(Luận văn thạc sĩ) đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và thương tổn giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2017 2019

TỔNG QUAN

Lịch sử phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới và Việt Nam

Trước Công Nguyên, Sushruta đã sử dụng dây gai để thắt mạch cầm máu, trong khi vào thế kỷ thứ 2 sau Công Nguyên, Galen thực hiện thắt nhiều mạch cùng lúc Tuy nhiên, hầu hết các ca phẫu thuật thất bại do nhiễm trùng và hoại tử chi do thiếu máu không hồi phục Đến thế kỷ 16, Ambroise Paré đã thành công trong việc thắt mạch kết hợp với việc sử dụng hóa chất chống nhiễm trùng tại chiến trường Danillers.

Vào năm 1759, Hallowel lần đầu tiên thành công trong việc khâu vết thương động mạch cánh tay Đến năm 1896, Jaboulay và Briau đã thực hiện thành công phương pháp khâu nối tận - tận cho tổn thương động mạch cảnh Năm sau đó, Murphy cũng đã áp dụng kỹ thuật khâu nối tận - tận cho động mạch đùi bị tổn thương do đạn bắn.

Vào năm 1906, bác sĩ phẫu thuật người Pháp Alexis Carel đã thành công trong việc ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân và phát triển kỹ thuật khâu nối mạch máu theo hình tam giác với ba mũi khâu Những đóng góp quan trọng của ông cho y học đã được công nhận khi ông nhận giải Nobel vào năm 1912.

Trong Thế chiến thứ 2 (1939 - 1945), DeBakey M.C và Simeone F.A (1946) đã ghi nhận 2.471 ca tổn thương động mạch, trong đó phương pháp chủ yếu để kiểm soát chảy máu là thắt mạch, với tỷ lệ cắt cụt lên đến 49%.

Năm 1958, trong chiến tranh Triều Tiên, Hughes C.W đã ghi nhận 304 trường hợp tổn thương mạch, trong đó có 269 trường hợp được phục hồi lưu thông, dẫn đến tỷ lệ cắt cụt chi chỉ còn 13% So với Thế chiến thứ 2, điều này cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong điều trị tổn thương mạch máu Nguyên nhân chính bao gồm việc vận chuyển bệnh nhân nhanh chóng từ chiến trường về cơ sở phẫu thuật bằng máy bay trực thăng, kết hợp giữa gây mê và phẫu thuật, cùng với việc sử dụng kháng sinh và truyền máu.

Theo thống kê của Schlickewei W và cộng sự (1992), trong khoảng thời gian 20 năm từ 1970 đến 1990, đã ghi nhận 113 bệnh nhân bị gãy xương chi trên và chi dưới kèm theo tổn thương động mạch Trong số đó, 90 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn chi, với tỷ lệ mổ kết hợp xương và phục hồi lưu thông mạch kết hợp mở cân là 28,3%.

Nghiên cứu của Katsamouris A.N và cộng sự tại Bệnh viện trường đại học Heraklion (Hy Lạp) năm 1995 đã chỉ ra rằng trong số 25 bệnh nhân bị tổn thương động mạch chi liên quan đến gãy xương, có 18 bệnh nhân bị tổn thương động mạch chi dưới Phần lớn các tổn thương động mạch được phục hồi lưu thông thông qua ghép tĩnh mạch tự thân, ghép mạch nhân tạo hoặc nối tận tận, chỉ có 8 động mạch bị thắt Trong số 18 bệnh nhân tổn thương động mạch chi dưới, 12 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật mở cân Kết quả hậu phẫu cho thấy có 2 bệnh nhân phải cắt cụt chi do thiếu máu chi đến muộn, huyết khối tắc mạch, hoại tử cơ và nhiễm trùng huyết nặng sau mổ Sau 2 năm theo dõi, 14 bệnh nhân phục hồi chức năng chi dưới rất tốt và tốt, trong khi 2 bệnh nhân có chức năng chi trung bình và kém.

Cùng với sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trên thế giới, phẫu thuật tim mạch cũng đã phát triển ở Việt Nam từ đầu những năm

Vào những năm 60 của thế kỷ trước, phẫu thuật chấn thương mạch máu ngoại vi đã bắt đầu phát triển Sau chiến tranh, cùng với sự tiến bộ của y học, phẫu thuật mạch máu đã trở thành một chuyên khoa sâu và phát triển rộng rãi trên toàn quốc Nhiều nghiên cứu khoa học đã được thực hiện về chẩn đoán và điều trị thương tổn mạch máu ngoại vi, trong đó có nghiên cứu của Lương Từ Hải Thanh (1986) về vết thương mạch máu ngoại vi trong thời bình tại bệnh viện Việt Đức.

(1993) về chẩn đoán thương tổn mạch ngoại vi bằng siêu âm Doppler [16], Nguyễn Sinh Hiền (1999) về chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu h

Đặc điểm dịch tễ học chấn thương động mạch chi dưới

TM tự thân trong phẫu thuật mạch máu [17], Phạm Quang Phúc và Nguyễn Hữu Ước (2002) về hội chứng thiếu máu chi trong tổn thương mạch máu

Các nghiên cứu của Lê Ngọc Thành (2009), Dương Đức Hùng (2010), Nguyễn Hải Thụy (2010), và Lê Minh Hoàng (2015) đã chỉ ra sự tiến bộ trong khả năng chẩn đoán CTĐM chi dưới, góp phần nâng cao chất lượng điều trị các bệnh lý liên quan đến gãy xương và tổn thương mạch máu Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị vẫn chủ yếu diễn ra tại các bệnh viện và trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn Đáng lưu ý, vẫn còn nhiều trường hợp tổn thương mạch máu được phát hiện muộn, dẫn đến tỷ lệ cắt cụt chi do thiếu máu vẫn cao, từ 5,7% đến 28,6%, chủ yếu do bỏ sót tổn thương mạch máu trong chẩn đoán và xử trí ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến dưới.

