(LUẬN văn THẠC sĩ) đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và thương tổn giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2017 2019

TỔNG QUAN

Lịch sử phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới và Việt Nam

Trước công nguyên, Sushruta đã sử dụng dây gai để thắt mạch cầm máu, và đến thế kỷ thứ 2 sau công nguyên, Galen thực hiện thắt nhiều mạch cùng lúc Tuy nhiên, hầu hết các ca phẫu thuật thời đó đều thất bại do nhiễm trùng và hoại tử chi do thiếu máu không hồi phục Mãi đến thế kỷ 16, tại chiến trường Danillers, Ambroise Paré mới thành công trong việc thắt mạch kết hợp với hóa chất chống nhiễm trùng.

Vào năm 1759, Hallowel đã thành công trong việc khâu vết thương bên động mạch cánh tay lần đầu tiên Đến năm 1896, Jaboulay và Briau đã thực hiện khâu nối thành công tổn thương động mạch cảnh bằng phương pháp tận - tận Chỉ một năm sau, Murphy cũng đã áp dụng kỹ thuật khâu nối tận - tận cho tổn thương động mạch đùi do đạn bắn.

Năm 1906, nhà phẫu thuật Pháp Alexis Carel đã thực hiện thành công ca ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân và phát triển kỹ thuật khâu nối mạch máu theo hình tam giác Những đóng góp quan trọng của ông cho y học đã giúp ông nhận giải Nobel vào năm 1912.

Trong Thế chiến thứ hai (1939 - 1945), DeBakey M.C và Simeone F.A (1946) đã ghi nhận 2.471 ca tổn thương động mạch, trong đó phương pháp chính được sử dụng là thắt mạch để cầm máu, với tỷ lệ cắt cụt lên đến 49%.

Năm 1958, trong chiến tranh Triều Tiên, Hughes C.W đã ghi nhận rằng trong số 304 tổn thương mạch, có 269 trường hợp được phục hồi lưu thông, trong khi chỉ có 13% phải cắt cụt chi So với chiến tranh thế giới thứ hai, kết quả điều trị tổn thương mạch máu đã cải thiện rõ rệt, giảm thiểu tỷ lệ cắt cụt chi Nguyên nhân cho sự tiến bộ này bao gồm việc vận chuyển bệnh nhân nhanh chóng từ chiến trường đến cơ sở phẫu thuật bằng trực thăng, cũng như sự kết hợp hiệu quả giữa gây mê, phẫu thuật, kháng sinh và truyền máu.

Theo thống kê của Schlickewei W và cộng sự (1992), trong giai đoạn 20 năm từ 1970 đến 1990, có 113 bệnh nhân bị gãy xương chi trên và chi dưới kèm theo tổn thương động mạch Trong số đó, 90 bệnh nhân đã được phẫu thuật bảo tồn chi, với tỷ lệ mổ kết hợp xương và phục hồi lưu thông mạch thông qua phương pháp mở cân là 28,3%.

Nghiên cứu của Katsamouris A.N và cộng sự tại Bệnh viện trường đại học Heraklion (Hy Lạp) năm 1995 cho thấy có 25 bệnh nhân bị tổn thương động mạch chi liên quan đến gãy xương, trong đó 18 bệnh nhân bị tổn thương động mạch chi dưới Hầu hết các tổn thương động mạch được phục hồi lưu thông bằng ghép tĩnh mạch tự thân, ghép mạch nhân tạo hoặc nối tận tận, chỉ có 8 động mạch bị thắt Trong số 18 bệnh nhân tổn thương động mạch chi dưới, có 12 bệnh nhân được mở cân Kết quả hậu phẫu cho thấy 2 bệnh nhân phải cắt cụt chi do thiếu máu chi đến muộn, huyết khối tắc mạch, hoại tử cơ và nhiễm trùng huyết nặng sau mổ Sau 2 năm theo dõi, 14 bệnh nhân phục hồi chức năng chi dưới rất tốt và tốt, trong khi 2 bệnh nhân có chức năng chi trung bình và kém.

Cùng với sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trên thế giới, phẫu thuật tim mạch cũng đã phát triển ở Việt Nam từ đầu những năm

Vào những năm 60 của thế kỷ trước, phẫu thuật chấn thương mạch máu ngoại vi đã bắt đầu phát triển Sau chiến tranh, cùng với sự tiến bộ của y học, phẫu thuật mạch máu đã trở thành một chuyên khoa sâu và phát triển rộng rãi trên toàn quốc Nhiều công trình nghiên cứu khoa học đã được thực hiện về chẩn đoán và điều trị thương tổn mạch máu ngoại vi, trong đó có nghiên cứu của Lương Từ Hải Thanh (1986) tại bệnh viện Việt Đức về vết thương mạch máu ngoại vi trong thời bình.

(1993) về chẩn đoán thương tổn mạch ngoại vi bằng siêu âm Doppler [16],Nguyễn Sinh Hiền (1999) về chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu

Đặc điểm dịch tễ học chấn thương động mạch chi dưới

TM tự thân trong phẫu thuật mạch máu [17], Phạm Quang Phúc và Nguyễn Hữu Ước (2002) về hội chứng thiếu máu chi trong tổn thương mạch máu

Các nghiên cứu của Lê Ngọc Thành (2009), Dương Đức Hùng (2010), Nguyễn Hải Thụy (2010) và Lê Minh Hoàng (2015) đã chỉ ra rằng khả năng chẩn đoán CTĐM chi dưới ngày càng được cải thiện, nâng cao chất lượng điều trị Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị vẫn chủ yếu tập trung tại các bệnh viện và trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn Đặc biệt, vẫn còn tồn tại nhiều trường hợp tổn thương mạch máu chi đến muộn, với tỷ lệ cắt cụt chi do thiếu máu cao (5,7-28,6%), chủ yếu do bỏ sót tổn thương mạch máu trong chẩn đoán và xử trí ban đầu tại các tuyến cơ sở.

