Module Y học Sinh sản © Quyền sở hữu trí tuệ thuộc Module YHSS, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh CHƯƠNG I ĐƯỜNG SINH DỤC TRÊN Ở NGƯỜI NỮ VÀ BUỒNG TRỨNG Giải phẫu, mô học vai trò sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang BÀI GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ VAI TRÒ SINH LÝ CỦA ĐƯỜNG SINH DỤC TRÊN Ở NGƯỜI NỮ Nguyễn Phước Vĩnh1, Trần Thị Thanh Loan2, Huỳnh Phượng Hải3, Lê Quốc Tuấn4, Lê Kim Ngọc Giao5, Đỗ Thị Ngọc Mỹ6, Âu Nhựt Luân7, Ngô Thị Bình Lụa8 Bộ mơn Giải phẫu, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: bsphuocvinh@gmail.com Bộ môn Mô học – Phôi thai học, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: nntd2001@gmail.com Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: phuonghaihuynh@gmail.com Bộ môn Sinh lý, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: tuan_lqc@yahoo.com Bộ mơn Vi sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: legiao2011@gmail.com Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: dtnmy2003@yahoo.com Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: aunhutluan@ump.edu.vn Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: drntblua@gmail.com Mục tiêu giảng Mơ tả cấu trúc giải phẫu mô học vòi tử cung, Nắm cách sử dụng kỹ thuật hình ảnh cần khảo sát vịi trứng Mô tả cấu trúc giải phẫu mô học tử cung Trình bày phương tiện dùng để khảo sát tử cung Mô tả nhận biết hình ảnh bình thường tử cung kỹ thuật hình ảnh Trình bày vai trò tế bào gốc nội mạc tử cung thai kỳ Trình bày tác động hormone sinh dục thai kỳ Mô tả cấu trúc mô học âm đạo Mô tả cấu trúc giải phẫu, mô học phôi thai học buồng trứng 10 Trình bày chức sinh lý buồng trứng Giải phẫu, mơ học vai trị sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang VÒI TRỨNG (ỐNG DẪN TRỨNG) Động mạch tĩnh mạch nhánh vòi mạch tử 1.1 GIẢI PHẪU VÒI TRỨNG cung mạch buồng trứng nối dọc bờ vòi Bạch mạch thần kinh giống buồng trứng Hình: Vịi tử cung Vịi tử cung Hình I.1.1 Vịi trứng nhìn từ xuống Vòi tử cung (vòi trứng, vòi Fallope, ống dẫn trứng) ống dài khoảng 10cm chạy ngang từ buồng trứng tới góc bên tử cung, bờ tự dây chằng rộng 1.1.1 Hình thể ngồi Gồm đoạn: phễu vịi, bóng vòi, eo vòi, phần tử cung a Phễu vòi: loe hình phễu có lỗ bụng vịi tử cung Qua lỗ này, vịi thơng với ổ phúc mạc để nhận trứng buồng trứng rụng vào vịi Xung quanh lỗ, có khoảng 10 tua vòi, tua dài tua buồng trứng dính vào đầu vịi buồng trứng Thời kì rụng trứng, nhờ nội tiết tố, tua cương lên chuẩn bị hứng trứng vào vịi b Bóng vịi: phần phình to nhất, dài vịi Thường cắt thắt vòi đoạn triệt sản Dưới bóng vịi, dây chằng rộng vật buồng trứng c Eo vòi: đoạn hẹp nhất, bóng vịi tới dính vào góc bên tử cung Trong thai vòi tử cung, trứng thường tắc làm tổ đoạn d Phần tử cung: nằm thành tử cung, dài khoảng 1cm, thông vào buồng tử cung lỗ tử cung vòi 1.1.2 Cấu tạo Hình I.1.2 Động mạch tử cung buồng trứng 1.2 MƠ HỌC CỦA ỐNG DẪN TRỨNG Hai vịi trứng có cấu tạo cấu trúc hình ống, đầu nối với tử cung thơng vào lịng tử cung, đầu di động tự ổ bụng thơng vào khoang phúc mạc Vịi trứng dài khoảng 10-12cm, chia làm bốn đoạn: Đoạn thành nằm tử cung, đoạn eo, đoạn bóng loa vịi Thành vịi trứng có cấu tạo ba lớp, từ gồm lớp niêm mạc, lớp lớp mạc − Lớp niêm mạc: Niêm mạc vòi trứng có nếp gấp dọc, nhiều đoạn bóng Niêm mạc bao phủ biểu mô trụ đơn gồm tế bào trụ có lơng Vịi tử cung (vịi trứng, vòi Fallope, ống dẫn trứng) chuyển tế bào chế tiết Các lông chuyển di động ống dài khoảng 10cm chạy ngang từ buồng trứng kiểu sóng phía tử cung, với tiết dịch tới góc bên tử cung, bờ tự dây tế bào tạo nên di chuyển màng dịch nhầy chằng rộng bao phủ niêm mạc vịi trứng Sự di chuyển góp Dưới lớp mạc mạc tới lớp lớp niêm mạc có nhiều nếp vịi Thượng mơ niêm mạc vịi có lông chuyển chuyển chiều đẩy trứng buồng tử cung 1.1.3 Mạch thần kinh phần vào làm cản trở di chuyển vi trùng từ tử cung xâm nhập vào khoang phúc mạc Ngoài chức ni dưỡng bảo vệ nỗn, chất tiết vịi trứng cón có khả kích thích hoạt động tinh trùng Giải phẫu, mơ học vai trị sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang − Lớp cơ: Cơ trơn dày, gồm lớp vòng hay xoắn lớp dọc bên ngồi, có chức vận chuyển nỗn hay hợp tử phía tử cung − Lớp mạc: Là phúc mạc tạng Hình I.1.5 Hình I.1.3 Cấu tạo biểu mơ vịi tử cung Các kỹ thuật hình ảnh khơng thấy vịi trứng bình thường Khi vịi trứng xẹp, khơng có dịch ổ bụng, khơng thấy vịi trứng siêu âm, chí cộng hưởng từ Hình I.1.4 Cấu tạo mơ học vịi tử cung 1.3 HÌNH ẢNH HỌC CỦA ỐNG DẪN TRỨNG: CHỤP BUỒNG TỬ CUNG-VỊI TRỨNG CĨ CẢN QUẢNG a Giới thiệu Ống dẫn trứng dài # 9-11cm, chia làm phần từ (tử cung) (ống dẫn trứng) − Đoạn kẽ: đoạn nằm sừng tử cung (In) − Đoạn eo − Đoạn bóng − Loa vịi Hình I.1.6 Hình ảnh siêu âm: vịi trứng (mũi tên), thấy nhờ có dịch ổ bụng Hình I.1.7 Hình XQCLĐT: vòi trứng (mũi tên), dây chằng tròn (đầu mũi tên), máu vùng chậu có đậm độ cao Giải phẫu, mơ học vai trị sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang Hình I.1.8 Hình cộng hưởng từ: vịi trứng (mũi tên đặc), dây chằng tròn (mũi tên mở), A: dịch ổ bụng b Chụp XQ lòng tử cung vòi trứngHysterosalpingography (HSG) HSG kỹ thuật tốt để đánh giá thơng thương vịi trúng − Được định bệnh nhân muộn, nhằm khảo sát tình trạng lòng tử cung vòi trứng Bệnh nhân tiêm lượng thuốc cản quang ngược dòng qua cổ tử cung vào buồng tử cung, lên hai vòi trứng vào khoang phúc mạc chậu − Thường không cần phải chuẩn bị đặc biệt trước chụp, BN thường khuyên cho dùng Hình I.1.9 A, thuốc lịng từ cung, b: thuốc trám đầy lòng tử cung phần hai vòi trứng, c: thấy rõ phần vòi trứng, d: thuốc cản quang đổ vào khoang phúc mạc Hình ảnh vịi trứng bình thường HSG thuốc kháng viêm nonsteroid trước chụp − Hai chống định HSG: BN có thai, có tình trạng viêm nhiễm vùng chậu − Hiện nay, thuốc cản quang dùng cho kỹ thuật thuốc cản quang tan nước (water – based iodinated contrasts) − Một loạt phim (ít phim) chụp sau bơm lượng thuốc định Các phim bơm thuốc giúp khảo sát lấp đầy thuốc buồng tử cung, diễn tiến tốc độ trám thuốc Hình I.1.10 Hình ảnh vịi trứng bình thường HSG vịi trứng có thơng thương thuốc từ vịi Vòi trứng xuất phim đường mỏng, trơn trứng vào ổ bụng Phim Cotte (phim chụp cuối láng, phình đoạn bóng; phần eo có hình dạng giống cùng) khảo sát khảo tống thuốc qua vòi trứng “piece of spaghetti” phân bố thuốc khoang phúc mạc Trong phim tiếp theo, thấy thuốc cản quang lấp đầy đến đoạn xa vòi trứng, nếp niêm mạc đoạn bóng Giải phẫu, mơ học vai trị sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang Buồng trứng có chức chức ngoại tiết (phóng thích nỗn bào trưởng thành) chức nội tiết (bài tiết hormon steroid sinh dục) Chức ngoại tiết Buồng trứng bắt đầu hoạt động chức sau tuổi dậy thì, biểu qua chu kỳ kinh kinh nguyệt tháng Lúc này, nang trứng nguyên thủy bắt đầu trải qua hàng loạt thay đổi quan trọng cấu tạo hoạt động, gọi trình trưởng thành nang trứng (folliculogenesis) Đây thời gian phát triển từ Hình I.1.11 Hình polyp vịi trứng (mũi tên) nang nguyên thủy (primordial follicle) trải qua giai đoạn: nang sơ cấp, nang thứ cấp, nang có Khi thuốc tương phản thoát vào khoang phúc mạc chậu, hốc, cuối trở thành nang tiền rụng trứng nhờ tương phản thuốc lòng vòi trứng (preovulatory follicle) Quá trình kéo dài khoảng khoang phúc mạc, quan sát 120 ngày, diễn gối đầu liên tục, nghĩa thành thành vòi trứng lúc buồng trứng tồn nang giai đoạn khác trình phát triển 1.4 CHỨC NĂNG CỦA ỐNG DẪN TRỨNG Hệ sinh sản nữ gồm thành phần chính: (1) Buồng trứng nơi phóng thích nỗn bào trưởng thành tiết hormon steroid sinh dục (2) Hệ thống đường sinh dục (gồm ống dẫn trứng, tử cung, âm đạo) quan đích hormon sinh dục, có vai trị vận chuyển noãn bào hợp tử, đồng thời bảo đảm cho phát triển bào thai thai kỳ Chức ống dẫn trứng Chức ống dẫn trứng hỗ trợ vận chuyển noãn từ buồng trứng đến lòng tử cung, nơi xảy tượng thụ tinh trứng tinh Các nang trứng người nữ có số phận khác nhau: (1) đa số nang bị thoái hóa (atresia) q trình chiêu mộ phát triển; (2) số nang trưởng thành, trải qua tượng rụng trứng, vào chu kỳ kinh nguyệt Chức nội tiết Trong chu kỳ, tế bào noãn (giao tử cái) rụng từ buồng trứng, đồng thời cấu trúc chức đường sinh dục biến đổi tương ứng để chuẩn bị đón nhận hợp tử trình thụ tinh diễn Những tượng quy định thay đổi theo chu kỳ hormon hướng sinh dục từ tuyến yên trước (FSH, LH), hormon sinh dục từ buồng trứng (estrogen, progesterone) Tại thời điểm trùng khác chu kỳ kinh nguyệt, cặp hormon Mặt ống dẫn trứng lót tế bào hồi ngược âm tính dương tính trở lại lên tuyến yên biểu mơ trụ có lơng chuyển nằm xen kẽ với tế bào tiết nhày, giúp cung cấp chất dinh dưỡng đẩy nỗn phía tử cung Lớp trơn xung quanh niêm mạc giúp vận chuyển trứng tinh trùng hướng gần để thực trình thụ tinh Lớp nhạy cảm với hormon steroid sinh dục, nhu động lớn tạo nồng độ estrogen mức cao chu kỳ kinh nguyệt Các bệnh lý xảy ống dẫn trứng tình trạng tắc nghẽn, viêm nhiễm, rối loạn chức … nguyên nhân phổ biến dẫn đến vô sinh người nữ Chức buồng trứng estrogen progesterone từ buồng trứng có phản vùng hạ đồi, đưa đến mơ hình phóng thích FSH LH thay đổi nhịp nhàng tháng Tình trạng căng thẳng (stress), yếu tố môi trường, tâm lý, xã hội gây ảnh hưởng đến hoạt động bình thường chu kỳ kinh nguyệt 1.5 VÍ DỤ BỆNH LÝ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG CỦA ỐNG DẪN TRỨNG: NHIỄM CHLAMYDIA Giải phẫu, mơ học vai trị sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang Viêm đường sinh dục Chlamydia trachomatis coi bệnh lây truyền qua đường tình dục hàng đầu giới C.trachomatis thường gây viêm niệu đạo, viêm mào tinh đàn ông viêm cổ tử cung, viêm phần phụ, đậm đặc lại thành thể sơ khởi Sau 30 hoạt động phân đôi chấm dứt tế bào ký chủ vỡ chết, phóng thích thể sơ khởi có khả nhiễm vào tế bào ký chủ khác tiếp tục chu kỳ phát triển viêm vùng chậu đàn bà Biến chứng trầm trọng nhiễm Chlamydia vô sinh thai ngồi tử cung Vơ sinh thai ngồi tử cung hậu q trình phức tạp gồm tổn thương mô nhiễm cấp đáp ứng miễn dịch ký chủ đưa đến hóa sẹo ống dẫn trứng Tỉ lệ vô sinh viêm vùng chậu nhiễm chlamydia lần 8%, tăng lên 18 38% vào lần lần Gần 10% thai kỳ phụ nữ bị viêm vùng chậu nhiễm chlamydia thai ngồi tử cung Hình I.1.12 Chu kỳ vòng đời vi khuẩn C.trachomatis (theo Yvonne Pannekoek) Vi khuẩn Chlamydia trachomatis Xét nghiệm chẩn đoán C.trachomatis Chlamydia vi sinh vật nhỏ, tròn, thường thay Bệnh phẩm: dịch niệu đạo nam dịch tiết cổ tử đổi hình dạng chu kỳ chép Vỏ vi khuẩn gồm màng màng ngoài, khác với vi khuẩn Gram âm điển hình chỗ khơng có lớp peptidoglycan màng Chlamydia vi khuẩn nội bào bắt buộc Chúng phụ thuộc vào tế bào ký chủ để sinh lượng khơng thể tổng hợp ATP tái oxid hóa NADPH cung, âm đạo nữ Nuôi cấy vi khuẩn C.trachomatis sống nội bào nên nuôi cấy theo phương pháp thông thường dùng C.trachomatis phải nuôi cấy tế bào McCoy Hela 229, tế bào thai Sau ủ, tế bào nhuộm tìm thể vùi iod Giemsa Xét nghiệm Chu kỳ sống vi khuẩn gồm dạng: thể sơ khởi có độ đặc hiệu cao độ nhạy (70 – (elementary body) 0,3µm dạng gây nhiễm, thể lưới 85%) (reticulate body) 1µm dạng sinh sản nội bào Tìm kháng nguyên vi khuẩn: dùng kháng thể đơn dòng hay đa dòng gắn men đánh dấu huỳnh quang Thể sơ khởi có màng ngồi rắn giúp vi khuẩn đề kháng môi trường khỏi tế bào ký chủ để phát kháng nguyên lipopolysaccharide Chlamydia Kỹ thuật khơng thích hợp cho số lượng mẫu lớn đối tượng có nguy thấp, độ nhạy thấp Thể sơ khởi gắn vào thụ thể đặc hiệu tế bào nhạy kỹ thuật sinh học phân tử độ đặc hiệu thấp cảm, thường tế bào biểu mô trụ hay chuyển tiếp, xâm ni cấy tế bào nhập q trình nội bào vào khơng bào thành lập từ Chẩn đốn huyết học màng tế bào ký chủ Trong vòng sau nhiễm thay đổi biến dưỡng sau khiến thể sơ khởi tái tổ chức thành thể tạo lưới lớn đậm đặc hơn, màng mỏng manh Bằng cách sử dụng hoạt Tìm kháng thể IgG kháng Chlamydia máu bệnh nhân, dùng để đánh giá tiền bệnh nhân nhiễm Chamydia hay chưa động sinh tổng hợp tế bào ký chủ cho nhu cầu Kỹ thuật sinh học phân tử: ứng dụng rộng rãi lượng, thể lưới bắt đầu phân đôi không bào Cuối y học để phát tồn vi sinh vật cùng, thể chiếm lớn bào tương tạo mẫu bệnh phẩm, độ nhạy 90%, độ đặc thành thể vùi (inclusion body) tiêu biểu nhiễm hiệu tương đương với nuôi cấy tế bào Chlamydia Khoảng 24 sau, thể lưới tái tổ chức Giải phẫu, mô học vai trò sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang Kỹ thuật sinh học phân tử có ưu điểm áp dụng nơi khơng có khả ni cấy, xét nghiệm khơng địi hỏi vi khuẩn cịn sống, thời gian xét nghiệm ngắn (trong ngày) Reaction– PCR) xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu cao thích hợp cho phát C.trachomatis Nhiều nghiên cứu xem PCR tiêu chuẩn vàng để khảo sát giá trị xét nghiệm chẩn đoán khác Đối với bệnh nhiễm C.trachomatis, xét nghiệm cho phép xác định tồn vi khuẩn dịch quết cổ tử cung mẫu nước tiểu bệnh nhân Bảng I.1 Độ nhạy (%) Giá trị tiên lượng dương (%) Dịch tiết cổ tử cung sinh − Nằm chậu hông đường giữa: sau bàng quang, trước trực tràng, quai ruột non Phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerase Chain Bệnh phẩm − Là quan chứa thai đẩy thai lúc 86,4-95,8 88,5-100 kết tràng xích ma, âm đạo − Kích thước trung bình: 2cm bề dày (trước sau), 4cm chỗ rộng nhất, 6cm bề cao − Hình nón cụt dẹt trước sau, đỉnh quay xuống − Có thân, cổ, phần thắt lại thân cổ eo (isthmus uteri) 2.2.1 Hướng tư − Tư sinh lí bình thường: gấp trước ngả trước • Gấp trước (anteflexio): trục thân tử cung hợp với trục cổ tử cung góc khoảng 1200 quay trước • Ngả trước: trục thân tử cung hợp với trục Tăm âm đạo - Do bác sĩ lấy 93,3 92,1-100 - Do bệnh nhân tự lấy 90,7-98,0 87,3-99,4 Nước tiểu 84,0-96,1 92,7-99,0 Sơ đồ I.1 Sơ đồ sàng lọc Chlamydia phản ứng PCR (theo CDC) chậu hông (hoặc trục âm đạo) góc 900 quay trước Đây tư bình thường nhằm làm trọng tâm tử cung rơi phía trước trục âm đạo để tử cung ko bị sa xuống âm đạo 2.2.2 Hình thể liên quan a Thân: − mặt: mặt bàng quang mặt ruột • Mặt bàng quang: lồi, hướng trước dưới, có phúc mạc phủ tới tận eo lật lên mặt bàng quang tạo thành túi bàng quang - tử cung Qua túi này, tử cung liên quan với mặt bàng quang • Mặt ruột: lồi, hướng lên sau, phúc mạc phủ Phúc mạc lách xuống tận phần âm đạo quặt lên phủ mặt trước trực tràng tạo túi trực tràng – tử cung (túi Douglas) Qua túi cùng, tử cung liên quan ruột non kết tràng xích ma Túi nơi TỬ CUNG 2.2 GIẢI PHẪU HỌC CỦA TỬ CUNG TỬ CUNG tạo thành từ ống Muller thấp ổ phúc mạc nên dich ổ phúc mạc thường đọng lại − Hai bờ: phải trái dầy trịn có dây chằng rộng bám Dọc bờ bên Giữa dây chằng rộng, có mạch tử cung ống cạnh buồng trứng di tích ống trung thận Giải phẫu, mơ học vai trị sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang − Đáy tử cung bờ thân, có phúc mạc phủ cung Thành trước sau ống, niêm mạc có nếp dọc liên tiếp từ mặt bàng quang sang mặt ruột đáy nếp ngang gọi nếp cọ liên quan với quai ruột non kết tràng xích Các thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo ma − Hai góc bên thân tử cung liên tiếp với eo vòi tử cung nơi bám dây chằng tròn dây chằng riêng buồng trứng thành vòm âm đạo Vòm âm đạo túi bịt vòng gốm đoạn: túi bịt trước, túi bịt sau, túi bịt bên Túi bịt sau sâu liên quan với túi trực tràng – tử cung Do thị ngón tay vào âm đạo tới túi bịt sau để thăm khám tình trạng túi trực tràng – tử cung (chẳng hạn trường hợp có mủ máu đọng túi bệnh nhân đau) 2.2.3 Các dây chằng: Tử cung giữ chỗ nhờ số dây chằng nối tử cung với thành chậu hông a Dây chằng rộng Hình I.12 Liên quan tử cung phần chung quanh − Là nếp gồm phúc mạc liên tiếp với phúc mạc mặt bàng quang mặt ruột tử cung, bám từ bờ bên tử cung vòi tử cung tới thành bên chậu hơng − Có mặt bờ: • Mặt trước dưới: liên quan bàng quang có nếp phúc mạc từ góc bên tử cung tới thành chậu hơng dây chằng trịn đội lên • Mặt sau trên: liên quan ruột non kết tràng xích ma, có dây chằng riêng buồng trứng đội lên Hình I.1.13 Tử cung nhìn từ phía trước b Cổ tử cung: Có âm đạo bám vào chia thành phần: âm • Bờ ngồi dính vào thành bên chậu hông phúc mạc dây chằng rộng liên tiếp trước Âm đạo bám vòng quanh cổ tử cung theo đường sau với phúc mạc thành chếch xuống trước: sau bám vào • Bờ tự do, bọc vòi tử cung khoảng cổ tử cung, trước bám thấp hơn, • Bờ đáy dây chằng rộng, nơi phúc Phần âm đạo:  • Bờ dính vào bờ bên tử cung đạo âm đạo vào khoảng 1/3 cổ  có mạc treo buồng trứng dính vào Mặt trước: cổ tử cung dính vào mặt sau bàng mạc tách xa để liên tiếp với phía trước sau phúc mạc thành − Ở đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt quang tổ chức tế bào lỏng lẻo dễ bóc tách chéo trước niệu quản Chổ bắt chéo cách cổ tử cung Mặt sau: có phúc mạc phủ, qua túi trực tràng khoảng 1.5 cm – tử cung, cổ tử cung liên quan với trực tràng Phần âm đạo: mõm cá mè thò vào buồng âm đạo Ở đỉnh mõm có lỗ tử cung Lỗ hình trịn người chưa đẻ, bè ngang người đẻ Lỗ giới hạn mép: mép trước mép sau Lỗ thông vào ống cổ tử cung Ống thông với buồng tử − Phần dây chằng rộng đáy gọi phần cánh gồm mạc treo: mạc treo tử cung dưới, mạc treo vòi tử cung trên, mạc treo buống trứng sau Giữa mạc treo vịi tử cung có vật buống trứng di tích vật trung thận b Dây chằng tròn sợi dây chằng mô liên kết phúc mạc dài khoảng 15cm bám từ góc bên Giải phẫu, mơ học vai trò sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang 10 đáy tử cung chạy trước đội trước dây chằng rộng chu kì kinh nguyệt hang tháng bong lên chui vào lỗ bẹn sâu ống bẹn lỗ bẹn gây tượng kinh nguyệt nông tỏa thành nhiều sợi nhỏ tận hết mô liên kết gị mu mơi lớn âm hộ c Dây chằng tử cung – dải mô liên kết trơn bám từ mặt sau cổ tử cung gần bờ bên tỏa sau lên bên trực tràng đội phúc mạc lên thành nếp trực tràng – tử cung Nếp giới hạn bên túi trực tràng – tử cung Sau cùng, dây chằng tử cung – bám vào mặt trước xương Dây chằng ngang cổ tử cung hay dây chằng Mackenrodt: dải mô xơ liên kết bám từ bờ bên cổ tử cung phần bên vòm âm đạo sang ngang thành bên chậu hông đáy dây chằng rộng hồnh chậu hơng 2.2.4 Hình thể tử cung a Buồng tử cung Tử cung khoang dẹt theo chiều trước sau, thắt lại eo tử cung chia thành buồng: − Buồng nhỏ nằm cổ tử cung gọi ống cổ tử cung − Buồng to tử cung gọi buồng tử cung có hình tam giác mà cạnh lồi phía lịng tam giác góc bên thơng với vịi tử cung, góc thơng với ống cổ tử cung thành trước sau buồng tử cung áp sát vào Chiều sâu trung bình từ lỗ tử cung tới đáy buồng tử cung khoảng 3cm b Cấu tạo Từ vào gồm: − Lớp mạc hay lớp tử cung: phúc mạc bọc tử cung Dưới lớp mạc mạc − Lớp hay khác phần thân cổ • Thân có tầng: c Mạch thần kinh − Động mạch Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung, nhánh động mạch chậu theo đoạn: • Đoạn thành bên chậu hông: ĐM áp sát mạc bịt giới hạn nên phía hố bng trứng • Đoạn đáy dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ thành bên chậu hông đáy dây chằng rộng tới bờ bên tử cung • ĐM bắt chéo phía trước niệu quản cách cổ tử cung khoảng 1.5cm cần ý để ko kẹp vào niệu quản thắt ĐM tử cung • Đoạn bờ bên tử cung: ĐM từ đáy dây chằng rộng tới sát cổ tử cung quặt lên chạy sát bờ bên thân tử cung Ở đoạn này, ĐM chạy xoắn ốc để giãn tử cung to lên lúc chứa thai Trên đường đi, ĐM cho nhánh bên cho niệu quản, bàng quang, âm đạo, cổ, thân tử cung ĐM Tầng ngoài: dọc vịng tận hết góc bên thân tử cung chỗ bám Tầng giữa: dày, gọi lớp rối gồm thớ dây chằng tròn dây chằng riêng buồng trứng đan chéo chằng chịt quấn lấy mạch máu Còn gọi tầng mạch có nhiều mạch máu Nhờ tầng mà máu cầm lại sau sinh Tầng trong: vịng • Cổ: mỏng, khơng có tầng rối, có tầng vịng kẹp tầng dọc − Hình I.1.14 Tử cung nhìn từ bên Lớp niêm mạc hay lớp tử cung mỏng dính chặt vào lớp Niêm mạc dày mỏng theo cách chia nhánh cùng: nhánh buồng trứng nhánh vòi trứng nhánh nối với nhánh tương ứng ĐM buồng trứng − Tĩnh mạch TM tử cung đổ vào đám rối TM dày đặc bờ bên tử cung Các đám rối nối với đám rối buồng trứng đổ TM tử cung sau TM chậu d Bạch mạch Bạch mạch cổ than tử cung thông nối đổ vào thân chung chạy dọc bên ĐM Giải phẫu, mơ học vai trị sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang 18 U xơ-cơ tử cung khối u đơn dòng, phát triển từ nguyên nhiễm khối u, đồng thời đảm bảo thiết lập sợi tử cung U tân sinh lành tính, gồm trì thể khối cấu trúc matrix ngoại bào Khi vắng “nguyên bào sợi” (myofibroblasts) xếp vô trật mặt thụ thể PR, ER-α khơng đủ khả để tự gây phát triển u xơ-cơ tử cung Trên vi thể, u cấu tạo nguyên bào sợi Các tế bào u xơ-cơ tử cung xếp thành bó, với hướng khác Trong tế bào này, thấy hoạt động phân bào với mức độ khác Hình I.1.32 Hóa mơ miễn nhiễm nhuộm thụ thể progesterone U xơ-cơ tử cung giàu thụ thể progesterone, u Hình I.1.31 Các bó tế bào trơn u xơ-cơ tử xơ-cơ tử cung phát triển giai đoạn phân tiết cung có mặt progesterone Ghi nhận chúng xếp theo hướng khác nhau, Nguồn: diagnosticpathology.biomedcentral.com hỗn độn Các yếu tố tăng trưởng (growth factor) với hoạt tính Nguồn: www2.tulane.edu thúc đẩy phân bào nguyên nhiễm epidermal growth Nguyên nhân gây u xơ-cơ tử cung chưa biết rõ Giả thuyết chấp nhận rộng rãi tế bào trơn khối u xơ-cơ tử cung có factor (EGF), insulin-like growth factor-I (ILGF1)… tăng u xơ-cơ tử cung Ảnh hưởng u xơ-cơ tử cung kết cục thai sản nguồn gốc từ tế bào gốc (progenitor cell), khơng phải định có mối liên quan với đột biến hay tái cấu trúc U xơ-cơ tử cung niêm mạc làm giảm khả có gene thai, tăng nguy sẩy thai Các tế bào u xơ-cơ tế bào chịu ảnh hưởng Vị trí khối u xơ-cơ ảnh hưởng lớn đến kết cục thai steroids sinh dục sản Ngồi ra, kích thước số lượng u xơ-cơ tử cung U xơ-cơ tử cung sở hữu đặc tính sinh học quan liên quan Ảnh hưởng rõ trọng Các thụ thể estrogen (ER) progesterone (PR) tìm thấy tế bào u xơ-cơ tử cung Vì thế, tế bào u xơ-cơ tế bào chịu ảnh hưởng steroids sinh dục Dưới ảnh hưởng steroid sinh dục, chúng phát triển với tốc độ chậm Khi bị cắt nguồn cung cấp steroid, hầu hết u xơ-cơ tử cung có chiều hướng thối triển Estrogen tác động thơng qua thụ thể ER-α để tạo PR PR đóng vai trò cốt lõi phát triển u xơ-cơ tử cung Progesterone yếu tố thiết yếu cho phát triển u xơ-cơ tử cung Progesterone thúc đẩy phân bào Các gene cho có liên quan với hình thành liên quan với đặc tính u xơ-cơ tử cung gene mã hóa MED12 hay gene HMGA2 ràng trường hợp u xơ-cơ tử cung niêm mạc U xơ-cơ tử cung niêm mạc làm giảm khả có thai, tăng nguy sẩy thai Nguyên nhân u xơ-cơ gây tắc nghẽn vòi trứng gây thất bại việc vận chuyển hợp tử vào buồng tử cung, khối u xơ-cơ chèn ép làm biến dạng buồng tử cung từ làm thay đổi khả tiếp nhận phôi nội mạc tử cung, thay đổi môi trường nội tiết thay đổi phát triển nội mạc tử cung, từ gây giảm khả sinh sản Vì vậy, u xơ-cơ tử cung niêm mạc cần phải xử lý phẫu thuật Giải phẫu, mơ học vai trị sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang 19 ÂM ĐẠO 3.1 GIẢI PHẪU HỌC ÂM ĐẠO Là ống mạc đàn hồi dài trung bình 8cm bám từ cổ tử cung tới tiền đình âm hộ, sau bàng quang, trước trực tràng, chếch trước xuống theo trục chậu hông nên trục âm đạo hợp với đường ngang góc 700 quay sau Thành trước sau âm đạo áp sát vào thành sau dài thành trước 2cm Hình I.1.33 U xơ-cơ tử cung niêm mạc FIGO S2 qua soi buồng tử cung Kiểu nhân xơ kiểu thường có liên quan đến xuất huyết kết cục thai sản xấu Nguồn: cmdrc.com Ảnh hưởng khơng rõ ràng trường gợp u xơ-cơ tử cung gần không ảnh hưởng trường hợp u xơ-cơ tử cung mạc Tuy nhiên, u xơ-cơ tử cung gây biến dạng lòng tử cung làm giảm khả thụ thai tăng nguy sảy thai LIÊN QUAN Chưa có đồng thuận mức độ ảnh hưởng thai kỳ Âm đạo có thành: trước sau, bờ bên, đầu trên u xơ-cơ tử cung U xơ tử cung tăng kích thước mang thai 3.1.1 Thành trước Ảnh hưởng thai kỳ u xơ-cơ tử cung không Liên quan với bàng quang niệu quản tác giả đồng thuận Các nghiên cứu mâu với niệu đạo âm đạo quan thuẫn nhận định thay đổi kích thước ngăn cách vách mô liên kết u xơ-cơ tử cung thai kỳ Một số tác giả cho Có thể bị dị bàng quang âm đạo trường hợp u xơ-cơ không thay đổi kích thước mang thai Một số khác ghi nhận có gia tăng kích thước u xơ-cơ tử cung mang thai U xơ-cơ tử cung ảnh hưởng bất lợi kết cục sản khoa thai kỳ sinh khó bị rách thành trước âm đạo 3.1.2 Thành sau Liên quan từ xuống với túi trực tràng tử cung, mặt trước trực tràng, tới tận lớp mạc đáy chậu phía lớp mạc đáy chậu, âm đạo tiếp Tuy nhiên, theo hướng ngược lại, tác giả đồng tục chếch trước ống hậu mơn bẻ gập sau tạo thuận u xơ-cơ tử cung có ảnh hưởng kết cục khoảng tam giác âm đạo trực tràng, nơi có trung tâm thai kỳ Có gia tăng tần suất sanh non, ngơi gân đáy chậu âm đạo ngăn cách trực tràng vách bất thường tăng tần suất mổ sanh chuyển mô liên kết xơ Một số kết cục khác đề cập a Bờ bên tiền đạo, bong non, thai với giới hạn tăng trưởng tử cung, đau vùng chậu u xơ-cơ tử cung thoái hoá, tăng lượng máu sau sinh băng huyết sau sinh − 2/3 trên: chậu hông, liên quan niệu quản nhánh mạch TK âm đạo lớp mô liên kết khoang chậu hông phúc mạc Giải phẫu, mơ học vai trị sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang 20 − 1/3 dưới: liên quan lớp cân đáy chậu, cụ thể bờ lactic, hạ thấp pH âm đạo có tác dụng ức chế vi khuẩn nâng hậu môn lớp mạc đáy chậu xâm nhập Dưới niêm mạc mơ liên kết thưa, có nhiều sợi chun, nhiều lympho bào, bạch cầu đa nhân b Đầu Dính xung quanh cổ tử cung thành vịm âm đạo c Đầu Mở vào tiền đình âm hộ Ở trinh nữ, lỗ âm đạo đậy nếp niêm mạc thủng gọi màng trinh Khi đẻ, màng trinh bị rách thành mảnh rách màng trinh Lỗ âm đạo có thớ hành hang vao quanh thắt âm đạo 3.1.3 Hình thể − Mặt có nếp ngang niêm mạc dày lên gọi gờ âm đạo Mặt trước sau lại có lồi dọc gọi cột âm đạo Cột trước thường phát triển cột sau − Về cấu tạo, gồm lớp: lớp có tầng: tầng dọc ngồi, tầng vịng lớp niêm mạc thường khơng có tuyến − Các chất nhày âm đạo tuyến cổ tử cung tiết Hình I.1.34 Mơ học âm đạo − Tấm niêm có nhiều mạch máu tạng cương 3.1.4 Mạch thần kinh − Động mạch cho âm đạo, tách từ động mạch tử cung 3.3 HỆ KHUẨN ÂM ĐẠO BÌNH THƯỜNG VÀ CHỨC NĂNG BẢO VỆ CỦA NÓ 3.3.1 Khái niệm Microbiome âm đạo từ động mạch trực tràng trực tiếp từ trạng thái khuẩn hệ âm đạo động mạch chậu Khuẩn hệ âm đạo phụ nữ độ tuổi sinh sản bao gồm − Tĩnh mạch tạo đám rối nối với đám rối tĩnh mạch tử cung trên, đám rối tĩnh mạch bàng quang dưới, sau đổ vào tĩnh mạch chậu − Bạch huyết đổ vào chuỗi động mạch tử cung động mạch âm đạo vào hạch chậu − Thần kinh từ đám rối hạ vị 3.2 MÔ HỌC CỦA ÂM ĐẠO Từ vào gồm ba tầng: vỏ xơ, niêm mạc Lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun dày, có tính đàn hồi cao, có hệ tĩnh mạch phong phú Lớp trơn chủ yếu xếp dọc, có bó hướng vịng phía gần niêm mạc Niêm mạc biểu mô lát tầng không sừng Trong tuổi hoạt động sinh dục tế bào biểu mô sản xuất nhiều glycogen (do đáp ứng với estrogen), nguồn cung cấp glycogen cho vi khuẩn thường trú âm đạo chuyển hóa thành axit loại vi khuẩn kỵ khí hiếu khí thường trú Khuẩn hệ âm đạo (vaginal microbiome hay vaginal microbiota) phụ nữ độ tuổi sinh sản bao gồm loại vi khuẩn kỵ khí hiếu khí thường trú âm đạo Các vi khuẩn tồn mối quan hệ cộng sinh vật chủ môi trường âm đạo thân chúng ký sinh vật Mối quan hệ cộng sinh mật thiết âm đạo cộng đoàn vi khuẩn tạo nên tương quan cân Âm đạo cung cấp dưỡng chất cho vi sinh vật, đảm bảo phát triển cộng đoàn vi sinh vật Một số dưỡng chất cung cấp từ tế bào lát tầng Một số dưỡng chất khác từ tuyến Ngược lại, cộng đoàn vi sinh vật đóng vai trị quan trọng chế bảo vệ vật chủ cách ngăn ngừa trú đóng (colonization) vi khuẩn gây bệnh Rối loạn khuẩn hệ âm đạo ảnh Giải phẫu, mô học vai trò sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang 21 hưởng mạnh đến tình trạng sức khỏe bệnh tật vật Trong chủng này, L crispatus, L iners chủng chủ phổ biến Lactobacillus sp vi khuẩn ưu tuyệt đối Trong ¼ phụ nữ bình thường, khỏe mạnh cịn trạng thái khuẩn hệ phổ biến lại, tức khơng có triệu chứng, có khuẩn hệ mà Mật độ vi khuẩn âm đạo cao, khoảng 108 - 109 vi lượng Lactobacillus bị giảm cách có ý khuẩn mL dịch âm đạo Ở người phụ nữ nghĩa, hay phân tán, hay với ưu nghiêm ngặt hay độ tuổi sinh sản, bình thường khỏe mạnh, ngẫu nhiên khuẩn kỵ khí Lactobacillus sp vi khuẩn chiếm ưu khuẩn Dựa vào phân bố vi khuẩn pH, chia khuẩn hệ hệ Lactobacillus sp hay cịn gọi khuẩn Dưderlein, thành kiểu trạng thái khuẩn hệ âm đạo vi khuẩn hình que, Gram dương, kỵ khí khơng bắt (community state type) (CST) khác buộc Lactobacillus thuộc nhóm vi khuẩn lactic acid, 3.3.2 Vai trò Lactobacillus khuẩn hệ âm chúng có khả chuyển đổi lactose loại đường khác thành acid lactic để thu nhận lượng Hiểu biết thành phần chức khuẩn hệ âm đạo phát triển dựa tiếp cận vi sinh có sở giải trình tự gene Các phương pháp tiếp cận vi sinh không dựa nuôi cấy cho phép nhận diện đa dạng khuẩn hệ âm đạo, đặc biệt thành phần nhận diện từ cách tiếp cận dựa vào nuôi cấy Các tiếp cận không vào nuôi cấy dựa vào việc phân tích giải trình tự gene 16S ribosome vi khuẩn đạo Trực khuẩn Lactobacillus sp có vai trị yếu trì pH âm đạo Lactobacillus bảo vệ vật chủ thông qua việc cung cấp lactic acid qua trì pH thấp âm đạo, khoảng từ 3.5 đến 4.5 Lactic acid sản phẩm trình lên men, lấy nguyên liệu glycogen diện biểu mô âm đạo bình thường Hoạt động chức vai trò thành phần lại khuẩn hệ chưa xác định pH âm đạo thấp kết diện lactic acid, Tuy nhiên, có khác biệt pH kiểu trạng thái khuẩn hệ Khuẩn hệ với ưu L crispatus có khả giữ pH mức thấp (4.0), trạng thái khuẩn hệ khác có pH cao hơn, từ 4.4 đến 5.0 Trong kiểu trạng thái khuẩn hệ với ưu Lactobacilli, thành phần khác khuẩn hệ tham gia vào việc sản xuất hay tiêu thụ lactic acid Kiểu trạng thái khuẩn hệ khơng Lactobacillus có Hình I.1.35 Lactobacillus sp Lactobacillus sp hay cịn gọi khuẩn Dưderlein, vi khuẩn hình que, Gram dương, kỵ khí khơng bắt buộc Nguồn: embryology.med.unsw.edu.au Ở cá thể bình thường tồn nhiều dạng khác khuẩn hệ âm đạo Trong gần ¾ trường hợp, đặc điểm khuẩn hệ cá thể này ưu chủng Lactobacillus phổ biến L crispatus, L iners, L gasseri L jensenii Các kiến thức trước khuẩn hệ vào tiếp cận nuôi cấy Hầu hết tiếp cận dựa nuôi cấy bị ảnh hưởng thực tế hầu hết khuẩn không phát triển môi trường nuôi cấy, nhiều lý thành phần môi trường nuôi cấy, nhiệt độ, oxygen, hay số vi khuẩn cần phải cấy chung với khuẩn đồng hành… thể có khả trì mơi trường âm đạo chức Các khuẩn hệ không Lactobacillus tham gia bảo vệ cách bảo tồn sản xuất lactic acid hay chất tương tự (lên men homolactic hay lên men heterolactic acid) Giải phẫu, mô học vai trò sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang 22 Bacteriocins dạng protein (proteinaceous) có hoạt tính diệt khuẩn Bacteriocins tổng hợp vi khuẩn có phổ hoạt động hẹp Hoạt tính chủ yếu đánh vào tính thấm màng tế bào Vai trò chủ yếu bacteriocins đánh vào vi khuẩn lạ (ngoại lai) hay gây bệnh xuất âm đạo Nhiều chủng Lactobacillus sản xuất H2O2 điều kiện yếm khí H2O2 chất có khả ức chế trú đóng (colonization) vi khuẩn có xu hướng gây Hình I.1.36 Các kiểu trạng thái khuẩn hệ âm đạo (Community State Type) Phân kiểu trạng thái khuẩn hệ dựa chủng vi bệnh Tuy nhiên, chứng khả bảo vệ trực tiếp H2O2 không rõ ràng Dường H2O2 có vai trị trung gian chuỗi bảo vệ khác khuẩn ưu điểm Nugent Sự khác biệt hoạt động chủng ưu dẫn đến khác biệt pH H2O2 Nguồn: femsre.oxfordjournals.org Chức khuẩn hệ âm đạo bảo vệ vật chủ khỏi xâm nhập khuẩn ngoại lai hay gây bệnh Khuẩn hệ âm đạo tham gia vào chế bảo vệ sơ cấp chống lại nhiễm khuẩn thông qua loại bỏ tác nhân xâm nhập Ở cá thể khác nhau, trạng thái khuẩn hệ khác Hình I.1.37 Lactobacillus sp sản xuất Lactic acid thành phần lẫn chức năng, có chế H2O2, ức chế vi sinh vật có hại tham gia tiến trình bảo vệ vật chủ không Nguồn: mcwhealthcare.com Lactic acid thành phần bảo vệ khuẩn hệ Âm đạo cịn có chế miễn dịch chỗ Vai trị bảo vệ Lactobacillus sp có thông Các đường miễn dịch bẩm sinh (innate immunity) qua thành phần kháng khuẩn thông qua tế bào hình cưa (dendritic cells) Chính lactic acid pH đảm trách nhiệm (DC), tế bào giết tự nhiên (natural killer cells) (NK) vụ bảo vệ vật chủ Trên khảo sát in-vitro, HIV hay Neisseria gonorrhea bị ức chế Lactic acid pH acid (tạo cách khác) Lactic acid cịn kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh (innate immunity) chống lại vi khuẩn Gram âm Ngoài lactic acid, Lactobacillus sản xuất bacteriocins chuyên biệt mục tiêu (target-specific bacteriocins) H2O2 với phổ hoạt động rộng đại thực bào dẫn đến tượng thực bào phóng thích IFN-γ Các đường miễn dịch thích ứng tham gia vào chế bảo vệ này, tác nhân gây bệnh xâm nhập thành cơng qua khỏi hệ thống bảo vệ biểu mơ Ngồi ra, q trình đáp ứng miễn dịch cịn chế tiết chất ức chế phân hủy protein từ bạch cầu giúp bảo vệ vùng mô chỗ khỏi sản phẩm độc chất trình viêm nhiễm trùng Điểm Nugent (Nugent, 1991) hệ thống chấm điểm dựa nhuộm Gram dịch âm đạo Điểm Nugent tính trên: Sự diện vi khuẩn hình que lớn (Lactobacillus): diện nhiều điểm nhỏ, từ 0-4 Sự diện vi khuẩn hình que nhỏ (Gardnerella vaginalis), từ 0-4 Sự diện vi khuẩn hình que cong (Mobiluncus spp), từ 0-2 Tổng (1)+(2)+(3) gọi điểm Nugent, từ đến 10 In-vitro, H2O2 có tác động diệt khuẩn nồng độ độc Tuy nhiên, dường tích lũy H2O2 mơi trường âm đạo khó đạt đến nồng độ độc để thực thi tác dụng diệt khuẩn H2O2 Thêm vào đó, H2O2 có độc tính Lactobacilli vi khuẩn gây viêm âm đạo vi khuẩn L iners lại khơng có khả sản xuất H2O2 Giải phẫu, mơ học vai trị sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang 23 Thành phần khuẩn hệ thay đổi theo giai đoạn hoạt động nội tiết đời người nữ Ở bé gái chưa dậy phụ nữ mãn kinh, âm đạo không nhận estrogen từ buồng trứng, nên môi trường âm đạo môi trường nghèo glycogen Hệ khuẩn hệ âm đạo cá thể có khuẩn Lactobacillus thường trú so với phụ nữ độ tuổi sinh sản Ở phụ nữ độ tuổi sinh sản, diện lactic acid làm pH âm đạo trì mức 3.5 - 4.7 Trong đó, pH âm đạo trẻ chưa dậy Hình I.1.38 Miễn dịch âm đạo người mãn kinh - Được thực thông qua chế miễn dịch bẩm sinh Khuẩn hệ có điều chỉnh phân bố để thích ứng (innate immunity) với đại thực bào, tế bào hình với biến đổi mơi trường (DC), tế bào giết tự nhiên (NK) chế miễn dịch thích nghi (adaptive immunity) Nguồn: researchgate.net 3.3.3 Khái niệm khuẩn hệ âm đạo “bình thường” hay “lành mạnh” Mơi trường âm đạo thiết kế cho phát triển cộng sinh chủng loại vi khuẩn cộng sinh chuyên biệt Có khác biệt cấu trúc khuẩn hệ âm đạo nhóm chủng tộc khác nhau, cộng đồng dân cư khác Sự khác biệt cấu trúc khuẩn hệ không đồng nghĩa với bệnh lý Điều dẫn đến giả thuyết khác biệt thành phần khuẩn hệ có liên quan đến cách mà cộng Hình 2: Thay đổi cấu tạo khuẩn hệ theo hoạt động nội tiết buồng trứng Hình 2a (trái) 2c (phải): Ở bé gái chưa dậy người mãn kinh, vi khuẩn Lactobacillus sp chi phối khuẩn hệ Hình 2b: (giữa) Sự diện estrogen đảm bảo nguồn cung cấp glycogen cho tế bào âm đạo dẫn đến ưu Lactobacillus sp đoàn vi khuẩn âm đạo phản ứng với biến đổi Nguồn: femsre.oxfordjournals.org bất lợi môi trường để đảm bảo thực thi Khi khuẩn hệ âm đạo bị đối mặt với tác nhân chức khuẩn hệ trường diễn hay cấp diễn gây hành vi người Sự thay đổi thành phần khuẩn hệ dùng kháng sinh, dùng thuốc tránh thai nội tiết làm thay đổi phân bố chủng vi khuẩn khuẩn hệ Ở người da trắng gốc Á thường có khuẩn hệ với ưu Lactobacilli Ở người gốc Tây Ban Nha da đen, tỉ lệ khuẩn hệ khơng Lactobacilli lên đến gần 40% dân số gồm Atopobium, Corynebacterium, Anaerococcus, Peptoniphilus, Prevotella, Gardnerella, Sneathia, Eggerthella, Mobiluncusand Finegoldia Trong phân nhóm người gốc Tây Ban Nha gốc Phi mà khuẩn hệ có ưu Lactobacilli, chủng Lactobacilli chiếm ưu L iners L crispatus Khi khảo sát pH pH âm đạo người gốc Phi (pH = 5) gốc Tây Ban Nha (pH = 4.7) cao so với gốc Á (pH = 4.4) người da trắng (pH = 4.2) Điều cho phép giả định vật chủ có vai trò quan trọng việc xác định thành phần cấu tạo khuẩn hệ biện pháp kiểm soát sinh sản khác, thói quen hoạt động tình dục, dùng chất bơi trơn, thói quen thụt rửa âm đạo… có điều chỉnh để đối phó lại biến động khuẩn hệ Khi khuẩn hệ thất bại điều chỉnh, chức bảo vệ dựa đáp ứng miễn dịch vật chủ, gồm miễn dịch bẩm sinh miễn dịch thích nghi bị ảnh hưởng Chính sụp đổ tính bình ổn mơi trường âm đạo yếu tố gây phát triển tác nhân gây bệnh Giải phẫu, mơ học vai trị sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang 24 Khoảng ¼ số cá thể “bình thường”, “lành mạnh”, “khơng có triệu chứng lâm sàng” có khuẩn hệ thiếu vắng Lactobacillus, kể có khuẩn hệ với ưu yếm khí ngẫu nhiên hay tuyệt đối Trong kiểu trạng thái khuẩn hệ này, tính đa dạng cấu tạo khuẩn hệ cho phép trì mơi trường chức Người phụ nữ với trạng thái khuẩn hệ phải xem bình thường khỏe mạnh, cho dù thành phần đặc tính khuẩn hệ giống viêm âm đạo vi khuẩn Những cá thể có pH âm đạo cao, đến Đây thách thức thật với hiểu biết cổ điển khuẩn hệ khuẩn hệ bình thường có pH 4.5 Lactobacillus ưu Như vậy, khái niệm khuẩn hệ “bình thường” “lành mạnh” xây dựng chức bảo vệ khuẩn hệ thân cấu trúc thành phần khuẩn hệ Hiểu biết thấu đáo khuẩn hệ lành mạnh cần phải dựa chức thật khuẩn hệ, không đơn dựa thành phần vi sinh khuẩn hệ Quan điểm giúp đỡ tốt cho việc thực chẩn đoán phát triển biện pháp điều trị thích hợp Các thành phần sinh lý dịch tiết vùng âm đạo Vùng âm hộ chứa nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi, bao phủ biểu mơ lát tầng sừng hóa Âm đạo phủ biểu mô lát tầng không sừng hóa Bình thường âm đạo có tiết dịch Dịch tiết âm đạo có nguồn gốc từ nhiều nơi Một lượng lớn dịch chất nhầy từ cổ tử cung; lượng từ dịch nội mạc tử cung; phần nhỏ từ tuyến phụ tuyến Skène tuyến Bartholin Đó dịch tiết bình thường âm đạo Các tế bào vẩy bị tróc từ thành âm đạo tạo nên từ màu trắng đến không màu cho dịch tiết Các thành phần từ dịch tiết âm đạo cung cấp môi trường bôi trơn sinh lý, ngăn ngừa triệu chứng khơ kích thích chỗ Số lượng tính chất bình thường dịch tiết thay đổi ảnh hưởng yếu tố nội tiết tố, tình trạng dịch, thai kỳ, suy giảm miễn dịch, thụt rửa hay hoạt động tình dục Một phụ nữ bình thường sản xuất 1.5 gram huyết trắng sinh lý ngày Chỉ số tình trạng tiết dịch âm đạo bệnh lý Điều quan trọng q trình chẩn đốn 3.4 LOẠN KHUẨN ÂM ĐẠO (BACTERIAL VAGINOSIS) 3.4.1 Khái niệm loạn khuẩn âm đạo Loạn khuẩn âm đạo (bacterial vaginosis) (BV) tình trạng rối loạn vi khuẩn thường gặp phụ nữ độ tuổi sinh sản Biểu lâm sàng loạn khuẩn âm đạo tiết dịch âm đạo nặng mùi Kèm theo triệu chứng khác Loạn khuẩn âm đạo thường không kèm theo biểu tình trạng viêm Kích ứng gặp khoảng ¼ số trường hợp có loạn khuẩn âm đạo Hình I.1.39 Bản đồ (heatmap) cho thấy phân bố vi khuẩn âm đạo liên quan quan mạnh đến tình trạng lành mạnh âm đạo Cột B thể pH điểm Nugent pH cao Nugent cao liên quan mạnh đến sụt giảm mạnh khuẩn Lactobacillus gia tăng khuẩn yếm khí Nguồn: pnas.org Giải phẫu, mơ học vai trị sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang 25 Một yếu tố quan trọng đa số tình trạng loạn khuẩn âm đạo tự khỏi mà khơng cần can thiệp Điều xác nhận khuẩn hệ có khả tự điều chỉnh để thích nghi với biến động bất lợi mơi trường âm đạo Khi cần điều trị, có hai kháng sinh đưa để lựa chọn metronidazole (uống hay gel âm đạo) clindamycin (kem âm đạo) Loạn khuẩn âm đạo đáp ứng tốt với điều trị Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát loạn khuẩn âm đạo cao, kể ngắn hạn (dưới tháng) (15-30%) trung hạn (dưới Hình I.1.40 Tiết dịch âm đạo loạn khuẩn âm đạo năm) (đến 70%) Điều trị loạn khuẩn âm đạo (CDC 2010) Dịch âm đạo màu trắngem xám, lỗng, “có mùi” (chỉ dành cho BV có triệu chứng) “mùi cá thối” Chỉ có khoảng 25% trường hợp có Loại thuốc kích ứng nhẹ âm hộ Nguồn: herpes-coldsores.com Dù thường gặp, vấn đề xác lập chẩn đoán loạn Metronidazole Liều dùng 500 mg uống lần/ ngày ngày Metronidazole g ( lần dùng) âm đạo gel 0.75% lần/ ngày ngày bệnh lý khuẩn hệ Clindamycin g ( lần dùng) âm đạo Loạn khuẩn âm đạo thường hiểu tình trạng cream 2% trước ngủ ngày mà cân mơi trường âm đạo “bình Tinidazole g liều Clindamycin 300 mg uốngngày lầntrong ngày khuẩn âm đạo gặp nhiều khó khăn chồng lấn mơ hồ trạng thái khuẩn hệ sinh lý tình trạng thường” bị phá vỡ Định nghĩa loạn khuẩn âm đạo mơ hồ Loạn khuẩn âm đạo chứng minh yếu tố nguy độc lập mắc bệnh lây qua đường tình dục (sexually transmitted Infections) (STIs), mắc truyền HIV, phát triển bệnh lý viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease) (PID), Bảng I.1.3 Điều trị loạn khuẩn âm đạo theo CDC 2010 Thất bại điều trị đến từ việc chưa có hiểu thấu đáo bệnh sinh loạn khuẩn âm đạo, khơng có chuẩn mực chẩn đoán Một cách cổ điển, chẩn đoán loạn khuẩn âm đạo biến chứng sản khoa sanh non thực dựa tiêu chuẩn Amsel Các yếu tố nguy mạnh loạn khuẩn âm đạo Tiêu chuẩn Amsel chẩn đoán loạn khuẩn âm đạo gồm: • Có bạn tình • Thói quen thụt rửa âm đạo • Khơng dùng bao cao su Nhiều phụ nữ có biểu loạn khuẩn âm đạo mà khơng có yếu tố nguy Tiết dịch âm đạo đồng chất, trắng xám, nặng mùi khơng có biểu viêm Sự có mặt tế bào “clue cells” phiến âm đạo pH dịch âm đạo > 4.5 Dịch âm đạo mùi “cá thối”, trước hay sau test KOH Cần ¾ tiêu chuẩn để xác lập chẩn đoán Sensitivity) (Se) Specificity (Sp) tiêu chuẩn Amsel 70 Các yếu tố nguy nhận diện khác gồm: quan hệ tình dục miệng (oral sex) hành kinh*, tuổi quan hệ tình dục sớm, nhiều bạn tình, quan hệ tình dục với bạn tình nữ, hút thuốc lá* đặt dụng cụ tử cung Ghi chú: (*) yếu tố nguy độc lập 94% so với test khác Giải phẫu, mô học vai trò sinh lý đường sinh dục người nữ 〉 Trang 26 Bảng I.1.4 Bảng điểm Nugent Điểm I Điểm II Điểm III Lactobacillus Gardnerella Mobiluncus Vi khuẩn Gram âm hình que thay đổi / Quang Vi khuẩn Gram trường Hình I.1.41 Clue cells dương, hình que x1000 cong, Gram thay Là tế bào biểu mơ có nhiều vi khuẩn hình cầu bám lớn Vi khuẩn đổi / Quang hình nhỏ trường lớn với Gram thay x1000 dính bề mặt, làm ranh giới màng tế bào bào chất, giống hình ảnh “ kính mờ” / Quang trường lớn x1000 đổi Clue cells yếu tố điểm loạn khuẩn âm đạo đáng tin cậy PPV chẩn đoán loạn khuẩn âm đạo lớn que / Quang trường lớn Trực khuẩn x1000 diện tế bào 95% Nguồn: memorangapp.com > 30 0 0 Điểm Nugent cơng cụ khác để chẩn đốn loạn 5-30