1.2 Đặc điểm dịch tễ học chấn thương động mạch chi dưới.

1.2.1 Tần suất gặp thương tổn mạch máu chi

Chấn thương vết thương động mạch ngoại vi là một cấp cứu ngoại khoa phổ biến, với tỷ lệ tổn thương mạch chiếm 2% trong các thương tổn của lính Mỹ tại Việt Nam (Rich N.M, Baugh J.H, Hughes C.W, 1970) Theo nghiên cứu của Snyder W.H và cộng sự (1992), tỷ lệ tổn thương mạch trong cấp cứu chấn thương là 1,5% Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) cho thấy chấn thương mạch máu ngoại vi chiếm 3,1% trong cấp cứu ngoại chấn thương, trong đó chấn thương động mạch chi dưới chiếm đến 74,4% tổng số chấn thương động mạch ngoại vi Mavrogenis A.F (2016) cũng xác nhận rằng chấn thương mạch máu ngoại vi chiếm 2,2% trong các trường hợp cấp cứu do chấn thương.

1.2.2 Đặc điểm tuổi - giới - nghề ngiệp

Trong nghiên cứu chấn thương mạch máu hiện nay, đối tượng chủ yếu là bệnh nhân trong độ tuổi lao động, đặc biệt là nam giới làm nghề trực tiếp như nông nghiệp hoặc lao động tự do Đáng chú ý, hầu hết bệnh nhân đều còn trẻ, trong độ tuổi từ 18 đến 60 Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007), tuổi trung bình của bệnh nhân chấn thương động mạch chi là 30,3 ± 11,8, trong khi Nguyễn Thái Hoàng (2013) ghi nhận tuổi trung bình là 31,2 ± 12,1 và Lê Minh Hoàng (2015) cho biết tuổi trung bình là 33,15 ± 13,95.

Hay gặp CTĐM chi dưới ở nam giới, theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) nam giới chiếm 91,9% [1], Lê Minh Hoàng (2015) nam giới chiếm 75% [21].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007), tỷ lệ nông dân trong nhóm đối tượng khảo sát chiếm 52,9% Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Văn Đại (2015) cho thấy tỷ lệ nông dân giảm xuống còn 31,9%, trong khi đó, tỷ lệ người không rõ nghề nghiệp đạt 33%.

1.2.3 Đặc điểm nguyên nhân - cơ chế chấn thương mạch máu ngoại vi

Nguyên nhân gây chấn thương động mạch chi dưới thường gặp bao gồm tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn bạo lực xã hội và tai nạn sinh hoạt, trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007), chấn thương mạch do tai nạn giao thông chiếm tới 73,5%.

(2013) là 78,6% [24], Lê Minh Hoàng (2015) là 88,7% [21], Nguyễn Văn Đại

(2015) tỷ lệ tai nạn giao thông 69,5% trong nhóm CTĐM chi dưới [7].

Cơ chế chấn thương động mạch: có 2 cơ chế h

Cơ chế gián tiếp chiếm tỷ lệ cao trong các chấn thương động mạch chi, thường xảy ra sau gãy xương hoặc trật khớp, với hơn 90% trường hợp Khi đầu xương hoặc khớp bị di lệch, chúng có thể chọc vào hoặc kéo đứt động mạch nằm sát xương Đặc biệt, trong các chấn thương ở chi dưới, gãy xương hoặc trật khớp quanh gối có tỷ lệ tổn thương động mạch cao nhất, lên đến 61% Các loại thương tổn thường gặp bao gồm gãy 1/3 dưới xương đùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, và trật hoặc bán trật khớp gối Do đó, cần thực hiện việc đánh giá hội chứng thiếu máu cấp tính một cách hệ thống khi có chấn thương ở khu vực này.

Cơ chế trực tiếp chiếm dưới 10% trường hợp chấn thương động mạch chi Các vật thể cứng va chạm mạnh vào vùng chi có động mạch, đặc biệt là những động mạch nông như ở vùng trước trong đùi và khoeo, dẫn đến tổn thương nghiêm trọng phần mềm tại chỗ, bao gồm cả động mạch Tình trạng này có thể đi kèm hoặc không với gãy xương tại vị trí va đập.

1.2.4 Tình hình sơ cứu và điều trị thực thụ cho bệnh nhân chấn thương động mạch chi dưới

Biện pháp sơ cứu chấn thương mạch máu chi dưới chủ yếu bao gồm băng cầm máu và cố định xương gãy Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007), tỷ lệ áp dụng băng cầm máu và cố định xương gãy là 71,5%, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Văn Đại (2015) cho thấy tỷ lệ này tăng lên 76,8%.

Thời gian thiếu máu chi, tức là khoảng thời gian từ khi xảy ra tai nạn đến khi bệnh nhân được phẫu thuật, vẫn còn cao trong các nghiên cứu ở Việt Nam Cụ thể, theo nghiên cứu của Nguyễn Sinh Hiền (1999), 74% bệnh nhân được mổ sau 6 giờ; Nguyễn Thái Hoàng (2013) ghi nhận con số này là 90%; Nguyễn Văn Đại (2015) cho thấy tỷ lệ là 93,2%; và Phạm Văn Chung (2015) đã chỉ ra rằng 97,6% bệnh nhân mổ muộn hơn 6 giờ.

Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới

Dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật, tổn thương ĐM được chia làm

5 hình thái khác nhau sắp xếp từ hay gặp tới ít gặp [25],[26]:

Dập nát hoặc đụng dập một đoạn mạch và huyết khối bên trong thường gây ra hiện tượng đổi màu tím, mạch đập trở nên chắc chắn và không còn đập, trong khi kích thước của đoạn mạch gần như vẫn bình thường Đây là loại thương tổn phổ biến nhất, chiếm gần 90% các trường hợp.

