm, ran rít, tiếng cọ MP

2.2.2.2 Đặc điềm cận lâm sàng

a Các xét nghiệm về máu cơ bản

Công thức máu: được tiến hành tại khoa Huyết học BV Bạch Mai Đánh giá kết qủa: bình thường, thấp hơn BT, cao hơn BT theo các chỉ số

về huyết học của người Việt Nam bình thường (kết quả này đã ghi sẵn trongphiếu xét nghiệm của BV Bạch Mai)

Xét nghiệm máu lắng: được làm cùng với công thức máu và kết quảcũng được so sánh với chỉ số bình thường đã ghi sẵn trong phiếu xét nghiệm

Sinh hóa cơ bản:

+ Glucose huyết, ure, creatinin, acid uric

+ Men gan (AST, ALT ), bilirubin TP – TT,

+ Protein TP, albumin, điện giải đồ, CRP

+ Men tim: CK TP, CK – MB,

+ Các marker ung thư: Cyfra21 – 1, NSE …

Đụng máu cơ bản: Các chỉ số đã ghi sẵn trong phiếu XN

Tế bào học:

+ Soi trực tiếp xác định thành phần

+ Chạy công thức máu nếu dịch đỏ (nghi ngờ dịch máu)

Vi sinh vật:

+ Cấy dịch chọc dò xác định vi sinh vật, làm kháng sinh đồ

+ Soi tìm AFB trực tiếp, làm PCR – BK, cấy MGIT

Nhuộm soi trực tiếp bằng kỹ thuật Ziehl – Neelsen tại khoa vi sinh

BV Bạch Mai Đánh giá kết quả theo qui định của chương trình chống lao quốc gia (CLQG) như bảng sau:

Bảng 2.2 Phân loại kết quả theo chương trình CLQG

1 – 9 AFB / 100 vi trường Ghi số cụ thể

Không có AFB nào trên 100 vi trường 0

f Nội soi phế quản: mô tả các tổn thương, sinh thiết qua soi mô tả tổnthương GPB, các xét nghiệm vi sinh dịch PQ

g Sinh thiết MP mù, sinh thiết hạch: mô tả tổn thương giải phẫu bệnh

h Sinh thiết xuyên thành ngực: mô tả tổn thương GPB

- Chẩn đoán nguyên nhân, phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngtừng nhóm nguyên nhân

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai

2.2.5 Thời gian nghiên cứu:

Tháng 3/2011 – tháng 10/2011

2.2.6 Xử lý số liệu:

Sử dụng phầm mềm SPSS 16.0 theo qui định của WHO

Chương 3KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

3.1 Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 110)

Hơn một nửa số trường hợp là nam giới (61%)

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Trí thức Nông dân Công nhân Nghề khác

Biểu 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp (n = 110) Nhận xét:

Trí thức và nông dân là 2 nghề nghiệp hay gặp nhất (44,5% và 42,7%

tương ứng)

3.1.3 Phân bố theo địa dư

30%

Thành thị Nông thôn

Biểu 3.2 Phân bố theo địa dư Nhận xét:

Thành thị là địa dư hay gặp nhất (70%)

3.1.4 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi

3.1.5 Phân bố tuổi theo nguyên nhân

Bảng 3.3: Phân bố tuổi theo nguyên nhân

Không rõ nguyên nhân NN khác

n=34

71,61 ± 8,29n=13

K có độ tuổi từ 80 – 89 tỷ lệ gặp cao hơn (35,4%)

3.1.6 Tiền sử bệnh tật (n=110)

Nhận xét:

Đại đa số bệnh nhân đều khỏe mạnh, có 2 bệnh nhân có tiền sử lao phổi

3.1.7 Lý do vào viện

Bảng 3.4: Lý do vào viện (n = 110)

Không rõ nguyên nhân NN khác

Đau ngực là lý do vào viện thường gặp nhất (43,75%), tiếp đến là ho khan

và khó thở (27,08% và 25% tương ứng trong nhóm TDMP do ung thư phổi

Tương tự như nhóm TDMP do ung thư, nhóm TDMP do lao lý do vàoviện thường là do đau ngực

Khác hẳn với hai nhúm trờn khó thở là lý do vào viện thường gặp nhấttrong nhóm TDMP không rõ nguyên nhân

3.1.8 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng (n = 110)

Triệu

chứng

Ung thư n=48

Lao n=23

Không rõ nguyên nhân n=24

NN khác n=15

 Cũng tương tự như vậy nhóm TDMP do lao triệu chứng cơ năng chủyếu là đau ngực (95,6%), ho khan và khó thở với tỷ lệ tương đương(69,5%), ho đờm (26,08%)

3.1.9 Triệu chứng toàn thân và thực thể

Bảng 3.6: Triệu chứng toàn thân và thực thể (n=110)

Triệu chứng

Ung thư n=48

Lao n=23

Không rõ nguyên nhân n=24

NN khác n=15

Lao n=23

Không rõ nguyên nhân n=24

NN khác n=15

Hầu hết bệnh nhân cả ba nhóm TDMP thường xẩy ra ở một bên và mức

độ dịch chủ yếu là nhiều và trung bình, đặc biệt rõ nét ở bệnh nhân TDMP doung thư và do lao

3.2.2 Hình ảnh CT ngực

Bảng 3.8: Hình ảnh CT ngực

Hình ảnh

Ung thư n=31/48

Lao n=18/23

Không rõ nguyên nhân n=18/24

NN khác n=9/15