PHÂN LOẠI THỦNG MÀNG XOANG
Theo Leon Chen và cộng sự
Dựa trên kích thước và mức độ phân tách của mô cứng và mô mềm, các loại phân loại này có mức độ nghiêm trọng và quy trình điều trị khác nhau.
- Loại 1: lỗ thủng có đường kính nhỏ hơn 2mm
- Loại 2: lỗ thủng từ 2-5mm,
Loại 4 và 5 là lỗ thủng có sau nhổ răng, hoặc sau chấn thương, hoặc các trường hợp đóng lỗ thủng thất bại
- Loại 4: lỗ thủng có sự thông thương giữa xoang và môi trường miệng, mô nướu còn nguyên vẹn
- Loại 5: lỗ thủng có sự thông thương giữa xoang và môi trường miệng, mô mềm thất bại trong quá trình lành thương.
Theo phân loại khác của Sindel và cộng sự
Chỉ phân chia đơn giản thành 2 loại:
Theo phân loại của Mahmoud Al-Dajani (2016)
- Rất nhỏ: nhỏ hơn 1mm
Theo Tassos Irinakis và cộng sự (2017)
Phân loại vách ngăn dựa trên hướng của vách ngăn Tác giả phân làm 3 loại
- Loại 1: vách ngăn theo chiều má-lưỡi 71,1%
- Loại 2: vách ngăn theo chiều gần xa 5,1%
- Loại 3: vách ngăn nằm ngang 3,1%
- Loại 4: kết hợp giữa các hướng 5,1%
Tương ứng với các phân loại, tần suất xuất hiện lỗ thủng ở loại 1 nhiều nhất 11%, sau đó là loại IV (4%)
Hình 1 Phân loại vách ngăn theo 3 chiều: A&A’ loại 1 theo chiều má-lưỡi A trên mặt phẳng ngang A’ Trên mặt phẳng đứng dọc B&B’ theo chiều gần xa
B mặt phẳng ngang B’ mặt phẳng trán C&C’ vách ngăn nằm ngang C mặt phẳng trán C’ mặt phẳng đứng dọc
Các yếu tố tiên đoán nguy cơ thủng màng xoang
Yếu tố giải phẫu
2.1.1 Góc giữa thành trước và thành ngoài xoang
Nghiên cứu của Cho và cộng sự chỉ ra rằng có mối liên hệ giữa tần suất thủng màng xoang và độ rộng của xoang hàm Cụ thể, nguy cơ thủng xoang tăng cao (62.5%) khi góc giữa thành phía trong và thành trước của xoang hàm nhỏ hơn.
30 độ, 28,6% trường hợp góc 30-60 độ, và trở về 0 nếu góc lớn hơn 60 độ
Nghiên cứu đầu tiên về vách ngăn xoang được thực hiện bởi Underwood vào năm 1910, được biết đến với tên gọi “vách ngăn Underwood” Ông cho rằng vách ngăn hình thành do sự khác biệt trong quá trình mọc răng, với phần xương còn lại khi sàn xoang giữa các chân răng bị lún Theo báo cáo của ông, có 33% trường hợp xuất hiện vách ngăn xoang Hiện nay, công nghệ Conebeam CT được ứng dụng để khảo sát hình dạng và vị trí của vách ngăn, giúp thiết kế vị trí mở xương một cách an toàn, từ đó giảm thiểu nguy cơ thủng màng xoang.
Hình 2 Hình ảnh vách ngăn nhìn thấy trên CT theo 3 chiều thế
Nghiên cứu của Kang LunHong và cộng sự (2017) trên người Singapore cho thấy tần suất xuất hiện vách ngăn là 38,3%, sử dụng Conebeam CT để đánh giá vách ngăn và vị trí mạch máu Vách ngăn chủ yếu hình thành ở vùng phía trước, đặc biệt là ở răng cối nhỏ thứ 1 và 2, tiếp theo là vùng phía sau ở răng cối lớn thứ 3, và cuối cùng là khu vực giữa răng số 6 và 7 Chiều cao trung bình của vách ngăn được ghi nhận là 5,95mm.
Hình 3 Vách ngăn xoang không toàn bộ và vách ngăn toàn bộ
Hình 4 Bên P hình ảnh vách ngăn xoang nguyên phát, bên T vách ngăn xoang thứ phát
Vách ngăn thường xuất hiện với tỷ lệ 36% ở phần phía trước, 34,9% ở phía sau và 29,1% ở giữa Đáng chú ý, 89,5% là vách ngăn toàn bộ, trong khi chỉ có 10,5% là vách ngăn không toàn bộ Hơn nữa, 93% vách ngăn có hướng ngoài trong (má-lưỡi), và 61,6% trong số đó là vách ngăn nguyên phát.
Vách ngăn thứ phát chiếm 38,4% trong cấu trúc răng hàm trên, thường xuất hiện ở vùng mất răng So với vách ngăn nguyên phát, vách ngăn thứ phát có chiều cao trung bình thấp hơn, cụ thể là 4,87mm so với 6,2mm của vách ngăn nguyên phát Các vách ngăn nguyên phát thường cao hơn và không được đo đạc chiều cao theo các hướng khác.
Hình 5 Khoảng cách từ mào xương ổ đến mạch máu trong xương
Mạch máu cung cấp máu cho màng xoang là nhánh của động mạch dưới ổ mắt và động mạch xương ổ răng trên sau, được phát hiện trên phim CT với tỷ lệ 45% Chiều cao trung bình của động mạch này được ghi nhận là 17.8mm.
Nhiều tác giả đã đề xuất các kỹ thuật thay đổi khi gặp phải vách ngăn trong quá trình phẫu thuật Theo Boyne và James, việc sử dụng đục nhỏ, đục gãy vách ngăn và kẹp cầm máu để lấy vách ngăn sẽ giúp quá trình ghép vật liệu diễn ra suôn sẻ hơn Van den Bergh và cộng sự khuyến nghị sử dụng cửa sổ dạng W nhằm giảm thiểu nguy cơ thủng màng xoang Bên cạnh đó, Zijderveld và cộng sự đề xuất tạo ra hai cửa sổ riêng biệt, một ở phía trước và một ở phía sau, để tối ưu hóa kết quả phẫu thuật.
Cửa sổ xoang dạng W với vách ngăn ở thành trước có cấu trúc phức tạp, đặc biệt là đỉnh của vách ngăn, nơi thường gặp khó khăn trong quá trình bóc tách Tại điểm này, lỗ thủng màng xoang thường xuất hiện, gây ra những thách thức trong việc xử lý.
Mở cửa sổ xoang và tạo hai cửa sổ riêng biệt có thể dẫn đến nguy cơ rách màng khi tiến hành bóc tách Để đảm bảo an toàn, lỗ thủng cần được che bằng màng.
2.1.3 Độ dày màng xoang Độ dày màng xoang là một trong những yếu tố rất có giá trị trong việc tiên lượng có dễ dàng xảy ra thủng màng xoang hay không Một vài tác giả căn cứ vào độ dày màng xoang để lựa chọn phương pháp sữa chữa thủng xoang khi có biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật
Nghiên cứu của M Rapani đánh giá trên Conebeam CT ở 200 bệnh nhân
(103 nam, 97 nữ) chụp phim trước cấy ghép, chia làm 2 nhóm, 100 bệnh nhân được thực hiện thủ thuật nâng xoang mở cửa sổ xoang từ mặt bên,
100 bệnh nhân còn lại mở xoang qua đỉnh sống hàm Kết quả thu được ông phân loại độ dày niêm mạc màng xoang thành 4 loại
- Loại I (không thể ghi lại)
Theo thống kê, tỷ lệ lỗ thủng màng xoang là 26%, 18%, 34% và 23%, với tổng cộng 16 trường hợp được ghi nhận, trong đó có 12 trường hợp thuộc loại 1 và 4 trường hợp thuộc loại 2 Phân tích theo phương pháp kỹ thuật cho thấy có 7 trường hợp mở cửa sổ xoang từ mặt bên và 9 trường hợp mở xoang qua đỉnh sống hàm Nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng tỷ lệ thủng màng xoang ở kỹ thuật mở qua đỉnh sống hàm là 5%, trong khi kỹ thuật mở cửa sổ mặt bên có tỷ lệ lên tới 20% (dao động từ 0-58%).
Hình 8 hình ảnh độ dày màng xoang loại 1 trên phim Conebeam CT thiết đồ cắt ngang
Hình 9 độ dày màng xoang loại 2 Độ dày màng xoang Phân loại
Bảng 2 Phân loại độ dày màng xoang theo M Rapani
Nghiên cứu cho thấy độ dày màng xoang từ 0-2mm có thể là yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến thủng màng xoang Tuy nhiên, do còn nhiều hạn chế trong nghiên cứu, tác giả chưa thể xác định phương pháp nào gây ra biến chứng thủng màng xoang nhiều hơn.