1.2 Đặc điểm dịch tễ học chấn thương động mạch chi dưới.

1.2.1 Tần suất gặp thương tổn mạch máu chi

Chấn thương vết thương ĐM ngoại vi là một cấp cứu ngoại khoa phổ biến, với tỷ lệ tổn thương mạch chiếm 2% trong các thương tổn của lính Mỹ tại Việt Nam (Rich N.M, Baugh J.H và Hughes C.W, 1970) Theo nghiên cứu của Snyder W.H và cộng sự (1992), tỷ lệ này là 1,5% trong cấp cứu chấn thương Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) cho thấy chấn thương mạch máu ngoại vi chiếm 3,1% trong cấp cứu ngoại chấn thương, trong đó chấn thương động mạch chi dưới chiếm 74,4% tổng số trường hợp Mavrogenis A.F (2016) cũng chỉ ra rằng chấn thương mạch máu ngoại vi chiếm 2,2% trong cấp cứu do chấn thương.

1.2.2 Đặc điểm tuổi - giới - nghề ngiệp

Nghiên cứu về chấn thương mạch máu hiện nay cho thấy đa số bệnh nhân trong độ tuổi lao động, chủ yếu là nam giới, thường làm các công việc trực tiếp như nông nghiệp hoặc lao động tự do Đặc biệt, bệnh nhân thường còn rất trẻ, trong độ tuổi từ 18 đến 60 Các nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước (2007), Nguyễn Thái Hoàng (2013) và Lê Minh Hoàng (2015) chỉ ra rằng tuổi trung bình của bệnh nhân chấn thương động mạch chi lần lượt là 30,3 ± 11,8, 31,2 ± 12,1 và 33,15 ± 13,95.

Hay gặp CTĐM chi dưới ở nam giới, theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) nam giới chiếm 91,9% [1], Lê Minh Hoàng (2015) nam giới chiếm 75% [21].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007), tỷ lệ nông dân trong nhóm đối tượng khảo sát chiếm 52,9% Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Văn Đại (2015) cho thấy tỷ lệ nông dân giảm xuống còn 31,9%, đồng thời có 33% người không rõ nghề nghiệp.

1.2.3 Đặc điểm nguyên nhân - cơ chế chấn thương mạch máu ngoại vi

Chấn thương động mạch chi dưới thường xảy ra do các nguyên nhân như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn bạo lực xã hội và tai nạn sinh hoạt, trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân chính Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007), chấn thương mạch do tai nạn giao thông chiếm tới 73,5%.

(2013) là 78,6% [24], Lê Minh Hoàng (2015) là 88,7% [21], Nguyễn Văn Đại

(2015) tỷ lệ tai nạn giao thông 69,5% trong nhóm CTĐM chi dưới [7].

Cơ chế chấn thương động mạch: có 2 cơ chế

Cơ chế gián tiếp là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương động mạch (ĐM) ở chi, thường xảy ra sau gãy xương hoặc trật khớp, với tỷ lệ lên đến 90% Khi đầu xương hoặc khớp bị lệch, chúng có thể chọc vào hoặc làm rách ĐM nằm gần xương Đặc biệt, ở chi dưới, vị trí quanh gối có nguy cơ tổn thương ĐM cao nhất, đạt 61%, với các loại gãy xương như gãy 1/3 dưới xương đùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, cùng với trật hoặc bán trật khớp gối Do đó, cần tiến hành đánh giá hội chứng thiếu máu cấp tính ở chi một cách hệ thống khi có chấn thương tại khu vực này.

Cơ chế trực tiếp gây tổn thương động mạch chi chiếm dưới 10% tổng số trường hợp Những vật thể sắc nhọn hoặc va chạm mạnh vào vùng chi có động mạch đi qua, đặc biệt là ở các động mạch nông như vùng trước trong đùi và khoeo, có thể dẫn đến tổn thương nặng phần mềm tại chỗ, bao gồm cả động mạch Tình trạng này có thể xảy ra kèm theo hoặc không kèm theo gãy xương tại vị trí va chạm.

1.2.4 Tình hình sơ cứu và điều trị thực thụ cho bệnh nhân chấn thương động mạch chi dưới

Biện pháp sơ cứu chấn thương mạch máu chi dưới chủ yếu bao gồm băng cầm máu và cố định xương gãy, theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) cho thấy tỷ lệ thực hiện biện pháp này là 71,5%, trong khi Nguyễn Văn Đại (2015) ghi nhận tỷ lệ này tăng lên 76,8%.

Thời gian thiếu máu chi, tức khoảng thời gian từ khi xảy ra tai nạn đến khi bệnh nhân được phẫu thuật, vẫn còn cao trong các nghiên cứu tại Việt Nam Cụ thể, theo Nguyễn Sinh Hiền (1999), 74% bệnh nhân được mổ sau 6 giờ; Nguyễn Thái Hoàng (2013) ghi nhận tỷ lệ này là 90%; Nguyễn Văn Đại (2015) là 93,2%; và Phạm Văn Chung (2015) cho thấy tỷ lệ lên tới 97,6%.

Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới

Dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật, tổn thương ĐM được chia làm

5 hình thái khác nhau sắp xếp từ hay gặp tới ít gặp [25],[26]:

Dập nát hoặc đụng dập một đoạn mạch có huyết khối bên trong thường gây ra tình trạng đổi màu tím, khiến đoạn mạch trở nên chắc và không còn đập, mặc dù kích thước của nó gần như bình thường Đây là loại thương tổn phổ biến nhất, chiếm gần 90% trường hợp.