Dập nát + đứt rời một đoạn mạch: Đụng dập toàn bộ cả một đoạn mạch

Tổn thương mạch máu có thể gây đứt rời hoặc còn dính một phần tổ chức thành mạch, thường có kích thước từ 2-5 cm, dẫn đến việc cần ghép mạch để phục hồi lưu thông Đối với đụng dập mô một đoạn mạch ngắn dưới 5mm, ban đầu mạch vẫn thông, nhưng sau đó có thể hình thành huyết khối tắc mạch sớm bên trong Bên ngoài, vùng tổn thương chỉ hơi tím nhẹ, dễ bị bỏ sót nếu không thăm khám kỹ lưỡng Phương pháp phục hồi lưu thông mạch trong trường hợp này là lấy huyết khối và khâu nối trực tiếp.

Co thắt động mạch xảy ra khi đầu xương gãy chèn ép hoặc di lệch, khiến mạch máu căng ra và gây co thắt Trong giai đoạn đầu, động mạch vẫn thông nhưng lưu lượng máu giảm, dẫn đến dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm, nếu không phát hiện kịp thời có thể gây nguy hiểm Đụng dập nội mạc động mạch là tổn thương nghiêm trọng nhưng hiếm gặp, vì ban đầu mạch vẫn lưu thông bình thường Tuy nhiên, huyết khối có thể hình thành tại vị trí tổn thương, gây tắc mạch tại chỗ hoặc di chuyển xuống dưới gây tắc mạch hạ lưu.

Hình 1.1 Các dạng thương tổn chấn thương động mạch

A Đứt rời và dập nát một đoạn mạch.

B Dập nát một đoạn dài ĐM.

C Đụng dập một đoạn ngắn ĐM.

D Đụng dập nội mạc hình thành huyết khối lòng mạch.

* Nguồn: Nguyễn Hữu Ước và Phạm Hữu Lư (2013) [25]

Dựa vào cấu tạo ba lớp của ĐM mà thương tổn được chia làm 3 loại

Tổn thương cả ba lớp áo mạch máu có thể dẫn đến việc cả màng ngăn chun trong và ngoài đều bị phá vỡ, gây chảy máu ra ngoài lòng mạch Sự kết hợp giữa xé và mất tổ chức thành mạch khiến mạch bị đụng dập, làm tăng nguy cơ chấn thương nghiêm trọng.

Tổn thương lớp nội mạc và lớp cơ xảy ra khi cả lớp nội mạc và áo giữa bị ảnh hưởng, trong khi màng ngăn chun ngoài vẫn còn nguyên vẹn Hậu quả của tình trạng này là chảy máu và tụ máu trong lòng mạch, có khả năng dẫn đến bóc tách lớp nội mạc-áo giữa kèm theo sự hình thành huyết khối trong lòng mạch.

Giải phẫu ứng dụng hệ mạch chi dưới

Bào lộ trước dòng máu chảy và giới hạn chun còn nguyên vẹn gây rối loạn chức năng tế bào nội mô, ảnh hưởng đến chuyển hóa và khả năng chống đông Hậu quả là tình trạng tăng đông và ngưng tập tiểu cầu Cần phân biệt hai loại tổn thương này để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh lý.

Vạt nội mạc nhỏ thường di chuyển theo dòng máu và thường không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng Việc quản lý tình trạng này chủ yếu thông qua theo dõi lâm sàng, chụp động mạch và sử dụng thuốc chống đông để ngăn ngừa hiện tượng dài đuôi huyết khối.

Tổn thương toàn bộ chu vi và mất chất dạng vòng có thể dẫn đến sự hình thành một vạt nội mạc dạng van, gây ra huyết khối tắc mạch Trong trường hợp này, cần thực hiện phẫu thuật lấy huyết khối bằng phương pháp Fogarty.

Nghiên cứu của Atteberry L.R và cộng sự (1996) chỉ ra rằng khi lớp nội mạc bị tổn thương do mạch máu bị bầm dập, tiểu cầu sẽ ngưng kết và hình thành cục máu đông Hệ quả lâm sàng là sự xuất hiện các triệu chứng của thiếu máu ngoại vi sau chấn thương trong một khoảng thời gian nhất định.

1.4 Giải phẫu ứng dụng hệ mạch chi dưới

1.4.1 Hệ động mạch chi dưới [30],[31]

1.4.1.1 Động mạch đùi [31] ĐM đùi chung tiếp tục đường đi của ĐM chậu ngoài từ giữa cung đùi tới vòng cơ khép lớn Ở dưới cung đùi khoảng 4-6 cm, ĐM phân ra hai nhánh tận: ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông. ĐM đùi chung: Từ nguyên ủy ĐM chạy theo phân giác của tam giác đùi

Sườn ngoài của cơ thể chứa cơ may và cơ thắt lưng chậu, trong khi sườn trong bao gồm cơ khép nhỡ và cơ lược, được che phủ bởi cân sàng Qua cân sàng, có tĩnh mạch hiển và bốn đám bạch huyết nằm trên cân sàng Động mạch (ĐM) này cung cấp máu cho vùng bụng dưới, với các nhánh mũ chậu nông, nhánh dưới bụng, và hai ĐM thẹn ngoài ĐM đùi nông, tiếp nối từ ĐM đùi chung qua tam giác đùi, chạy trong ống cơ khép cùng với một tĩnh mạch và hai dây thần kinh, kết thúc tại vòng cơ khép, nơi đổi tên thành ĐM khoeo Ống cơ khép được tạo thành bởi cơ tứ đầu đùi, với mặt trước là cơ rộng trong, mặt sau là cơ khép lớn và mặt trong là trẽ cân nối giữa cơ rộng trong và cơ khép lớn ĐM đùi chung cung cấp máu cho đầu gối và cẳng chân, trong khi ĐM đùi sâu, tách ra từ ĐM đùi dưới dây chằng bẹn, là nguồn cung cấp máu chính cho các cơ đùi ĐM này đi xuống giữa cơ khép dài và cơ khép lớn, với nhánh xuyên thứ tư kết nối với nhánh cơ trên của ĐM khoeo ĐM đùi có nhiều nhánh bên tạo thành vòng nối, nhưng khả năng tái lập tuần hoàn quanh khớp gối là kém Thiếu máu ở cẳng bàn chân có thể nhẹ hơn nếu tổn thương xảy ra ở ĐM đùi nông, đặc biệt là dưới ĐM gối xuống.

