1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bệnh lý phổ biến giới, năm có gần 800.000 người mắc ung thư đại tràng khoảng nửa triệu người chết bệnh [1] Ở Bắc Mỹ Châu Âu, số người chết bệnh đứng thứ sau ung thư vú phổi nữ [2] Tỷ lệ mắc UTĐTT khác đáng kể vùng giới Ở nước phát triển tỷ lệ cao gấp 4-10 lần nước phát triển [3] Ở Việt Nam, UTĐTT đứng thứ sau ung thư dày, phổi, vú, vòm Theo thống kê bệnh viên K, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng 9% tổng số bệnh nhân ung thư [4] Có nhiều yếu tố nguy ảnh hưởng tới UTĐTT như: địa lý, chế độ ăn uống, vai trò muối mật, pH phân, nghề nghiệp hội chứng đa polyp gia đình Đặc biệt yếu tố kích thước u, loại mơ học, độ mơ học (ĐMH), tình trạng hạch, yếu tố tiên lượng kinh điển nhiều nhà khoa học nghiên cứu áp dụng năm qua, chứng minh lợi ích rõ rệt liên quan đến kết lâm sàng [5] Trong vịng 20 năm trở lại đây, kỹ thuật hóa mơ miễn dịch (HMMD) có bước phát triển vượt bậc nhuộm HMMD thành công mẫu bệnh phẩm chuyển đúc paraffin, sản xuất nhiều kháng thể đơn dịng Đây coi cách mạng nghiên cứu bệnh học phân tử để tìm chế bệnh sinh khối u phương pháp điều trị Người ta tìm u có đột biến gen p53, có vai trị quan trọng nguyên bệnh sinh ung thư [6]; tìm gen Her 2/neu(cerbB-2) có vai trị yếu tố phát triển biểu mô [7]; yếu tố liên quan đến tăng sinh khối u Ki -67, kháng nguyên nhân tế bào tăng sinh liên quan đến tiên lượng UTĐTT [8] Ưu điểm phương pháp nhuộm HMMD tiêu đúc paraffin dễ thực hiện, độ xác cao nghiên cứu hồi cứu vài chục năm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Để điều trị UTĐTT có hiệu quả, người ta phải dựa vào việc đánh giá yếu tố tiên lượng Bên cạnh yếu tố tiên lượng kinh điển giai đoạn bệnh, loại mô học, độ mô học, ngày nhà nghiên cứu sâu nghiên cứu bệnh học phân tử gen để tìm yếu tố tiên lượng khác liên quan đến kết lâm sàng [5] Kỹ thuật hoá mơ miễn dịch đời giúp ích cho phân loại mô bệnh học UTĐTT phương pháp có ích cho chẩn đốn, phân loại, điều trị đánh giá tiên lượng bệnh, đặc biệt khối u biệt hố biệt hố, khơng biệt hố Trong ung thư biểu mơ tuyến đại trực tràng (UTBMTĐTT), phân bố dấu ấn cytokeratin (CK) tuỳ thuộc vào loại mô bệnh học giai đoạn biệt hoá tế bào u [9] Sự bộc lộ sản phẩm đột biến gen p53 số tăng sinh nhân Ki-67 ung thư nói chung UTĐTT nói riêng phản ánh tính chất ác tính tiên lượng xấu bệnh [8] Tại Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu UTĐTT, chủ yếu tập trung vào khía cạnh dịch tễ học, lâm sàng phương pháp điều trị , chưa có cơng trình nghiên cứu UTBMĐTT theo phân loại WHO năm 2000, nghiên cứu bộc lộ dấu ấn miễn dịch UTBMĐTT nhm hố mơ miễn dịch (HMMD) mối liên quan với typ mô bệnh học, với số yếu tố tiên lượng chúng UTĐTT Xuất phát từ thực tế chúng tơi thực nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu bộc lộ số dấu ấn hố mơ miễn dịch mối liên quan với đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng” Với mục tiêu sau: Xác định týp mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng theo WHO năm 2000 Đánh giá liên quan số dấu ấn hố mơ miễn dịch với đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư ĐTT Theo Tổ chức quốc tế phịng chống ung