Kĩ thuật thực hiện
Nghiên cứu về yếu tố kỹ thuật trong nâng xoang đã so sánh nguy cơ thủng màng xoang giữa các phương pháp và dụng cụ khác nhau Một hệ thống mới được Benhasa (2011) giới thiệu, sử dụng nước trong nâng xoang qua đường rạch trên đỉnh sống hàm, cho thấy tỉ lệ biến chứng thấp.
Khi so sánh phương pháp mở cửa sổ xoang mặt bên, tác giả đã sử dụng mũi trephine và dụng cụ siêu âm piezoelectric để mở xương Nếu xuất hiện bọt khí, điều này cho thấy màng xoang đã bị thủng, và trong trường hợp này, cần chuyển sang mở cửa sổ xoang từ mặt bên hoặc sử dụng bóng nâng xoang Nếu màng không bị thủng, kết nối với hệ thống bơm nước và sử dụng dung dịch Metronidazole (1/20 viên uống 200mg) để ghi nhận thể tích chất lỏng, từ đó xác định chính xác thể tích vật liệu ghép Kỹ thuật này tương tự như kỹ thuật bóng nâng xoang, nhưng khác ở chỗ sử dụng nước thay vì khí, giúp áp lực chất lỏng phân bổ đều lên màng xoang, giảm nguy cơ thủng Ngoài Metronidazole, có thể thay thế bằng nước muối hoặc máu, với mục tiêu giảm thiểu tỉ lệ viêm xoang và nhiễm trùng mảnh ghép.
Hình 10 Hệ thống nâng xoang sử dụng nước
Dụng cụ phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong quá trình can thiệp, với sự phát triển của các công nghệ như siêu âm và laser giúp giảm sang chấn và áp lực lên xương Mặc dù kinh nghiệm của phẫu thuật viên theo Nolan và cộng sự không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, nhưng việc sử dụng lực không kiểm soát và dụng cụ quá bén có thể gây ra vấn đề Các tiến bộ trong vật liệu đã cho ra đời bộ dụng cụ xử lý hiệu quả các trường hợp màng mỏng, như piezoelectric, giúp ngăn ngừa thủng màng xoang và giảm nguy cơ biến chứng Nếu xảy ra thủng màng xoang, cần hạn chế mở rộng lỗ thủng và sử dụng kháng sinh để giảm nhiễm trùng Dụng cụ siêu âm cũng cho phép cắt các mô cứng mà vẫn bảo tồn các cấu trúc giải phẫu quan trọng.
Điều trị thủng màng xoang
Nhiều tác giả đã đề xuất các phương pháp điều trị khác nhau, chủ yếu dựa trên kích thước và mối liên hệ với các mô mềm để xác định phương pháp điều trị phù hợp.
Theo nghiên cứu của Leon Chen và cộng sự, mô cứng và mô mềm được phân loại dựa trên kích thước và mức độ phân tách, với mỗi loại có mức độ nghiêm trọng và quy trình điều trị riêng biệt.
Lỗ thủng loại 1 có đường kính nhỏ hơn 2mm thường không cần điều trị đặc biệt Trong quá trình thực hiện thủ thuật, cần tránh tác động làm lỗ thủng mở rộng Lỗ thủng này có khả năng tự tạo nếp gấp và lành thương, thường không để lại hậu quả đáng kể.
- Loại 2: lỗ thủng từ 2-5mm, kĩ thuật Sinus Membrane Folding Technique
Hình 11 Trong loại 2 A Tách màng xoang với bề mặt xương bên dưới B Nhồi vật liệu ghép vào giữa niêm mạc màng xoang và nền xương
Hình 12 Hình ảnh lâm sàng trong điều trị
Kỹ thuật này có thể thực hiện ngay sau khi phát hiện lỗ thủng mà không cần trì hoãn việc đặt vật liệu ghép và implant Lỗ thủng thường do chấn thương hoặc trong quá trình nâng màng xoang, và thường gặp ở bệnh nhân có niêm mạc mỏng Để thực hiện, tách nhẹ nhàng 5-10mm phần màng xung quanh bờ xương, sau đó gấp màng vào trong và nâng nhẹ màng xoang Sau khi gấp màng, đặt xương ghép vào khoảng không gian màng xoang (SMS) để đậy kín lỗ thủng, rồi tiếp tục quá trình cấy ghép.
- Loại 3: lớn hơn 5mm, không thông với môi trường miệng
Kĩ thuật Delayed Membrane Sandwich
Trong trường hợp lỗ thủng lớn không thể tạo khoảng SMS, bệnh nhân cần có đủ mô nướu trước khi tiến hành nâng xoang Việc sửa chữa lỗ thủng không nên kết hợp với khoan xương như cắm implant thông thường Thay vào đó, nên sử dụng mũi khoan kích thước cuối cùng để cắt xương và vào hốc xoang SCS, nhằm tạo ra thể đồng nhất với hốc xoang Quá trình lành thương kéo dài ít nhất 3 tuần, giúp mô nướu phát triển vào vùng lỗ thủng và hình thành mô hạt.
Sau khi mô láp đầy, có thể mở vị trí này một lần nữa để tạo vạt dày, bộc lộ cả xương lẫn mô hạt Sau hơn 3 tuần, màng xoang hoặc mô liên kết sẽ được sửa chữa và tiếp xúc với mô hạt Mô hạt mới hình thành sẽ bao gồm toàn bộ SCS và SMS Sử dụng bộ ngưng tụ để nâng màng xoang hoặc mô liên kết một cách nhẹ nhàng bằng xương ghép.
Hình 13 A Lỗ thủng loại 3, chú ý niêm mạc phủ đầy, không thông với môi trường miệng B Lật vạt dày cho phép giữ mô hạt liên kết với màng xoang
Hình 14 A Nhồi xương vào khoảng SMS B Đặt implant
- Loại 4: kĩ thuật Split Thickness Sinus “Membrane Sandwich”
Trong phẫu thuật, loại 4 thường xảy ra sau khi đã có lỗ thủng và cần sửa chữa, với sự thông thương với môi trường miệng trong khi niêm mạc vẫn nguyên vẹn Kỹ thuật “Membrane Sandwich” tương tự như “Delayed Membrane Sandwich”, nhưng khác ở chỗ kỹ thuật này chờ sự tự lành thương tại vị trí lỗ thủng mà không sử dụng mũi khoan Điều này chỉ xảy ra khi lỗ thủng đã tồn tại đủ lâu để mô hạt hình thành qua ổ nhổ răng hoặc lỗ mở xương Việc sử dụng vạt dày, tạo vạt nướu bao gồm mô liên kết, bộc lộ vùng mô lành thương, và nâng màng xoang lên giúp coi vạt mô liên kết như niêm mạc màng xoang Cuối cùng, chèn vật liệu ghép nhẹ nhàng giữa phần mô liên kết và nền xoang sẽ tạo ra SMS mới.
Lỗ thủng loại 5 thường xuất hiện sau khi nhổ răng hoặc do quá trình sửa chữa không thành công, với đường kính có thể lên đến vài cm Trong tình huống này, mô nướu phát triển vào bên trong, cản trở quá trình tạo xương, dẫn đến thất bại trong việc lành thương và hình thành lỗ thông, gây ra sự thông thương với môi trường bên ngoài.
22 trường miệng Trường hợp này tác giả đề nghị sử dụng kĩ thuật
Rạch một đường xung quanh lỗ thủng cách viền khoảng 2mm, nhẹ nhàng tách bóc mô nướu ra khỏi xương Lật phần mô nướu vào trong, coi nó như niêm mạc màng xoang Sau đó, chèn vật liệu ghép vào và khâu đóng niêm mạc miệng.
Hình 15 mô tả quy trình xử lý lỗ thủng màng xoang, bao gồm việc rạch xung quanh viền lỗ thủng 2mm, bóc tách nhẹ nhàng phần mô nướu vào trong, và khâu niêm mạc nướu lại, coi nó như niêm mạc màng xoang.
Hình 16 A Chèn vật liệu ghép vào B Khâu đóng niêm mạc nướu
Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4 Loại 5
5mm Lỗ thủng thông với môi trường miệng nhưng còn tiếp xúc niêm mạc
Lỗ thủng thông với môi trường miệng, mô xương và mô mềm tách biệt nhau Điều trị
Kĩ thuật Sinus membrane folding
Kĩ thuật delayed membrane sandwich
Kí thuật Spit thickness membrane Sandwich
Bảng 3 Tóm tắt phương pháp điều trị theo phân loại lỗ thủng của Leon Chen và cộng sự
Theo tác giả Seyed Amir Danesh-Sani, việc xử trí lỗ thủng là một vấn đề quan trọng Ngay khi phát hiện lỗ thủng, cần thực hiện một cách nhẹ nhàng và tránh các thao tác có thể làm tăng kích thước lỗ Đầu tiên, hãy xác định kích thước của lỗ thủng để có phương án xử lý phù hợp.
Nếu lỗ thủng nhỏ hơn 1mm, nó có khả năng tự đóng lại hoặc có thể sử dụng một băng collagen nhỏ kết hợp và tiến hành đặt implant cùng lúc.
- Nếu lỗ thủng từ 1 đến 3mm, sử dụng băng collagen cùng màng thẩm thấu sinh học là đủ để đóng lỗ thủng
- Nếu lỗ thủng từ 3 đến 6mm sử dụng keo fibrin, chỉ khâu, hoặc vít định hình
Nếu lỗ thủng màng lớn hơn 6mm, cần đặt màng sinh học cẩn thận với màng Schneiderian Sử dụng fixative tucks để hỗ trợ quá trình lành thương xương, và tránh sử dụng màng che phủ cửa sổ xương vì có thể cản trở việc tưới máu đến xương ghép.
Tuy nhiên theo một tác giả khác đề nghị
- Nếu lỗ thủng màng xoang nhỏ (10mm, sử dụng màng có thích lớn mở rộng ra thành bên xoang hàm.
Một vài phương pháp đề nghị trong điều trị thủng màng xoang
Kĩ thuật Intrasinusal Locking
Phương pháp này được sử dụng trong các trường hợp có teo xương nhiều hoặc hiện diện lỗ thủng màng xoang
Kỹ thuật lấy xương từ vùng cằm dạng vòng nhẫn bao gồm việc rạch ngách lợi hàm dưới và lấy xương 1 bản bằng mũi khoan trephine có đường kính 7.5mm (Osseo Plus Tranfer Dentag Italia Dental Systems, Terlano (BZ), Italy) Implant được đặt vào trung tâm vòng xương, cần đảm bảo có ít nhất 1,5mm xương xung quanh Xương sau khi lấy cần được bảo quản trong nước muối Nền của implant phải nằm trên đỉnh sống hàm.
Chuẩn bị với mũi khoan có đường kính nhỏ hơn, đặt vòng xương vào trong xoang đúng vị trí đặt implant Sử dụng kẹp cầm máu để giữ vòng xương cố định trong quá trình khoan, tránh nứt gãy hay phá hủy vòng xương Cố định vòng xương với mào xương ổ răng bằng lực xoay Nếu xuất hiện vết nứt ở phía má của đỉnh XOR, có thể sử dụng lưới titan để hỗ trợ cố định Vòng xương có thể tăng kích thước lên đến 6mm mỗi chiều (3D).
Bệnh nhân gặp phải một lỗ thủng lớn ở màng xoang, khiến cho việc áp dụng các phương pháp thông thường để đóng màng xoang trở nên không khả thi Để khắc phục tình trạng này, vòng xương đã được lấy từ vùng cằm.
Hình 18 Hình ảnh minh họa kĩ thuật Intrasinusal locking
Theo tác giả, đối với lỗ thủng nhỏ hơn 5mm, có thể sử dụng keo fibrin, màng chắn hoặc khâu Trong trường hợp lỗ thủng lớn hơn 5mm, cần áp dụng màng chắn, lamellar bone plate, khâu hoặc kết hợp với keo fibrin.
Nghiên cứu này tập trung vào việc sử dụng vòng xương tự thân cho lỗ thũng lớn hơn 5mm mà không cần bổ sung vật liệu khác như màng collagen hay keo fibrin Phương pháp này không chỉ áp dụng cho nâng xoang mà còn hiệu quả trong trường hợp thủng màng xoang.
Sử dụng màng collagen
Vào năm 1999, việc sử dụng màng collagen để duy trì cấu trúc trong xoang được báo cáo Khi bóc tách màng xoang, việc bảo toàn màng này là rất quan trọng vì nó giúp duy trì nguồn cung cấp máu cho xương ghép và ngăn chặn sự xâm nhập của biểu mô vào mô ghép Màng collagen (Biomend; Zimmer Dental, Carlsbad, CA) cần được cắt tỉa theo hình dạng phù hợp với vùng ghép Cần tạo một vài vết cắt khoảng 1cm trên một cạnh để màng có thể tự động gấp lại sau khi được đặt vào xoang Việc cắt nên được thực hiện trước khi đặt màng vào nước muối hoặc PRP (Harvest).
Đặt màng vào vị trí phía trước, sau và trên cửa sổ xương, sau đó cố định bằng đinh mủ bên ngoài để đảm bảo sự ổn định cho màng Việc sử dụng PRP có thể giúp tăng cường độ kết dính của màng, mang lại hiệu quả tốt hơn trong quá trình điều trị.
Màng collagen Biomed 30x40mm được cắt tỉa để phù hợp với hình dạng cần thiết Để cố định màng, sử dụng 3 đinh mủ bên ngoài tại các vị trí cửa sổ trước, trên và sau xoang Vật liệu ghép được áp dụng trong quy trình này.
27 xương Bio-Oss và PRP 4 Khâu màng collagen với một màng mở rộng thứ phát bằng chỉ chromic 4-0.
Kĩ thuật Loma Linda Pouch
Màng collagen được sử dụng để che lỗ thủng, sau đó vật liệu ghép được chèn vào giữa màng collagen và nền xương Hình ảnh cho thấy sự xâm nhập của vật liệu ghép vào trong xoang.
Proussaefs và Lozada nhận định rằng kỹ thuật sử dụng màng collagen rất hiệu quả nhưng có nguy cơ vật liệu ghép có thể rò rỉ vào trong xoang Họ giới thiệu kỹ thuật Loma Linda Pouch, sử dụng màng collagen để tạo thành túi bao quanh, nhằm cô lập vật liệu ghép Tuy nhiên, Seyed Amir Danesh-Sani và A Sindel không đồng tình với kỹ thuật này, cho rằng việc bao quanh có thể làm giảm cung cấp máu do tạo ra hàng rào bên ngoài Nkenke khuyến nghị nên sử dụng ghép xương khối để ngăn chặn sự phân tán của vật liệu ghép vào trong xoang.
Hình 21 Vật liệu ghép được bao bọc bên trong màng collagen như một chiếc túi a Sử dụng PRF trong sửa chữa thủng màng xoang
Nghiên cứu của Ceyhun Aricioglu và cộng sự (2017) trên 42 thỏ cái cho thấy tác dụng của PRF trong việc sửa chữa thủng màng xoang Các thỏ được chia thành hai nhóm, với lỗ thủng có đường kính 1cm Nhóm 1 sử dụng màng collagen để đóng lỗ thủng, trong khi nhóm 2 sử dụng màng có chứa PRF Sau 1, 2, và 3 tuần theo dõi, các chỉ số bạch cầu, nguyên bào sợi, mạch máu và sợi collagen được kiểm tra Phân tích giải phẫu bệnh cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai loại màng trong quá trình lành thương Do đó, PRF có thể được xem là một giải pháp thay thế hiệu quả cho màng collagen trong điều trị thủng màng xoang.
Fibrin giàu tiểu cầu PRF là một sản phẩm máu tự nhiên được tạo ra thông qua quá trình ly tâm máu của bệnh nhân, trong đó máu được chia thành ba phần: huyết thanh, PRF cục máu đông và tế bào hồng cầu Tốc độ và thời gian ly tâm có thể khác nhau tùy theo từng tác giả, với một số khuyến nghị quay ở 3000rpm trong 10 phút (Choukron 2006), trong khi những tác giả khác đề xuất tốc độ 2700rpm trong 12 phút.
PRF là một loại vật liệu sinh học tự thân, có chi phí hợp lý, chứa một lượng ma trận fibrin và đảm bảo sự giải phóng chậm các yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu.
PRF (Platelet-Rich Fibrin) có khả năng tăng cường quá trình lành thương mô cứng và mô mềm, với sự gia tăng các yếu tố tăng trưởng đạt đỉnh vào ngày thứ 14 và giảm dần đến ngày 28 (Dohan 2006) PRF chứa nồng độ cao leukocytes và cytokine, đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn và thúc đẩy quá trình hình thành mạch máu mới Ngoài ra, khi được cố định trong màng, PRF giúp ổn định vật liệu ghép và bảo vệ vết thương (Simonpieri 2009) Với giá thành hợp lý và không gây kích ứng, PRF được xem như một vật liệu thay thế hiệu quả, mặc dù cần thiết bị chuyên biệt để thu thập máu và chiết xuất.
Tuy nhiên khi so sánh với phương pháp sử dụng màng collagen, tác giả vẫn thấy rằng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 phương pháp này.
Sử dụng vật liệu cầm máu và chất kết dính Fibrin
Nghiên cứu cho thấy rằng trong quá trình nâng xoang, có thể xảy ra tình trạng thủng xoang hàm Để xử lý tình trạng này, các bác sĩ đã sử dụng vật liệu cầm máu tự tiêu như Surgicel® (Johnson & Johnson, Ascot, UK) và keo dán fibrin Vật liệu Surgicel được đặt trực tiếp lên bề mặt lỗ thủng để giúp kiểm soát chảy máu hiệu quả.
PD Co in Yongin, Korea, employs Surgicel to enhance sealing during surgical procedures The technique involves placing graft materials between the sinus membrane and the bony window, utilizing the Salt and Pepper technique with Greenplast The author categorizes sinus sizes at 0.5 cm, ensuring all cases utilize self-resorbing hemostatic agents and fibrin glue for reinforcement Graft materials include autogenous, allogenic, and heterogenic options, such as autogenous bone, demineralized freeze-dried allogenic bone, and Bio-Oss® from Osteohealth Co in New York, NY, USA However, according to Chanavaz, it is advisable to halt the procedure if the sinus membrane perforation exceeds 3 mm.
Kỹ thuật nâng xoang sử dụng vật liệu ghép đi qua lỗ thủng để đưa vào trong xoang, kết hợp với vật liệu cầm máu và chất kết dính Fibrin nhằm tăng cường hiệu quả điều trị.
Surgicel là sản phẩm cầm máu vô cơ, hoạt động hiệu quả ở pH thấp 2.8, nhờ vào sự gắn kết của hemoglobin với oxycellulose, tạo thành khối gelatin giúp hình thành cục máu đông Sản phẩm này có ưu điểm là giá thành thấp và dễ dàng thích nghi với lỗ thủng màng xoang, hỗ trợ trong các ca phẫu thuật khe hở môi hàm ếch Tuy nhiên, nghiên cứu của Matthew cho thấy surgicel không kích thích tạo xương, trong khi Ibarrola chỉ ra rằng sản phẩm này làm chậm quá trình sửa chữa xương so với nhóm chứng, có thể do độ pH thấp ảnh hưởng đến việc kích hoạt alkaline phosphate Ngoài ra, Surgicel còn làm tăng lượng vi khuẩn tại vết thương, nên cần hạn chế sử dụng.
31 khác lại ủng hộ quan điểm ngược lại, Spangler báo cáo hoạt tính kháng khuẩn của cellulose chống tại vi sinh vật đề kháng kháng sinh trong nghiên cứu
Sự ổn định của xương ghép là yếu tố quan trọng trong nâng xoang và khắc phục lỗ thủng xoang Greenplast và chất dính fibrin sinh học chứa thrombin, fibrinogen, yếu tố XIII và aprotinin, trong đó thrombin chuyển thành fibrinogen, một dạng không ổn định, và yếu tố 8 giúp ổn định cục máu đông Aprotinin có tác dụng ngăn ngừa sự tan rã của cục máu đông, trong khi nguyên bào sợi di chuyển qua mạng lưới fibrin để tạo ra một mạng lưới vững chắc các sợi collagen trong quá trình lành thương Keo fibrin, được nghiên cứu lần đầu bởi Young và Medawar vào năm 1940, không làm thay đổi lưu thông tại vị trí hình thành xương mới, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy nó có thể giảm hình thành xương mới Carmagnola đã báo cáo rằng trong các trường hợp khiếm khuyết xương ghép với Bio-Oss, tỉ lệ xương tiếp xúc với vật liệu ghép cao hơn khi sử dụng keo fibrin Các nghiên cứu kết luận rằng việc bổ sung keo fibrin có thể tăng cường tạo xương mới, với Kania báo cáo sự gia tăng đáng kể xương hình thành tại vị trí có trộn keo fibrin.
Hình 23 Greenplast® b Kĩ thuật ghép mỡ má có cuống
Young-Kyun Kim và cộng sự (2007) đã nghiên cứu việc sử dụng mỡ má có cuống làm vật liệu ghép tự thân để điều trị lỗ thủng màng xoang lớn Thay vì sử dụng màng, tác giả đã chọn lấy những nang mỡ từ khối mỡ má, bóc tách cẩn thận và khâu đóng với niêm mạc màng xoang Phương pháp này cho thấy khối mỡ ghép ít bị hoại tử và tiêu hơn so với ghép mỡ tự do Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc lấy mỡ có thể gây tổn thương đến nhánh má của thần kinh VII tại vị trí ống Stenson.
Ca lâm sàng minh họa
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân nam, 50 tuổi, đang điều trị tại khoa Phẫu thuật hàm mặt của Azienda Ospedaliero-Universitaria Udine, Italy, gặp phải tình trạng tiêu xương nghiêm trọng ở cả hai hàm Qua phim chụp OPT và CT, phát hiện thiếu xương ở hàm trên, dẫn đến quyết định nâng xoang hai bên Trong quá trình thực hiện thủ thuật, đã xảy ra sự cố lỗ thủng màng xoang.
Hình 24 CT trước phẫu thuật cho thấy tiêu xương trầm trọng ở hàm trên
Lỗ thủng màng xoang được khâu vào phần xương phía trước tại vị trí mở xương (phân loại I-II theo Valassis-Fugazzotto) Tác giả thực hiện khoan 2 lỗ trên thành xương và khâu lỗ thủng màng xoang vào lỗ mở bằng chỉ Vicryl 4-0 Sau đó, màng collagen tự tiêu được đặt và vật liệu ghép Bio-Oss được sử dụng vào khoảng dưới màng xoang và niêm mạc, trước khi khâu đóng niêm mạc Hình ảnh chụp sau 4 tháng cho thấy sự hình thành xương tân tạo ở cả hai bên xoang hàm, đủ chiều dài xương để có thể đặt implant.
Một số tác giả không khuyến khích việc khâu màng xoang vào thành xương, vì khoan lỗ và khâu lại có thể làm mở rộng lỗ thủng hoặc tạo ra lỗ thủng mới do lực căng từ khâu màng Tuy nhiên, Massimo Robiony cho rằng nếu màng xoang không quá mỏng, việc khâu màng theo kỹ thuật này vẫn có thể thực hiện và khả năng tạo lỗ thủng thứ phát là thấp.
Hình 25 A Lỗ thủng màng xoang trong lúc phẫu thuật B Khoan lỗ ở xương
C Khâu niêm mạc màng xoang D Lỗ thủng màng xoang đã khâu vào xương
Hình 26 Chèn vật liệu ghép và đặt màng collagen
Hình 27 hình ảnh CT sau phẫu thuật
Ca lâm sàng 2
Bệnh nhân nam 52 tuổi cần phục hồi vùng răng sau hàm trên bên T do có tổn thương nang ở khu vực này Sau khi sinh thiết, tổn thương được xác định là nang nhầy Sau khi loại bỏ nang, bệnh nhân để lại một lỗ thủng ở màng xoang Để khắc phục, màng collagen Biomend kích thước 30x40 được cắt tỉa phù hợp và đặt vào vị trí cần thiết Sau 12 tháng theo dõi, hiện tượng tiêu xương diễn ra khá ít, và mẫu mô cho thấy có sự hình thành nhiều xương xung quanh các hạt allograft.
Phim Panorex cho thấy hình ảnh nang nhầy, trong khi hình ảnh nang nhầy trên CT cũng được xác định rõ ràng Để loại bỏ nang nhầy, phương pháp tạo lỗ thủng màng xoang được thực hiện Mẫu bệnh phẩm nang nhầy được thu thập và sau khi lấy nang, lỗ thủng màng xoang được tạo ra Tiếp theo, màng collagen được cố định và vật liệu ghép Bio-Oss cùng với PRP được đặt vào vị trí Cuối cùng, màng collagen mở rộng (20x30mm) được đặt vào cửa sổ xoang và cố định chắc chắn.
Ca lâm sàng 3
Trong hình 29, A cho thấy vị trí dự kiến đặt implant ở vùng răng sau hàm trên trên OPG B cho thấy một lỗ thủng lớn xuất hiện trong quá trình bóc tách màng xoang C&D minh họa lỗ thủng màng xoang cùng với vị trí đặt khối mỡ má.
Bệnh nhân nam, 46 tuổi, đến Bệnh viện Đại học Quốc gia Seoul Bundang để cắm implant ở vùng răng sau hàm trên bên phải Trên phim OPG, nhận thấy phần xương nâng đỡ bị tiêu nhiều và xoang hàm mở rộng, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nâng xoang Trong quá trình thực hiện kỹ thuật mở cửa sổ xoang từ mặt bên, màng xoang bị thủng với kích thước khoảng 1,5cm Để khắc phục tình trạng này, tác giả quyết định sử dụng vạt má có cuống để phục hồi vùng khiếm khuyết, rạch qua màng xương của vạt tại vị trí trụ gò má và nhẹ nhàng bóc tách đi vào khối mỡ bằng kẹp Kelly.
Sử dụng kẹp mô để lấy khối mỡ một cách nhẹ nhàng, tránh gây đụng dập Phần nang mỡ sau khi lấy được sẽ được đưa vào xoang và khâu kín lỗ thủng Cuối cùng, chèn vật liệu ghép vào để hoàn thiện quy trình.