Dập nát + đứt rời một đoạn mạch: Đụng dập toàn bộ cả một đoạn mạch

Tổn thương mạch có thể gây đứt rời hoặc vẫn còn dính nhau, thường từ 2-5 cm, dẫn đến việc cần phải ghép mạch để phục hồi lưu thông Đối với đụng dập một đoạn mạch ngắn (< 5mm), ban đầu mạch vẫn thông, nhưng sau đó có thể hình thành huyết khối gây tắc mạch sớm Vùng tổn thương có thể chỉ hơi tím nhẹ, dễ bị bỏ sót nếu không thăm khám kỹ Phục hồi lưu thông mạch trong trường hợp này thường thực hiện bằng cách lấy huyết khối và khâu nối trực tiếp.

Co thắt động mạch xảy ra khi đầu xương gãy tỳ vào động mạch hoặc di lệch, khiến mạch bị căng và co thắt Trong giai đoạn đầu, động mạch vẫn thông nhưng lưu lượng máu giảm, dẫn đến dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm, có thể gây nguy hiểm nếu không được phát hiện kịp thời Đụng dập nội mạc động mạch là tổn thương nguy hiểm, thường hiếm gặp, vì lúc đầu mạch vẫn lưu thông bình thường, nhưng sau đó có thể hình thành huyết khối tại vị trí tổn thương, gây tắc mạch tại chỗ hoặc di chuyển xuống dưới gây tắc mạch hạ lưu.

Hình 1.1 Các dạng thương tổn chấn thương động mạch

A Đứt rời và dập nát một đoạn mạch.

B Dập nát một đoạn dài ĐM.

C Đụng dập một đoạn ngắn ĐM.

D Đụng dập nội mạc hình thành huyết khối lòng mạch.

* Nguồn: Nguyễn Hữu Ước và Phạm Hữu Lư (2013) [25]

Dựa vào cấu tạo ba lớp của ĐM mà thương tổn được chia làm 3 loại

Tổn thương cả ba lớp áo của mạch máu có thể dẫn đến chảy máu ra ngoài lòng mạch, khi màng ngăn chun trong và màng ngăn chun ngoài đều bị phá vỡ Sự kết hợp giữa xé và mất tổ chức thành mạch gây ra tình trạng mạch bị đụng dập, làm tăng nguy cơ chảy máu.

Tổn thương lớp nội mạc và lớp cơ xảy ra khi cả lớp nội mạc và áo giữa bị ảnh hưởng, trong khi màng ngăn chun ngoài vẫn còn nguyên vẹn Hậu quả của tình trạng này là chảy máu và tụ máu trong lòng mạch, có khả năng dẫn đến bóc tách lớp nội mạc-áo giữa kèm theo sự hình thành huyết khối trong lòng mạch.

Giải phẫu ứng dụng hệ mạch chi dưới

Bào lộ trước dòng máu chảy với giới hạn chun trong còn nguyên vẹn có thể gây rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô, ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa và chống đông Hệ quả là tình trạng tăng đông và ngưng tập tiểu cầu Cần phân biệt hai loại tổn thương để có biện pháp điều trị phù hợp.

Vạt nội mạc nhỏ thường di chuyển theo dòng máu và thường không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng Đối với tình trạng này, các bác sĩ thường không tiến hành phẫu thuật mà chỉ theo dõi lâm sàng và thực hiện chụp động mạch Việc sử dụng thuốc chống đông là cần thiết để ngăn ngừa hiện tượng dài đuôi huyết khối.

Tổn thương toàn bộ chu vi và mất chất dạng vòng có thể dẫn đến sự hình thành một vạt nội mạc dạng van, gây huyết khối tắc mạch Trong trường hợp này, cần thực hiện phẫu thuật lấy huyết khối bằng phương pháp Fogarty.

Nghiên cứu của Atteberry L.R và cộng sự (1996) chỉ ra rằng khi lớp nội mạc mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu sẽ ngưng kết và hình thành cục máu đông Hậu quả lâm sàng là sự xuất hiện của các triệu chứng thiếu máu ngoại vi sau chấn thương.

1.4 Giải phẫu ứng dụng hệ mạch chi dưới

1.4.1 Hệ động mạch chi dưới [30],[31]

1.4.1.1 Động mạch đùi [31] ĐM đùi chung tiếp tục đường đi của ĐM chậu ngoài từ giữa cung đùi tới vòng cơ khép lớn Ở dưới cung đùi khoảng 4-6 cm, ĐM phân ra hai nhánh tận: ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông. ĐM đùi chung: Từ nguyên ủy ĐM chạy theo phân giác của tam giác đùi

Scarpa bao gồm các cơ mà sườn ngoài như cơ may và cơ thắt lưng chậu, trong khi sườn trong có cơ khép nhỡ và cơ lược, được bao bọc bởi cân sàng Qua cân sàng, có tĩnh mạch hiển trong và bốn đám bạch huyết Động mạch (ĐM) này cung cấp máu cho bụng dưới với các nhánh mũ chậu nông, nhánh dưới bụng, và hai ĐM thẹn ngoài trên và dưới vào bộ phận sinh dục ngoài ĐM đùi nông, đi qua tam giác đùi, chạy trong ống cơ khép (ống Hunter) cùng với một tĩnh mạch và hai dây thần kinh, tận cùng tại vòng cơ khép đổi tên thành ĐM khoeo Ống cơ khép được tạo thành bởi cơ tứ đầu đùi, với mặt trước là cơ rộng trong, mặt sau là cơ khép lớn, và mặt trong là trẽ cân nối giữa cơ rộng trong và cơ khép lớn ĐM đùi chung cung cấp máu xuống đầu gối và cẳng chân ĐM đùi sâu, tách ra từ ĐM đùi khoảng 3,5cm dưới dây chằng bẹn, là nguồn cung cấp máu chính cho các cơ đùi Nó đi xuống sau các mạch đùi và giữa cơ khép dài và cơ khép lớn, tận cùng bằng nhánh xuyên thứ tư nối với các nhánh cơ trên của ĐM khoeo ĐM đùi có nhiều nhánh bên tạo thành hai vòng nối, trong đó vòng nối dưới đùi quanh khớp gối chủ yếu gồm các ĐM nhỏ, khả năng tái lập tuần hoàn kém Thiếu máu cẳng bàn chân có thể nhẹ hơn nếu tổn thương ĐM đùi nông, đặc biệt ở vị trí dưới ĐM gối xuống.

1.4.1.2 Động mạch khoeo: ĐM khoeo chạy tiếp theo ĐM đùi, bắt đầu từ lỗ gân khép, lúc đầu chạy chếch từ trên xuống và ra ngoài, về sau chạy thẳng xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và ĐM chày sau[30],hoặc ĐM chày trước và thân chày mác [31]. ĐM khoeo cho các nhánh bên sau: 2 nhánh khớp gối trên, 1 nhánh khớp gối giữa, 2 nhánh khớp gối dưới, 2 nhánh nuôi cơ sinh đôi [31]. ĐM khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, được giới hạn bởi 2 thành và 4 cạnh: thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi, xương chày, các dây chằng sau khớp gối tạo nên; và thành sau mỏng gồm da, tổ chức dưới da, cân nông và cân sâu; cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhị đầu; cạnh trên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, cơ thẳng trong; hai cạnh dưới ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành Cấu tạo trám khoeo giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị va đập hay gãy xương Tại khoeo ĐM nằm sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới

TM khoeo, thần kinh chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất [30].

Các nhánh khớp gối của ĐM khoeo tạo thành vòng nối quanh khớp gối và bánh chè, nhưng chúng nhỏ và khó phát triển, dẫn đến việc tái lập tuần hoàn khi ĐM bị tổn thương trở nên khó khăn Điều này có thể gây ra thiếu máu chi không hồi phục, mặc dù trong một số trường hợp tổn thương ĐM khoeo ở vị trí thấp, da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu Ngược lại, nhóm cơ sâu như cơ dép dễ bị hoại tử do thiếu máu, và tổn thương này thường bị bỏ qua ở giai đoạn đầu Tổn thương ĐM khoeo thường đi kèm với tổn thương xương khớp và phần mềm, ảnh hưởng đến các vòng nối, dẫn đến việc thiếu máu chi xảy ra sớm và không có chỉ định thắt ĐM khoeo.

1.4.1.3 Động mạch chày trước: ĐM chày trước là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước ĐM đi giữa các cơ duỗi tới giữa hai mắt cá, chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồi đổi tên thành ĐM mu chân [30] ĐM chày trước chạy trong khe giữa các cơ của vùng cẳng chân trước cùng với thần kinh mác sâu. Áp dụng: Thiếu máu cẳng bàn chân không quá nặng nếu chỉ tổn thương đơn thuần ĐM chày trước và có thể thắt được ĐM chày trước.

1.4.1.4 Động mạch chày sau: ĐM chày sau nếu được coi như một nhánh tận của ĐM khoeo thì nó được tách ra từ bờ dưới cơ khoeo, nhưng nếu coi như nhánh tận của thân ĐM chày mác thì bắt đầu từ 4cm dưới của bờ dưới cơ khoeo ĐM tiếp tục đi xuống giữa cơ gan chân và các cơ gấp, đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài ĐM nằm giữa hai lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân Cùng đi có hai TM chày sau thần kinh chày nằm ngoài ĐM chày sau [31]. ĐM chày sau và ĐM chày trước có nhiều nhánh bên và nhiều vòng tiếp nối với nhau nên khi một trong hai ĐM chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót [31]. Áp dụng: Thiếu máu cẳng bàn chân không quá nặng nếu chỉ tổn thương đơn thuần ĐM chày sau và có thể thắt được ĐM chày sau.

1.4.1.5 Thân động mạch chày mác:

Thân ĐM chày mác bắt đầu từ cung cơ dép và chia thành ĐM mác và ĐM chày sau sau 4cm Nếu coi ĐM khoeo chia thành hai nhánh là ĐM chày trước và ĐM chày sau, thì ĐM mác chỉ là một nhánh của ĐM chày sau, với ĐM chày sau bắt đầu từ cung cơ dép Thiếu máu cẳng bàn chân không nghiêm trọng nếu chỉ tổn thương thân ĐM chày mác và có thể thắt được thân ĐM này.

Hình 1.2 Sơ đồ các động mạch chi dưới

*Nguồn: Netter Frank H Atlat giải phẫu người (2001)[33]

1.4.2 Hệ tĩnh mạch chi dưới

Hệ TM chi dưới gồm 2 hệ thống là: hệ TM sâu và TM nông

Hệ thống tĩnh mạch sâu, đi kèm với động mạch và mang tên tương tự, có khẩu kính lớn và đảm nhận việc vận chuyển 90% lưu lượng máu về tim Trong khi động mạch khoeo và động mạch đùi chỉ có một tĩnh mạch đi kèm, các động mạch khác thường có hai tĩnh mạch kèm theo Hệ thống tĩnh mạch sâu bao gồm tĩnh mạch chày sau.

TM mác, TM chày trước, TM khoeo, TM đùi nông, TM đùi chung Do đó khi có CTĐM có thể có tổn thương TM sâu đi kèm.

Hệ tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da, chịu trách nhiệm vận chuyển 10% lưu lượng máu về tim và dễ bị tổn thương khi bị va chạm Các tĩnh mạch nông và sâu được kết nối qua các tĩnh mạch xuyên có van đảm bảo dòng máu di chuyển một chiều từ ngoại vi về trung tâm Hệ tĩnh mạch nông chi dưới bao gồm tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch hiển bé; trong đó, tĩnh mạch hiển lớn thường được sử dụng để ghép đoạn động mạch Tĩnh mạch hiển bé bắt đầu từ cổ chân phía sau mắt cá ngoài, đi lên dọc theo bờ ngoài gân gót và đổ vào tĩnh mạch khoeo Tĩnh mạch hiển lớn nhận máu từ cung tĩnh mạch mu chân, chạy lên trước mắt cá trong và theo bờ trong xương chày lên mặt trong đùi, cuối cùng đổ vào tĩnh mạch đùi qua lỗ tĩnh mạch hiển Trong trường hợp tổn thương, cần lập lại lưu thông mạch cho các tĩnh mạch như tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch khoeo; hệ tĩnh mạch nông cũng có thể được sử dụng làm vật liệu ghép nối động mạch khi cần thiết.

Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới

A + B: TM hiển lớn đoạn cẳng chân và đùi C: TM hiển bé

*Nguồn: Netter Frank H Atlat giải phẫu người (2001)[33]

Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới

1.5.1 Cấu trúc của động mạch

Thành ĐM gồm 3 lớp áo xếp thứ tự từ trong ra ngoài [28],[34]:

Áo trong (lớp nội mạc) được cấu tạo từ một lớp tế bào nội mô mỏng, có chức năng tạo ra sự kín đáo cho lòng mạch, ngăn chặn máu và tiểu cầu bám vào thành mạch Khi lớp nội mạc bị tổn thương, tình trạng tăng đông máu có thể xảy ra, dẫn đến hình thành huyết khối và gây tắc mạch.

Áo giữa của mạch máu được cấu tạo từ các tế bào cơ trơn, được bao bọc bởi sợi collagen và elastin, và được ngăn cách với lớp áo ngoài bởi màng ngăn chun Các tế bào cơ trơn đóng vai trò quan trọng trong việc xử lý chấn thương, vì sự co thắt của chúng khởi đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt là ở những mạch có khẩu kính nhỏ, từ đó có tác dụng cầm máu hiệu quả.

- Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagen và proteoglycane.

* Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch.

1.5.2 Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới

 Hội chứng thiếu máu cấp tính ngoại vi:

Theo Hafez H M, Woolgar J và Robbs J.V (2001), khi động mạch bị đứt, dập nát hoặc tắc nghẽn do chấn thương, việc cung cấp máu cho chi bị ngừng đột ngột qua động mạch chính Trong thời gian ngắn, chi chỉ có thể sống nhờ vào hệ thống vòng nối, nhưng nếu hệ thống này không kịp phát triển để thay thế, sẽ nhanh chóng dẫn đến tình trạng thiếu máu cấp tính ở vùng ngoại vi.

Giai đoạn đầu của thiếu máu có hồi phục xảy ra khi chi được nuôi dưỡng tạm thời bởi hệ thống tuần hoàn phụ Tuy nhiên, nếu tình trạng thiếu máu nặng lên, chi sẽ chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục Thời gian kéo dài của giai đoạn thiếu máu có hồi phục phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí động mạch bị thương, mức độ tổn thương phần mềm, tình trạng huyết động và kỹ thuật cấp cứu ban đầu Theo nghiên cứu của Atteberry L.R và cộng sự, giai đoạn này thường diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị thương; nếu được phục hồi lưu thông mạch máu kịp thời, chi có thể hồi phục hoàn toàn Tuy nhiên, sau 24 giờ, chi sẽ rơi vào tình trạng thiếu máu không hồi phục, dẫn đến không còn khả năng bảo tồn.

[37],[38],[39] Khoảng thời gian đầu của giai đoạn thiếu máu không hồi phục còn được gọi là “giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần” [25].

Thiếu máu ngoại vi có thể dẫn đến hoại tử mô, với cơ là thành phần đầu tiên bị tổn thương Theo nghiên cứu của Salazar G.M và Walker T.G (2009), các loại tế bào có độ nhạy cảm khác nhau với tình trạng thiếu oxy Cụ thể, tổ chức cơ sẽ thiếu máu sau 4 giờ, thần kinh sau 8 giờ, mỡ sau 13 giờ, da sau 24 giờ và xương sau 4 ngày, khiến khả năng hồi phục trở nên khó khăn Phạm vi tổn thương cơ sau 3 giờ, 4 giờ và 5 giờ thiếu máu lần lượt là 2%, 30% và 90% Hậu quả của hoại tử mô là tăng tiết dịch khoảng kẽ, gây phù nề và tăng áp lực khoang cân - cơ, dẫn đến cản trở sự tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ, làm tình trạng thiếu máu tiến triển nhanh chóng và có thể lan rộng ra toàn bộ cơ của chi.

Khi cơ bị hoại tử do chấn thương và thiếu máu, quá trình chuyển hóa yếm khí sản sinh ra các sản phẩm trung gian và gốc tự do, dẫn đến nhiễm độc toàn thân, có thể gây ra suy thận, hoại tử ống thận, myoglobin niệu, truỵ tim mạch, toan chuyển hóa và thậm chí tử vong Trong một số trường hợp, thiếu máu có thể trở thành mãn tính, không chỉ làm mất chức năng của các mô cơ mà còn gây xơ hóa cơ và tổn thương chức năng dây thần kinh, dẫn đến co rút cơ và khớp ở tư thế gấp, như đã được mô tả bởi Volkmann trong nghiên cứu của Mubarak S.J và Alan R.H vào năm 1991.

Mức độ hoại tử mô và cơ trong giai đoạn thiếu máu không hồi phục thường chỉ khu trú ở một số nhóm tổ chức, cho phép thực hiện phẫu thuật khâu nối phục hồi lưu thông máu nhằm bảo tồn chi Tuy nhiên, việc này cần phối hợp với thủ thuật mở cân để giảm áp lực khoang, và có thể cần mổ cắt lọc các nhóm tổ chức hoại tử Dù vậy, chi bảo tồn vẫn sẽ mất chức năng ở các vùng đã bị hoại tử.

HCK là tình trạng áp lực tăng cao trong khoang giải phẫu kín, dẫn đến giảm lưu thông máu và thiếu máu cục bộ, gây tổn thương thần kinh và cơ Nếu tình trạng này kéo dài, có thể dẫn đến hoại tử cẳng chân hoặc xơ hóa co rút cơ Áp lực sinh lý bình thường của cơ khỏe mạnh khi nằm nghỉ dao động từ 0-8 mmHg, trong khi áp lực trên 30 mmHg cho thấy có HCK.

Các tổn thương phối hợp

1.6.1 Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch

Thành TM có cấu tạo 3 lớp, với lớp cơ chứa sợi cơ trơn xếp theo vòng và ít sợi chun, dẫn đến khả năng co mạch kém hơn so với động mạch Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong giàu chất sinh keo typ II và III, giúp tạo huyết khối khi nội mô bị tổn thương Mặc dù đặc điểm này hỗ trợ trong việc cầm máu, nhưng cũng có thể gây tắc mạch do huyết khối.

Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới nằm ngay dưới da, dễ bị tổn thương khi bị va chạm Tĩnh mạch sâu thường đi kèm với động mạch cùng tên, do đó, khi có chấn thương động mạch, tĩnh mạch cũng có thể bị ảnh hưởng Tĩnh mạch có thể bị xé rách hoặc đứt rời, dẫn đến chảy máu lớn hoặc hình thành huyết khối, cản trở dòng máu từ ngoại vi về trung tâm Tình trạng này gây ứ máu, phù nề chi và giảm cấp máu động mạch cho ngoại vi, làm tăng nguy cơ hoại tử cẳng chân Khi tĩnh mạch chính của chi như tĩnh mạch khoeo hoặc đùi bị đứt, nó có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuần hoàn động mạch vừa phục hồi, dẫn đến nguy cơ di chứng tàn phế vĩnh viễn.

“phù đau” [47] Việc phục hồi lưu thông TM lớn là quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị tổn thương ĐM [48].

Thần kinh tùy hành có thể bị kéo giãn, đụng dập hoặc đứt rời, tùy thuộc vào nguyên nhân và cơ chế gây ra tổn thương Mặc dù lưu thông mạch có thể phục hồi tốt, nhưng nếu có tổn thương thần kinh đi kèm, chức năng của chi sẽ bị ảnh hưởng trong tương lai.

Chấn thương xương khớp thường gặp trong chấn thương động mạch đùi (CTĐM) có thể dẫn đến gãy xương kín hoặc hở, gây ra biến dạng, sưng nề và lệch trục cho chi Vùng quanh khớp gối là vị trí thường gặp nhất, liên quan đến tổn thương động mạch khoeo Nguyên nhân chính là do động mạch khoeo nằm trong tổ chức xơ kém đàn hồi, được cố định bởi vòng cơ khép lớn phía trên và cung cơ dép phía dưới, dẫn đến tổn thương động mạch khi có gãy xương hoặc trật khớp.

 Thương tổn phần mềm và tuần hoàn phụ:

Phần mềm bao gồm da, tổ chức dưới da, cơ và các tổ chức xơ sợi như gân, dây chằng và bao khớp Trong trường hợp chấn thương do đạn bắn, tổn thương phần mềm thường ở mức độ nặng, dễ bị dập và rách do sang chấn, cùng với các đầu xương gãy chọc vào, làm mất đi nhiều hệ thống tuần hoàn phụ Điều này dẫn đến sự phát triển của thiếu máu cấp tính chi sớm, gây khó khăn trong việc hồi phục Tổn thương phần mềm gây phù nề sau chấn thương, ảnh hưởng đến tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch, dẫn đến thiếu máu ngoại vi và hội chứng chèn ép, đặc biệt ở vùng khoeo và cẳng chân.

1.6.2 Tổn thương phối hợp toàn thân

Trong cấp cứu đa chấn thương (CTĐM), tai nạn giao thông thường là nguyên nhân chính dẫn đến tổn thương nghiêm trọng ở nhiều cơ quan như sọ não, ngực, bụng và khung chậu Những tổn thương này có thể đe dọa tính mạng, yêu cầu can thiệp khẩn cấp Đồng thời, chúng cũng có khả năng gây sốc và làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu chi do tổn thương động mạch, dẫn đến giảm tưới máu ngoại vi.

1.7 Đặc điểm chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt là hội chứng thiếu máu cấp tính chi Siêu âm Doppler mạch là phương pháp thăm dò cận lâm sàng chính, trong khi chụp động mạch chỉ được áp dụng trong một số trường hợp khó khăn.

Cơ chế chấn thương gián tiếp do gãy xương, trật khớp (nhất là vùng gối); hoặc trực tiếp do va đập mạnh vào vùng đường đi mạch máu.

Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hoặc đụng dập nặng phần mềm: đau, giảm - mất vận động chi.

Các dấu hiệu của CTĐM: tê bì, giảm cảm giác ngọn chi Nặng hơn là mất hoàn toàn vận động và cảm giác ngọn chi.

Sốc chấn thương thường xảy ra khi có tổn thương mạch máu kèm theo gãy xương lớn và tổn thương phần mềm phức tạp, hoặc trong trường hợp đa chấn thương như chấn thương sọ não và chấn thương ngực bụng Các triệu chứng rõ rệt của sốc đa chấn thương có thể làm che lấp các tổn thương mạch máu, dẫn đến khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị.

Hoặc các dấu hiệu của gãy xương: sưng nề, biến dạng, lệch trục.

Hoặc đụng dập và tụ máu cơ, phần mềm ở vùng va đập trực tiếp nằm trên đường đi ĐM.

 Tình trạng chi phía ngoại vi:

Hội chứng thiếu máu cấp tính chi gây ra các triệu chứng như chi nhợt, lạnh, rối loạn cảm giác và vận động, cùng với mất mạch ngoại vi, phù nề và đau cơ Sự sưng nề của các bắp cơ là dấu hiệu cho thấy tình trạng thiếu máu đã tiến triển đến giai đoạn không hồi phục một phần chi, do thiếu máu nặng dẫn đến hoại tử tổ chức cơ và phản ứng viêm tại chỗ, gây xuất tiết và phù nề.

Dấu hiệu thiếu máu không hồi phục hoàn toàn bao gồm mất vận động và cảm giác ở chi, cứng khớp tử thi, xuất hiện các nốt phỏng nước và tình trạng ngọn chi tím đen hoại tử.

1.7.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Chụp XQ là một phương pháp thăm dò cận lâm sàng đơn giản và dễ thực hiện, phổ biến tại hầu hết các cơ sở y tế Phương pháp này có khả năng phát hiện các tổn thương giải phẫu bệnh liên quan đến xương khớp trong CTĐM chi dưới.

Bệnh nhân mắc CTĐM chi dưới thường gặp phải các tổn thương xương khớp quanh vùng gối, bao gồm gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày và trật khớp gối.

1.7.2.2 Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới Đánh giá vị trí, hình thái, kích thước các thương tổn hệ thống mạch chi dưới: hình ảnh hẹp, tắc ĐM, huyết khối trong lòng mạch, thương tổn TM kèm theo, đánh giá tuần hoàn ngoại vi Ưu điểm: Là một thăm dò không chảy máu, không gây tai biến, không nguy hiểm cho BN và thầy thuốc, có thể thực hiện được mọi lúc, mọi nơi, làm nhiều lần Cho phép chẩn đoán xác định tổn thương ĐM với độ nhạy cao 83 - 95%, độ đặc hiệu 99 - 100% [53],[54].

Nhược điểm: Phụ thuộc vào máy móc và kinh nghiệm người làm siêu âm, khó áp dụng trong trường hợp tổn thương phần mềm lan rộng.

Cho thấy toàn cảnh cây ĐM một cách chi tiết, vị trí tổn thương, tình trạng mạch trên, dưới vị trí tổn thương và tuần hoàn bàng hệ.

Hình ảnh tổn thương trong chụp động mạch có thể bao gồm tắc nghẽn hoặc hẹp động mạch, thoát thuốc cản quang ra ngoài thành mạch, giả phồng động mạch và thông nối động mạch - tĩnh mạch Chẩn đoán tổn thương động mạch qua phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, đạt trên 95%, giúp xác định chính xác vị trí, tính chất và hình thái mạch sau tổn thương, đồng thời theo dõi hiệu quả của quá trình điều trị.

Thăm dò chảy máu có nhược điểm là gây đau đớn cho bệnh nhân và làm kéo dài thời gian thiếu máu chi, đồng thời có thể dẫn đến các biến chứng như khối máu tụ, chảy máu, huyết khối tắc mạch và sốc phản vệ Phương pháp này không phải lúc nào cũng khả thi, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân nặng hoặc chi thiếu máu Tuy nhiên, nhược điểm này có thể được khắc phục bằng cách thực hiện chụp mạch trong quá trình mổ Cần lưu ý rằng phương pháp này không áp dụng cho phụ nữ mang thai và bệnh nhân suy thận, đồng thời có nguy cơ nhiễm xạ cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân.

Các nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ chụp ĐM cấp cứu chọn lọc trong nhóm

Điều trị chấn thương động mạch chi dưới

Công tác sơ cứu ban đầu đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị tổn thương động mạch chi Cần cố định xương gãy bằng nẹp, thực hiện hồi sức chống choáng và truyền dịch, truyền máu nếu cần thiết Heparin TM có thể được sử dụng, nhưng không áp dụng trong trường hợp có nguy cơ chảy máu do chấn thương ở các cơ quan khác Nếu có chỉ định, cần mở cân cẳng chân ngay lập tức và nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến trung tâm phẫu thuật chuyên khoa mạch máu.

Khâu nối phục hồi lưu thông động mạch là quá trình quan trọng, dựa vào hình thái tổn thương động mạch để lựa chọn phương pháp xử trí phù hợp Các phương pháp này bao gồm phong bế hoặc nong mạch đối với động mạch co thắt, cắt và nối trực tiếp, hoặc ghép mạch.

Theo Đặng Hanh Đệ (2005), việc phục hồi lưu thông động mạch cần tuân thủ các nguyên tắc quan trọng: đầu tiên, kiểm soát lưu thông ở cả đầu trung tâm và ngoại vi của động mạch bị tổn thương Nếu dòng chảy yếu hoặc tắc mạch, cần sử dụng catheter Fogarty để nong mạch và loại bỏ huyết khối Rửa lòng mạch bằng dung dịch NaCl 0,9% pha Heparin với tỷ lệ 1000 đơn vị/100 ml Mép tổn thương phải được cắt đến tổ chức lành, đảm bảo lớp nội mạc không bị xơ rách hay tụ máu trước khi khâu nối Khi khâu nối, cần tránh để miệng nối bị căng hoặc hẹp; nếu mất đoạn động mạch trên 2 cm, phải tiến hành ghép mạch Sử dụng Heparin toàn thân trong khi khâu nối với liều 0,5-1 mg/kg để ngăn ngừa hình thành huyết khối tại miệng nối Cuối cùng, che phủ miệng nối bằng cơ, cân hoặc da sau khi kết thúc phẫu thuật để phòng ngừa nhiễm trùng và khâu nối tổn thương tĩnh mạch và thần kinh nếu có.

Hình 1.5 Một số đường vào động mạch chi dưới

Xử trí tổn thương xương, khớp trong trường hợp CTĐM đa phần kèm theo tổn thương xương, khớp cần được thực hiện linh hoạt Việc quyết định xử trí tổn thương xương, khớp trước hay phục hồi lưu thông động mạch tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể Thông thường, có thể áp dụng kỹ thuật cố định xương gãy đơn giản trước khi thực hiện nối mạch, hoặc cố định xương sau để giảm thiểu thời gian thiếu máu cho chi.

Mở cân là một thủ thuật cấp cứu có thể thực hiện tại mọi tuyến y tế trong quá trình điều trị bệnh nhân có vấn đề về lưu thông máu ở chi dưới, có thể thực hiện trước, trong hoặc sau khi khâu nối phục hồi lưu thông Chỉ định cho thủ thuật này được chia thành hai nhóm chính.

 Mở cân khi đã chẩn đoán có HCK (lâm sàng rất rõ HCK hoặc đo áp lực khoang > 30 mmHg) [62].

Khi nghi ngờ có hội chứng chèn ép mạch máu (HCK), cần mở cân để đánh giá tình trạng, đặc biệt trong trường hợp gãy xương hoặc trật khớp vùng gối kèm theo tổn thương mạch và bắp chân căng Ngoài ra, nếu có tổn thương mạch trên gối và phù nề bắp chân nghi ngờ do HCK, việc can thiệp kịp thời là rất quan trọng.

Một số ý kiến cho rằng nên mở cân dự phòng khi dự đoán có hiện tượng hạ huyết áp kèm theo Các trường hợp cần xem xét bao gồm: bệnh nhân thiếu máu rõ rệt, vận chuyển đường dài đến cơ sở điều trị, hạ huyết áp hoặc sốc kéo dài, tổn thương động mạch khoeo, tổn thương động mạch kèm tĩnh mạch, hoặc tổn thương phần mềm nghiêm trọng.

Khi mở cân, cần rạch da và đo chiều dài khoang, đảm bảo đường mở cân và đường rạch da bằng nhau Phương pháp phẫu thuật thường áp dụng là một đường rạch hoặc hai đường rạch.

Thắt mạch hiện nay ít khi được chỉ định và chỉ áp dụng cho một số trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như khi không thể khâu nối mạch do nhiễm trùng nặng tại vị trí thương tổn hoặc khi có thương tổn phức tạp ở một trong ba động mạch của cẳng chân, khiến việc khâu nối phục hồi lưu thông mạch trở nên rất khó khăn.

Cắt cụt chi là biện pháp cần thiết trong trường hợp thiếu máu chi không hồi phục hoàn toàn, thường do đến muộn Các dấu hiệu cần chú ý bao gồm cứng khớp tử thi, tím tái ở chi, nổi phỏng nước và hoại tử.

Cắt cụt chi thì 2 được chỉ định trong trường hợp chấn thương nghiêm trọng, đặc biệt là khi vết thương động mạch chi dưới không được xử lý kịp thời, dẫn đến tình trạng thiếu máu nghiêm trọng nhưng vẫn còn ở giai đoạn hồi phục một phần Sau khi thực hiện khâu nối phục hồi lưu thông mạch và mở cân, nếu tình trạng hoại tử cơ vẫn tiếp diễn do thiếu máu, việc cắt cụt chi thì 2 sẽ trở thành cần thiết.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới.

Chẩn đoán sau mổ: chấn thương động mạch chi dưới được phẫu thuật cấp cứu phục hồi lưu thông mạch máu.

Cách thức phẫu thuật mô tả thương tổn giải phẫu bệnh động mạch chi dưới rõ ràng.

Có thương tổn động mạch chi dưới bao gồm: ĐM đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo, thân ĐM chày mác, chày trước, chày sau.

Thương tổn được xác định trong mổ: Dập nát mất đoạn, đụng dập huyết khối, co thắt mạch.

Hồ sơ đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu.

BN được chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới nhưng không được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu

BN được chẩn đáon vết thương mạch máu

Các di chứng tổn thương mạch: Giả phồng, thông ĐM - TM.

Hồ sơ không đáp ứng được các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/2017 đến tháng 01/2019, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã thực hiện phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch cho tất cả các trường hợp bị cắt cụt chi dưới.

Mô tả cắt ngang, hồi cứu.

Chọn mẫu thuận tiện (mẫu không xác xuất).

2.4.2.1 Đặc điểm dịch tễ học

Tuổi: phân loại theo nhóm tuổi (< 18 tuổi; 18 - 60 tuổi; > 60 tuổi). Giới: nam, nữ.

Nghề nghiệp của người dân bao gồm làm ruộng, lao động tự do, công nhân, học sinh và nhân viên văn phòng như công chức và viên chức Địa dư có ảnh hưởng lớn đến dân trí, quá trình vận chuyển, và thời gian phục hồi sau chấn thương, đặc biệt là tình trạng thiếu máu chi.

Nguyên nhân gây CTĐM: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn bạo lực xã hội.

Cơ chế gây tổn thương ĐM: trực tiếp, gián tiếp.

Thời gian: có ba khoảng thời gian cần nghiên cứu tính theo giờ (< 6 giờ; 6 - 24 giờ; > 24 giờ)

 Từ lúc tai nạn đến khi vào viện.

 Từ khi vào viện đến lúc mổ.

 Thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc mổ phục hồi lưu thông mạch tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Các hình thức sơ cứu tại tuyến y tế tiếp nhận đầu tiên:

 Cầm máu - cố định xương gãy.

 Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch.

 Vào thẳng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (không được sơ cứu trước đó).

2.4.2.2 Đặc điểm lâm sàng chấn thương động mạch chi dưới.

 Các triệu chứng toàn thân: chia làm ba loại

Da và niêm mạc hồng

Huyết động trong giới hạn bình thường.

 Mất máu (nhưng huyết động còn duy trì):

Da và niêm mạc nhợt.

Nhịp tim nhanh 90-120 lần /phút.

Huyết áp tối đa >90 mmHg.

Hồng cầu dưới 3 triệu/mm3, Hematocrit < 30%.

Da và niêm mạc nhợt trắng.

Bệnh nhân lơ mơ hoặc vật vã kích thích

Huyết áp tối đa 60 tuổi). Giới: nam, nữ.

Nghề nghiệp của người dân bao gồm làm ruộng, công nhân, học sinh và các công việc văn phòng như công chức, viên chức Địa dư có ảnh hưởng đến dân trí, quá trình vận chuyển và thời gian phục hồi sau chấn thương, đặc biệt là tình trạng thiếu máu chi.