thư (UICC) ước tính năm giới có khoảng 800.000 người mắc bệnh ung thư đại tràng [1] Ung thư đại tràng hay gặp Hoa Kỳ, Canada Tây Âu Tỷ lệ trung gian vừa phải thấy miền nam miền đông Châu Âu, tỷ lệ thấp thấy dân Phi Châu, Châu Á phần Mỹ La Tinh Ung thư đại tràng trực tràng có liên hệ chặt chẽ với Nam giới hay mắc nữ [4] Ở nước phát triển giới có tỷ lệ mắc bệnh cao, khơng thấy có thay đổi tần số mắc bệnh tỷ lệ tử vong, 20 năm qua Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong hạ xuống người da trắng tỷ lệ lại tăng lên người da đen 10 năm qua Ở Nhật Bản, chế độ ăn uống kiểu phương tây du nhập vào mắc bệnh lại tăng lên rõ rệt [10] Về vị trí UTĐTT, nghiên cứu cho thấy 50% khối u đại trực tràng nằm vị trí trực tràng, 20% đại tràng sigma, u đại tràng phải 15%, đại tràng ngang - 8% đại tràng xuống 6-7% số trường hợp [11] Về mô bệnh học nghiên cứu cho thấy hầu hết UTĐTT ung thư biểu mô tuyến xuất thể sùi, mô u mủn nát, dễ chảy máu thể loét miệng núi lửa, rắn cứng, bờ nham nhở, ung thư biểu mơ tuyến dạng u nhầy [11] Do tính chất thường gặp diễn biến bệnh thường phức tạp nên năm 1993 UICC xếp ung thư đại tràng vào tám ung thư thường gặp để đề chiến lược hướng ưu tiên giải Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ sau ung thư dày, phổi, vú, vòm xu hướng ngày tăng Theo thống kê bệnh viên K, tỷ lệ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com mắc ung thư đại tràng 9% tổng số bệnh nhân ung thư [4] Theo ghi nhận ung thư Hà Nội, 1992 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ung thư đại tràng 7,5/100.000 người, thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ 12,9/100.000 người [4] Ghi nhận ung thư quần thể người Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh năm 2001 cho thấy UTĐTT đứng vị trí thứ nam giới thứ nữ giới [1] Nghiên cứu Lê Huy Hoà Cần Thơ cho thấy UTĐTT thường gặp tuổi > 40 nam giới nhiều nữ giới với xuất độ nam/nữ 1,56 [11] Kết nghiên cứu Trần Thắng Đoàn Hữu Nghị cho thấy UTĐTT thường gặp 40 tuổi [12] Lê Đình Roanh Ngơ Thu Thoa đưa tuổi trung bình ung thư đại tràng 51.8, tỷ lệ nam nữ ngang [4] Nghiên cứu Nguyễn Bá Đức cộng tình hình dịch tễ bệnh ung thư tai Việt Nam giai đoạn 2001 - 2004 cho thấy ung thư đại tràng đứng hàng thứ tổng số loại ung thư [2] Nghiên cứu Lại Phú Thưởng, Đặng Tiến Hoạt cộng khu vực Thái Nguyên cho thấy ung thư đại tràng đứng hàng thứ tổng số loại ung thư [13] 1.2 Chẩn đoán giai đoạn UTĐTT Xếp giai đoạn ung thư đại tràng giúp cho phẫu thuật viên phẫu thuật hợp lý cho mổ, đồng thời có vai trị vạch kế hoạch điều trị tiên lượng bệnh Giai đoạn thật bệnh đánh giá xác thăm khám tạng mổ, sau xét nghiệm bệnh phẩm cắt bỏ khối u, hạch bạch huyết [14] Phân loại Dukes Astler - Coller Năm 1972 Lockhart - Mummery J.P đề xuất đánh giá tiến triển ung thư đại tràng dựa vào mức độ xâm lấn thành ruột Năm 1932, Dukes C.E lần thức mô tả hệ thống thực hành phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng Hệ thống phân loại Dukes áp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com dụng rộng rãi cải tiến nhiều tác Gabriel W.B., Bussey H.J.R (1935) ; Kirklin J.W (1949) Năm 1967 Turnbull R.B.D cải tiên phân loại Dukes thành giai đoạn, áp dụng cho ung thư trực tràng đại tràng [15] Năm 1954 Astler V.B Coller F.A cải tiến Hệ thống phân loại Dukes chi tiết hơn, nay, hệ thống thông dụng lâm sàng trao đổi thông tin giai đoạn bệnh AJCC, tác giả Mỹ - Anh [16],[17] Bảng 1.1 Phân loại Dukes cải tiến Tình trạng bệnh Dukes Astler – Coller A A Khối u xâm lấn B B1 Khối u xâm lấn sát mạc B2 Khối u xâm lấn vượt mạc C1 Khối u xâm lấn cơ, di hạch C cạnh đại tràng C2 Khối u xâm lấn mạc, di hạch trung gian C3 Khối u xâm lấn vượt mạc, di hạch cạnh đại tràng D D Có di xa Hệ thống phân loại theo TNM Hệ thống phân loại TNM Denoix P., đề xuất năm 1943, phân chia giai đoạn ung thư dựa yếu tố: khối u (Tumor), hạch (Node), di (Metastasis) Hệ thống TNM áp dụng cho hầu hết loại ung thư, phương tiện hữu hiệu tin cậy cho nhà ung thư trao đổi thông tin Hệ thống phân loại TNM cải tiến UICC AJCC [18] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Phân loại TNM ung thư đại tràng (UICC-1997)[18] T - u nguyên phát ( Primary tumor) Tx: không xác định u ngun phát To: khơng có dấu hiệu u ngun phát Tis: ung thư biểu mô tiền xâm lấn T1: u xâm lấn lớp niêm T2: u xâm lấn lớp T3: u xâm lấn hết lớp tới lớp mạc vào tới phúc mạc quanh đại tràng hay tổ chức quanh đại tràng T4: u chọc thủng lớp phúc mạc tạng hay xâm lấn trực tiếp vào quan cấu trúc khác N- hạch vùng Nx: không xác định hạch vùng No: khơng có di hạch vùng N1: di vào đến hạch bạch huyết quanh đại tràng quanh trực tràng N2: di vào từ hạch quanh đại tràng trở lên N3: di vào hạch dọc theo đường thân động mạch đại tràng M- di xa Mx: không xác định di xa Mo: di xa M1: di xa LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng AJCC – 1997 Nhóm giai đoạn TNM MAC Dukes Giai đoạn Tis, N 0, M0 - A Giai đoạn I T1, N0, M0 A T2, N0, M0 B1 T3, N0, M0 B2 B T1-2, N1-2, M0 C1 C T3, N1-3, M0 C2 T4, N1-2, M0 C3 T1-4, N1-2, M1 D Giai đoạn II T4, N0, M0 Giai đoạn III Giai đoạn IV D 1.3 Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng Nhiều nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt hình thái học ung thư biểu mơ đại tràng trực tràng, nghiên cứu giải phẫu bệnh xếp hai loại chung làm [19],[20] 1.3.1 Đại thể ung thư đại trực tràng 1.3.1.1 Vị trí tổn thương Theo Kahamoui K., ung thư trực tràng 43%, đại tràng xích ma 25%, đại tràng lên 18%, đại tràng ngang 9%, đại tràng xuống 5% [21] Theo Sherman ung thư trực tràng chiếm 50%, đại tràng xích ma 20%, đại tràng phải 15%, đại tràng ngang - 8%, đại tràng trái - 7% ống hậu môn 1% Theo Alberts 75% ung thư trực tràng phát nhờ khám lâm sàng trực tràng, 2% ung thư trực tràng u thứ phát ung thư đại tràng Trong ung thư đại tràng 2/3 đại tràng trái, 1/3 đại tràng phải [22] Theo Cameron ung thư gặp đại tràng xuống đại tràng xích ma LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 52%, đại tràng phải 32% đại tràng ngang 16% Ung thư đại tràng phải có xu hướng tăng dần tiến phương tiện chẩn đoán [23], [24] Nghiên cứu SEER với 77978 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng cho thấy tỷ lệ ung thư đại tràng phải có xu hướng tăng dần, có tiên lượng tồi đại tràng trái Nghiên cứu Corman M.L nghiên cứu 10 năm với 1008 bệnh nhân thấy có 43% ung 18% đại tràng lên Tình trạng có nhiều u đại tràng thường gặp, Moertel C.G gặp 4,35% số 6.120 ung thư đại tràng 1.3.1.2 Hình ảnh đại thể UTĐTT Thể sùi Khối u lồi vào lòng đại tràng Mặt U khơng đều, chia thành nhiều thùy, múi Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Mật độ mủn bở, dễ rụng vỡ chảy máu Khi u phát triển mạnh hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét Hay gặp đại tràng phải, gây hẹp, di hạch thể khác [4], [19] Thể loét Khối u ổ loét tròn bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành đại tràng, màu đỏ thẫm có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn Bờ ổ loét phát triển gồ lên, sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh giới u rõ ràng, tồn khối u quan sát giống hình “núi lửa” Khối u thể loét gặp đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào lớp thành ruột theo chu vi ruột, xâm lấn quan khác, có tỉ lệ di hạch bạch huyết kèm theo cao [11],[25] Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai Tổn thương lan tỏa, không rõ ràng giới, mặt tổn thương lõm, có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu, bóng Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, mạc sần Khối u dạng thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khối u phát triển làm ruột cứng tròn đoạn ống [11], [25] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com U thể chit hẹp, nghẹt Thường nửa trái đại tràng, đại tràng sigma, u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển tồn chu vi làm nghẹt kính đại tràng, gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía u phình tạo tổn thương vành khăn bó chặt, u thường gây di hạch sớm [11], [25] U thể niêm mạc U đội niêm mạc đại tràng phồng lên, niêm mạc phía bình thường Vi thể thường sarcoma trơn u lympho ác tính, hay gặp manh tràng trực tràng [11], [25] 1.3.2 Phân loi mụ bnh hc UTBMTT Phần lớn ung thư đại tràng ung thư biểu mô tuyến vớ i tỷ lƯ95% ®Õn 98%, [11], [19], [26] * Phân loại mơ bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng Tổ chức Y tế Thế giới (1989) gồm typ sau: Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tuyến nhầy Ung thư biểu mô tế bào nhẫn Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tuyến - vảy Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa ** Theo phân loại Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư đại trực tràng gồm loại sau [27] Ung thư biểu mô - Ung thư biểu mô tuyến: tuỳ thuộc mức độ biến đổi cấu trúc ống, tuyến, ung thư biểu mô tuyến chia loại sau: + Ung thư biểu mơ tuyến biệt hố cao: tổn thương có hình thành tuyến lớn rõ ràng với tế bào biểu mơ hình trụ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 + Ung thư biểu mơ tuyến biệt hố vừa: tổn thương chiếm ưu khối u trung gian ung thư biểu mơ tuyến biệt hố cao ung thư biểu mơ tuyến biệt hố thấp + Ung thư biểu mơ tuyến biệt hố thấp: tổn thương tuyến không rõ ràng với tế bào biểu mơ biệt hố - Ung thư biểu mơ tuyến nhày: tế bào u sản xuất nhiều chất nhầy tế bào tạo thành nốt hay hồ chứa đầy chất nhầy - Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: tế bào có dạng hình vịng nhẫn chứa nhiều chất nhầy, có khuynh hướng tạo thành tuyến hay ống - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ - Ung thư biểu mô tế bào vảy - Ung thư biểu mô tuyến vảy - Ung thư biểu mô tuỷ - Ung thư biểu mô không biệt hố Các loại u khác: carcinoide, ung thư biểu mơ tuyến hỗn hợp, ung thư trơn, ung thư hạch, u lympho ác tính 1.4 Đặc điểm mơ bệnh học UTBMTĐTT 1.4.1 Ung thư biểu mô tuyến typ thông thường Hầu hết ung thư biểu mô tuyến biệt hóa trung gian Thơng thường, u có tuyến trung bình đến lớn với thay đổi vừa phải kích thước hình dạng tuyến có khối lượng vừa phải mô đệm Trong u biệt hóa cao, tế bào biểu mơ thường cao hình trụ trở nên hình khối vng đa diện nhiều với mức độ biệt hóa giảm dần Các lịng tuyến chứa chất nhầy ưa eosin đặc mảnh vụn nhân tế bào (cái gọi LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 149 Debunne H, Ceelen W(2013) Mucinous differentiation in colorectal cancer: molecular, histological and clinical aspects Acta Chir Belg Nov-Dec;113(6):385-90 150 Elzagheid A, Emaetig F, Buhmeida A, Laato M, El-Faitori O, Syrjänen K, Collan Y, Pyrhönen S(2013) Loss of MUC2 expression predicts disease recurrence and poor outcome in colorectal carcinoma Tumour Biol Apr;34(2):621-8 151 Shin IY, Sung NY, Lee YS, Kwon TS, Si Y, Oh ST, Lee IK(2014) The expression of multiple proteins as prognostic factors in colorectal cancer: cathepsin D, p53, COX-2, epidermal growth factor receptor, C-erbB-2, and Ki-67 Gut Liver Jan;8(1):13-23 152 Terada T(2013) An immunohistochemical study of primary signet-ring cell carcinoma of the stomach and colorectum: III Expressions of EMA, CEA, CA19-9, CDX-2, p53, Ki-67 antigen, TTF-1, vimentin, and p63 in normal mucosa and in 42 cases Int J Clin Exp Pathol.; 6(4): 630-8 Epub, Mar 15 153 Ahmed NY, Ismail AT, Kareem TS(2012) A clinicopathologic study of Ki-67 proliferation index in colorectal carcinoma Saudi Med J Aug;33(8):841-5 154 Huh JW, Lee JH, Kim HR(2010) Expression of p16, p53, and Ki-67 in colorectal adenocarcinoma: a study of 356 surgically resected cases Hepatogastroenterology Jul-Aug;57(101):734-40 155 He Z, Shi C, Wen H, Li F, Wang B, Wang J(2010) The potential of carcinoembryonic antigen, p53, Ki-67 and glutathion Stransferase-π as clinico-histopathological markers for colorectal cancer J Biomed Res Jan;24(1):51-7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 156 Matlashewski G, Lamb P, Pim D, Peacock J, Crawford L, Benchimol S(1984) Isolation and characterization of a human p53 cDNA clone: expression of the human p53 gene EMBO J.;3(13):3257–62 157 Isobe M, Emanuel BS, Givol D, Oren M, Croce CM(1986) Localization of gene for human p53 tumour antigen to band 17p13 Nature.320(6057):84–5 158 Kern SE, Kinzler KW, Bruskin A, Jarosz D, Friedman P, Prives C, Vogelstein B(1991) Identification of p53 as a sequence-specific DNAbinding protein Science ;252(5013):1708-11 159 McBride OW, Merry D, Givol D(1986) The gene for human p53 cellular tumor antigen is located on chromosome 17 short arm (17p13) Proc Natl Acad Sci U.S.A 83(1):130-134 160 Lazaris AC, Theodoropoulos GE, Anastassopoulos P, Nakopoulou L, Panoussopoulos D, Papadimitriou K(1995) Prognostic significance of p53 and c-erbB-2 immunohistochemical evaluation in colorectal adenocarcinoma Histol Histopathol Jul;10(3):661-8 161 Saleh HA, Aburashed A, Bober P, Tabaczka P(1998) P53 protein immunohistochemical expression in colonic adenomas with and without associated carcinoma Am J Gastroenterol Jun;93(6):980-4 162 Curtin K, Slattery ML, Holubkov R, Edwards S, Holden JA, Samowitz WS(2004).p53 alterations in colon tumors: a comparison of SSCP/sequencing and immunohistochemistry Appl Immunohistochem Mol Morphol Dec;12(4):380-6 163 Theodoropoulos GE, Karafoka E, Papailiou JG, Stamopoulos P, Zambirinis CP, Bramis K, Panoussopoulos SG, Leandros E, Bramis J(2009) P53 and EGFR expression in colorectal cancer: a reappraisal of 'old' tissue markers in patients with long follow-up Anticancer Res Feb;29(2):785-91 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 164 Georgescu CV, Săftoiu A, Georgescu CC, Ciurea R, Ciurea T(2007) Correlations of proliferation markers, p53 expression and histological findings in colorectal carcinoma JGastrointestin Liver Dis.Jun;16(2):133-9 165 Chu P.G., Weiss L.M(2004) Immunohistochemical characterization of signet-ring cell carcinomas of the stomach, breast, and colon Am J Clin Pathol, 121:884-892 (135) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Lêi c¶m ơn Trong trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án đà nhận nhiều giúp đỡ tận tình Thầy Cô, bạn bè đồng nghiệp quan gia đình Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Lê Đình Roanh, người thầy đà trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hoàn thành luận án Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn tới cố PGS.TS Đặng Tiến Hoạt, người thầy đà có bảo đóng góp ý kiến quý báu cho trình thực đề tài Với tình cảm trân trọng lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: - PGS.TS Nguyễn Phúc Cương - PGS.TS Nguyễn Văn Hưng - PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu - TS Nguyễn Thúy Hương - PGS.TS Trịnh Tuấn Dũng - PGS.TS Tạ Văn Tờ - TS Lê Văn Quảng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Qúy Thầy Cô đà đóng góp cho nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận án Tôi ghi nhớ giúp đỡ tận tình Thầy Cô Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám ®èc Häc viƯn Y - D­ỵc häc cỉ trun ViƯt Nam, Bộ môn giải phẫu bệnh Học viện Y - Dược học cổ truyền Việt Nam, Khoa giải phẫu bệnh bệnh viện K Hà nội đà tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện K Hà Nội, Trung tâm nghiên cứu phát sớm ung thư, bệnh viện Đa khoa Trí Đức đà tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập nghiên cứu Tôi biết ơn giúp đỡ vô tư tận tình anh chị trước, bạn bè đồng nghiệp, người giúp đỡ quá trình học tập Cuối với tất lòng kính yêu biết ơn vô bờ, xin cảm ơn gia đình người thân đà giúp đỡ, chia se, động viên nhiều ngày tháng học tập nghiên cứu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Chu Văn Đức LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CAM ĐOAN Tôi Chu Văn Đức, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh Pháp y, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Đình Roanh cố PGS.TS Đặng Tiến Hoạt Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin cam hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Người viết cam đoan Chu Văn Đức LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư ĐTT 1.2 Chẩn đoán giai đoạn UTĐTT 1.3 Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng 1.3.1 Đại thể ung thư đại trực tràng 1.3.2 Phân loại mô bệnh học UTBMĐTT 1.4 Đặc điểm mô bệnh học UTBMTĐTT 10 1.4.1 Ung thư biểu mô tuyến typ thông thường 10 1.4.2 Xếp độ u 11 1.4.3 Các thứ typ ung thư biểu mô 13 1.5 Hóa mơ miễn dịch ứng dụng HMMD UTBMĐTT 21 1.5.1 Nguyên lý phương pháp HMMD 21 1.5.2 Ứng dụng kỹ thuật HMMD chẩn đoán UTBMTĐTT 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 Cỡ mẫu phương pháp chon mẫu 40 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 40 2.3.1 Địa điểm 40 2.3.2 Thời gian nghiên cứu 40 2.4 Phương pháp nghiên cứu 40 2.4.1 Nghiên cứu mô học 40 2.4.2 Nghiên cứu hóa mơ miễn dịch 45 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2.5 Các tiêu nghiên cứu 50 2.5.1 Đặc điểm tuổi giới 50 2.5.2 Các đặc điểm khối u 50 2.5.3 Giai đoạn bệnh 50 2.5.4 Phân loại di hạch 51 2.5.5 Các tiêu mô học 51 2.5.6 Các tiêu hóa mơ miễn dịch 51 2.6 Xử lý số liệu 52 2.7 Khía cạnh y đức nghiên cứu 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 53 3.1.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi 53 3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 54 3.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng 54 3.2 Mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng 56 3.3 Kết bộc lộ dấu ấn HMMD UTBMĐTT 61 3.4 Đánh giá liên quan số dấu ấn HMMD với đặc điểm mô bệnh học ung thư ĐTT 63 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92 4.1 Đặc điểm tuổi giới 92 4.1.1 Tuổi 92 4.1.2 Giới 92 4.2 Mô bệnh học 93 4.2.1 Phân loại mô bệnh học 93 4.2.2 Xếp độ u 99 4.2.3 Tổn thương xâm nhập thành ruột, mạch, hoại tử u đám lớn xâm nhập lympho - tương bào 103 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4.3 Hóa mơ miễn dịch 104 4.3.1 Tỷ lệ bộc chung dấu ấn toàn bệnh nhân 104 4.3.2 Bộc lộ dấu ấn 104 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại Dukes cải tiến Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng AJCC – 1997 Bảng 1.3 Xếp độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng 12 Bảng 2.1 Phân loại UTBM ĐTT theo WHO 2000 41 Bảng 2.2 Xếp độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng 44 Bảng 2.3 Các kháng thể sử dụng nghiên cứu 46 Bảng 2.4 Thang điểm đánh giá kết nhuộm Her-2/neu HMMD 49 Bảng 2.5 Phân giai đoạn ung thư biểu mô đại trực tràng 51 Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 53 Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới 54 Bảng 3.3 Tình trạng di hạch 55 Bảng 3.4 Phân loại typ mô bệnh học UTĐTT theo WHO 2000 56 Bảng 3.5 Xếp biệt hóa UTBM tuyến 57 Bảng 3.6 Tình trạng xâm nhập thành ruột, mạch, hoại tử u đám lớn xâm nhập lympho - tương bào 59 Bảng 3.7 Sự bộc dấu ấn HMMD toàn bệnh nhân 61 Bảng 3.8 Sự bộc lộ dấu ấn HMMD UTBM tuyến 62 Bảng 3.9 Liên quan bộc lộ dấu ấn HMMD với nhóm tuổi 63 Bảng 3.10 Liên quan bộc lộ CK7 với typ MBH 64 Bảng 3.11 Liên quan bộc lộ CK7 với độ biệt