Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦ[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số:62722050

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN, NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những

số liệu do chính tôi thu thập và các kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất ký công trình nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Ngọc Hà

LỜI CẢM ƠN

Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới:

- Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội của Trường Đại học

Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Ban Giám đốc bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên , Khoa Nội Tim Mạch, Khoa Nội Tiêu Hóa, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Xin trân trọng cám ơn PGS.TS.Dương Hồng Thái – Phó giám đốc bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

- Xin trân trọng cảm ơn các Thày, Cô trong Hội đồng chấm luận án, song

đã đánh giá công trình nghiên cứucủa tôi một cách công minh Các ý kiến góp

ý của các Thày, Cô sẽ là bàihọc cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học sau này

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:

- Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội Tim mạch và Khoa Nội Tiêu hóa

đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn

- Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đãđộng viên khíchlệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Thị Ngọc Hà

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ADP : Adenosin phosphat AHA/ACC :American Heart Association/American College of

Cardiology Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ BMV : Bệnh mạch vành

BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ CAD : Chronic Coronary Artery Disease

Bệnh mạch vành CVD : Cardio Vascular Disease

Bệnh tim mạch

DD : Dạ dày DD-TT : Dạ dày – tá tràng ĐMV : Động mạch vành ĐTNÔĐ : Đau thắt ngực ổn định

LZ : Lanza NMCT : Nhồi máu cơ tim XHTH : Xuất huyết tiêu hóa WHO : Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ 3

1.2 Dịch tễ học 4

1.3 Nguyên nhân 4

1.4 Cơ chế bệnh sinh 5

1.5 Chẩn đoán 6

1.6 Điều trị 8

1.7 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 15

1.8 Tổn thương dạ dày 19

1.9 Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

Thời gian : từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Nội dung nghiên cứu 27

2.5 Phân tích số liệu 34

2.6 Sơ đồ nghiêncứu 34

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 36 3.2 Liên quan giữa tổn thương dạ dày tá tràng và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu 43 Chương 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 49 4.2 Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cách dùng thuốc của nhóm đối tượng nghiên cứu 56 KẾT LUẬN 60 KHUYẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực 8

Bảng 2.1 Phân loại mức độ mất máu 34

Bảng 2.2 Phân loại chảy máu ổ loét qua nội soi theo Forrest 34

Bảng 3.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu phân bố theo tuổi và giới 37

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Liên quan giới tính và rối loạn chuyển hóa lipid 38

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.5 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo thời gian bệnh tim thiếu máu cục bộ 39

Bảng 3.6 : Đặc điểm sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.7 Vị trí tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.8 Hình thái tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.9 Kết quả số lượng ổ loét của mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.10 Kết quả kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.11 Kết quả bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên 42

Bảng 3.12 Các mức độ xuất huyết ở bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa 43

Bảng 3.13 Liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng xuất huyết tiêu hóa 43

Bảng 3.14 Liên quan giữa giới và biến chứng xuất huyết tiêu hóa 44

Bảng 3.15 Liên quan giữa yếu tố nguy cơ hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên 44

Bảng 3.16 Liên quan giữa yếu tố nguy cơ uống rượu và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên 45

Bảng 3.17: Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số

lượng ổ loét 45

Bảng 3.18 Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và kích thước ổ loét 46

Bảng 3.19: Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa và số ổ loét 46

Bảng 3.20: Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và kích thước ổ loét 47

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa loại thuốc và xuất huyết tiêu hóa 47

Bảng 3.22 Liên quan giữa Omeprazol Equivalents và biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng Aspirin 48

Bảng 3.23 Liên quan giữa OE và biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng phối hợp Aspirin và Clopidogrel 48

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo tiền sử dùng

thuốc 40

Sơ đồ 2: Vị trí tổn thương Nguyễn Văn Dũng 53

Sơ đồ 3: Ví trí tổn thương theo nghiên cứu của chúng tôi 54

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Tiến triển của mảng xơ vữa 5

Hình 2: Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực 7

Hình 3 Điều trị nội khoa ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính 12

Hình 4: Phối hợp các thuốc chống đau thắt ngực 15

Hình5: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 16

Hình 6: Cơ chế của Aspirin và Clopidogrel 19

Hình 7: Kháng tiểu cầu kép trở thành điều trị nền tảng ở bệnh nhân can thiệp mạch vành 20

Hình 8: Sử dụng PPI tăng dần qua các năm 23

Hình 9: Lợi ích của dùng omeprazol so với giả dược 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thập kỉ qua, bệnh tim mạch (CVD) đã nổi lên như nguyên nhân quan trọng nhất gây tử vong trên toàn thế giới Trong năm 2010, CVD gây ra ước tính khoảng 16 triệu người chết và khoảng 293 triệu người tàn tật, chiếm khoảng 30% số ca tử vong và 11% số ca tàn tật trong năm đó[69] Sự gia tăng gánh nặng tổng thể của CVD toàn cầu và khu vực đã gây ra sự chuyển dịch về dịch tễ học Tiến triển này đã gây ra sự thay đổi đáng kể các nguyên nhân chính gây tử vong trong 2 thế kỉ qua, từ các bệnh truyền nhiễm và suy dinh dưỡng ở những giai đoạn đầu tiên tiến tới các bệnh tim mạch và ung thư ở giai đoạn thứ

ba và thứ tư [69] Bệnh lý động mạch vành (CAD) dùng để chỉ tình trạng lòng động mạch bị hẹp lại, thường là do xơ vữa Xơ vữa là yếu tố đóng góp hàng đầu trong bệnh mạch vành Bệnh mạch vành bao gồm đau thắt ngực, nhồi máu

cơ tim và thiếu máu cơ tim thầm lặng [5] Theo tổ chức Y tế thế giới WHO, trong số 56,9 triệu ca tử vong trên toàn thế giới trong năm 2016, hơn một nửa (54%) là do nhóm 10 nguyên nhân hàng đầu trong đó, bệnh tim thiếu máu cục

bộ và đột quị là những nguyên nhân gây tử vong cao nhất, chiếm 15,2 triệu người chết trong năm 2016[68]

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự tắc nghẽn lòng mạch của các động mạch vành thượng tâm mạc nhìn thấy được trên chụp mạch – nguyên nhân gây

ra sự không tương xứng giữa nhu cầu và sự cung cấp oxy, dẫn đến sự tưới máu của hệ thống vi mạch ngoại biên không đầy đủ [5] Cơ chế gây nên các biến chứng cấp tính của bệnh xơ vữa động mạch vành, đặc biệt là hội chứng vành cấp ( đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim là do sự nứt hoặc đứt gãy của mảng vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc trực tiếp với các chất gây đông máu chứa trong mảng vữa xơ, làm cho tiểu cầu bị kết vón lại tại

vị trí đó, sau đó hình thành nên các cục máu đông gây cản trở lưu thông dòng máu ở các cấp độ khác nhau Chính vì vậy, các thuốc chống kết tập tiểu cầu gần như đóng vai trò then chốt trong điều trị các biến chứng cấp tính, cũng như

dự phòng tái phát các biến chứng này của bệnh xơ vữa động mạch Clopidogrel

và Aspirin là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hiệu quả và thường được dùng nhất trong lâm sàng hiện nay Biến chứng nguy hiểm nhất của clopidogrel và aspirin là loét dạ dày tá tràng và xuất huyết tiêu hóa mà ngày nay trên thực tế lâm sàng rất hay thường gặp

Để tìm hiểu, nghiên cứu và có biện pháp điều trị dự phòng về tổn thương dạ dày do dùng Aspirin và/hoặc Clopidogrel ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu

cục bộ, tôi tiến hành đề tài“Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng ởbệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2 Phân tích mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cách dùng thuốc ở các đối tượng trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.1.1 Đại cương

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính còn gọi là đau thắt ngực ổn định hoặc suy vành William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực’ (angina pectoris) từ hơn 220 năm nay [8] Đây là loại bệnh lý thường gặp nhất ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạn ở các nước đang phát triển với gánh nặng bệnh tật và chi phí chăm sóc rất lớn Mặc dù các nước phát triển đã có những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh mạch vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 1970 của thế kỷ trước, tuy vậy, do sự tích lũy tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tử suất

do bệnh động mạch vành (ĐMV) vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch Đau thắt ngực ổn định gặp ở hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh ĐMV nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc sống, cũng như chi phí cho điều trị, chăm sóc [8]

Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) là bệnh lý liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa ĐMV, không có sự nứt vỡ đột ngột Khi mảng xơ vữa này tiến triển từ từ với mức độ hẹp nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng khi mảng

xơ vữa tiến triển gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể(thường hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau ngực khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [8]

1.2 Dịch tễ học

Dịch tễ học của bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực và nhồi máu

cơ tim): chiếm khoảng chừng 6% đàn ông > 50 tuổi Ở châu Âu hàng năm có thêm khoảng chừng 0,3-0,6% người mắc bệnh Về tỉ lệ tử vong thì mỗi năm chiếm khoảng 120-250 người chết/100.000 người dân ở các nước công nghiệp phát triển Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800-1.000 người chết/100.000 ở lứa tuổi 65-74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ ở cùng lứa tuổi Ở Việt Nam hiện nay bệnh có xu hướng ngày càng tăng [3]

Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đã giảm đáng kể sau 5 năm, vào năm 2010 con số này vẫn là 380.000 ca và đứng hàngđầu trong các nguyên nhân tử vong Tổng số chi phí (cả trực tiếp và gián tiếp) mà Hoa Kỳ đã phải chi trả cho việc điều trị bệnh ĐMV trong năm 2009 là 195,2 tỷ USD Ước tính trong khoảng thời gian từ năm 2013 đến 2030 (dựa trên số liệu thực của năm 2010) chi phí cho bệnh lý mạch vành sẽ tăng khoảng 100% [17]

1.3 Nguyên nhân

1.3.1 Bệnh mạch vành

Là nguyên nhân chủ yếu

- Đa số là do xơ vữa mạch vành

- Không phải do xơ vữa: co thắt mạch vành, viêm mạch (viêm nhiều động mạch dạng nút, lupus ban đỏ, bất thường bẩm sinh) [3]

Hình 1 Tiến triển của mảng xơ vữa[16], [25]

1.3.2 Bệnh van tim

Bệnh động mạch chủ: Hẹp, hở han động mạch chủ, giang mai[3]

1.3.3 Bệnh cơ tim phì đại

Hai nhóm nguyên nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đó mạch vành không có hẹp thực thể [3]

1.4 Cơ chế bệnh sinh

- Bản chất hoạt động của cơ tim là đảm bảo sự cân bằng giữa cung (nguồn cung cấp oxy cho cơ tim để hoạt động) và cầu (nhu cầu oxy của cơ thể) Cơ tim

là một cơ quan năng động nhất, trọng trách sống còn để bơm máu nuôi cơ thể,

và nhu cầu oxy cũng lớn nhất trong các tạng của cơ thể[8]

- Khi lòng động mạch vành bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng chảy tưới máu cơ tim phía sau bị giảm đáng kể, nhất là lúc gắng sức Khi đó, nguồn cung cấp oxy cho cơ tim bị suy giảm đáng kể, trong khi nhu cầu oxy của

cơ tim vẫn cần và đặc biệt khi gắng sức[8]

- Với tình trạng thiếu nguồn cung này, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa trong tình trạng yếm khí dẫn tới tình trạng rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim, rối loạn điện học, cơ học Tình trạng đau ngực xảy ra là do các sản phẩm của chuyển

hóa yếm khí tế bào kích thích các đầu mút thần kinh của hệ mạch vành Chất chuyển hóa liên quan tới đau ngực chủ yếu là Adenosine và LDH [8]

Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh Adenosine là chất trung gian hóa học chính gây đau trong bệnh cảnh BTTMCB thông qua việc kích thích các thụ thể A1, ngoài ra hiện tượng giãn mạch để đáp ứng với tình trạng thiếu máu cũng có thể tạo ra kích thích lên các thụ thể này Bên cạnh vai trò trung tâm của Adenosine thì một số hóa chất khác là sản phẩm của quá trình chuyển hóa yếm khí như Lactate, Serotonin cũng góp phần vào cơ chế của hiện tượng đau Các chất này (mà Adenosin đóng vai trò chủ yếu) sẽ kích thích vào các thụ thể cảm nhận cảm giác đau có mặt ngoại vi nằm trên màng tế bào thần kinh của hệ giao cảm trong cơ tim và xung quanh các động mạch Các xung động này theo các dây thần kinh hướng tâm của tim được dẫn truyền đến các hạch giao cảm nằm

ở tủy sống từ đốt C7 đến D4,sau đó đến vùng giữa bên của đồi thị rồi cuối cùng

là vỏ não [20], [58], [59], [60]

- Ngoài nguyên nhân chính dẫn tới thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung ( hẹp ĐMV), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ ( tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu không giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung [8]

- Do vậy, để điều trị bệnh ĐTNÔĐ, việc tăng cung và/hoặc giảm nhu cầu oxy cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và chống ngưng tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi

1.5 Chẩn đoán

Khi nghi ngờ bệnh nhân đau ngực ổn định, cần hỏi kĩ triệu chứng lâm sàng, tiền sử, đồng thời làm các xét nghiệm sinh hóa, ECG nghỉ ngơi, Holter ECG 24h (nếu lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ cơn loạn nhịp kịch phát), siêu

âm tim khi nghỉ và chụp Xquang ngực