Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính ngực và rối loạn thông khí phổi ở bệnh nhân giãn phế quản

§Æt vÊn ®Ò 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn phế quản (GPQ) là giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều phế quản có đường kớnh trờn 2mm do phá hủy cấu trúc thành phế quản [11] Bệnh được Lannec mô tả[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn phế quản (GPQ) là giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục củamột hoặc nhiều phế quản có đường kớnh trờn 2mm do phá hủy cấu trúc thànhphế quản [11]

Bệnh được Lannec mô tả lần đầu tiên năm 1819 với đặc điểm lâm sàng:

ho, khạc đờm nhiều, khạc ra máu tươi Khạc nhiều đờm do tăng tiết dịch phếquản (PQ), ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và chính yếu tốnhiễm khuẩn càng làm cho bệnh GPQ trầm trọng hơn [10]

Ở các nước Tây Âu, nhờ có điều kiện sống cao, tiêm chủng được phổcập, chẩn đoán và điều trị kháng sinh sớm đã làm giảm tỉ lệ bệnh GPQ rõ rệttrong những năm gần đây [23], trong khi đó ở các nước Tây- Nam Thái BìnhDương và Đông Nam Á tỉ lệ bệnh này phổ biến hơn, số bệnh nhân tử vonghàng năm do GPQ còn ở mức cao, điều này liên quan đến tình trạng nghèođói, suy dinh dưỡng, điều kiện sống thấp kém, mạng lưới bảo vệ sức khỏechưa phổ cập cho người dân Ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân GPQ hàng năm vàođiều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (BVBM) chiếm khoảng 6% cácbệnh phổi [3],[11] Đại đa số các bệnh nhân nhập viện vì những đợt nhiễmkhuẩn tái phát

Trước đây, chẩn đoán GPQ dựa vào lâm sàng, chụp Xquang phổi vàchẩn đoán xác định bằng chụp cây phế quản có bơm thuốc cản quang Ngàynay, với kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (CLVTPGC) lớp mỏng1-2 mm, có độ nhạy và độ dặc hiệu cao, đã thay thế phương pháp chụp phếquản cản quang trong chẩn đoán GPQ [39]

Giãn phế quản không chỉ đơn giản là tổn thương giải phẫu thôngthường mà còn kết hợp với các rối loạn chức năng của phổi Thăm dò chứcnăng hô hấp (CNHH) là một trong những phương pháp chẩn đoán rất cầnthiết trong bệnh học phổi - PQ, qua đo CNHH có thể đánh giá được tình trạngrối loạn thông khí (RLTK), mức độ nặng nhẹ của bệnh và hiệu quả điều trị.

Để tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, sự RLTK phổi, hình ảnh tổn thươngGPQ trên phim CLVTPGC cũng như tìm hiểu mối liên quan giữa vị trí tổnthương, các thể GPQ trên phim chụp CLVTPGC với RLTK, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính ngực và rối loạn thông khí phổi ở bệnh nhân giãn phế quản” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp

vi tính ngực và rối loạn thông khí phổi ở các bệnh nhân GPQ.

2 Nhận xét mối liên quan giữa vị trí tổn thương, các thể GPQ trên phim chụp CLVTPGC ngực với rối loạn thông khí phổi ở các bệnh nhân GPQ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tổng quan về bệnh GPQ.

Giãn phế quản (bronchiectasis) có nguồn gốc từ ghép Hy Lạp

Bronchios: ống khí quản và Ektasis: giãn ra Giãn phế quản được mô tả lần

đầu tiờn năm 1819 bởi Rene Laennec Những tiến bộ trong trong việc chẩnđoán và điều trị GPQ liên quan chặt chẽ với sự phát triển của PQ học, năm

1918 Jackson đã thành công chụp PQ ở người và đến năm 1922, Leroux-Sicard bằng các công trình của mỡnh đó đưa chụp PQ cản quang bằnglipiodol lên thành một phương pháp chẩn đoán thông thường Năm 1961,Friedel dùng ống kim loại cứng để soi PQ Năm 1964, ống soi mềm ra đời đãcho phép đi sâu vào các phế quản nhỏ Hiện nay phương pháp chụp cắt lớp vitính độ phân giải cao với lớp mỏng 1-2mm cho kết quả chính xác, độ nhạy và

Forrestier-độ đặc hiệu cao đã thay thế phương pháp chụp PQ cản quang [39]

Ở Việt nam, Phạm Ngọc Thạch là người đầu tiên chẩn đoán bệnh GPQ(1938) cho một kỹ sư người Trung Quốc, năm 1962 Ông và cộng sự đã cócông trỡnh hiờn cứu về GPQ thể khô và ho ra máu

Theo Stauffe J.L (1994): GPQ là một bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải ởcác PQ lớn có đặc điểm là giãn bất thường, vĩnh viễn, kèm theo phá huỷ thành

PQ “GPQ hồi phục- reversible bronchiectasis”, để chỉ GPQ trong các trườnghợp viêm phổi cấp tính do vi khuẩn hay vi rút, gây ho nhiều làm tăng áp lựctrong lòng PQ dẫn tới GPQ, khi điều trị triệt để tổn thương viờm, cỏc PQ giãndần dần được hồi phục [36]

Bựi Xuõn Tỏm (1999): GPQ là giãn thường xuyên không hồi phục từ một

PQ trở lên của các PQ trung bình từ thế hệ 3 đến thế hệ 8 do kết cấu cơ, sợi chun

giãn và sụn của thành PQ bị tổn thương Có thể giãn ở PQ lớn trong khi PQ nhỏvẫn bình thường hoặc giãn PQ nhỏ trong khi PQ lớn bình thường [10].

