15.30-15.50 Nguyễn Thị Duyên Vai Trò Của Rotem Trong Ghép Gan .Pptx

Hệ thống đông cầm máu bình thường Các giai đoạn đông cầm máu: • Sự phá vỡ nội mô • Hoạt hóa/ngưng tập tiểu cầu • Đông máu huyết tương • Tiêu sợi huyết... Hemostasis and fibrinolysis in

VAI TRÒ CỦA ROTEM TRONG GHÉP GAN

TS.BS Nguyễn Thị Duyên Khoa Huyết học, Bệnh viện Nhi Trung ương

Chúng ta đều tự hỏi

Bệnh nhân xơ gan của tôi có bị chảy máu sau khi

chọc dò ổ bụng không?

Tại sao bệnh nhân lại bị cục máu đông với INR là 2,5?

Có nên kê vitamin K hoặc FFP trước khi làm thủ thuật

không? 

Hệ thống đông cầm máu bình

thường

Các giai đoạn đông cầm máu:

• Sự phá vỡ nội mô

• Hoạt hóa/ngưng tập tiểu cầu

• Đông máu huyết tương

• Tiêu sợi huyết

Thành phần nội mô mạch máu

 Tiểu cầu được thu hút về vị trí tổn

thương, gắn với lớp collagen thông qua yếu tố vWF

 TF xâm nhập vào tuần hoàn, hoạt

hóa chuỗi đông máu huyết tương, tạo thrombin, hoạt hóa nhiều tiểu cầu hơn.

Bất thường nội mô trong xơ

gan

Rối loạn tiểu cầu trong xơ

gan

Đông máu huyết tương

Đông máu huyết tương trong xơ

gan

Tiêu sợi huyết

tPa hoạt hóa Plasminogen thành Plasmin giúp tiêu sợi huyết

TAFI và PAI ức chế tiêu sợi huyết

Tiêu sợi huyết trong xơ gan

Đông máu cân bằng lại trong xơ

gan

Mô hình đông máu trong bệnh gan

Old Car-based Model of Hemostasis

- Khó khăn trong khởi đ ng ộ

- M t khi đã khởi đ ng được, FVIII ộ ộ

và yếu tố vWF tăng giúp hình thành

được cục đông

- H thống phanh kém ệ

- Dễ chảy máu ho c tắc mạch ặ

• Hay gặp nhất: chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản – do bất

thường mạch máu cục bộ cũng như tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Sharara

AI, Rockey DC Gastroesophageal

variceal hemorrhage., N Engl J Med

• Các biến chứng chảy máu khác: ít gặp, ước tính khoảng 5%. ∼ Boks AL, Brommer EJ, Schalm SW, Van Vliet HH Hemostasis and fibrinolysis in

severe liver failure and their relation to hemorrhage., Hepatology

• Áp lực tĩnh mạch cửa tăng cao (có thể được khởi động hoặc tăng

cường khi sử dụng FFP) gây chảy máu, mà lầm tưởng là do rối loạn

đông máu PT hoặc INR không tiên đoán được nguy cơ chảy máu.

Tripodi A, Caldwell SH, Hoffman M, Trotte

r JF, Sanyal AJ Review article: the prothrombin time test as a measure of bleeding risk and prognosis in liver disease., Aliment Pharmacol Ther

• Nhiễm trùng làm tăng nguy cơ chảy máu Dự phòng kháng sinh

giảm nguy cơ.

Goulis J, Armonis A, Patch D, Sabin C, Gre enslade L, Burroughs AK Bacterial

infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal

hemorrhage., Hepatology

• Suy thận làm tăng nguy cơ chảy máu Tăng urê máu dẫn đến tương

tác giữa thành mạch và tiểu cầu bị rối loạn do nhiều cơ chế như

bất thường nội tại của tiểu cầu, tăng cường sản xuất oxit nitric và

thiếu máu.

Noris M, Remuzzi G Uremic bleeding:

closing the circle after 30 years of controversies? Blood

Xu hướng chảy máu trong bệnh

gan

• Bệnh nhân bị bệnh gan phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc

phổi với tỷ lệ đáng kể (từ 0,5% đến 1,9%)

Northup PG, Sundaram V, Fallon MB, Reddy

KR, Balogun RA, Sanyal AJ, Anstee QM, Hoffman MR, Ikura Y, Caldwell SH;

Coagulation in Liver Disease Group

Hypercoagulation and thrombophilia in liver disease J Thromb Haemost

• Bệnh nhân bị bệnh gan được chứng minh là có nguy cơ phát triển

huyết khối tĩnh mạch cao hơn so với những người khỏe mạnh

Søgaard KK, Horváth-Puhó E, Grønbaek H, Jepsen P, Vilstrup H, Sørensen HT Risk of

venous thromboembolism in patients with liver disease: a nationwide population-based case- control study Am J Gastroenterol 2009

• Huyết khối của tĩnh mạch cửa và mạc treo tràng, thường gặp ở những

bệnh nhân xơ gan tiến triển

Tsochatzis EA, Senzolo M, Germani G, Gatt A, Burroughs AK Systematic review: portal vein

thrombosis in cirrhosis Aliment Pharmacol Ther

• Huyết khối động mạch gan sau khi ghép gan từ lâu đã được coi là một

biến chứng phẫu thuật, nhưng các dữ liệu xét nghiệm và lâm sàng gần

đây cho thấy vai trò của tăng đông trong sự xuất hiện của các biến cố

huyết khối này.

Lisman T, Porte RJ Hepatic artery thrombosis

after liver transplantation: more than just a surgical complication? Transpl Int

• Sự hình thành huyết khối trong gan đã được chứng minh ở bệnh nhân

xơ gan và cả ở bệnh nhân suy gan cấp tính

Wanless IR, Wong F, Blendis LM, Greig P, Heathcote EJ, Levy G Hepatic and portal vein

thrombosis in cirrhosis: possible role in development of parenchymal extinction and portal hypertension Hepatology

Xu hướng tăng đông trong bệnh gan

• Các xét nghiệm đông máu thông thường không dự đoán chính xác nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính. 

• Không có bằng chứng cho thấy PT / INR kéo dài dự đoán chảy máu tại thời điểm thực hiện

các thủ thuật chẩn đoán xâm lấn. 

• Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ chảy máu giữa những bệnh nhân có và không có PT kéo dài trước khi sinh thiết gan. 

• Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (ASSLD) về sinh thiết gan thừa nhận rằng không có ngưỡng PT / INR cụ thể nào dự đoán một cách đáng tin cậy các biến chứng chảy máu. 

• Số lượng tiểu cầu là một yếu tố dự báo chảy máu tốt hơn INR. Số lượng tiểu cầu <60 G/l có

liên quan đến tăng tỷ lệ chảy máu sau thủ thuật, tuy nhiên ngưỡng chắc chắn không có

Các XN có dự đoán chảy máu, tăng đông?

Đồng thuận về điều chỉnh RLĐM trong ghép

Trong phẫu thuật ghép

- Xét nghiệm đàn hồi cục máu đồ (ROTEM)

để theo dõi và hướng dẫn truyền máu (1B)

- Truyền chế phẩm máu theo hướng dẫn

của Rotem trong ghép gan, tuy nhiên cần

có chảy máu trên lâm sàng (1B)

- Nếu không có Rotem, chiến lược truyền

máu nên duy trì Số lượng tiểu cầu >30 G/l

và Fibrinogen >1 g/l Nếu chảy máu thì

duy trì tiểu cầu >50 G/l và Fibrinogen

>1,3 g/l (1C)

Đồng thuận về điều chỉnh RLĐM trong ghép

gan

Khái niệm Rotem

ROTEM: ROTATION THROMBOELASTOMETRY

• ROTEM là hệ thống xét nghiệm đông máu

• Thời gian trả kết quả nhanh: 10 – 15 phút

• Giá trị tiên đoán âm cao.

Lịch sử

• Kỹ thuật đo đàn hồi cục máu đồ được phát triển

vào năm 1948 tại Đức bởi Hartert

• Tới 1980 mới được sử dụng rộng rãi ở Mỹ

• Những năm 1990: phổ biến trong phẫu thuật tim.

• Những năm 2000: phổ biến ở bệnh nhân ghép

gan.

• Ngày nay ứng dụng trong nhiều lĩnh vực

Nguyên lý

Các loại xét nghiệm

INTEM Chất hoạt hoá tiếp xúc (acid ellagic), khởi động con đường nội sinh

HEPTEM Chất hoạt hoá tiếp xúc  Đánh giá ảnh hưởng của heparin (nhiễm Heparin, điều trị Heparin ) + chất ức chế heparin

EXTEM Tissue factor , khởi động con đường ngoại sinh

FIBTEM Tissue factor  Chỉ đánh giá Fibrinogen+ chất ức chế tiểu cầu (cytochalasin D)

APTEM Tissue factor  Đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết có hay không? + ức chế hệ tiêu sợi huyết (Aprotinin)

Các thông số

• CFT (thời gian hình thành cục máu đông từ khi phát

hiện cục máu đông 2 mm tới 20 mm): tăng polyme

hóa fibrin và bắt đầu tương tác giữa fibin (-ogen) và

tiểu cầu

• MCF (độ cứng tối đa của cục máu đông): tương tác

giữa fibin (-ogen) và tiểu cầu;

• CLI (chỉ số ly giải cục máu đông): ly giải sinh lý trong

+ PT

+ aPTT

+ Số lượng và chất lượng tiểu cầu

+ Nồng độ và chức năng

+ Von kaulla + Np rượu + plasminogen, 2 –antiplasmin, PAI-1

So sánh với xét nghiệm cổ điển

Rotem bình thường

Fibtem

Khoảng tham

chiếu

Sử dụng Rotem trong

ghép gan

NHANH CHÓNG phát hiện ra các

bất thường đông máu:

 tăng đông hay giảm đông?

 Thiếu yếu tố hay tiểu cầu, hay

fibrinogen?

 Nên truyền gì và truyền bao

nhiêu?

Sử dụng Rotem trong

ghép gan

1) Lúc bắt đầu (để đánh giá các rối loạn cầm

máu hiện có và dự đoán các yêu cầu truyền

máu)

2) Kiểm tra lại sau 60 phút hoặc trong trường

hợp chảy máu trong giai đoạn pre-anhepatic

3) 5–10 phút sau khi kẹp cava

4) 30–45 mm sau kẹp cava

5) 5–10 phút sau khi tái tưới máu

6) 30–45 phút sau khi tái tưới máu

7) Lúc đóng da

8) Luôn chỉ định trong trường hợp chảy máu lan tỏa cũng

như 10–15 phút sau một can thiệp cầm máu (đặc biệt

nếu can thiệp không cầm máu được)

Thiếu hụt Fibrinogen

Thiếu hụt tiểu cầu

Tiêu sợi huyết cấp

Sử dụng Heparin

Sử dụng Heparin

Tăng đông

Thiếu hụt yếu tố phụ thuộc

vitamin K

HƯỚNG DẪN TRUYỀN MÁU

Sử dụng Rotem trong ghép gan

Tăng tiêu sợi huyết

Sử dụng Rotem trong ghép gan

Sử dụng Rotem trong ghép

gan

Sử dụng Rotem trong ghép

gan

Bleeding and CT IN > 240 s and CT IN /CT HEP  1.25 

Administration of Protamine

Sử dụng Rotem trong hồi sức sau ghép

• Chỉ nên can thiệp cầm máu khi bệnh nhân bị chảy máu lan tỏa

và cần phải xem xét truyền máu

• Lâm sàng: ví dụ huyết động không ổn định, hạ thân nhiệt (<35

°C) và khí máu (pH <7,2, BE <–6 mmol / L, Hb <10 g / dL, Canxi

gia tăng nguy cơ tăng tiêu sợi huyết, giảm fibrinogen và giảm

tạo thrombin

dựa trên kết quả ROTEM , mà không kèm với chảy máu trên

Sử dụng Rotem trong hồi sức sau ghép

(1.2) Sử dụng đông máu thường qui là đủ cho hầu hết các

bệnh nhân sau ghép, tuy nhiên các bệnh nhân nặng, có biến

chứng phẫu thuật thì Rotem có thể hữu ích (1B)

Dự phòng huyết khối bằng thuốc nên được kéo dài từ 10

đến 24 ngày sau khi xuất viện tùy theo nguy cơ huyết khối

của từng bệnh nhân (Khuyến cáo 1B)

Trong trường hợp không có chảy máu tích cực, dù INR

tăng và tiểu cầu giảm, cũng không cần bất cứ can thiệp

nguy cơ chảy máu thấp (1B)

Vitamin K sau ghép gan không mang lại bất kỳ lợi ích lâm

nhân bị ứ mật mãn tính hoặc tình trạng kém hấp thu Liều

tiêm tĩnh mạch ban đầu trong những trường hợp như vậy

sẽ là 10 mg cách ngày (1B).

Trong trường hợp không có rối loạn đông

máu, rối loạn chức năng khối ghép hoặc

số lượng tiểu cầu thấp (<30 000–50

cơ huyết khối tĩnh mạch cửa nên được

điều trị bằng heparin trọng lượng phân

tử thấp (1 mg/kg) bắt đầu trong 24 giờ

đầu tiên sau khi phẫu thuật (1B)

Bệnh nhân sau phẫu thuật bị chảy máu nên được truyền chế phẩm máu với mục

tiêu (1B):

+ Duy trì huyết sắc tố khoảng 80 g/l

+ Tiểu cầu >50 G/l

+ Fibringen >1,3 g/l

Việc xác định và điều chỉnh nguyên nhân chảy máu là điều tối quan trọng và không

nên truyền máu ồ ạt, vì nó có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (1B)

Cảm ơn quý đồng nghiệp đã chú ý lắng nghe!