Suy tim khcs Y Hà Nội 2025

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHOA ĐIỀU DƯỠNG – HỘ SINH MODULE 6.5 – ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI CAO TUỔI

***

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

HỌ VÀ TÊN SINH VIÊN: NGUYỄN BÁ CẦN

MÃ SINH VIÊN: 215301_YHT0007

TỔ 05 – CNĐD K2PH

THANH HÓA – 2024

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: Lê Thị Châu

2 Sinh ngày: 14/04/1955

3 Tuổi: 69

4 Dân tộc: Kinh

5 Quốc tịch: Việt Nam

6 Nghề nghiệp: Nông dân

7 Ngày vào viện: 24/10/2024

8 Địa chỉ: Thôn 6, Tây Hồ, Thọ Xuân, Thanh Hoá

9 Người liên hệ khi cần: Con trai Mai (0948 505 692)

II PHẦN CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: khó thở, đau ngực

2 Bệnh sử: Cách vào viện 1 tuần, NB cảm thấy đau ngực trái âm ỉ, lan lên vai và

cổ kèm khó thở, đi lại cũng khó thở, không nôn không sốt, được người nhà đưa vào BVĐK huyện Thọ Xuân điều trị và không đỡ, được chuyển lên BVĐK tỉnh Thanh Hóa, vào khoa Tim Mạch tiếp tục điều trị

3 Tình trạng người bệnh khi nhập viện:

- Người bệnh tỉnh, tiếp xúc được

- Da niêm mạc kém hồng

- Không phù

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- DHST

Mạch: 86 l/p Nhiệt độ: 37 độ C Cân nặng: 40kg BMI = 16.6 Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Cao: 155cm

- Các bộ phận khác :

● Tuần hoàn: nhịp tim không đều, không rõ tiếng thổi

● Tiết niệu: chạm hông lưng (-), điểm đau niệu quản (-)

● Tiêu hóa: bụng mềm không chướng, gan mấp mé bờ sườn

● Thần kinh: không yếu liệt

● Hô hấp: phổi thông khí được

4 Tiền sử:

- Bản thân: Suy tim (14 năm nay, có dùng thuốc tại nhà, không rõ thuốc), COPD (từ 2019, từng dùng salbutamol điều trị, hiện nay không điều trị gì)

- Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường

- Dị ứng: không phát hiện gì bất thường

5 Chẩn đoán y khoa: Suy tim, viêm phổi tắc nghẽn mãn tính

III NHẬN ĐỊNH (31/10/2024)

1 Toàn trạng:

- Người bệnh tỉnh, mệt

- G15 điểm

- DHST:

Mạch: 75 l/p Nhiệt độ: 36,8 độ C Cân nặng: 40kg BMI =16.6 Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 l/p SpO2 = 96% Cao: 155cm

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- VAS: 3 điểm

2 Tuần hoàn

- Mạch: 75 l/p

- Huyết áp: 100/60 mmHg

- Mệt, đau ngực khi đang ngồi nghỉ

- Tưới máu đầu chi đều

3 Hô hấp

- Người bệnh khó thở nhiều khi nằm, đi lại khó thở nhiều hơn

- Ho khạc đờm được

- Thỉnh thoảng thở bị hụt hơi

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

4 Thần kinh

- Người bệnh ngủ ít, ~3-4 tiếng/ ngày

5 Thận - tiết niệu

- Người bệnh tiểu được, không buốt không rát

- Nước tiểu vàng, trong

6 Cơ - xương - khớp

- Hiện chưa phát hiện bất thường

7 Tiêu hóa

- Gan mấp mé bờ sườn

- Lách không sờ thấy

- Ăn ngày ăn 3 bữa, mỗi bữa ăn 1 bát cơm (không ngon miệng), sáng ăn cháo.

8 Các cơ quan khác

- Không phát hiện gì bất thường

IV CẬN LÂM SÀNG

1 Xét nghiệm cơ bản

Chỉ số Kết quả Đơn vị Bình thường Hóa sinh

(24/10/2024)

Định lượng Glucose (thường quy)

5.93 mmol/L 3.9-6.4

Định lượng Ure 7.2 mmol/L 2.5-7.5

Đo hoạt độ AST (GOT) 31.6 U/L 0-37

Đo hoạt độ ALT (GPT) 28.2 U/L 0-40

Đo hoạt độ Creatinin 72 umol/L 60-120 Điện giải đồ

(24/10/2024)

Ion Natri 136 mmol/L 135-145 Ion Kali 4.3 mmol/L 3.5-5 Ion Clorua 99 mmol/L 98-106 Miễn dịch

(24/10/2024)

Định lượng proBNP 3681 pg/mL 0-300 Định lượng Troponin I 0.018 ng/mL 0-0.042 Huyết học

(24/10/2024)

RBC (Số lượng hồng cầu) 4.25 T/L 4-5.2 WBC (Số lượng bạch cầu) 4.84 G/L 4-10 PLT (Số lượng tiểu cầu) 208 G/L 150-400 HGB (Huyết sắc tố) 133 g/L 120-160 HCT (Hematocrit) 39.3 L/L 36-46

NEUT% (Tỉ lệ % bạch cầu trung tính) 66.1 % 45-75 MONO% (Tỷ lệ % bạch cầu

monocytes)

LYMPH% (Tỷ lệ % bạch cầu lymphocyte)

Đông máu

(24/10/2024)

PT thời gian 11.8

2 Chẩn đoán hình ảnh

- XQuang ngực thẳng (25/10/2024): Bóng tim to, góc sườn hoành hai bên nhọn

- Điện tim (24/10/2024): Nhịp xoang, thiếu máu cơ tim

- Siêu âm Doppler (25/10/2024):

+ Hình ảnh thông liên nhĩ lỗ thứ 2 SHUNT 2 chiều

+ HoHL (+), HoBL (+++), HoP (++)

+ Chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường

+ Chức năng tâm thu thất phải giảm - Giảm gốc thân và hai nhánh động mạch phổi

+ Tăng áp lực ĐM phổi vừa

+ Nhịp tim không đều

V THUỐC NGƯỜI BỆNH ĐANG ĐIỀU TRỊ

Thuốc BHYT:

- (2) Ciprobid 400mg x 2 túi truyền TMC 30 giọt/phút (8h-16h) [điều trị nhiễm

khuẩn]

- (1) Cefimbrano 200mg x 2 uống (8h-16h) [điều trị nhiễm trùng đường hô hấp

trên]

- Paracetamol Kabi AD 1g x 1 lọ truyền TM 30 giọt/phút (8h) [giảm đau nhóm

NSAIDs]

- Bisoplus HCR 5 / 12.55mg, 1 viên uống (8h) [điều trị tăng huyết áp, ức chế chọn lọc thụ thể β1 - adrenergic ở tim]

- Digoxin-BFS 0,25mg/1ml x 1 lọ TMC ½ ống (8h) [điều trị suy tim]

- Savispirono-Plus 50mg + 20mg x 1 viên uống (8h) [lợi tiểu giữ Kali có tác

dụng điều trị phù nề và hạ huyết áp]

Thuốc tự nguyện:

- Neuractine 4mg x 1 viên (uống lúc 21h) [cải thiện giấc ngủ]

- Zy Forte x 2 viên/ngày (sáng - tối) [bảo vệ tim, bảo vệ tế bào và bảo vệ thần

kinh - điều trị suy tim]

VI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Vấn đề chăm

sóc

1 Đau ngực liên

quan đến thiếu

máu cơ tim và

tăng áp lực ĐM

phổi

Người bệnh không còn cảm giác đau ngực, hoặc đau giảm đáng kể

Đánh giá mức

độ đau thường xuyên (thang điểm VAS)

- Đánh giá mức độ đau ngực (vị trí, thời gian, cường độ), điểm đau VAS

- Theo dõi sát tình trạng mạch, huyết

áp và nhịp tim của người bệnh

- Khuyến khích bệnh nhân nghỉ ngơi, tránh gắng sức

- Hướng dẫn bệnh nhân thở sâu, thư giãn để giảm đau

- Sử dụng thuốc giảm đau theo chỉ định của bác sĩ (nếu cần)

- Tuân thủ sử dụng thuốc

NB giảm đau ngực,

có thể hít thở sâu và thoải mái hơn, không cảm thấy đau ngực quá nhiều

2 Khó thở liên

quan đến bệnh

COPD, ứ máu ở

phổi, suy giảm

chức năng tim

do tình trạng suy

tim mạn tính

- Người bệnh giảm khó thở, đặc biệt là khi nằm và vào ban đêm

- Giữ nhịp thở trong khoảng bình thường (16-20

nhịp/phút)

- Bệnh nhân

- Theo dõi nhịp thở, màu sắc môi, đầu chi, mức độ khó thở

- Theo dõi chỉ số SpO2 (độ bão hòa oxy trong máu), nhịp tim và huyết áp thường xuyên

- Đánh giá dấu hiệu ứ dịch như phù chân, khó thở nặng hơn

- Hỗ trợ tư thế: Khuyến khích bệnh nhân ngồi ở tư thế nửa ngồi hoặc ngồi thẳng (kê cao đầu giường 30–45 độ)

để giúp giảm áp lực lên phổi và cải

Người bệnh giảm tình trạng khó thở

cảm thấy dễ chịu hơn khi thở, có thể tự thực hiện các hoạt động nhẹ

thiện hô hấp

- Cung cấp oxy theo y lệnh: Cung cấp oxy bổ sung qua mặt nạ hoặc ống thông mũi theo chỉ định của bác sĩ để đảm bảo cung cấp đủ oxy cho cơ thể (nếu có)

- Thực hiện thuốc lợi tiểu (theo chỉ định của bác sĩ) để giảm ứ dịch

- Khuyến khích người bệnh hạn chế nước và muối trong chế độ ăn uống nếu có chỉ định

- Giải thích cho người bệnh về cách phát hiện sớm các dấu hiệu tăng nặng của COPD và suy tim, bao gồm khó thở không giảm khi nghỉ ngơi, đau ngực, và ho ra đờm xanh hoặc vàng

- Thực hiện các bài tập thở

- Thực thuốc theo y lệnh

3 Rối loạn giấc

ngủ liên quan

đến tình trạng

khó thở và đau

ngực nhiều vào

ban đêm

- Người bệnh có giấc ngủ liên tục

ít nhất 4-6 giờ mỗi đêm mà không bị thức giấc nhiều lần

do khó thở hoặc đau ngực

- Giảm tình trạng tỉnh giấc

do khó thở và đau ngực, giúp người bệnh cảm thấy tỉnh táo và khỏe khoắn hơn vào buổi sáng

- Hướng dẫn người bệnh nằm ở tư thế thoải mái (nâng cao đầu giường hoặc

tư thế nửa ngồi) để giảm khó thở và đau ngực vào ban đêm

- Đảm bảo môi trường phòng ngủ yên tĩnh, thoáng mát và sạch sẽ để tạo không gian thuận lợi cho giấc ngủ của người bệnh

- Hạn chế các kích thích gây khó chịu vào buổi tối như ánh sáng mạnh, tiếng

ồn, và các hoạt động gây kích thích tinh thần

- Khuyến khích người bệnh tránh sử dụng đồ uống có chứa caffeine (cà phê, trà, nước ngọt) trước khi ngủ, thay vào đó có thể uống nước ấm hoặc trà thảo mộc

Giấc ngủ

NB được cải thiện

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện các

kỹ thuật thư giãn trước khi đi ngủ, như thở chậm, thiền, hoặc nghe nhạc nhẹ nhàng để dễ dàng đi vào giấc ngủ hơn

4 Suy dinh

dưỡng liên quan

đến giảm cảm

giác thèm ăn do

tình trạng bệnh

kéo dài

- Người bệnh có thể duy trì thói quen ăn uống đều đặn và đạt được các nhu cầu dinh dưỡng cần thiết

- Tình trạng kém ăn được cải thiện và cân nặng duy trì ổn định

- Khuyến khích người bệnh ăn thành nhiều bữa nhỏ trong ngày thay vì ăn quá nhiều trong một lần, nhằm giảm

áp lực cho dạ dày và hệ tiêu hóa

- Cung cấp các món ăn dễ tiêu, giàu dinh dưỡng, tránh các món ăn nhiều dầu mỡ hoặc khó tiêu để giảm tình trạng đầy bụng, khó chịu

- Hướng dẫn người bệnh uống nước theo nhu cầu của cơ thể, tránh uống nhiều nước trước bữa ăn để không gây cảm giác no giả

- Theo dõi cân nặng của người bệnh định kỳ để đánh giá và điều chỉnh chế

độ ăn phù hợp

- Cung cấp thông tin cho người bệnh

về tầm quan trọng của dinh dưỡng đối với sức khỏe tim mạch và giải thích những tác động của suy dinh dưỡng trong điều trị suy tim

Chế độ ăn của NB được cải thiện

5 Giảm khả

năng vận động

liên quan đến

khó thở và mệt

mỏi

NB vận động nhẹ nhàng 15-30p / ngày

- Đánh giá mức độ khó thở và mệt mỏi

- Khuyến khích bệnh nhân nghỉ ngơi, tránh hoạt động gắng sức

- Hỗ trợ thực hiện các bài tập vận động nhẹ nhàng khi bệnh nhân ổn định

- Đảm bảo môi trường không khí trong

NB có đi lại quanh

phòng, hoạt động nhẹ tại giường, khoảng 10p mỗi ngày

lành, thoáng đãng.

- Theo dõi tình trạng oxy máu và cung cấp oxy bổ sung nếu cần

6 Lo lắng liên

quan đến bệnh

tật và các triệu

chứng khó chịu

Giảm lo lắng, giúp người bệnh cảm thấy an tâm hơn và tuân thủ điều trị

- Trò chuyện với người bệnh về tình trạng bệnh để giảm lo lắng

- Khuyến khích người bệnh và gia đình chia sẻ cảm xúc, đáp ứng thắc mắc của họ

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện các

kỹ thuật thư giãn như thở sâu, thả lỏng

Người bệnh bày tỏ sự an tâm hơn và

có sự hợp tác trong chăm sóc

7 Nguy cơ biến

chứng tim mạch

(đột quỵ, hình

thành huyết

khối) liên quan

đến suy tim có

rung nhĩ và giảm

vận động

NB hiểu và thực hiện dự phòng các biến chứng

- Theo dõi sát tình trạng huyết áp và các chỉ số sinh tồn

- Khuyến khích người bệnh thực hiện các bài tập vận động nhẹ nhàng tại giường, đặc biệt là gấp duỗi chân, thay đổi tư thế thường xuyên nếu phải nằm lâu

- Hướng dẫn bệnh nhân về chế độ ăn uống lành mạnh, giảm muối và cholesterol

- Đảm bảo bệnh nhân dùng thuốc chống đông theo chỉ định nếu có và theo dõi dấu hiệu chảy máu bất thường

- Giáo dục bệnh nhân về việc tuân thủ điều trị, theo dõi triệu chứng bất thường và báo cáo kịp thời

NB hiểu và thực hiện

dự phòng các biến chứng tim mạch

8 Nguy cơ ngã

liên quan đến

mệt mỏi, chóng

mặt do rối loạn

nhịp tim và suy

tim

Phòng ngừa ngã, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình điều trị

- Đánh giá nguy cơ ngã theo thang điểm MORSE

- Khuyến khích bệnh nhân sử dụng gậy hoặc người hỗ trợ khi di chuyển, nếu cần

- Đặt giường bệnh ở vị trí thấp nhất:

Phòng ngừa ngã, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình

Để bệnh nhân dễ dàng ra vào giường

và tránh nguy cơ ngã từ độ cao

- Giám sát bệnh nhân khi di chuyển:

Cần có người hỗ trợ khi bệnh nhân di

chuyển từ giường ra ngoài, đặc biệt

khi bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi

hoặc chóng mặt

- Cung cấp ánh sáng đầy đủ: Đảm bảo

phòng bệnh có ánh sáng phù hợp, đặc

biệt là vào ban đêm, để bệnh nhân dễ

nhìn thấy đường đi

- Hướng dẫn bệnh nhân thay đổi tư thế

từ từ: Khuyến khích bệnh nhân từ từ

ngồi dậy, đứng lên hoặc xoay người để

tránh hạ huyết áp tư thế, giúp giảm

nguy cơ chóng mặt đột ngột

điều trị