Theo Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu: GPQ là giãn liêntục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều PQ có đường kớnh trờn 2mm

do sự phá hủy tổ chức chống đỡ như: lớp cơ chun, lớp sụn của thành PQ [11]

1986 là 494 Bn, năm 1987 là 518 Bn Bn GPQ trung bình là 87 – 143 Bn/triệudân Tỉ lệ nhập viện, độ lưu hành mới và số ngày nằm viện bình quân đềugiảm là: 1,3%, 4,2% và 5,7% Như vậy, số lưu hành mới chỉ là 50 Bn/1 triệungười vào năm 1992 và 27 Bn/1 triệu người vào năm 1997 Nguyên nhân của

tỉ lệ mắc bệnh giảm đi là do tăng hiệu quả của điều trị nhiễm trùng đường hô

hấp và giảm tỉ lệ mắc lao phổi [34]

Tại Hoa Kỳ, GPQ là một bệnh hiếm gặp ở trẻ em, nhưng theo số liệucủa Trung tâm nhi khoa tại Bang Alaska tần suất mắc bệnh GPQ ở trẻ emkhông giảm đi ở thập kỷ 80 so với thập kỷ 40 Những trẻ em này có tới 80%

bị viêm phổi tái diễn và có sự kết hợp giữa thùy bị viêm và thùy bị GPQ Do

đó, họ kết luận GPQ có tần suất tương đối cao ở trẻ bị viêm phổi ở thời kỳ

tỉ lệ gia tăng của nhiễm HIV – AIDS là những yếu tố có nguy cơ cao về bệnh

GPQ [24].

Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc về GPQ,nhưng theo Viện phổi Trung Ương, số Bn nhập viện mổ cắt thùy phổi doGPQ trong thập niên 1980 chiếm 10% Bn cắt phổi; trong thập niên 1990 con

số này có giảm đi do sử dụng kháng sinh mới phổ rộng [6] Ở khoa Hô hấpBVBM, trong 5 năm 1999-2003 có tổng số 264 Bn GPQ vào điều trị, số Bnvào viện điều trị tăng dần theo từng năm: năm 1999 có 11 Bn, năm 2000: 17

Bn, năm 2001: 46 Bn, năm 2002: 88 Bn và năm 2003: 103 Bn [3], thực trạngnày cho thấy, trong những năm gần đây, với sự hỗ trợ của chụp cắt lớp vi tínhlớp mỏng, độ phân giải cao, số các bệnh nhân giãn phế quản được chẩn đoánngày càng nhiều hơn

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của GPQ.

Các nguyên nhân của GPQ

Trong tổng quan nói về nguyên nhân của GPQ, Cole PJ (1995) đó nờumột số nguyên nhân hay gặp trên lâm sàng là [20]:

- Nhiễm khuẩn: GPQ sau sởi, ho gà, cúm, nhiễm khuẩn phổi PQ sauviêm xoang ở trẻ em Nhiễm khuẩn phổi tái diễn ở người lớn

Các thể GPQ lan toả thường là hậu quả của viêm phế quản - phổi cấptính nặng lỳc cũn nhỏ, nhất là do virỳt hợp bào hô hấp, virỳt hạch; vi khuẩnnhư tụ cầu vàng, klebsiella pneumonia; nấm Mycoplasma pneumonia; GPQcũng gặp trong bệnh do nấm Aspergillus PQ - phổi dị ứng (ABPA) [19]

- Lao phổi: Weinberger SE (1998) nhấn mạnh GPQ trong lao hậu tiờnphỏt có thể do vi khuẩn lao gây tổn thương trực tiếp thành PQ hoặc gián tiếp

do hạch lao chèn ép làm tắc nghẽn, hoặc do tổn thương xơ co kéo [40]

- GPQ trong áp xe phổi mạn, viêm mủ màng phổi mạn

- GPQ phát triển sau hít phải hơi độc đã được chứng minh như: amụniắc,hờrụin; hơi độc làm tổn thương thành PQ, và sau đó dễ nhiễm khuẩn.

- Tắc nghẽn PQ cơ học: cũng là nguyên nhân hay gặp, bản thân tắcnghẽn khụng gõy GPQ nhưng do kéo theo nhiễm khuẩn, khí cạm dưới chỗ bíttắc PQ Các nguyên nhân chính là dị vật, u trong lòng PQ, PQ bị chèn ép dohạch ngoại vi, hạch lympho to do di căn ung thư hoặc do viêm nhiễm

- GPQ bẩm sinh rất ít gặp, một số hội chứng hay được nêu trong y văn như:+ Hội chứng Kartagener (mô tả ở Đức năm 1933): Đảo ngược phủ tạng(tim bên phải), viêm xoang và GPQ lan toả, do rối loạn vận động của nhungmao PQ, bệnh có tính chất gia đình di truyền kiểu lặn trong nhiễm sắc thể

+ Hội chứng Mounier- Kuhn: GPQ kết hợp với giãn khí quản và viêmxoang sàng, xoang má, thường có viêm mũi mủ, polyp mũi Bệnh do khuyếttật cấu trúc tổ chức liên kết của thành PQ

+ Hội chứng Williams- Campbell là GPQ từ cấp 3 đến cấp 8, thườnggặp ở trẻ nhỏ do khuyết tật hoặc không có sụn PQ, gây GPQ Soi PQ thấyphồng to lên ở thỡ hớt vào và xẹp xuống ở thì thở ra [27]

Người ta cho rằng GPQ bẩm sinh là do viêm nhiễm vách PQ từ khi còn

là bào thai do loạn sản bẩm sinh, gây tổn thương lan toả, thường kết hợp rốiloạn thông khí tắc nghẽn, dễ gây tử vong do nhiễm khuẩn phổi lan toả

- Bệnh xơ hoỏ kộn (Cystic fibrosis): Đây là nguyên nhân gây GPQthường gặp nhất ở Châu Âu và Bắc Mỹ (chiếm 50% trường hợp GPQ) nhưnghiếm gặp ở Việt Nam Bệnh được đặc trưng bởi nhiễm khuẩn hô hấp, tắcnghẽn đường thở mạn tính và suy giảm chức năng ngoại tiết của tuyến tuỵ, do

đó gây giảm hấp thu, suy dinh dưỡng và làm chậm phát triển Bệnh gặp nhiều

ở người da trắng do đột biến gen đơn mó hoỏ protein màng do vậy gây bệnh

xơ hoỏ kộn

Xơ hoỏ kộn là bệnh nội khoa nặng do gây bệnh phổi mạn tính nặng ởtrẻ em và cả người lớn Cần nghĩ tới bệnh ở những trường hợp thanh thiếuniên có bệnh suy tuỵ ngoại tiết, polyp mũi, viêm xoang, tăng đường máu phụthuộc insulin không ceton, xơ gan đường mật

- Không rõ nguyên nhân: có khoảng 60% bệnh nhân GPQ không rõnguyên nhân, nhóm BN này hay cú các bệnh hệ thống có thể dẫn đến sự hìnhthành của GPQ như: viêm đa khớp dạng thấp, các tổn thương viêm đườngtiờu hoỏ (viờm loột đại tràng mạn tính), vô sinh, bệnh tổ chức kẽ

Cơ chế bệnh sinh của GPQ.

Ở người bình thường, chính hệ thống thanh lọc nhầy nhung mao lót bềmặt khí phế quản cú cỏc chức năng loại bỏ các vi khuẩn xâm nhập, bảo vệ bộmáy hô hấp khỏi bị nhiễm khuẩn Khi hệ thống thanh lọc nhầy này bị tổnthương, hoặc bị khuyết tật dẫn đến tình trạng dễ nhiễm khuẩn là yếu tố dẫnđến GPQ

Các nghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy: tắc nghẽn và nhiễm trùngsau chỗ tắc nghẽn là 2 yếu tố có trước cho sự hình thành GPQ Thành PQ bị tổnthương do ảnh hưởng trực tiếp của vi khuẩn và do viêm mãn tính, 2 quá trìnhnày tạo thành vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn (vicious-circle hypothesis) Vòngxoắn bệnh lý này đưa đến tổn thương hệ thống thanh lọc nhầy nhung mao, dẫnđến tổn thương thành PQ không hồi phục, gây suy yếu và hậu quả cuối cùng làGPQ [19]

Sơ đồ 1.1: Hệ thống bảo vệ đường hô hấp bình thường của Cole P J (1984) [19]

Các tác giả Hồng Kụng đó nghiên cứu các Cytokin tiền viêm trongđờm và huyết thanh của bệnh nhân bị GPQ lan toả đã nhận thấy: Cytokin IL-

8, IL-1 và TNF- có vai trò trong đáp ứng viêm mạn tính ở GPQ Đặc biệtIL-8 được coi là yếu tố đáp ứng điều trị trong các đợt bựng phỏt của bệnhnhân GPQ [25]

Levine SJ (1995) cho rằng những tương tác giữa các Cytokin với tế bàoniêm mạc PQ đóng vai trò quan trọng trong viêm và GPQ [30]

Ngoài ra, người ta còn thấy rằng:

- Nội độc tố của vi khuẩn và các men tiêu đạm, các men này được giảiphóng từ các tế bào viêm của phổi hoặc đang được lưu hành, phức hợp khángnguyên - kháng thể đều có thể làm chất trung gian gây tổn thương phá huỷthành phế quản

- Người ta cũng tìm thấy trong dịch rửa phế nang có nhiều men tiêu sợiđàn hồi của Neutrophil hoạt hoá, cathepsin G và các men chuyển hoá đạm

Vi khuẩn xâm nhập

Khoẻ mạnh

Viêm được kiểm soát

Cơ chế thanh lọc nhầy, nhung mao

Loại bỏ vi khuẩn xâm

nhập

gian bào của Neutrophil MMP8 Các chất nói trên gia tăng cùng với mức độnặng hoặc vừa của GPQ.

- Giả thuyết cho rằng: có sự tương tác giữa các Chemokin và Cytokines

ở tế bào phế quản dẫn đến hoá ứng động và làm hoạt hoá một số tế bào viêmrồi điều biến viêm, là yếu tố chính của bệnh [18]

Sơ đồ 1.2: Vòng xoắn bệnh lý của Cole PJ (1995) [20]

Giải phẫu cây phế quản.

Đường thở gồm khí quản, phế quản, tiểu phế quản và phế nang Từ khíquản chia đôi thành 2 nhánh phế quản trái và phải, cỏc nhỏnh PQ chia đôithuôn nhỏ dần Trung bình có 16 thế hệ PQ, trước khi đến tiểu PQ tận hô hấp,

Vi khuẩn cư trú lại lâu ở hệ thống xoang và phế quản

Sự phát triển của

vi khuẩn tiết ngoại độc

tố có thể

ức chế vận động của nhung mao và gây tổn thương biểu mô phế

số thế hệ của PQ thay đổi từ 8 đến 23 tuỳ theo vùng phổi Các PQ tận đi vàocác phế nang Thành của khí quản và phế quản được nâng đỡ bởi vòng sụntrước và 2 bên hình chữ C, và một giải cơ trơn xếp nằm ngang ở phía sau, bêntrong có một lớp niêm mạc với nhung mao.

Lớp biểu mô trong các phế quản được bao phủ bởi các nhung mao vàmột lớp màng nhầy mỏng Các chất nhầy này giữ lại bụi, hạt phấn, các chấtbẩn và vi khuẩn, nhờ chuyển động của nhung mao đẩy chất nhầy xuống yếthầu, tại đây chúng được nuốt vào thực quản Quá trình này làm sạch đường hôhấp Lớp biểu mô của các phế nang trong phổi giữ vai trò như bề mặt hô hấp

+ GPQ hình túi: PQ giãn như hỡnh chựm nho, các PQ tăng dần đường kính

về phần ngoại vi, với hình giống quả bóng Số lần phân chia PQ tối đa là 5 lần.+ GPQ hình chuỗi hạt (hỡnh bỳi tĩnh mạch giãn): Số lần phân chia PQgiảm nhiều hơn nhóm GPQ hình trụ, có những nơi co hẹp tại chỗ làm chođường viền ngoài PQ không đều giống như các tĩnh mạch bị giãn Các PQngoại vi cũng bị tắc nhiều hơn

Vùng GPQ, tuần hoàn động mạch PQ phát triển mạnh, thay đổi huyếtđộng tại chỗ, lòng động mạch PQ giãn ra, tăng sinh Nhiều chỗ nối ở độngmạch phổi và động mạch PQ tạo nên shunt giữa 2 vòng tuần hoàn: shunt trỏi-phải ở mức tiền mao mạch, có thể phỡnh gión, vỡ gây nên ho máu

Hình ảnh vi thể thấy lớp niêm mạc phế quản có thể bình thường, loéthoặc quá sản tế bào tiết nhầy, có khi dị sản kiểu vẩy.

Thành PQ tuỳ mức độ có thể thấy tổ chức xơ, viêm mạn, phá huỷ cácyếu tố bình thường Mô đàn hồi – cơ trơn và ngay cả sụn đều có thể bị pháhuỷ và được thay thế bằng tổ chức xơ Các tế bào viêm xâm nhập bao gồmbạch cầu đơn nhân như: lymphụ, đại thực bào, tế bào có đuôi gai

Phân loại.

Có nhiều cách phân loại khác nhau:

Phân loại theo triệu chứng lâm sàng.

- GPQ thể ướt: Ho khạc đờm nhầy mủ, số lượng nhiều Thường gặpGPQ thuỳ dưới

- GPQ thể khụ: Khụng khạc đờm chỉ ho ra máu nhiều lần và kéo dàithường gặp GPQ thuỳ trên

Phân loại theo giải phẫu bệnh.

- GPQ hình trụ, hình ống

- GPQ hình tràng hạt

- GPQ hình túi, hỡnh kộn

Phân loại theo tính chất.

- GPQ thứ phát hay mắc phải: GPQ xẩy ra sau một bệnh của PQ, phổi

- GPQ tiờn phỏt hay bẩm sinh: Bệnh xẩy ra khi còn bào thai

1.6.4 Phân loại theo vị trí tổn thương.

- GPQ thể lan toả: GPQ nhiều thuỳ ở cả hai bên phổi, bệnh xẩy ra từlúc trẻ, thể này nặng, nhanh bị suy hô hấp và không mổ được

- GPQ thể cục bộ: GPQ ở 1-2 phân thuỳ ở một bên phổi Thể này có thể

mổ được

1.6.5 Phân loại theo nguyên nhân.

- GPQ do tắc PQ

- GPQ do viêm, hoại tử thành PQ

- GPQ thể xẹp phổi, thường xẩy ra thuỳ dưới trái

- GPQ do nhu mô phổi bị xơ co kéo

- GPQ bẩm sinh

- GPQ vô căn

Lâm sàng của GPQ.

Triệu chứng cơ năng.

- Ho, khạc đờm: Là dấu hiệu thường gặp, người bệnh bị ho dai dẳng,khạc đờm mủ hằng ngày khá nhiều từ 500-1000ml/24giờ, hơi thở có mùi rấthôi, hoặc khạc đờm ít dưới100ml/24giờ khi đờm bị tắc không ra được Khi đểlắng đờm có 3 lớp: Lớp trên là bọt; lớp dưới là mủ; lớp đáy là nhầy

- Ho ra máu: thường ho ra máu thể trung bình, tái phát nhiều lần, kéodài trong nhiều năm, có khi không khạc đờm mà chỉ khạc ra máu, đó làtrường hợp GPQ thể khô, hay gặp thuỳ trên của phổi Do áp lực động mạch

PQ cao làm vỡ chỗ nối động mạch PQ- động mạch phổi gây ho ra máu, cũng

có khi nguyên nhân do loét chảy máu niêm mạc PQ Riêng GPQ ở trẻ em, ítgặp các trường hợp ho ra máu

- Khó thở: là biểu hiện của suy hô hấp, có thể có tím, thường gặp trongGPQ lan toả cú phỏ huỷ rộng và xơ hoá hoặc GPQ xẩy ra ở người cao tuổi cóbệnh phổi PQ mạn tính

- Đau ngực: khi cú viờm, dày dính màng phổi, viêm tái diễn ở mộtvùng phổi

Triệu chứng toàn thân.

Phụ thuộc vào mức độ nguyên nhân và biến chứng của bệnh, đa sốtrường hợp GPQ toàn trạng không có gì thay đổi Khi có nhiễm khuẩn thường

có sốt, gầy sút, thiếu máu mạn tính; nếu GPQ lan rộng cả hai bên rất có thểngười bị tím tái, khó thở

Triệu chứng thực thể.

Nhiều tác giả có nhận xét:

- GPQ thể nhẹ có thể không có triệu chứng lâm sàng

- Ở giai đoạn tiến triển, đặc trưng là ran ẩm, ran nổ giữa thì thở vào và thìthở ra cố định ở một hay nhiều vị trí tuỳ theo tổn thương của GPQ Thường nghethấy ở đáy phổi tồn tại qua nhiều lần khám và không mất đi khi ho

- Ran rít, ran ngáy không phổ biến, chỉ xuất hiện trong đợt bựng phỏtcủa GPQ lan toả hoặc GPQ trên bệnh nhân có COPD hoặc HPQ

- Ngón tay dùi trống, thường gặp trong GPQ lan toả và GPQ nặng vìGPQ cũng là bệnh nung mủ phổi phế quản mạn tính đứng sau áp xe phổi, xơhoỏ kộn, móng tay khum gặp khoảng 30% [14]

- Khám đường hô hấp trên : có thể thấy viêm mũi họng mạn tính, viêmxoang mạn tính (60-80%) [11]

Cận lâm sàng.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

1.8.1.1 X-quang phổi chuẩn.

Phim Xquang phổi chuẩn thông thường gồm 2 tư thế thẳng sau-trước

và nghiêng cho phép đánh giá các bệnh lý ở nhu mô phổi, màng phổi, đườngthở và trung thất một cách tổng quát

Xquang phổi góp phần gợi ý chẩn đoán, nhưng đôi khi Xquang phổi cóthể bình thường, theo Hoàng Minh Lợi độ nhạy của X quang là 79%[8] Trênphim Xquang có thể thấy [17]:

- Hình ống sáng, đường ray (tram line) có thành dày

- Hình tròn sáng riêng rẽ (hình nhẫn – ring shadow), tập trung thànhđỏm cú kích thước thay đổi

- Mờ nhạt quanh phế quản (peribronchial cuffing)

Ngoài ra, vùng nhu mô phổi bị GPQ có thể bị viêm phổi tái diễn nhiềulần hoặc thấy hình ảnh bóng mờ hình tam giác sau tim trái do xẹp phổi thuỳdưới trái, hội chứng thùy giữa do xẹp phổi gặp trong thể xẹp phổi của GPQ,

có thể thấy đám mờ thuần nhất tồn tại dai dẳng trong có những PQ giãn

1.8.1.2 Chụp cắt lớp vi tính.

Chụp CLVT hiện nay ngày càng thể hiện vai trò quan trọng của nótrong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, nó cho phép chẩn đoán chính xácnhiều bệnh lý của nhiều chuyên khoa Với các bệnh lý của phổi và lồng ngực,CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất được lựa chọn khi Xquangphổi chuẩn nghi ngờ tổn thương

Chụp CLVTPGC (High Resolution Computed Tomography HRCT): Nhờ sự phát triển của kỹ thuật này đã làm tăng khả năng chẩn

-đoán của bệnh phổi mô kẽ, GPQ, với lớp cắt mỏng 1-2mm cho kết quả có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao

* Hình ảnh của CLVTPGC phổi bình thường:

- Đơn vị của nhu mô phổi là tiểu thuỳ thứ cấp: kích thước từ 1-2cmđường kính và chứa 2-5 chùm phế nang Chúng làm chức năng trao đổi khí,gồm từ 3-5 thế hệ tiểu phế quản hô hấp Sau đó được chia thành các ống phếnang, cuối cùng là các phế nang Các khoang chứa khí tận cùng bình thường

có kích thước là 250m, không thấy được trên hình ảnh CLVTPGC, chỉ thấyđược các khoang này khi kích thước tăng trên 1mm

- Phế quản là vòng tròn đều hoặc hai đường song song chạy bên cạnhđộng mạch phổi Phế quản phân bố từ khí quản, chia nhánh ra tận ngoại viđến 3/4 lồng ngực, càng xa càng nhỏ dần và không thấy được khi cách màngphổi thành 1cm Phế quản trung tâm tiểu thuỳ chạy bên cạnh động mạch trungtâm tiểu thuỳ có thành rất mỏng <300m

- Mạch máu phổi phân bố đều theo hướng ly tâm, bắt nguồn từ trungthất phân nhánh tận cùng đến động mạch trung tâm tiểu thuỳ tức là phân cấplần thứ 16, có khẩu kính từ 1-2mm, càng xa càng nhỏ dần và không thấy đượcnữa khi cách màng phổi thành từ 5-10mm Đó là các chấm nhỏ nếu chạythẳng góc với mặt phẳng cắt hoặc là các ống nhỏ nếu chạy ngang với lớp cắt

- Màng phổi lá thành và lá tạng không phân biệt được trên CLVTPGC,tuy nhiên có thể phân biệt được chúng với cơ liên sườn, mỡ và mạch máu

* Hình ảnh GPQ [39]:

Triệu chứng trực tiếp:

- Dày thành PQ: Khi thành PQ dày lên sẽ thấy một vòng tròn dày, hình

này dễ phát hiện khi chỉ có một nhánh PQ tổn thương, khó phát hiện khi cónhiều nhánh bị lan toả

- Giãn phế quản:

+ Hình con dấu, hình nhẫn hoặc hình nhẫn có mặt: do thành PQ dày vàgión (vũng nhẫn), trong lúc mạch máu đi kèm không đổi (mặt nhẫn), thấyđược trờn hỡnh cắt ngang

+ Hình ảnh đường ray: thấy được hình PQ cắt dọc

+ Hình tổ ong: PQ giãn chứa khí, tạo nên các ổ sáng nhỏ tập trung ở 2đáy, ứ đọng chất tiết do tắc nghẽn PQ bởi dịch nhầy, mủ tạo nên

+ Hình giải mờ ruban, hình ngón tay đi găng

+ Hình mức nước hơi nằm ngang, đường kính không quá 2cm

+ Hỡnh chùm nho

Triệu chứng gián tiếp:

+ Rối loạn thông khí :

+ Tổn thương ở phế nang quanh PQ giãn:

Hình ảnh mờ dạng giải do viêm cạnh PQ

Hình mờ tam giác ở cạnh tim phải, sau tim trái do xẹp phổi thùy dướitrái hoặc hội chứng thuỳ giữa do xẹp phổi gặp trong thể xẹp phổi của GPQ

Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ trên phim CLVTPGC:

- Đường kính trong của PQ lớn hơn đường kính của ĐMP bên cạnh,[39] Maron EM và cs (1999) còn đưa ra phương pháp đánh giá mức độ GPQ:

Mức độ nhẹ: Khẩu kính PQ lớn hơn 1 lần đường kính ĐMP bên cạnh.

Mức độ trung bình: Khẩu kính PQ lớn hơn 2 lần đường kính ĐMPbên cạnh

Mức độ nặng: Khẩu kính PQ lớn hơn 3 lần đường kính ĐMP bêncạnh

- Thấy được hình PQ ở ngoại vi của phổi trong khoảng 1 cm tính từmàng phổi thành vào

- Thành PQ dày gấp đôi so với PQ bình thường cùng thế hệ

- Mất tớnh thuụn nhỏ của PQ, duy trì cùng khẩu kớnh trờn đoạn dài2cm sau chỗ chia đôi

Trên CLVTPGC có thể phân loại GPQ theo Reid LM (1950):

+ GPQ thể hình trụ hay hình ống: Thành PQ dày, khẩu kính tăng hơn

PQ bình thường tương ứng, 2 bờ song song nhau tạo thành hình xe lửa nếu cắttheo trục dọc PQ; hình nhẫn có mặt nếu cắt theo trục ngang PQ Khi ổ GPQchứa đầy dịch nhầy bên trong tạo nên hình ảnh ngón tay đi găng

+ GPQ thể hình túi hoặc kén: GPQ hình nang thật sự, mất các phân

nhánh xung quanh, bờ có thể dày hoặc mỏng Ta có thể thấy hình túi rỗng: hình tổ ong; hình túi có chứa ít dịch: mức hơi dịch, hình bán nguyệt hoặc

hình túi chứa đầy dịch: hỡnh chùm nho.

+ GPQ hình chuỗi hạt: PQ giãn khẩu kính, thành dày, bờ không đềucho ta hình chuỗi ngọc (string pearls)

Phương pháp đo chức năng hô hấp.

Đo CNHH là một trong những nghiên cứu rất cần thiết trong bệnh họcphổi- PQ Trên cơ sở những hằng số sinh lý ở người bình thường, nhữngthông số về CNHH cho phép đánh giá mức độ tổn thương trong các tình trạng

bệnh lý ảnh hưởng đến quá trình thông khí, sự khuếch tán, trao đổi khí, tínhđàn hồi của phổi ngực.

Đo các thể tích phổi chủ yếu dựa vào máy hô hấp kế, các thể tích vàdung tích chia ra:

- Dung tích sống (VC): là thể tích khí thở ra hết sức sau khi đã hít vào tốiđa

chẩn đoán khi có rối loạn thông khí tắc nghẽn, chỉ tiêu này ít giao động, dễ đo

- FEF25%-75%: Lưu lượng thở ra ở nửa giữa FVC, giảm rõ rệt khi RLTKtắc nghẽn, chỉ tiêu này có ý nghĩa chẩn đoán khi tắc nghẽn đường thở nhỏ, khi

đó FEF25%-75% <60% số lý thuyết (SLT) mà FEV1 chỉ số Tiffeneau vẫn bìnhthường

- Các lưu lượng thời điểm:

+ MEF75% : Lưu lượng tại vị trí còn lại 75% thể tích của FVC

+ MEF50%: Lưu lượng tại vị trí còn lại 50% thể tích của FVC

+ MEF25%: Lưu lượng tại vị trí còn lại 25% thể tích của FVC

Các lưu lượng này giảm rõ trong RLTK tắc nghẽn, cả ở giai đoạn sớmnhưng nhược điểm biến thiên cao giữa các lần đo (có thể biến thiên đến 30%

ở bệnh nhân RLTK tắc nghẽn)

- PEF: Lưu lượng đỉnh, là lưu lượng thở ra tối đa đạt được khi đo FVC,PEF giảm trong 1 số bệnh gây tắc nghẽn đường thở ( HPQ, COPD, tắc nghẽnđường thở trên)

* Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo CNHH.

a Sự khác nhau giữa người này và người khác:

- Thể trạng: Chiều cao ảnh hưởng rõ rệt, cân nặng ít ảnh hưởng hơn

- Giới tính: nam cao hơn nữ.

- Chủng tộc: người châu Âu có VC và TLC cao hơn nhóm người khác

từ 10-15% (người cùng chiều cao, giới…)

- Ảnh hưởng hút thuốc, kể cả những người hút thuốc không có triệuchứng các chỉ số đo CNHH giảm hơn người không hút thuốc (VC, FEV1,FEV1/VC đều giảm)

b Sự khác nhau trong một cá thể:

- Tuổi: các thể tích và lưu lượng cao nhất 18-20 tuổi, sau 25 tuổi giảmdần, tuổi càng cao độ co đàn hồi của phổi càng giảm nhưng TLC ít thay đổi(do RV tăng theo tuổi) VC và FEV1 và các lưu lượng giảm theo tuổi, tỉ lệRV/TLC tăng theo tuổi

- Tư thế bệnh nhân cũng ảnh hưởng, đặc biệt khi nằm ngửa FRC giảm,

VC cũng giảm khoảng 15%

- Tâm lý của bệnh nhân và sự hợp tác của người bệnh cũng ảnh hưởng

rõ rệt đến giá trị của các thông số

Năm 1996 hội nghị tổng kết 25 năm nghiên cứu về thông khí phổi ởViệt Nam đã xây dựng bộ phương trình số lý thuyết của các chỉ tiêu thông khíphổi cho người Việt Nam Để đánh giá kết quả đo thông khí phổi người tadùng số đo được so với SLT, nếu dưới 80% SLT thì coi là giảm Một số tácgiả cho rằng PEF, FEF25%,50%,75% thỡ nên lấy giới hạn dưới 60% [7]

* Các hội chứng rối loạn thông khí phổi:

Khi đo thông khí phổi dựa vào một số chỉ tiêu cơ bản sẽ có 4loại kết quả sau (theo GOLD 2006):

a Thông khí phổi bình thường khi: VC hoặc FVC ≥ 80% SLT

FEV1≥ 80% SLT

Tiffeneau ≥ 70%

b Rối loạn thông khí hạn chế: VC < 80% SLT

Tiffeneau ≥ 70% hoặc Gaensler >70%.Tuy nhiên, muốn xác định RLTK hạn chế chính xác phải đo được tổngdung lượng phổi (TLC), khi đó TLC <80%

c Rối loạn thông khí tắc nghẽn: VC ≥ 80% SLT

FEV1 < 80% SLT

Tiffeneau hoặc Gaensler < 70%

d Rối loạn thông khí hỗn hợp: VC < 80% SLT (TLC<80%SLT) FEV1 < 80% SLT

Tiffeneau hoặc Gaensler < 70%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân GPQ vào điều trị tại khoa Hôhấp BVBM từ 01/3/ 2010 đến 01/10/ 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Các Bn được chẩn đoán xác định GPQ dựa vào tiêu chuẩn :

* Lâm sàng: (có tính chất gợi ý)

- Tiền sử ho kéo dài, khạc đờm nhiều > 50ml/ngày

- Đờm mủ với tính chất đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp dưới là mủ, lớpđáy là nhầy

- Bn có bệnh hô hấp khác kèm theo: COPD, Hen phế quản, Tâm phế mạn

- Bn đã phẫu thuật vùng hầu họng, phế quản, phổi…; Bn cú cỏc bệnh

cơ xương, lồng ngực kết hợp (gù vẹo cột sống, xơ cứng bì ) gây ảnh hưởngkết quả đo CNHH

- Bn không đồng ý đo CNHH

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

Phương pháp chọn mẫu: mẫu thuận tiện, không xác suất

Cỡ mẫu: dự kiến khoảng 40 Bn

Các bước nghiên cứu:

2.2.2.3 XN đo chức năng hô hấp

Tất cả BN đã được chẩn đoán GPQ trên CLVTPGC đều được đoCNHH bằng máy Spiroanalyzer-ST 300 tại Khoa hô hấp BVBM

Tiến hành đo CNHH khi Bn đã được điều trị bệnh GPQ ổn định Kếtquả do cỏc bỏc sỹ Khoa Hô hấp đọc

2.2.3 Phõn tớch cỏc đặc điểm lâm sàng bệnh nhân GPQ

2.2.4 Phân tích hình ảnh GPQ trên phim CLVTPGC

2.2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ trên phim CLVTPGC

Dựa trên tiêu chuẩn của Naidich DP (2001) [39]:

+ Hình ảnh trực tiếp của PQ giãn: đường kính trong PQ lớn hơn đườngkính của ĐMP bên cạnh.

+ Mất tớnh thuụn nhỏ dần của PQ: duy trì khẩu kính một đoạn dài trên2cm sau chỗ chia đôi

+ Thành PQ dày hơn so với cỏc nhỏnh PQ cùng thế hệ

+ Thấy được hỡnh PQ ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm

+ Thấy PQ đi sát vào trung thất

2.2.4.2 Phân loại thể GPQ: theo tiêu chuẩn Reid LM (1950)

+ Thể hình trụ: Hình đường ray, hình nhẫn có mặt

+ Thể hình tỳi: Hỡnh kộn, hỡnh chựm nho với mức hơi dịch

+ Thể hình chuỗi hạt: Thành PQ dày giãn không đều, hình "chuỗingọc"

2.2.4.3 Phân bố vị trí GPQ

Dựa vào vị trí các lớp cắt và vị trí giải phẫu của cỏc phõn thựy phổi đểxác định vị trí GPQ

2.2.4.4 Các tổn thương phối hợp

2.2.5 Phân tích các chỉ số qua đo CNHH

Phân tích các chỉ số: VC, FVC, FEV1, FEV1/VC, FEV1/FVC Dựa vàokết quả đo, đánh giá tình trạng thông khí của Bn: Bình thường; RLTK tắcnghẽn; RLTK hạn chế hay RLTK hỗn hợp

2.2.6 Nhận xét mối liên quan giữa RLTK với vị trí tổn thương, các thể GPQ

a, Mối liên quan giữa RLTK với vị trí tổn thương trên phim CLVTPGC

Nhận xét giá trị trung bình của VC, FVC, FEV1 FEV1/VC, FEV1/FVC

tại các vị trí tổn thương theo phõn thùy phổi, theo thùy phổi và ở trường hợp

tổn thương lan tỏa.

b, Mối liên quan giữa RLTK với các thể giãn PQ:

Nhận xét giá trị trung bình của VC, FVC, FEV1 FEV1/VC, FEV1/FVC

ở nhóm Bn GPQ thể hình trụ (ống), thể hình tỳi (kộn), thể hình chuỗi hạt vàthể hỗn hợp (kết hợp 2 hoặc 3 thể gión trờn)

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu:

Tất cả các dữ liệu thu thập được qua các bệnh án nghiên cứu được xử

lý trên phần mềm thống kê Y học Epi Info 6.0 và SPSS 16.0 tại Bộ mônToán tin Trường Đại học Y Hà Nội

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

- Được sự đồng ý của Bn

- Được sự đồng ý của Hội đồng duyệt thông qua đề cương nghiên cứu

- Đảm bảo tính trung thực, khách quan trong Nc

- Tuổi và giới tính của Bn:

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính