Nghiên Cứu Phân Tầng Nguy Cơ Tim Mạch Ở Người ≥40 Tuổi Bằng Thang Điểm Score Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Ninh Thuận.docx

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch (BTM) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Mặc dù tỷ lệ tử vong do tim mạch điều chỉnh theo tuổi đã giảm ở một số nước phát triển trong những thập kỷ qua nhưng lại tăng lên rất nhiều ở các nước có thu nhập thấp và trung bình với khoảng 80% gánh nặng bệnh tật hiện đang xảy ra ở các nước này [25], [38]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tim mạch chiếm tới 10% gánh nặng bệnh tật và tử vong khoảng 16-17 triệu người mỗi năm, thống kê năm 2019 là 18,6 triệu ca tử vong [29]. Để giải quyết tốt, làm giảm gánh nặng do bệnh tim mạch cần phải có chiến lược kiểm soát và điều trị dự phòng tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch. Những chiến lược nhằm hướng đến những yếu tố nguy cơ liên quan lối sống như chế độ ăn không hợp lý, ít vận động thể lực và hút thuốc lá cũng như những hậu quả của lối sống đó như tăng huyết áp, rối loạn dung nạp glucose, rối loạn lipid máu... Để ngăn ngừa bệnh tim mạch cần đánh giá tổng thể các yếu tố nguy cơ ở từng người [29]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi chúng ta đều có thể mắc bệnh tim mạch, đặc biệt từ 40 tuổi trở lên. Ở người từ 40 tuổi trở lên, hàng năm nên được đánh giá về nguy cơ bệnh lý tim mạch trong 10 năm để quyết định về các liệu pháp dùng thuốc như aspirin, thuốc huyết áp, statin [1]. Phân tầng nguy cơ tim mạch đóng vai trò quan trọng trong dự phòng bệnh tim mạch không chỉ đối với người đã có tiền sử mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận mạn mà còn cho cả những người có biểu hiện bên ngoài khỏe mạnh [1], [4], [12], [29]. Để đáp ứng mục tiêu đó, các Hiệp hội Tim mạch trên thế giới đã đưa ra nhiều thang điểm dự báo nguy cơ bệnh tim mạch như thang điểm Reynolds, SCORE, Framingham, Pooled Cohort Equations,.....[1], [4], [12], [16], [29]. Trong hoàn cảnh tại Việt Nam, thang điểm SCORE2 và thang điểm SCORE2-OP tương đối đơn giản và dễ dàng áp dụng trong thực hành. Đây là phiên bản mới nhất được áp dụng theo hướng dẫn của Hội tim mạch châu Âu năm 2021 về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng. Hội Tim mạch Việt nam đã đề xuất sử dụng hai thang điểm này để ước lượng nguy cơ tim mạch toàn thể trong tương lai. Thang điểm SCORE2 dùng để ước lượng nguy cơ bệnh tim mạch gây tử vong và không tử vong ở người không có tiền sử bệnh tim hay đái tháo đường trước đó, ở độ tuổi 40 - 69 tuổi. Thang điểm SCORE2-OP tương tự như SCORE2, nhưng được dùng cho đối tượng trên 70 tuổi [21], [22]. Tại Bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam, số bệnh nhân mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu.... rất thường gặp nhưng chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến vấn đề này. Việc đánh giá chính xác về tần suất và tầm quan trọng các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người ≥40 tuổi bằng thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP sẽ giúp đánh giá mức độ nguy cơ tim mạch một cách chính xác, làm nền tảng cho việc điều trị và dự phòng các bệnh tim mạch trong tương lai. Từ đó đề xuất chiến lược dự phòng hợp lý, thay đổi lối sống lành mạnh nhằm cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch [21], [22]. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP ở người ≥40 tuổi tại phòng khám Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP và các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ≥40 tuổi đến khám chữa bệnh tại phòng khám Bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam. 2. Đánh giá mối liên quan và tương quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP và khả năng dự báo nguy cơ bệnh tim mạch theo hai thang điểm này.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Là những người ≥40 tuổi đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Ninh Thuận trong thời gian từ tháng 4/2017 đến tháng 4/2018 Tình nguyệnk tham gia nghiên cứu.

2.1.1 Cỡ mẫu chọn và công thức tính cỡ mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức [4] n= Z 2 ×P ×( 1−P )

Trong đó: n: Là cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý;

Z: Là trị số giới hạn tin cậy được chọn bằng 1,96 tương ứng khoảng tin cậy mong muốn là 95%; p: Là tỷ lệ ước đoán người mắc BTM ở người ≥40 tuổi là 10% (p = 0,1);

C: là sai số chấp nhận được, ứng với độ tin cậy 95% thì C bằng 0,05. Vậy tính được n ꞊ ≥691,488.

Cỡ mẫu tối thiểu cần phải có là n = 692.

- Là những người ≥40 tuổi đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Ninh Thuận Đồng ý tham gia nghiên cứu Chúng tôi khảo sát yếu tố nguy cơ tim mạch dựa theo thang điểm SCORE

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Ninh Thuận 2.2.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4/2017 đến tháng 4/2018

2.2.4 Định nghĩa các biến số nghiên cứu

- Giới tính: Biến định tính, có 2 giá trị:

- Hút thuốc lá: Biến định tính, có 2 giá trị:

+ Có (nguy cơ khi hút ≥ 20 góixnăm)

- Độ tuổi: Biến định lượng, có 3 giá trị:

- Huyết áp tâm thu: Biến định lượng, có 5 giá trị:

+ Bình thường hoặc đạt mục tiêu: 135/85mmHg sau đo nhiều lần đúng phương pháp

* Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội THA Việt nam năm 2016

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp của Hội THA Việt nam 2016 [9]

Phân loại HATTh (mmHg) HATTr (mmHg)

≥140 và và và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc và

* Khi HATT và HATTr nằm ở hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn để xếp loại.

2.2.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA: American Diabetes Association) năm 2016 cập nhật năm

2018 [15] Chẩn đoán khi có một trong bốn tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:

2 Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), đường huyết đói là đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ Hoặc:

3 Glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Xét nghiệm được thực hiện sau khi uống 75g glucose hòa tan trong nước Hoặc:

4 Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hay cơn tăng glucose máu cấp, và glucose máu bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Triệu chứng cổ điển của ĐTĐ bao gồm: uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân không giải thích được [15].

Dựa vào phân loại của NCEP, ATPIII 5/2001 [59].

Bảng 2.3 Đánh giá mức độ RLLP máu theo NCEP, ATPIII (5/2001)[59]

200- 239 mg/Dl (5,2-6,2 mmol/L) Cao giới hạn

< 100mg/dL (< 2,6 mmol/L) Tối ưu

100- 129 mg/dL (2,6- 3,4 mmol/L) Gần tối ưu

130- 159 mg/dL (3,4- 4,2 mmol/L) Cao giới hạn

≥ 190 mg/ dL (≥ 5 mmol/L) Rất cao

< 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) Bình thường

150- 199 mg/dL (1,7- 2,3 mmol/L) Cao giới hạn

≥ 500 mg/dL (≥ 5,7 mmol/L) Rất cao

2.2.5.5 Chẩn đoán cơn đau thắt ngực

Theo khuyến cáo của ACC/AHA năm 2016 [9]

- Cơn đau thắt ngực (ĐTN) điển hình: khi có đủ ba tiêu chuẩn sau:

+ Đau sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.

+ Khởi phát bởi gắng sức hay xúc cảm.

+ Giảm đau khi ngừng gắng sức hay dùng Trinitrin.

-Cơn đau thắt ngực không điển hình: khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên. -Không phải cơn đau thắt ngực: khi chỉ có 1 trong 3 tiêu chuẩn trên.

2.2.5.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTNKÔĐ

Có ba biểu hiện chính của ĐTNKÔĐ, bao gồm:

* Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.

* Đau thắt ngực mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ mức III theo phân độ của CCS trở lên.

* Đau thắt ngực gia tăng ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTN trước đó mà đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên) [9].

Bảng 2.4 Phân độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (CSS) [9] Độ Mô tả

I Các hoạt động bình thường không gây ĐTN, ĐTN chỉ xảy ra khi đi bộ với chiều dài trên hai dãy nhà và leo lên một tầng gác.

II Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thường ĐTN xảy ra khi đi bộ khoảng 1-2 dãy nhà và leo lên một tầng gác.

III Giới hạn nhẹ đáng kể hoạt động thể lực ĐTN xảy ra khi đi bộ khoảng 1-2 dãy nhà và leo một tầng gác.

IV Khó khăn khi thực hiện bất cứ một hoạt động thể lực nào, triệu chứng đau ngực có thể xuất hiện cả khi nghỉ.

2.2.5.7.Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCTKSTCL

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam và ACC/AHA năm

- Biến đổi điện tim với ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng T: ST chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống ≥ 0,05 mV ở hai chuyển đạo liên tiếp; và/ hoặc sóng T đảo ngược ≥ 0,1 mV ở hai chuyển đạo với sóng R cao hoặc R/S > 1.

- Và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực [9],[61].

2.2.5.8 Tiêu chuẩn chấn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Dựa theo tiêu chuẩn cổ điển của TCYTTG khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:

+ Cơn đau thắt ngực kiểu mach vành, kéo dài trên 20 phút, dùng thuốc giãn vành không đỡ.

+ Biến đổi đặc hiệu ST-T trên điện tâm đồ: ST chênh lên ≥1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại biên hoặc ST chệnh lên ≥2mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp và (hoặc) có sóng Q hoại tử ở các chuyển đạo trước tim.

+ Biến đổi men tim dặc hiệu CK-MB, hs-Troponin T [9], [61].

2.2.5.9.Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ

Chẩn đoán xác định: theo TCYTTG dựa vào 3 triệu chứng lâm sàng: + Có triệu chứng thần kinh khu trú

+ Không có chấn thương sọ não.

Kết quả CLVT nhồi máu não:

+ Giai đoạn tối cấp (0-6 giờ): nhu mô bình thường trừ nhồi máu rộng thấy phù nề và giảm đậm.

+ Giai đoạn cấp (tuần đầu): phù nề và giảm đậm, bờ không rõ và có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy ngoài (nhánh động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (động mạch não trước) và hình dấu phẩy(nhồi máu nhánh sâu).

+ Giai đoạn bán cấp (tuần thứ 2-6): phù nề giảm, ổ nhồi máu có thể trở nên đồng tỷ trọng.

+ Giai đoạn mạn tính (trên 6 tuần): diện giảm đậm thu nhỏ, bờ rõ hơn và đậm độ tiến tới như dịch còn gọi là giai đoạn hình thành kén nhồi máu não. Kết quả CLVT xuất huyết não: vùng tăng tỷ trọng, sau 2 tuần thì giảm tỷ trọng dần và tiến tới đồng tỷ trọng nhưng còn thấy dấu hiệu đè ép, sau đó để lại hình dấu phẩy giảm tỷ trọng [30],[39].

2.2.5.10.Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2015 [14]

-Chẩn đoán suy tim phân suất tống máu giảm khi:

+ Có triệu chứng cơ năng của suy tim

+ Có triệu chứng thực thể của suy tim

+ Giảm phân suất tống máu: EF≤40%

-Chẩn đoán suy tim phân suất tống máu bảo tồn khi

+ Có triệu chứng cơ năng của suy tim

+ Có triệu chứng thực thể của suy tim

+ Phân suất tống máu bảo tồn: EF≥50%

+ Có bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất trái, dãn nhĩ trái) và/ hoặc rối loạn chức năng tâm trương.

- Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa khi EF từ 41-49% [14].

Các tiêu chuẩn từ mục 2.2.5.5 đến 2.2.5.10 để tìm nguyên nhân bệnh mạch vành, NMCT, đột quỵ nếu nghi ngờ

2.2.6 Phương pháp thăm dò cận lâm sàng

Mẫu máu được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng khi đói (ít nhất 8 giờ sau ăn) và gửi đi làm các chỉ số sinh hóa trên máy sinh hóa bán tự động SA –

20 Clidiag tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Ninh Thuận

- Tiến hành: Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng khi đói (ít nhất 8 giờ sau ăn) Định lượng lipid gồm: Cholesterol toàn phần (CT), Triglyceride (TG), HDL-C và LDL-C Sử dụng phương pháp so màu enzym.

* Phương pháp định lượng cholesterol máu Định lượng CT theo phương pháp CHOP - PAP: CT được xác định sau khi thuỷ phân và oxy hoá với enzyme Chất chỉ thị Quinophenazon được tạo thành từ hydrogen peroxid và 4 aminophnazon với sự có mặt của phenol và peroxidase.

* Phương pháp định lượng Triglycerid Định lượng bằng phương pháp so màu enzyme theo kỹ thuật Triglycerid GPO - PAP.

* Phương pháp định lượng HDL-C máu Định lượng bằng phương pháp so màu enzyme theo nguyên lý: Chylomicron, VLDL, LDL được kết tủa bởi acid phosphotungstic và magnesiclorid, sau đó tiếp tục định lượng giống như Cholesterol theo kỹ thuật CHOP- PAP.

* Phương pháp định lượng LDL-C máu

Nồng độ TG < 4,57 mmol/L trong nhóm bệnh và nhóm chứng do đó có thể tính LDL-C theo công thức Friedwald:

- Phương tiện: Bằng máy sinh hóa bán tự động Đơn vị tính là mg/dL.

- Nồng độ glucose máu bình thường là < 126 mg/dl.

2.2.7 Phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch

Ghi nhận nguy cơ BTM theo thang điểm SCORE dựa vào 5 yếu tố (tuổi, giới tính, có hoặc không hút thuốc lá, HA tâm thu, cholesterol toàn phần để tính nguy cơ 10 năm của BMV gây tử vong Từ đó phân tầng nguy cơ 10 năm của BTM gây tử vong (nguy cơ thấp: