BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO -BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ THỊ NGỌC HÂN ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA BỐN KHOA TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2017 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH : 60.72.07.01 TP Hồ Chí Minh,2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ THỊ NGỌC HÂN ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA BỐN KHOA TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2017 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH : 60.72.07.01 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.NGUYỄN VĂN KHƠI TP Hồ Chí Minh, 2017 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi gởi lời cảm ơn đến: Ban giám hiệu, thầy, cô giáo trường Đại học Y tế công cộng- Trường Đại học Nguyễn Tất Thành tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành chương trình học tập Ban giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy, Phòng Kế hoạch tổng hợp tập thể khoa Điều trị theo yêu cầu ( Trại 6) tạo điều kiện cho tham gia khóa học giúp đở tơi q trình thu thập số liệu Đăc biệt xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS TS BS Nguyễn Văn Khôi Ths Nguyễn Thị Kim Ngân tận tình hướng dẫn tơi suốt q trình hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè tập thể lớp cao học QLBV khóa động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Xin trân trọng cám ơn! Tp Hồ Chí Minh, tháng 11 năm 2017 ị MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ ii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU iii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chất lƣợng hồ sơ bệnh án 1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án 1.1.2 Chất lượng hồ sơ bệnh án 1.1.3 Thành phần HSBA 1.1.4 Ý nghĩa việc lưu trữ HSBA 1.1.5 Quy chế làm HSBA, kê đơn thuốc điều trị 1.2 Một số văn liên quan đến việc thực ghi chép hồ sơ bệnh án sở khám bệnh, chữa bệnh 10 1.2.1 Một số văn qui định ghi chép HSBA Bộ Y tế 10 1.2.2.Phát triển hồ sơ bệnh án điện tử Việt Nam sở khám bệnh, chữa bệnh 10 1.2.3 Một số văn nâng cao chất lượng HSBA Bệnh viện Chợ Rẫy 11 1.3 Một số nghiên cứu HSBA giới Việt Nam 12 1.3.1 Thực trạng ghi chép HSBA 12 1.3.2 Một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA 14 1.4 Khung lý thuyết nghiên cứu 16 1.5 Giới thiệu tóm tắt địa bàn nghiên cứu 17 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 19 2.1.1 Nghiên cứu định lượng 19 2.2.2 Nghiên cứu định tính 19 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 19 2.3 Thiết kế nghiên cứu 19 2.4 Cỡ mẫu phƣơng pháp chọn mẫu 19 2.4.1 Định lượng 19 2.4.2 Định tính 21 2.5 Phƣơng pháp thu thập số liệu 21 2.5.1 Định lượng 21 2.5.2 Định tính 22 2.6 Các biến số nghiên cứu 22 2.6.1 Biến định lượng 22 2.6.2 Cách tính điểm 38 2.6.3 Các chủ đề nghiên cứu định tính 38 2.7 Phƣơng pháp phân tích số liệu 39 2.7.1 Nghiên cứu định lượng 39 2.7.2 Nghiên cứu định tính 39 2.8 Đạo đức nghiên cứu 39 2.9 Hạn chế nghiên cứu 40 2.10 Biện pháp khắc phục 40 Chƣơng KẾT QUẢ 42 3.1 Thơng tin hành 42 3.1.1 Phân bố HSBA theo đối tượng khám chữa bệnh: 42 3.1.2 Phân bố HSBA theo số ngày điều trị 42 3.1.3 Số lượng Bác sĩ Điều dưỡng ghi nhận HSBA 43 3.2 Chất lƣợng HSBA bốn khoa thuộc khối Nội Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 43 3.2.1 Chất lượng ghi chép phần Thông tin chung 43 3.2.2 Chất lượng ghi chép phần Bệnh án 47 3.2.3 Chất lượng ghi chép phần Tổng kết bệnh án 49 3.2.4 Chất lượng ghi chép phần Các nội dung bên HSBA 50 3.2.5 Đánh giá chung HSBA 53 3.3 Một số yếu tố liên quan đến chất lƣợng ghi chép HSBA chungcủa bốn khoa thuộc khối Nội 53 3.3.1 Mối liên quan chất lượng ghi chép HSBA chungvới số Thơng tin hành 53 3.3.2 Mối liên quan chất lượng ghi chép HSBA chung với Khoa cho viện 55 3.4 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng HSBA bốn khoa thuộc khối Nội Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 56 Chƣơng BÀN LUẬN 62 4.1 Chất lƣợng thông tin HSBA bốn khoa thuộc khối Nội Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 62 4.2 Một số yếu tố liên quan đến chất lƣợng HSBA bốn khoa thuộc khối Nội Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 66 4.3 Một số yếu tố hạn chế nghiên cứu 69 KẾT LUẬN 71 KHUYẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 PHỤ LỤC 77 i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế BV : Bệnh viện BVĐK : Bệnh viện đa khoa BYT : Bộ Y tế CSSK : Chăm sóc sức khỏe ĐD : Điều dưỡng ĐTV : Điều tra viên HSBA : Hồ sơ bệnh án KCB : Khám chữa bệnh KHTH : Kế hoạch tổng hợp NVYT : Nhân viên y tế PVS : Phỏng vấn sâu TLN : Thảo luận nhóm ii DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tình hình hoạt động KCB Bệnh viện Chợ Rẫy 18 Bảng 3.1 Số lƣợng Bác sĩ Điều dƣỡng đƣợc ghi nhận HSBA 43 Bảng 3.2 Chất lƣợng ghi chép mục Thông tin hành 43 Bảng 3.3 Chất lƣợng ghi chép mục Chẩn đoán Kết điều trị 46 Bảng 3.4 Chất lƣợng ghi chép mục phần Bệnh án 47 Bảng 3.5 Đánh giá chung phần Bệnh án 48 Bảng 3.6 Đánh giá chung phần Tổng kết bệnh án 50 Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần Các nội dung bên HSBA 50 Bảng 3.8 Đánh giá chung phần Các nội dung bên HSBA 52 Bảng 3.9 Mối liên quan chất lƣợng ghi chép HSBA chung với số Thơng tin Hành 54 Bảng 3.10 Mối liên quan chất lƣợng ghi chép HSBA chung với Khoa cho viện 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố HSBA theo đối tƣợng khám chữa bệnh 42 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ ghi chép đạt mục Quản lý ngƣời bệnh 45 Biểu đồ 3.3 Đánh giá phần Thông tin chung 47 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ ghi chép đạt mục phần Tổng kết bệnh án 49 Biểu đổ 3.5 Đánh giá chung chất lƣợng ghi chép HSBA 53 iii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang “Đánh giá chất lƣợng thông tin hồ sơ bệnh án bốn khoa Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 yếu tố liên quan ” tiến hành theo phương pháp định lượng kết hợp định tính với hai mục tiêu: (1) Mơ tả chất lượng hồ sơ bệnh án bốn khoa thuộc khối Nội Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 (2) Xác định số yếu tố liên quan đến chất lượng hồ sơ bệnh án bốn khoa thuộc khối Nội Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 Thông tin định lượng thu thập từ 220 HSBA xuất viện thời gian từ tháng đến tháng năm 2017 thuộc bốn khoa đại diện cho khối Nội Thông tin định tính thu thập từ vấn sâu thảo luận nhóm với đối tượng đại diện bệnh viện khoa tham gia nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ HSBA ghi đạt tất mục 73,2% Các lỗi phổ biến viết tắt, thông tin ghi chung chung không thống điều dưỡng bác sĩ… Nghiên cứu tìm thấy mối liên quan số lượng điều dưỡng tham gia chăm sóc người bệnh khoa cho viện với chất lượng ghi chép HSBA chung (p