1.4.1.2 Động mạch khoeo: ĐM khoeo chạy tiếp theo ĐM đùi, bắt đầu từ lỗ gân khép, lúc đầu chạy chếch từ trên xuống và ra ngoài, về sau chạy thẳng xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và ĐM chày sau[30], hoặc ĐM chày trước và thân chày mác [31]. h ĐM khoeo cho các nhánh bên sau: 2 nhánh khớp gối trên, 1 nhánh khớp gối giữa, 2 nhánh khớp gối dưới, 2 nhánh nuôi cơ sinh đôi [31]. ĐM khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, được giới hạn bởi 2 thành và 4 cạnh: thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi, xương chày, các dây chằng sau khớp gối tạo nên; và thành sau mỏng gồm da, tổ chức dưới da, cân nông và cân sâu; cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhị đầu; cạnh trên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, cơ thẳng trong; hai cạnh dưới ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành Cấu tạo trám khoeo giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị va đập hay gãy xương Tại khoeo ĐM nằm sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới

TM khoeo, thần kinh chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất [30].

Các nhánh khớp gối của ĐM khoeo tạo thành vòng nối quanh khớp gối và bánh chè, nhưng chúng nhỏ và khó phát triển trong mô xơ, dẫn đến khó khăn trong việc tái lập tuần hoàn khi ĐM bị tổn thương Điều này có thể gây ra tình trạng thiếu máu chi không hồi phục Trong trường hợp tổn thương ĐM khoeo ở vị trí thấp, da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu, trong khi nhóm cơ sâu như cơ dép có nguy cơ bị hoại tử do thiếu máu Tổn thương ĐM khoeo thường đi kèm với tổn thương xương khớp và phần mềm, ảnh hưởng đến các vòng nối, do đó thời gian thiếu máu chi thường xảy ra sớm và không cần thiết phải thắt ĐM khoeo.

1.4.1.3 Động mạch chày trước: ĐM chày trước là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước ĐM đi giữa các cơ duỗi tới giữa hai mắt cá, chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồi h đổi tên thành ĐM mu chân [30] ĐM chày trước chạy trong khe giữa các cơ của vùng cẳng chân trước cùng với thần kinh mác sâu. Áp dụng: Thiếu máu cẳng bàn chân không quá nặng nếu chỉ tổn thương đơn thuần ĐM chày trước và có thể thắt được ĐM chày trước.

1.4.1.4 Động mạch chày sau: ĐM chày sau nếu được coi như một nhánh tận của ĐM khoeo thì nó được tách ra từ bờ dưới cơ khoeo, nhưng nếu coi như nhánh tận của thân ĐM chày mác thì bắt đầu từ 4cm dưới của bờ dưới cơ khoeo ĐM tiếp tục đi xuống giữa cơ gan chân và các cơ gấp, đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài ĐM nằm giữa hai lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân Cùng đi có hai TM chày sau thần kinh chày nằm ngoài ĐM chày sau [31]. ĐM chày sau và ĐM chày trước có nhiều nhánh bên và nhiều vòng tiếp nối với nhau nên khi một trong hai ĐM chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót [31]. Áp dụng: Thiếu máu cẳng bàn chân không quá nặng nếu chỉ tổn thương đơn thuần ĐM chày sau và có thể thắt được ĐM chày sau.

1.4.1.5 Thân động mạch chày mác:

ĐM chày mác bắt đầu từ cung cơ dép và chia thành ĐM mác và ĐM chày sau sau 4cm Nếu xem ĐM khoeo chia thành hai nhánh là ĐM chày trước và ĐM chày sau, thì ĐM mác chỉ là một nhánh của ĐM chày sau Thiếu máu cẳng bàn chân không nghiêm trọng nếu chỉ tổn thương thân ĐM chày mác và có thể thắt được thân ĐM chày mác.

Hình 1.2 Sơ đồ các động mạch chi dưới

*Nguồn: Netter Frank H Atlat giải phẫu người (2001)[33]

1.4.2 Hệ tĩnh mạch chi dưới

Hệ TM chi dưới gồm 2 hệ thống là: hệ TM sâu và TM nông

Hệ thống tĩnh mạch sâu đi kèm với động mạch, có khẩu kính lớn và vận chuyển 90% lưu lượng máu về tim Động mạch khoeo và động mạch đùi chỉ có một tĩnh mạch đi kèm, trong khi các động mạch khác thường có hai tĩnh mạch đi kèm Hệ tĩnh mạch sâu bao gồm tĩnh mạch chày sau.

TM mác, TM chày trước, TM khoeo, TM đùi nông, TM đùi chung Do đó khi có CTĐM có thể có tổn thương TM sâu đi kèm.

Hệ tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da, chịu trách nhiệm vận chuyển 10% lưu lượng máu về tim và dễ bị tổn thương khi bị va chạm Các tĩnh mạch nông và sâu được kết nối bởi các tĩnh mạch xuyên có van đảm bảo dòng máu di chuyển một chiều từ ngoại vi về trung tâm Hệ tĩnh mạch nông chi dưới bao gồm tĩnh mạch hiển lớn và hiển bé, trong đó tĩnh mạch hiển lớn thường được sử dụng để ghép đoạn động mạch Tĩnh mạch hiển bé bắt đầu từ cổ chân, đi lên dọc theo bờ ngoài gân gót và đổ vào tĩnh mạch khoeo Tĩnh mạch hiển lớn nhận máu từ cung tĩnh mạch mu chân, chạy lên trước mắt cá trong và theo bờ trong xương chày lên mặt trong đùi, cuối cùng đổ vào tĩnh mạch đùi Khi có tổn thương tĩnh mạch chi, cần lập lại lưu thông mạch ở tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch khoeo, trong khi hệ tĩnh mạch nông có thể được sử dụng làm vật liệu ghép nối động mạch khi cần thiết.

Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới

A + B: TM hiển lớn đoạn cẳng chân và đùi C: TM hiển bé

*Nguồn: Netter Frank H Atlat giải phẫu người (2001)[33] h

Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới

1.5.1 Cấu trúc của động mạch

Thành ĐM gồm 3 lớp áo xếp thứ tự từ trong ra ngoài [28],[34]:

Áo trong (lớp nội mạc) được cấu tạo bởi một lớp tế bào nội mô mỏng, có chức năng làm kín lòng mạch và ngăn chặn sự rò rỉ của máu cũng như sự bám dính của tiểu cầu Tuy nhiên, lớp này dễ bị tổn thương, dẫn đến tình trạng tăng đông máu và hình thành huyết khối, gây tắc mạch.

Áo giữa của mạch máu được cấu tạo từ các tế bào cơ trơn, được bao bọc bởi các sợi collagen và elastin, và được ngăn cách với lớp áo ngoài bằng màng ngăn chun Các tế bào cơ trơn đóng vai trò quan trọng trong quá trình chấn thương, khi sự co thắt của chúng khởi đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt là ở những mạch có khẩu kính nhỏ, giúp có tác dụng cầm máu hiệu quả.

- Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagen và proteoglycane.

* Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch.

1.5.2 Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới

 Hội chứng thiếu máu cấp tính ngoại vi:

Theo Hafez H M, Woolgar J và Robbs J.V (2001), khi động mạch bị đứt, dập nát hoặc tắc nghẽn do chấn thương, việc cung cấp máu cho chi sẽ bị ngừng đột ngột qua động mạch chính, khiến chi chỉ có thể sống nhờ vào hệ thống vòng nối trong thời gian ngắn Nếu hệ thống vòng nối không kịp phát triển để thay thế, sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu cấp tính ở phía ngoại vi.

Trong giai đoạn đầu, chi bị thiếu máu có thể hồi phục nhờ hệ thống tuần hoàn phụ, được gọi là giai đoạn thiếu máu có hồi phục Tuy nhiên, khi tình trạng thiếu máu nặng lên, chi sẽ chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục Thời gian giai đoạn thiếu máu có hồi phục phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí động mạch bị thương, mức độ tổn thương phần mềm, tình trạng huyết động và kỹ thuật cấp cứu ban đầu Theo Atteberry L.R và cộng sự, giai đoạn này thường kéo dài trong vòng 6 giờ sau khi bị thương; nếu được khôi phục lưu thông mạch máu kịp thời, chi có thể hồi phục hoàn toàn Sau 24 giờ, nếu không được can thiệp, chi sẽ rơi vào tình trạng thiếu máu không hồi phục, không còn khả năng bảo tồn.

[37],[38],[39] Khoảng thời gian đầu của giai đoạn thiếu máu không hồi phục còn được gọi là “giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần” [25].

Thiếu máu ngoại vi có thể dẫn đến hoại tử mô, với các loại tế bào có độ nhạy cảm khác nhau đối với tình trạng thiếu oxy Cơ là tổ chức đầu tiên bị tổn thương, tiếp theo là thần kinh, mỡ, da và xương Cụ thể, tổ chức cơ thiếu máu sau 4 giờ, thần kinh sau 8 giờ, mỡ sau 13 giờ, da sau 24 giờ, và xương sau 4 ngày sẽ rất khó hồi phục khi được cấp máu lại Phạm vi tổn thương cơ theo thời gian thiếu máu lần lượt là 2% sau 3 giờ, 30% sau 4 giờ, và 90% sau 5 giờ Hậu quả của hoại tử mô là tăng tiết dịch khoảng kẽ, gây phù nề và tăng áp lực khoang cơ, cản trở sự tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ, từ đó làm tiến triển tình trạng thiếu máu chi nhanh chóng, dẫn đến hoại tử một nhóm cơ và có thể lan rộng ra toàn bộ cơ của chi.

Khi cơ bị hoại tử do chấn thương và thiếu máu, quá trình chuyển hóa yếm khí tạo ra các sản phẩm trung gian và gốc tự do có thể gây nhiễm độc toàn thân, dẫn đến suy thận, hoại tử ống thận, myoglobin niệu, truỵ tim mạch, toan chuyển hóa và nguy cơ tử vong Trong một số trường hợp, thiếu máu có thể tiến triển thành mãn tính, không chỉ làm mất chức năng của mô cơ mà còn gây xơ hóa các khối cơ, ảnh hưởng đến chức năng của dây thần kinh, dẫn đến co rút cơ và khớp ở tư thế gấp, như được mô tả bởi Volkmann trong nghiên cứu của Mubarak S.J và Alan R.H vào năm 1991.

Mức độ hoại tử mô và cơ trong giai đoạn thiếu máu không hồi phục thường chỉ khu trú ở một số nhóm tổ chức Do đó, có thể thực hiện phẫu thuật khâu nối phục hồi lưu thông dòng máu để bảo tồn chi, nhưng cần phối hợp với thủ thuật mở cân để giảm áp lực khoang Trong một số trường hợp, có thể phải mổ cắt lọc các nhóm tổ chức hoại tử Tuy nhiên, chi bảo tồn sẽ mất chức năng ở các vùng đã bị hoại tử.

Hội chứng chèn ép khoang (HCK) xảy ra khi áp lực trong một khoang giải phẫu khép kín tăng cao do các cân mạc, dẫn đến giảm lưu thông máu và thiếu máu cục bộ Nếu tình trạng này kéo dài, nó có thể gây tổn thương thần kinh và cơ trong khoang đó, với hậu quả nghiêm trọng như hoại tử toàn bộ cẳng chân hoặc xơ hóa co rút cơ Áp lực sinh lý bình thường của cơ trong trạng thái nghỉ ở tư thế nằm dao động từ 0-8 mmHg, và khi áp lực vượt quá 30 mmHg, có thể chẩn đoán là HCK.

Các tổn thương phối hợp

1.6.1 Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch

Thành TM có ba lớp cấu tạo, trong đó lớp cơ chủ yếu là các sợi cơ trơn xếp vòng, ngăn cách bởi sợi tạo keo và ít sợi chun, dẫn đến khả năng co mạch kém hơn so với động mạch khi có tổn thương Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều chất sinh keo loại II và III, có tác dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn thương Đặc điểm này hỗ trợ trong việc cầm máu nhưng cũng có thể gây tắc mạch do huyết khối.

Hệ thống tĩnh mạch nông ở chi dưới, nằm ngay dưới da, dễ bị tổn thương khi gặp chấn thương Tĩnh mạch sâu thường đi kèm với động mạch cùng tên, do đó, khi có chấn thương động mạch, tĩnh mạch cũng có thể bị ảnh hưởng Tĩnh mạch có thể bị rách hoặc đứt, dẫn đến chảy máu lớn hoặc huyết khối, cản trở lưu thông máu từ ngoại vi về trung tâm, gây phù nề và giảm cấp máu cho chi Nếu một tĩnh mạch chính như tĩnh mạch khoeo hoặc đùi bị đứt, nó sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuần hoàn động mạch vừa phục hồi, có thể dẫn đến di chứng tàn phế vĩnh viễn.

“phù đau” [47] Việc phục hồi lưu thông TM lớn là quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị tổn thương ĐM [48].

Thần kinh có thể bị kéo giãn, đụng dập hoặc đứt rời tùy thuộc vào nguyên nhân và cơ chế gây tổn thương Mặc dù lưu thông mạch có thể phục hồi tốt, nhưng nếu có tổn thương thần kinh đi kèm, chức năng chi sẽ bị ảnh hưởng trong tương lai.

Trong bệnh lý chấn thương đột ngột, thương tổn xương khớp thường xuất hiện với các dạng gãy kín hoặc gãy hở, dẫn đến biến dạng, sưng nề và lệch trục của chi Vùng quanh khớp gối là vị trí thường gặp, đặc biệt liên quan đến tổn thương động mạch khoeo Nguyên nhân chính là do động mạch khoeo nằm trong tổ chức xơ kém đàn hồi, được cố định bởi vòng cơ khép lớn ở phía trên và cung cơ dép ở phía dưới Khi có gãy xương hoặc trật khớp, sự co kéo và giằng xé có thể gây tổn thương cho động mạch này.

 Thương tổn phần mềm và tuần hoàn phụ:

Phần mềm bao gồm da, tổ chức dưới da, cơ, và các tổ chức xơ sợi như gân, dây chằng, bao khớp, và cân Thương tổn phần mềm trong chấn thương động mạch thường ở mức độ nặng, thường bị dập - rách nhiều do sang chấn và các đầu xương gãy chọc vào, dẫn đến mất nhiều hệ thống tuần hoàn phụ Điều này gây ra thiếu máu cấp tính chi sớm, dẫn đến tình trạng không hồi phục Tổn thương phần mềm gây phù nề sau chấn thương, ảnh hưởng đến tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch, dẫn đến thiếu máu ngoại vi và hội chứng chèn ép, đặc biệt ở vùng khoeo và cẳng chân.

1.6.2 Tổn thương phối hợp toàn thân

Trong cấp cứu chấn thương đa hệ (CTĐM), tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây ra các tổn thương nghiêm trọng, bao gồm chấn thương sọ não, ngực, bụng và khung chậu Những tổn thương này có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân, yêu cầu can thiệp khẩn cấp Đồng thời, chúng cũng có khả năng gây sốc, làm gia tăng tình trạng thiếu máu chi do tổn thương động mạch và giảm tưới máu ngoại vi.

1.7 Đặc điểm chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, với hội chứng thiếu máu cấp tính chi là yếu tố quan trọng nhất Siêu âm Doppler mạch là phương pháp thăm dò cận lâm sàng chính, trong khi chụp động mạch chỉ được áp dụng trong một số trường hợp khó khăn.

Cơ chế chấn thương gián tiếp do gãy xương, trật khớp (nhất là vùng gối); hoặc trực tiếp do va đập mạnh vào vùng đường đi mạch máu.

Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hoặc đụng dập nặng phần mềm: đau, giảm - mất vận động chi.

Các dấu hiệu của CTĐM: tê bì, giảm cảm giác ngọn chi Nặng hơn là mất hoàn toàn vận động và cảm giác ngọn chi.

Sốc chấn thương thường xảy ra trong trường hợp chấn thương động mạch lớn kèm theo gãy xương và tổn thương phần mềm phức tạp, hoặc trong bối cảnh đa chấn thương như chấn thương sọ não và chấn thương ngực bụng Các triệu chứng rõ rệt của sốc đa chấn thương có thể làm che lấp các tổn thương mạch máu quan trọng.

Hoặc các dấu hiệu của gãy xương: sưng nề, biến dạng, lệch trục.

Hoặc đụng dập và tụ máu cơ, phần mềm ở vùng va đập trực tiếp nằm trên đường đi ĐM.

 Tình trạng chi phía ngoại vi:

Hội chứng thiếu máu cấp tính chi biểu hiện qua các triệu chứng như chi nhợt, lạnh, rối loạn cảm giác và vận động, cùng với mất mạch ngoại vi, phù nề và đau cơ Sự sưng nề của các bắp cơ cho thấy tình trạng thiếu máu nặng có thể dẫn đến hoại tử một phần tổ chức cơ, gây ra phản ứng viêm tại chỗ và xuất tiết, dẫn đến phù nề tổ chức.

Dấu hiệu thiếu máu không hồi phục hoàn toàn bao gồm mất vận động và cảm giác ở các chi, cứng khớp tử thi, xuất hiện các nốt phỏng nước, và tình trạng ngọn chi tím đen hoại tử.

1.7.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Chụp XQ là một phương pháp thăm dò cận lâm sàng đơn giản và dễ thực hiện tại hầu hết các cơ sở y tế Phương pháp này có khả năng phát hiện các tổn thương giải phẫu bệnh liên quan đến xương khớp trong CTĐM chi dưới.

Bệnh nhân mắc CTĐM chi dưới thường gặp phải các tổn thương xương khớp ở vùng quanh gối, bao gồm gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, và trật khớp gối.

1.7.2.2 Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới h Đánh giá vị trí, hình thái, kích thước các thương tổn hệ thống mạch chi dưới: hình ảnh hẹp, tắc ĐM, huyết khối trong lòng mạch, thương tổn TM kèm theo, đánh giá tuần hoàn ngoại vi Ưu điểm: Là một thăm dò không chảy máu, không gây tai biến, không nguy hiểm cho BN và thầy thuốc, có thể thực hiện được mọi lúc, mọi nơi, làm nhiều lần Cho phép chẩn đoán xác định tổn thương ĐM với độ nhạy cao 83 - 95%, độ đặc hiệu 99 - 100% [53],[54].

Nhược điểm: Phụ thuộc vào máy móc và kinh nghiệm người làm siêu âm, khó áp dụng trong trường hợp tổn thương phần mềm lan rộng.

Cho thấy toàn cảnh cây ĐM một cách chi tiết, vị trí tổn thương, tình trạng mạch trên, dưới vị trí tổn thương và tuần hoàn bàng hệ.

Hình ảnh tổn thương trong chụp động mạch có thể biểu hiện qua tắc hoặc hẹp động mạch, thoát thuốc cản quang ra ngoài thành mạch, giả phồng động mạch, và thông động mạch - tĩnh mạch Ưu điểm của phương pháp này là khả năng chẩn đoán xác định tổn thương động mạch với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (> 95%), đồng thời cung cấp thông tin chi tiết về vị trí, tính chất và hình thái mạch sau tổn thương, cũng như theo dõi quá trình điều trị hiệu quả.

Nhược điểm của thăm dò chảy máu bao gồm cảm giác đau đớn cho bệnh nhân và kéo dài thời gian thiếu máu chi, cùng với nguy cơ biến chứng như khối máu tụ, chảy máu, huyết khối tắc mạch và sốc phản vệ Phương pháp này không phải lúc nào cũng khả thi, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân nặng hoặc chi bị thiếu máu Tuy nhiên, nhược điểm này có thể được khắc phục bằng cách thực hiện chụp mạch trong mổ Ngoài ra, phương pháp không áp dụng cho phụ nữ có thai và bệnh nhân suy thận, đồng thời cũng tiềm ẩn nguy cơ nhiễm xạ cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân.

Các nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ chụp ĐM cấp cứu chọn lọc trong nhóm

Điều trị chấn thương động mạch chi dưới

Công tác sơ cứu ban đầu đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị tổn thương động mạch chi Cần cố định xương gãy bằng nẹp, thực hiện hồi sức chống choáng, và truyền dịch hoặc máu nếu cần thiết Heparin tiêm tĩnh mạch chỉ được sử dụng khi không có nguy cơ chảy máu do chấn thương ở các cơ quan khác Nếu có chỉ định, cần mở cân cẳng chân ngay lập tức và nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến trung tâm phẫu thuật chuyên khoa mạch máu.

Khâu nối phục hồi lưu thông động mạch là một quy trình quan trọng, tùy thuộc vào hình thái tổn thương của động mạch để áp dụng các phương pháp xử trí phù hợp Nếu động mạch bị co thắt, có thể thực hiện phong bế hoặc nong mạch Trong trường hợp cần thiết, có thể tiến hành cắt và nối trực tiếp hoặc ghép mạch để khôi phục lưu thông hiệu quả.

Theo Đặng Hanh Đệ (2005), việc phục hồi lưu thông động mạch cần tuân thủ các nguyên tắc như kiểm soát lưu thông ở đầu trung tâm và ngoại vi của động mạch bị tổn thương Trong trường hợp dòng chảy yếu hoặc tắc mạch, cần sử dụng catheter Fogarty để nong mạch và loại bỏ huyết khối Lòng mạch nên được bơm rửa bằng dung dịch NaCl 0,9% pha Heparin với tỷ lệ 1000 đơn vị/100 ml Mép tổn thương cần được cắt đến tổ chức lành, đảm bảo lớp nội mạc không xơ rách và không tụ máu trước khi khâu nối Khi khâu nối, miệng nối phải không được căng hoặc hẹp, và nếu mất đoạn động mạch trên 2 cm, cần thực hiện ghép mạch Sử dụng Heparin toàn thân trong quá trình khâu nối với liều 0,5-1 mg/kg để ngăn ngừa huyết khối tại miệng nối Cuối cùng, che phủ miệng nối bằng phần cơ, cân hoặc da để phòng ngừa nhiễm trùng và khâu nối tổn thương tĩnh mạch và thần kinh nếu có.

Hình 1.5 Một số đường vào động mạch chi dưới

Xử trí tổn thương xương và khớp trong trường hợp CTĐM đa phần kèm theo tổn thương xương, khớp cần được thực hiện linh hoạt Quy trình này có thể bao gồm việc xử trí tổn thương xương, khớp trước hoặc phục hồi lưu thông động mạch tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể Đối với xương gãy, việc cố định bằng kỹ thuật đơn giản nên được thực hiện trước khi nối mạch, hoặc có thể cố định xương sau để giảm thiểu thời gian thiếu máu cho chi.

Mở cân là một thủ thuật cấp cứu quan trọng có thể thực hiện tại mọi tuyến y tế trong quá trình điều trị đột quỵ não (CTĐM) chi dưới, bao gồm các giai đoạn trước, trong và sau khi khâu nối phục hồi lưu thông máu Chỉ định cho thủ thuật này được chia thành hai nhóm chính.

 Mở cân khi đã chẩn đoán có HCK (lâm sàng rất rõ HCK hoặc đo áp lực khoang > 30 mmHg) [62].

Khi nghi ngờ có hiện tượng hội chứng chèn ép khoang (HCK), cần mở cân để đánh giá tình trạng, đặc biệt trong các trường hợp như gãy xương hoặc trật khớp vùng gối kèm theo tổn thương mạch và bắp chân căng Ngoài ra, nếu có tổn thương mạch ở gối và bắp chân bị phù nề, cũng cần xem xét khả năng HCK.

Một số ý kiến cho rằng cần mở cân dự phòng khi dự đoán có hạ huyết khối (HCK) Các trường hợp cụ thể bao gồm: thiếu máu chi rõ rệt, vận chuyển đường dài đến cơ sở điều trị, tụt huyết áp hoặc sốc kéo dài, tổn thương động mạch khoeo, tổn thương động mạch kèm theo tĩnh mạch, hoặc tổn thương phần mềm nặng.

Khi thực hiện mở cân, cần rạch da và đo chiều dài của khoang sao cho đường rạch da và khoang cân bằng nhau Phương pháp phẫu thuật thường áp dụng là rạch một đường hoặc hai đường.

Thắt mạch hiện nay ít được chỉ định và chỉ áp dụng cho một số trường hợp đặc biệt, như nhiễm trùng nặng tại vị trí tổn thương mạch hoặc khi có thương tổn phức tạp ở một trong ba động mạch của cẳng chân, khiến việc khâu nối để phục hồi lưu thông mạch trở nên khó khăn.

Cắt cụt chi là phương pháp cần thiết trong các trường hợp thiếu máu chi không hồi phục hoàn toàn, thường xảy ra khi bệnh nhân đến muộn Những dấu hiệu nhận biết bao gồm cứng khớp tử thi, tím tái ở chi, xuất hiện phỏng nước và hoại tử chi.

Trong một số trường hợp chấn thương nghiêm trọng ở chi dưới, khi vết thương động mạch được xử lý muộn và tình trạng thiếu máu không hồi phục nặng nề, nhưng vẫn còn ở giai đoạn hồi phục một phần, cần thực hiện khâu nối để phục hồi lưu thông mạch Sau đó, mở cân và có thể cắt lọc cơ hoại tử là những bước cần thiết Tuy nhiên, nếu tình trạng hoại tử vẫn tiếp diễn do thiếu máu nghiêm trọng, chỉ định cắt cụt chi là biện pháp cuối cùng.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới.

Chẩn đoán sau mổ: chấn thương động mạch chi dưới được phẫu thuật cấp cứu phục hồi lưu thông mạch máu.

Cách thức phẫu thuật mô tả thương tổn giải phẫu bệnh động mạch chi dưới rõ ràng.

Có thương tổn động mạch chi dưới bao gồm: ĐM đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo, thân ĐM chày mác, chày trước, chày sau.

Thương tổn được xác định trong mổ: Dập nát mất đoạn, đụng dập huyết khối, co thắt mạch.

Hồ sơ đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu.

BN được chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới nhưng không được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu

BN được chẩn đáon vết thương mạch máu

Các di chứng tổn thương mạch: Giả phồng, thông ĐM - TM.

Hồ sơ không đáp ứng được các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 01/2019, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã thực hiện phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch chi dưới cho tất cả các trường hợp bị bệnh lý thiếu máu chi dưới.

Mô tả cắt ngang, hồi cứu.

Chọn mẫu thuận tiện (mẫu không xác xuất).

2.4.2.1 Đặc điểm dịch tễ học

Tuổi: phân loại theo nhóm tuổi (< 18 tuổi; 18 - 60 tuổi; > 60 tuổi). Giới: nam, nữ.

Nghề nghiệp bao gồm làm ruộng, tự do, công nhân, học sinh và các vị trí văn phòng như công chức, viên chức Địa dư có liên quan đến đặc điểm địa lý ảnh hưởng đến dân trí, quá trình vận chuyển, và thời gian thiếu máu chi sau chấn thương.

Nguyên nhân gây CTĐM: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn bạo lực xã hội.

Cơ chế gây tổn thương ĐM: trực tiếp, gián tiếp.

Thời gian: có ba khoảng thời gian cần nghiên cứu tính theo giờ (< 6 giờ; 6 - 24 giờ; > 24 giờ)

 Từ lúc tai nạn đến khi vào viện.

 Từ khi vào viện đến lúc mổ.

 Thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc mổ phục hồi lưu thông mạch tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Các hình thức sơ cứu tại tuyến y tế tiếp nhận đầu tiên:

 Cầm máu - cố định xương gãy.

 Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch.

 Vào thẳng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (không được sơ cứu trước đó).

2.4.2.2 Đặc điểm lâm sàng chấn thương động mạch chi dưới.

 Các triệu chứng toàn thân: chia làm ba loại

Da và niêm mạc hồng

Huyết động trong giới hạn bình thường.

 Mất máu (nhưng huyết động còn duy trì):

Da và niêm mạc nhợt.

Nhịp tim nhanh 90-120 lần /phút.

Huyết áp tối đa >90 mmHg.

Hồng cầu dưới 3 triệu/mm3, Hematocrit < 30%.

Da và niêm mạc nhợt trắng.

Bệnh nhân lơ mơ hoặc vật vã kích thích

Huyết áp tối đa 60 tuổi). Giới: nam, nữ.

Nghề nghiệp của người dân bao gồm làm ruộng, tự do, công nhân, học sinh và các vị trí văn phòng như công chức, viên chức Địa dư có ảnh hưởng đến dân trí, quá trình vận chuyển và thời gian hồi phục sau chấn thương, đặc biệt là tình trạng thiếu máu chi.