hóa UTBMT 65 Bảng 3.12 Liên quan bộc lộ CK7 với độ mô học UTBMT 65 Bảng 3.13 Liên quan bộc lộ CK7 với tình trạng xâm nhập thành ruột, mạch, hoại tử u đám lớn xâm nhập lympho - tương bào 66 Bảng 3.14 Liên quan bộc lộ CK19 với typ MBH 67 Bảng 3.15 Liên quan bộc lộ CK19 với độ biệt hóa UTBMT 68 Bảng 3.16 Liên quan bộc lộ CK19 với độ mô học UTBMT 69 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Bảng 3.17 Liên quan bộc lộ CK19 với tình trạng xâm nhập thành ruột, mạch, hoại tử u đám lớn xâm nhập lympho - tương bào 70 Bảng 3.18 Liên quan bộc lộ CK20 với typ MBH 71 Bảng 3.19 Liên quan bộc lộ CK20 với độ biệt hóa UTBMT 72 Bảng 3.20 Liên quan bộc lộ CK20 với độ mô học UTBMT 72 Bảng 3.21 Liên quan bộc lộ CK20 với tình trạng xâm nhập thành ruột, mạch, hoại tử u đám lớn xâm nhập lympho - tương bào 73 Bảng 3.22 Liên quan bộc lộ CDX-2 với typ MBH 74 Bảng 3.23 Liên quan bộc lộ CDX-2 với độ biệt hóa UTBMT 75 Bảng 3.24 Liên quan bộc lộ CDX-2 với độ mô học UTBMT 75 Bảng 3.25 Liên quan bộc lộ CDX-2 với tình trạng xâm nhập thành ruột, mạch, hoại tử u đám lớn xâm nhập lympho - tương bào 76 Bảng 3.26 Liên quan bộc lộ Her-2/neu với typ MBH 77 Bảng 3.27 Liên quan bộc lộ Her-2/neu với độ biệt hóa UTBMT 78 Bảng 3.28 Liên quan bộc lộ Her-2/neu với độ mô học UTBMT 78 Bảng 3.29 Liên quan bộc lộ Her-2/neu với tình trạng xâm nhập thành ruột, mạch, hoại tử u đám lớn xâm nhập lympho - tương bào 79 Bảng 3.30 Liên quan bộc lộ MUC-1 với typ MBH 80 Bảng 3.31 Liên quan bộc lộ MUC-1 với độ biệt hóa UTBMT 81 Bảng 3.32 Liên quan bộc lộ MUC-1 với độ mô học UTBMT 81 Bảng 3.33 Liên quan bộc lộ MUC-1 với tình trạng xâm nhập thành ruột, mạch, hoại tử u đám lớn xâm nhập lympho - tương bào 82 Bảng 3.34 Liên quan bộc lộ MUC-2 với typ MBH 83 Bảng 3.35 Liên quan bộc lộ MUC-2 với độ biệt hóa UTBMT 84 Bảng 3.36 Liên quan bộc lộ MUC-2 với độ mô học UTBMT 84 Bảng 3.37 Liên quan bộc lộ MUC-2 với tình trạng xâm nhập thành ruột, mạch, hoại tử u đám lớn xâm nhập lympho - tương bào 85 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Bảng 3.38 Liên quan bộc lộ Ki-67 với typ MBH 86 Bảng 3.39 Liên quan lộ Ki-67 với độ biệt hóa UTBMT 87 Bảng 3.40 Liên quan bộc lộ Ki-67 với độ mô học UTBMT 87 Bảng 3.41 Liên quan bộc lộ Ki-67 với tình trạng xâm nhập thành ruột, mạch, hoại tử u đám lớn xâm nhập lympho - tương bào 88 Bảng 3.42 Liên quan bộc lộ p53 với typ MBH 89 Bảng 3.43 Liên quan bộc lộ p53 với độ biệt hóa UTBMT 90 Bảng 3.44 Liên quan bộc lộ p53 với độ mô học UTBMT 90 Bảng 3.45 Liên quan bộc lộ p53 với tình trạng xâm nhập thành ruột, mạch, hoại tử u đám lớn xâm nhập lympho - tương bào 91 Bảng 4.1 Phân loại mô học ung thư đại trực tràng 94 Bảng 4.2 Phân loại mô học UTBM đại trực tràng theo tác giả 96 Bảng 4.3 Xếp độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng 100 Bảng 4.4 Tỷ lệ bộc lộ CK7 theo tác giả 107 Bảng 4.5 Tỷ lệ bộc lộ CDX-2 theo tác giả 111 Bảng 4.6 Tỷ lệ bộc lộ Her-2/neu theo tác giả 114 Bảng 4.7 Tỷ lệ bộc lộ MUC-1 theo tác giả 117 Bảng 4.8 Tỷ lệ bộc lộ MUC-2 theo tác giả 119 Bảng 4.9 Tỷ lệ bộc lộ Ki-67 theo tác giả 121 Bảng 4.10 Tỷ lệ bộc lộ p53 theo tác giả 124 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi