Nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Đây là một nghiên cứu cắt ngang tiền cứu sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa hai bên trên 43 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có theo dõi áp lực nội sọ bằng đầu dò trong nhu mô não. Trong tổng cộng 1312 khảo sát siêu âm, có 53,4% lượt siêu âm tăng vận tốc dòng máu tâm thu, 44,8% giảm vận tốc dòng máu trung bình, 51,8% giảm vận tốc dòng máu tâm trương, 82,8% tăng chỉ số mạch đập. Có 37,2% bệnh nhân co thắt động mạch não giữa, trong đó 16,3% co thắt mức độ nhẹ, 20,9% co thắt mức độ trung bình, không có mức độ nặng. Chỉ số mạch đập có tương quan thuận mức độ rất mạnh với áp lực nội sọ, r = 0,868 (p < 0,001) và có tương quan nghịch mức độ trung bình với áp lực tưới máu não, r = -0,576 (p < 0,001). Có tương quan giữa áp lực tưới máu não ước lượng bằng siêu âm Doppler xuyên sọ và áp lực tưới máu não tính bằng áp lực nội sọ trực tiếp trong nhu mô não.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang tiền cứu có phân tích

Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đơn thuần với phân loại theo thang điểm hôn mê Glasgow  8 điểm tại thời điểm nhập khoa hồi sức, hoặc bệnh nhân có điểm Glasgow > 8 nhưng có dấu hiệu phù não trên lâm sàng hay phim chụp cắt lớp cần điều trị an thần – thở máy, sau an thần thì Glasgow  8 điểm

- Không có chỉ định phẫu thuật mở sọ khi nhập phòng hồi sức

- Vết thương nhiễm trùng vùng trán đính hay vết thương gây chảy dịch não tuỷ không thể đặt thiết bị theo dõi áp lực nội sọ

- Bệnh nhân có kèm theo chấn thương nặng ở cơ quan khác

- Có tiền căn bệnh lý mạch máu não

- Có tiền căn bệnh lý nặng các cơ quan khác

2.2.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu

- Không có cửa sổ xương thái dương

- Không tìm thấy động mạch não giữa 1 hoặc 2 bên.

Cỡ mẫu của nghiên cứu

Mục tiêu 1: phát hiện tỉ lệ biến đổi các chỉ số siêu âm :

Sử dụng công thức ước lượng cỡ mẫu dựa vào tỉ lệ có sẵn:

Với p là tỉ lệ có sẵn Dựa theo nghiên cứu của Goraj và cs có 77% bệnh nhân chấn thương sọ não thay đổi vận tốc dòng máu não trên siêu âm Doppler xuyên sọ [40] nên chọn p = 0,77 d là biên độ dao động Theo Đàm Thị Cẩm Linh, ở người Việt Nam, vận tốc dòng máu trung bình động mạch não giữa có khả năng khác biệt với người nước ngoài 14% [8], nên chọn d = 14% n tính được là tối thiểu 35 bệnh nhân Theo một số thống kê trước đây, thường có khoảng 5 – 20% bệnh nhân không có cửa sổ thái dương hoặc không tìm thấy mạch máu [8],

[20], [48], [75], [81], [91] nên cỡ mẫu tối thiểu cho mục tiêu 1 là: 35 + (20% x 35) = 42 bệnh nhân

Mục tiêu 2, 3: tìm mối tương quan:

Sử dụng công thức ước lượng cỡ mẫu dựa vào hệ số tương quan có sẵn:

Với C là hằng số dựa vào độ chính xác (giá trị alpha) và độ mạnh (giá trị beta) của nghiên cứu Tương ứng với độ chính xác  = 0,05 và độ mạnh  = 0,8, hằng số C tính được là 7,85

Với  là hệ số tương quan, với mức tương quan trung bình thì  n tính được là tối thiểu 29 bệnh nhân

Tương tự như trên, dự phòng cho các trường hợp không có cửa sổ thái dương hoặc không tìm thấy mạch máu, nên cỡ mẫu tối thiểu cho mục tiêu 2 và mục tiêu 3 là: 29 + (20% x 29) = 35 bệnh nhân

Vì vậy, mẫu nghiên cứu tối thiểu cho tất cả các mục tiêu nghiên cứu là 42 bệnh nhân.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Khoa Gây mê Hồi sức ngoại , bệnh viện Nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh.

Các biến số nghiên cứu

2.5.1.1 Biến số nghiên cứu chính

- Vận tốc dòng máu tâm thu (FVs)

- Vận tốc dòng máu trung bình (FVm)

- Vận tốc dòng máu tâm trương (FVd)

- Chỉ số mạch đập (PI) của động mạch não giữa 2 bên

- Tương quan giữa chỉ số mạch đập và áp lực nội sọ

- Tương quan giữa chỉ số mạch đập và áp lực tưới máu não tính toán

- Tương quan giữa áp lực tưới máu não tính toán (bằng áp lực nội sọ) và áp lực tưới máu não ước lượng (bằng siêu âm Doppler xuyên sọ)

2.5.1.2 Biến số nghiên cứu phụ

- Tỉ lệ biến chứng đầu dò áp lực nội sọ

- Tỉ lệ tử vong (trong quá trình nghiên cứu)

- Tỉ lệ co thắt động mạch não giữa

- Mức độ co thắt động mạch não giữa

- Thời điểm co thắt động mạch não giữa

- Chấn thương sọ não nặng

2.5.2 Định nghĩa các biến số

+ Biến số liên tục, số nguyên, đơn vị là năm

+ Chia thành 3 nhóm < 35 tuổi, 35 – 60 tuổi, > 60 tuổi

- Chấn thương sọ não nặng: được định nghĩa dựa vào thang điểm hôn mê Glasgow, điểm  8 điểm được phân loại nặng

+ Biến số định lượng, tính theo bảng 2.1

+ Ghi nhận tại các thời điểm nhập viện, nhập phòng hồi sức, bắt đầu nghiên cứu, kết thúc nghiên cứu và các thời điểm khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ

Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow Điểm Tiêu chuẩn

Mở mắt Đáp ứng lời nói Đáp ứng vận động

1 Không mở mắt Không đáp ứng Không đáp ứng

2 Khi kích thích đau Ú ớ Duỗi cứng mất não

3 Khi gọi Từ ngữ vô nghĩa Gồng cứng mất vỏ

4 Tự nhiên Trả lời lú lẫn Không chính xác với kích thích đau

5 Không mở mắt Chính xác với kích thích đau

- Tiền căn bệnh lý mạch máu não:

Biến nhị giá: có/ không

Thu thập bằng cách phỏng vấn thân nhân bệnh nhân

- Tiền căn bệnh lý nặng ở cơ quan khác:

+ Biến nhị giá: có/ không

+ Thu thập bằng cách phỏng vấn thân nhân bệnh nhân

+ Ghi nhận khi bệnh lý làm suy chức năng cơ quan

- Tổn thương não trên phim cắt lớp:

+ Biến số đa giá, phân thành các nhóm:

Dập não xuất huyết/ Máu tụ trong não Máu tụ ngoài màng cứng/ Máu tụ dưới màng cứng Phù não/ Thoát vị não

Xuất huyết dưới nhện Xuất huyết não thất Xuất huyết thân não/ Tổn thương sợi trục + Ghi nhận tổng hợp các lần chụp cắt lớp sọ não

- Huyết áp động mạch trung bình:

+ Đo tự động không xâm lấn hoặc xâm lấn tại động mạch quay hay động mạch đùi, đơn vị mmHg

+ Biến số định lượng, đơn vị 0 C

+ Đo bằng nhiệt kế thuỷ ngân tại nách

- Điều trị thuốc thẩm thấu:

+ Biến số nhị giá: có/ không

+ Gồm mannitol và dung dịch muối ưu trương

+ Biến số nhị giá: có/ không

+ Ghi nhận khi có bất cứ thời điểm sử dụng vận mạch trong quá trình nghiên cứu

+ Biến số nhị giá: có/ không

+ Ghi nhận khi có bất cứ thời điểm truyền máu trong quá trình nghiên cứu

+ Biến số nhị giá: có/ không

+ Biến số nhị giá: mở nắp sọ/ đặt lại nắp sọ

- Tỉ lệ biến chứng đầu dò áp lực nội sọ:

+ Biến số nhị giá: có/ không

+ Gồm các biến chứng: tụt đầu dò, chảy máu vùng đặt đầu dò, nhiễm trùng vùng đặt đầu dò xác định bởi kết quả cấy vi khuẩn đầu dò sau khi rút

+ Biến số nhị giá: có/ không

+ Ghi nhận nếu tử vong trong thời gian  14 ngày sau đặt đầu dò áp lực nội sọ

+ Biến số định lượng, được đo bằng đầu dò trong nhu mô não của Codman, giá trị hiển thị trên màn hình theo dõi, đơn vị mmHg

+ Ghi nhận tại các thời điểm khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ

+ Chia 2 nhóm: áp lực nội sọ bình thường ≤ 20 mmHg, tăng áp lực nội sọ > 20 mmmHg [1], [28]

- Áp lực tưới máu não (tính toán bằng áp lực nội sọ):

+ Biến số định lượng, được tính tự động và hiển thị trên màn hình theo dõi (= huyết áp động mạch trung bình – áp lực nội sọ), đơn vị mmHg

+ Ghi nhận tại các thời điểm khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ

+ Chia 2 nhóm: áp lực tưới máu não bình thường ≥ 65 mmHg, giảm áp lực tưới máu não < 65 mmHg [1], [28]

- Thời gian khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ:

+ Biến số định lượng, đơn vị ngày

+ Tính từ ngày bắt đầu đến ngày kết thúc nghiên cứu

- Vận tốc dòng máu tâm thu/ trung bình/ tâm trương:

+ Biến số định lượng, đơn vị cm/s

+ Máy siêu âm hiển thị khi khảo sát động mạch não giữa mỗi bên

+ Máy siêu âm hiển thị khi khảo sát động mạch não giữa mỗi bên

Vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập được so sánh với trị số bình thường tham khảo theo Blanco [24], các ngưỡng thay đổi nặng dựa theo Goutorbe [41], Le Moigno [52] và Roberto [74]:

Bảng 2.2: Thông số siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa tham khảo

Vận tốc dòng máu tâm thu

Vận tốc dòng máu trung bình < 30 cm/s

Vận tốc dòng máu tâm trương

Chỉ số mạch đập PI 0,81 – 0,97 ≥ 1,4

“Nguồn: Blanco, 2018 [24]; Goutorbe, 2001 [41]; Le Moigno, 2001 [52];

Thông số Giảm nặng Bình thường Tăng cao

- Co thắt động mạch não giữa:

+ Biến số nhị giá: có/ không

+ Co thắt khi FVm động mạch não giữa 1 hoặc 2 bên > 120 cm/s

- Mức độ co thắt động mạch não giữa: 3 mức độ theo tiêu chuẩn của Marshall [55] và Lindegaard [53]:

Nhẹ: FVm > 120 – 150 cm/s hay LR 3,0 – 4,5 Trung bình: FVm 150 – 200 cm/s hay LR 4,5 – 6,0 Nặng: FVm > 200 cm/s hay LR > 6,0

- Thời điểm co thắt động mạch não giữa:

+ Biến số định lượng, đơn vị ngày

+ Tính với ngày 0 là ngày chấn thương

- Áp lực tưới máu não ước lượng (bằng siêu âm Doppler xuyên sọ): +

Biến số định lượng, đơn vị mmHg Được tính theo hai công thức: eCPP1 = MAP × FVd/FVm + 14 (công thức 1) [35], [43], [79] eCPP2 = 89,646 – 8,258 x PI (công thức 2) [21]

Phương pháp tiến hành

Máy siêu âm Doppler xuyên sọ Digital Transcranial Doppler Spencer ST3

Máy và đầu dò đo áp lực nội sọ trong nhu mô não của Codman

Hình 2.1: Máy siêu âm Doppler xuyên sọ Digital Transcranial Doppler

Hình 2.2: Máy và đầu dò đo áp lực nội sọ trong nhu mô não của Codman

2.6.2 Bảng thu thập số liệu (phụ lục 1) Đặt huyết áp xâm lấn, đường truyền tĩnh mạch trung tâm, đầu dò ICP Điều trị nội khoa

Nếu tìm thấy mạch máu TCD động mạch Nếu không tìm thấy não giữa 2 bên mạch máu

Thu thập số liệu TCD: 2 lần/ ngày

Nếu có chỉ định ngoại khoa Phẫu thuật Loại

Tiếp tục điều trị nội khoa Đóng nắp sọ Mở nắp sọ

Kết thúc thu thập số liệu khi:

Số ngày đặt ICP = 14 Nhiễm trùng liên quan đầu dò ICP

Bệnh nhân nhập phòng hồi sức, thoả điều kiện nghiên cứu, thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Quy trình nghiên cứu

Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu

Khi bệnh nhân nhập khoa hồi sức:

Bệnh nhân được thăm khám toàn diện về thần kinh và các cơ quan khác thông qua các phương pháp lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học cần thiết Trong quá trình theo dõi, thực hiện điện tim 3 chuyển đạo, đo huyết áp động mạch không xâm lấn 5 phút/lần, SpO2 và nhiệt độ ngoại biên bằng nhiệt kế thuỷ ngân ở nách Đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 18G được thiết lập, đồng thời giữ tư thế bệnh nhân với đầu thẳng trục, nâng 20 – 30 độ nếu huyết áp bình thường, hoặc đầu bằng nếu huyết áp tâm thu < 100 mmHg hoặc huyết áp trung bình < 65 mmHg.

Cài đặt máy thở qua nội khí quản chế độ kiểm soát thể tích với thể tích thường lưu 6 – 8 ml/kg, tần số 12 – 14 lần/phút, FiO2 40%, PEEP 5 cmH2O

An thần và giảm đau với midazolam 0,05 mg/kg/giờ, sufentanil 0,02 mcg/kg/giờ, truyền liên tục bằng bơm tiêm điện Thử khí máu động mạch sau

1 giờ để điều chỉnh máy thở, mục tiêu PaCO2 35 – 40 mmHg và PaO2 > 80 mmHg, SpO2 > 95% Điều trị cơ bản với dịch truyền tinh thể muối đẳng trương 1 ml/kg/giờ và dự phòng co giật

Chúng tôi tiến hành đánh giá bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ, đồng thời đảm bảo thân nhân (vợ/chồng, cha/mẹ/con, anh/chị, người đại diện hợp pháp) hiểu rõ thông tin nghiên cứu và ký cam kết tham gia Quy trình bao gồm việc đặt huyết áp động mạch xâm lấn và đường truyền tĩnh mạch trung ương, cùng với việc đặt đầu dò áp lực nội sọ trong nhu mô não bằng bộ Micro sensor của Codman Đầu dò được đặt tại vùng trán đối bên tổn thương, cho phép theo dõi giá trị áp lực nội sọ và tính áp lực tưới máu não liên tục trên màn hình Nếu phát hiện bất thường về áp lực nội sọ hoặc áp lực tưới máu não, chúng tôi sẽ tiến hành điều trị ngay lập tức.

Thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ bằng máy siêu âm Doppler xuyên sọ Digital Transcranial Doppler Spencer ST3 tại cửa sổ thái dương hai bên, sử dụng đầu dò mạch để xác định động mạch não giữa ở độ sâu từ 30 – 55 mm nhằm tìm kiếm tín hiệu dòng máu rõ nhất Ghi nhận các thông số quan trọng bao gồm vận tốc dòng máu trung bình (FVm), vận tốc dòng máu tâm thu (FVs), vận tốc dòng máu tâm trương (FVd) và chỉ số mạch đập (PI) của động mạch não giữa hai bên Nếu không phát hiện tín hiệu dòng máu động mạch não giữa ở một hoặc hai bên, bệnh nhân sẽ được loại khỏi nghiên cứu.

Theo dõi và điều trị chấn thương sọ não bao gồm việc điều chỉnh áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Cần duy trì cân bằng dịch để đảm bảo thể tích bình thường, sử dụng dịch truyền đẳng trương Huyết áp động mạch cần được duy trì ở mức trung bình ≥ 80 mmHg và áp lực tưới máu não ≥ 65 mmHg thông qua việc sử dụng noradrenalin Nếu cần thiết, điều chỉnh liều an thần và có thể sử dụng propofol cùng với thuốc giãn cơ tracrium để hỗ trợ bệnh nhân thở máy.

Xét nghiệm cơ bản nên được thực hiện 1 – 2 lần mỗi ngày hoặc ít hơn khi bệnh nhân ổn định, với mục tiêu duy trì hemoglobin (Hb) trên 9 – 10 g/dl Trong trường hợp Hb giảm xuống dưới 7 – 9 g/dl, cần tiến hành truyền hồng cầu lắng tùy thuộc vào tổng trạng của bệnh nhân, đồng thời đảm bảo đông máu bình thường.

≥ 60 – 70%, INR  1,5), đường huyết (80 – 120 mg%), điện giải (Na 135 –

145 mmol/l, K 3,5 – 5,1 mmol/l), khí máu động mạch (PCO2 35 – 40 mmHg, PaO2 > 80 mmHg) Điều trị tăng áp lực nội sọ: mục tiêu duy trì áp lực nội sọ ICP ≤ 20 mmHg và áp lực tưới máu não CPP ≥ 65 mmHg

➢ Nếu ICP > 20 mmHg trên 10 phút:

+ Nếu huyết áp động mạch trung bình ≥ 80 mmHg: mannitol 20% 0,5 – 1 g/kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút

+ Nếu huyết áp động mạch trung bình < 80 mmHg: NaCl 7,5% 2 ml/kg, noradrenaline để nâng áp lực tưới máu não ≥ 65 mmHg

➢ ICP > 25 mmHg kéo dài 1 – 12 giờ:

+ Tăng thông khí kiểm soát trong thời gian ngắn (15 – 30 phút) để PaCO2 30 – 35 mmHg như biện pháp tạm thời làm giảm áp lực nội sọ

+ Lặp lại mannitol 20% hoặc NaCl 7,5% tuỳ huyết áp bệnh nhân

+ Vận mạch (noradrenaline) để giữ áp lực tưới máu não ≥ 65 mmHg + Xem xét dùng giãn cơ

➢ Nếu ICP vẫn cao dù đã thực hiện các biện pháp trên:

+ Cân nhắc tăng thông khí kiểm soát kéo dài

+ An thần sâu với propofol: giảm chuyển hoá và nhu cầu oxy não, giảm sức cản mạch máu não, tăng áp lực tưới máu não

Nếu phương pháp điều trị nội khoa không mang lại hiệu quả, cần xem xét chỉ định phẫu thuật mở sọ để giải áp và dẫn lưu não thất Trong trường hợp bệnh nhân trải qua phẫu thuật mở sọ, nghiên cứu sẽ được kết thúc Tuy nhiên, nếu phẫu thuật bao gồm việc đặt lại nắp sọ và vẫn duy trì đầu dò áp lực nội sọ, chúng tôi sẽ tiếp tục thu thập dữ liệu cho nghiên cứu.

Lặp lại siêu âm Doppler xuyên sọ hai lần mỗi ngày vào buổi sáng và chiều, hoặc một lần mỗi ngày nếu bệnh nhân ổn định Khi phát hiện vận tốc dòng máu trung bình động mạch não giữa FVm vượt quá 100 cm/s, cần thực hiện siêu âm Doppler động mạch cảnh trong đoạn cuối ngoài sọ hai bên để ghi nhận vận tốc dòng máu trung bình FVmICA.

Ghi nhận diễn tiến lâm sàng bao gồm điểm Glasgow, nhiệt độ, SpO2, mạch, huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch trung bình, huyết áp động mạch tâm trương, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não tại các thời điểm thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ Kiểm tra CT scan được thực hiện vào ngày sau khi đặt đầu dò áp lực nội sọ, hoặc khi bệnh nhân diễn tiến nặng hơn, hoặc 5 – 7 ngày sau khi đặt đầu dò áp lực nội sọ.

Rút đầu dò áp lực nội sọ khi áp lực nội sọ và siêu âm Doppler xuyên sọ bình thường ít nhất 2 ngày, hoặc khi có dấu hiệu nhiễm trùng, phẫu thuật mở sọ ở vùng đặt đầu dò, hoặc vào ngày 14 sau khi đặt đầu dò Tiến hành cấy vi trùng từ đầu dò áp lực nội sọ và chấm dứt việc thu thập dữ liệu siêu âm Doppler xuyên sọ để kết thúc nghiên cứu.

Thủ thuật đặt đầu dò đo áp lực nội sọ được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ chuyên khoa Gây mê Hồi sức ngoại tại Bệnh viện Nhân dân 115, cùng với sự hỗ trợ của tác giả đã qua đào tạo chuyên sâu Quy trình này được theo dõi chặt chẽ bởi các điều dưỡng có chuyên môn trong việc chăm sóc bệnh nhân hồi sức thần kinh.

Siêu âm Doppler xuyên sọ được thực hiện bởi tác giả, có chứng nhận đào tạo siêu âm Doppler xuyên sọ.

Phương pháp phân tích số liệu

Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1

Phân tích số liệu bằng phần mềm STATA 14 với các kiểm định:

Kiểm định Chi bình phương được sử dụng để so sánh hai tần suất của biến số định tính Trong khi đó, kiểm định Fisher chính xác phù hợp để so sánh các tần suất khi hơn 20% các tần suất kỳ vọng nhỏ hơn 5.

Kiểm định t hay ANOVA để so sánh 2 hay nhiều số trung bình (biến số định lượng có phân phối bình thường)

Kiểm định phi tham số Mann – Whitney hay Kruskal – Wallis để so sánh

2 hay nhiều số trung bình (biến số định lượng không có phân phối bình thường)

Xét mối quan hệ giữa hai biến số định lượng có thể sử dụng hệ số tương quan Pearson cho các biến có phân phối bình thường, hoặc hệ số Spearman cho các biến không có phân phối bình thường Hệ số tương quan r cho phép đánh giá mức độ tương quan giữa các biến số này.

Xét tương đồng với hệ số tương đồng Kappa

Các thống kê có ý nghĩa khi p < 0,05, khoảng tin cậy 95%

Chúng tôi trình bày kết quả dưới dạng các tần số, tỉ lệ, số trung bình, trung vị trong các bảng và biểu đồ.

Đạo đức trong nghiên cứu

Thân nhân bệnh nhân được giải thích hiểu rõ và đồng ý quy trình nghiên cứu

Việc theo dõi và điều trị chấn thương sọ não tại Bệnh viện Nhân dân 115 được thực hiện theo quy trình của khoa Gây mê Hồi sức ngoại, dựa trên khuyến cáo của Hiệp hội chấn thương sọ não châu Âu (2008), Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ (2016) và Hội gây mê hồi sức Pháp (2018) Từ năm 2010, nghiên cứu đã chứng minh sự an toàn và lợi ích của việc theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thông qua đo áp lực nội sọ, huyết áp động mạch xâm lấn và áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Thủ thuật đặt đầu dò đo áp lực nội sọ được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa Gây mê Hồi sức ngoại tại Bệnh viện Nhân dân 115, với sự tham gia của tác giả đã được chứng nhận đào tạo về kỹ thuật này.

Siêu âm Doppler xuyên sọ là một phương pháp an toàn, không xâm lấn, được thực hiện bởi các chuyên gia có chứng nhận đào tạo Phương pháp này không chỉ miễn phí cho bệnh nhân mà còn không làm chậm trễ quá trình điều trị.

Kế hoạch nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức Đại học Y Dược TPHCM phê duyệt theo số 214/ĐHYD-HĐ vào ngày 22/9/2014, cùng với sự chấp thuận của Hội đồng khoa học Bệnh viện Nhân dân 115 trước khi triển khai.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về giới, tuổi

Bảng 3.1: Đặc điểm giới, tuổi của mẫu nghiên cứu (n = 43) Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Mẫu nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam giới cao gấp 4 lần so với nữ giới, chiếm 81,4% tổng số bệnh nhân Nhóm tuổi dưới 35 tuổi có tỷ lệ cao nhất với 74,4%, tiếp theo là nhóm tuổi từ 35 đến 60 tuổi với 20,9%, trong khi nhóm tuổi trên 60 tuổi chỉ chiếm 4,7%.

3.1.2 Tình trạng chấn thương sọ não của bệnh nhân

3.1.2.1 Điểm hôn mê Glasgow ở các thời điểm

Tổn thương não Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Bảng 3.2: Trung bình điểm Glasgow ở các thời điểm (n = 43)

Thời điểm Trung bình ± độ lệch chuẩn (điểm)

Nhận xét: Điểm Glasgow trung bình của mẫu nghiên cứu có cải thiện sau thời gian điều trị

3.1.2.2 Đặc điểm tổn thương não trên phim cắt lớp

Bảng 3.3: Đặc điểm tổn thương não trên phim cắt lớp (n = 43)

Dập não xuất huyết/ Máu tụ trong não 34 79,1

Máu tụ ngoài màng cứng

Các bệnh nhân có tổn thương não phối hợp thường gặp các tình trạng như dập não xuất huyết (79,1%), máu tụ ngoài màng cứng (76,7%) và máu tụ dưới màng cứng (76,7%) Ngoài ra, xuất huyết dưới nhện cũng chiếm tỷ lệ 58,1% Hậu quả của những tổn thương này dẫn đến 60,5% bệnh nhân gặp phải tình trạng phù não hoặc thoát vị não.

Máu tụ dưới màng cứng

Phù não/ Thoát vị não 26 60,5

3.1.2.3 Giá trị áp lực nội sọ

Bảng 3.4: Trung bình áp lực nội sọ theo thời gian (n = 43) Thời gian sau chấn thương

Trung vị (khoảng tứ vị)*

* Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị vì phân phối lệch

Nhận xét: Áp lực nội sọ có xu hướng giảm dần theo thời gian sau chấn thương, 5 ngày đầu có trung bình áp lực nội sọ tăng cao nhất

Bảng 3.5 Phân loại giá trị áp lực nội sọ (n = 656) Áp lực nội sọ Số lần khảo sát Tỉ lệ %

Số lần khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa áp lực nội sọ tăng ICP > 20 mmHg và áp lực nội sọ tăng ICP ≤ 20 mmHg.

Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị (n = 43)

Phẫu thuật Điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Truyền máu 14 32,6 Đặt lại nắp sọ 5 11,6

Hầu hết bệnh nhân (95,4%) được điều trị chống phù não bằng dung dịch thẩm thấu mannitol hoặc dung dịch muối ưu trương Trong quá trình điều trị, 83,7% bệnh nhân có sử dụng vận mạch, trong khi 32,6% bệnh nhân thiếu máu cần truyền máu Có 15 bệnh nhân (34,9%) tiến triển có chỉ định ngoại khoa, trong đó 10 bệnh nhân (23,3%) thực hiện mở nắp sọ và/hoặc rút đầu dò áp lực nội sọ, dẫn đến việc kết thúc nghiên cứu Còn lại 5 bệnh nhân (11,6%) được đặt lại nắp sọ, vì vậy chúng tôi tiếp tục thu thập số liệu cho nghiên cứu.

Bảng 3.7: Tỉ lệ tử vong sớm trong quá trình nghiên cứu (n = 43)

Tử vong Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Nhận xét: 4 bệnh nhân (9,3%) tử vong trong thời gian nghiên cứu

3.1.5 Thời gian khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ

Biểu đồ 3.1 Thời gian khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ (n = 43)

Nhận xét: Đa số bệnh nhân được bắt đầu khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ vào ngày thứ 2 – 3 sau chấn thương và kết thúc vào ngày 12 –

Tần suất và mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập của động mạch não giữa

Bảng 3.8: Biến đổi thông số siêu âm động mạch não giữa (n = 1312)

(Tổng số lượt siêu âm n = 656 lần khảo sát x 2 bên = 1312 lượt) Đặc điểm Số lượt TCD Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Có 53,4% lượt siêu âm tăng FVs, 44,8% giảm FVm, 51,8% giảm FVd, 82,8% tăng PI

Bảng 3.9: So sánh biến đổi thông số siêu âm giữa nhóm áp lực nội sọ bình thường và nhóm áp lực nội sọ tăng (n = 1312)

Giảm: < 90 229 (64,9) 124 (35,1) Bình thường:90–100 154 (59,7) 104 (40,3) Tăng: > 100 265 (49,4) 436 (62,2) Giảm nặng: < 30 2 (4,9) 39 (95,1) Giảm: 30 – 54 235 (43,0) 312 (57,0) Bình thường:55 – 80 330 (61,9) 203 (38,1) Tăng: > 81 81 (42,4) 110 (57,6) Giảm nặng: < 20 2 (1,4) 146 (98,6) Giảm: 20 – 34 169 (31,8) 363 (68,2) Bình thường:35 – 55 401 (84,1) 76 (15,9) Tăng > 55 76 (49,0) 79 (51,0) Giảm: < 0,81 90 (100) 0 (0)

Bình thường:0,81–0,97 135 (99,3) 1 (0,7) Tăng: 0,98 – 1,39 380 (83,2) 77 (16,8) Tăng cao: ≥ 1,4 43 (6,8) 586 (93,2)

(*) Kiểm định Chi bình phương khuynh hướng

(**) Kiểm định Fisher chính xác

Các thay đổi về vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập ở nhóm có áp lực nội sọ > 20 mmHg rõ rệt hơn so với nhóm có áp lực nội sọ bình thường ≤ 20 mmHg (p < 0,001) Thông tin này cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong đặc điểm số lượt TCD (tỉ lệ %) giữa hai nhóm.

Bảng 3.10: So sánh thông số siêu âm giữa các nhóm điểm Glasgow

Trung bình ± độ lệch chuẩn Đặc điểm p

Khi bệnh nhân có điểm Glasgow dưới 6, tất cả các vận tốc dòng máu đều giảm, trong khi chỉ số mạch đập trung bình lại tăng cao hơn so với các thời điểm khi điểm Glasgow cao hơn (p < 0,001).

Bảng 3.11: So sánh thông số siêu âm giữa nhóm bệnh nhân sống và nhóm bệnh nhân tử vong sớm (39 bệnh nhân sống có 1218 lượt siêu âm;

4 bệnh nhân tử vong có 94 lượt siêu âm)

Trung bình ± độ lệch chuẩn Đặc điểm p

BN sống BN tử vong

Trong nhóm bệnh nhân tử vong, tất cả các vận tốc dòng máu đều giảm, trong khi chỉ số mạch đập trung bình tăng cao hơn so với nhóm bệnh nhân sống, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình của chỉ số mạch đập theo tuổi, thời gian, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não (n = 1312)

(**) Kiểm định t cho 2 phương sai không bằng nhau

Chỉ số mạch đập không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm tuổi (p 0,084) Tuy nhiên, chỉ số này giảm dần theo thời gian sau chấn thương, và sau 10 ngày, chỉ số mạch đập trở về giá trị bình thường (p < 0,001) Đặc biệt, chỉ số mạch đập ở nhóm có áp lực nội sọ > 20 mmHg cao hơn so với nhóm có áp lực nội sọ bình thường ≤ 20 mmHg (p < 0,001) Ngoài ra, chỉ số mạch đập ở nhóm có áp lực tưới máu não < 65 mmHg cũng cao hơn so với nhóm có áp lực tưới máu não bình thường (p < 0,001).

Trung bình ± Đặc điểm Số lượt TCD p độ lệch chuẩn

Bảng 3.13: Tần suất và mức độ co thắt động mạch não giữa (n = 43)

Mức độ co thắt Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Nhận xét: Có 16 bệnh nhân (37,2%) co thắt động mạch não giữa, trong đó 16,3% co thắt nhẹ, 20,9% co thắt trung bình, không có bệnh nhân co thắt mức độ nặng

Bảng 3.14: Vị trí và mức độ co thắt động mạch não giữa (n = 16)

Vị trí động mạch não giữa

Mức độ co thắt Số bệnh nhân (tỉ lệ %)

Nhận xét: 75% bệnh nhân co thắt động mạch não giữa xảy ra hai bên, 25% xảy ra một bên

Biểu đồ 3.2: Thời điểm co thắt động mạch não giữa

Co thắt động mạch não giữa bắt đầu từ ngày thứ nhất và kéo dài đến ngày thứ mười ba sau chấn thương, với phần lớn các trường hợp xảy ra trong khoảng thời gian từ ngày thứ tư đến ngày thứ mười.

Bảng 3.15: Diễn tiến co thắt động mạch não giữa (n0)

Thời gian sau chấn thương

Trung bình ± độ lệch chuẩn

Ngày 1 – 5 (n = 41) 130,5 ± 9,6 120 – 157 FVm cao Ngày 6 – 8 (n = 59) nhất (cm/s)

120 – 156 Kéo dài co thắt (ngày) (n = 140) 3 ± 1,2 1 – 5

Vận tốc dòng máu trung bình trong động mạch não giữa tăng cao nhất từ 6 đến 8 ngày sau chấn thương Thời gian co thắt mạch máu kéo dài trung bình 3 ngày, với sự dao động từ 1 đến 5 ngày.

Tương quan giữa chỉ số mạch đập của động mạch não giữa với áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não

3.3.1 Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ

3.3.1.1 Tương quan chung giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ

Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ

Nhận xét: Chỉ số mạch đập và áp lực nội sọ có tương quan thuận rất mạnh, với hệ số tương quan r = 0,868, p < 0,001

Chỉ số mạch đập (PI) 2 3 4 5

0 r = 0,868, p < 0,001 (Pearson) Áp lực nội sọ Đường thẳng hồi quy

3.3.1.2 Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ theo thời gian sau chấn thương

➢ Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ trong 5 ngày đầu sau chấn thương

Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ trong 5 ngày đầu sau chấn thương

Chỉ số mạch đập và áp lực nội sọ trong 5 ngày đầu sau chấn thương có mối tương quan thuận rất mạnh, với hệ số tương quan r = 0,910 và p < 0,001.

2 3 Chỉ số mạch đập (PI)

0 r=0,910, p 20 mmHg Tương tự, 146 lần giảm nặng FVd < 20 cm/s (98,6%) cũng liên quan đến ICP > 20 mmHg (p < 0,001) Chỉ số mạch đập tăng nhẹ từ 0,98 – 1,39 khi ICP ≤ 20 mmHg, nhưng tăng cao ≥ 1,4 khi ICP > 20 mmHg (p < 0,001).

Khi so sánh các thông số siêu âm ở các nhóm điểm hôn mê Glasgow, nhóm có điểm Glasgow < 6 cho thấy sự khác biệt rõ rệt so với nhóm 6 – 7 điểm và ≥ 8 điểm Tất cả các vận tốc dòng máu đều giảm, trong khi chỉ số mạch đập trung bình lại tăng cao hơn ở nhóm điểm Glasgow < 6 so với các nhóm có điểm cao hơn, với mức ý nghĩa p < 0,001.

Trong nghiên cứu, bệnh nhân có kết cục tử vong sớm cho thấy tất cả các vận tốc dòng máu tâm thu, trung bình và tâm trương đều giảm rõ rệt so với nhóm sống (p < 0,001), trong khi chỉ số mạch đập lại tăng cao hơn (p < 0,001) Đặc biệt, vận tốc dòng máu FVd giảm xuống chỉ còn 18,5 ± 19,6 cm/s, trong khi chỉ số mạch đập trung bình tăng lên 2,29 ± 1,12 Những dấu hiệu này có thể chỉ ra tiên lượng xấu, do đó cần được phát hiện sớm và điều trị tích cực.

Các chỉ số siêu âm Doppler xuyên sọ cho thấy sự nhạy cảm cao với tình trạng chấn thương sọ não, đặc biệt là trong các trường hợp nặng, khi áp lực nội sọ gia tăng và bệnh nhân rơi vào hôn mê sâu Hình ảnh sóng vận tốc dòng máu cao nhọn, sự phân ly FVs và FVd, cùng với sự gia tăng chỉ số mạch đập thường xuất hiện trong tình trạng tăng áp lực nội sọ Vinciguerra L và cộng sự đã chỉ ra rằng những thay đổi này gợi ý về tình trạng giảm lưu lượng máu não Do đó, các thay đổi về vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập đóng vai trò cảnh báo tình trạng phù não, tăng áp lực nội sọ và giảm tưới máu não.

Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra sự thay đổi trong các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, cho phép xác định mối liên hệ giữa mức thay đổi này và kết cục của bệnh nhân Chan và cộng sự đã nghiên cứu mối quan hệ giữa vận tốc dòng máu não với độ nặng của chấn thương, thời gian, tình trạng thần kinh và kết cục ở bệnh nhân chấn thương sọ não Tác giả đã khảo sát vận tốc dòng máu động mạch não hàng ngày ở 121 bệnh nhân.

Trong một nghiên cứu về bệnh nhân chấn thương sọ não, có 50 bệnh nhân được phân loại nặng, 16 bệnh nhân trung bình và 55 bệnh nhân nhẹ Tác giả ghi nhận rằng vận tốc dòng máu trung bình ở nhóm nặng thấp hơn đáng kể so với nhóm trung bình và nhẹ khi nhập viện Tại thời điểm xuất viện, vận tốc dòng máu động mạch não giữa ở nhóm nặng vẫn thấp hơn mức bình thường, trong khi nhóm trung bình và nhẹ đã trở lại bình thường Vận tốc dòng máu này có mối tương quan với điểm Glasgow khi nhập viện (r = 0,46, p < 0,01), nhưng không còn tương quan khi xuất viện Đặc biệt, vận tốc dòng máu thấp dai dẳng được ghi nhận ở tất cả 10 bệnh nhân tử vong trong vòng 72 giờ Nghiên cứu cũng cho thấy rằng vận tốc dòng máu động mạch não giữa dưới 28 cm/s có thể dự đoán chính xác 80% trường hợp tử vong sớm Những bệnh nhân có cải thiện tốt về vận tốc dòng máu từ lúc nhập viện đến xuất viện thường hồi phục tốt hoặc chỉ gặp tổn thương chức năng nhẹ sau 6 tháng, ngược lại, những bệnh nhân có vận tốc dòng máu luôn thấp có kết cục tổn thương chức năng nặng hơn.

Kirkpatrick đã chỉ ra rằng FVm rất thấp (< 28 cm/s) có liên quan đến tiên lượng sống còn, và từ đó kết luận rằng xu hướng động học của vận tốc dòng máu có thể được sử dụng như một phương pháp theo dõi có giá trị.

Nghiên cứu của Goraj và cộng sự trên 47 bệnh nhân chấn thương sọ não cho thấy 77% bệnh nhân (n = 36) có tăng vận tốc dòng máu não trong 72 giờ đầu sau chấn thương Điểm Glasgow thấp được xác định là yếu tố tiên lượng cho tình trạng này (p < 0,001) Bệnh nhân có xuất huyết trong não có xu hướng tăng vận tốc dòng máu não nhiều hơn (p < 0,05), tuy nhiên, 34% bệnh nhân không có xuất huyết cũng ghi nhận tăng vận tốc Tác giả kết luận rằng sự tăng vận tốc dòng máu não sau chấn thương sọ não là không đồng nhất và không thể giải thích bằng một cơ chế bệnh sinh duy nhất.

Nghiên cứu của Ract C và cộng sự cho thấy siêu âm Doppler xuyên sọ có giá trị trong việc đánh giá bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, với áp lực nội sọ trung bình ở nhóm có kết quả siêu âm bất thường cao hơn nhóm bình thường (32 ± 13 mmHg so với 22 ± 10 mmHg, p < 0,01) Zainal và Muttaqin cũng chỉ ra rằng trong giai đoạn xung huyết đến phù não cấp tính, tốc độ dòng chảy của động mạch não giữa và động mạch cảnh trong đoạn Siphon tăng cao, tạo thành sóng cao nhọn và chỉ số xung gia tăng trong 48 – 96 giờ sau chấn thương Họ khẳng định rằng tỷ lệ tử vong và di chứng ở bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ tổn thương ban đầu và tình trạng phù não cấp tính Do đó, siêu âm Doppler xuyên sọ được xem là công cụ hữu ích trong việc điều trị cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng trong giai đoạn này.

Nghiên cứu của Goutorbe và cộng sự trên 92 bệnh nhân mới nhập viện cho thấy FVd có giá trị dự báo cao nhất, với FVd < 20 cm/s lúc nhập viện liên quan đến tiên lượng xấu sau đó, đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao Điều này phù hợp với ảnh hưởng của kháng lực động mạch lên vận tốc dòng máu Khi áp lực nội sọ tăng, FVd có xu hướng giảm và dừng lại khi áp lực nội sọ đạt đến huyết áp động mạch tâm trương, dẫn đến sự gia tăng của chỉ số mạch đập.

Theo nghiên cứu của Roberto J và cộng sự, chỉ số FVd và chỉ số mạch đập là những chỉ số quan trọng phản ánh sự thay đổi của siêu âm Doppler xuyên sọ, giúp ước đoán nguy cơ tăng áp lực nội sọ Cụ thể, nếu FVd < 25 cm/s và chỉ số mạch đập > 1,4, bệnh nhân có nguy cơ cao bị tăng áp lực nội sọ Trong trường hợp nặng, sự xuất hiện của dòng âm một pha hoặc đảo chiều trên siêu âm có thể chỉ ra ngừng tuần hoàn não và chết não Siêu âm Doppler xuyên sọ không chỉ giúp sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ tăng áp lực nội sọ mà còn dự đoán áp lực nội sọ bình thường và loại trừ khả năng chết não, từ đó hỗ trợ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh nhân.

Gần đây, Fatima N và cộng sự đã thực hiện một phân tích gộp 5 nghiên cứu về bệnh nhân chấn thương sọ não với tiêu chuẩn nghiên cứu tương đồng Kết quả cho thấy, dấu hiệu giảm tưới máu trên siêu âm Doppler xuyên sọ (FVm < 35 cm/s hoặc > 120 cm/s, PI > 1,2) làm tăng nguy cơ tổn thương chức năng lên 3,72 lần và tăng tỷ lệ tử vong lên 9,96 lần so với những bệnh nhân có kết quả siêu âm bình thường.

Lưu Quang Thùy đã tiến hành nghiên cứu đo áp lực nội sọ xâm lấn kết hợp với siêu âm Doppler xuyên sọ trên 93 bệnh nhân chấn thương sọ não tại bệnh viện Việt Đức vào năm 2016 Nghiên cứu cho thấy dạng sóng dòng máu trên siêu âm Doppler xuyên sọ bị ảnh hưởng bởi cả tăng áp lực nội sọ và giảm áp lực tưới máu não Khi áp lực nội sọ tăng do sức cản mạch máu não gia tăng, chỉ số FVd giảm và chỉ số mạch đập tăng Sự giảm FVd nhiều hơn FVs có mối tương quan trực tiếp với chỉ số mạch đập, cho thấy tình trạng rối loạn tưới máu não.

Đa số tác giả đều nhận thấy rằng sự giảm vận tốc dòng máu não (FVd) là dấu hiệu quan trọng nhất trong việc đánh giá tăng áp lực nội sọ và tiên lượng bệnh nhân, với ngưỡng FVd < 20 cm/s được coi là nguy hiểm Ract và Le Moigno khuyến nghị thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ ngay tại khoa cấp cứu cho bệnh nhân chấn thương sọ não, giúp phân loại nhanh chóng và không xâm lấn, có thể thực hiện chỉ sau 18 ± 8 phút khi nhập viện Nếu phát hiện FVd < 20 cm/s và/hoặc FVm < 30 cm/s, việc điều trị kịp thời có thể giúp tiết kiệm 4 giờ vàng trong điều trị thiếu máu não.

Giảm FVd làm tăng chỉ số mạch đập, cho thấy chỉ số này có thể dự đoán tăng áp lực nội sọ với ngưỡng > 1,4 Nghiên cứu cho thấy dấu hiệu giảm FVd và tăng chỉ số mạch đập rõ rệt ở bệnh nhân có áp lực nội sọ > 20 mmHg, đặc biệt ở những bệnh nhân tử vong sớm do tổn thương não nặng Do đó, siêu âm Doppler xuyên sọ có thể phản ánh sớm thay đổi áp lực nội sọ ảnh hưởng đến tưới máu não, từ đó hỗ trợ quyết định điều trị sớm, đặc biệt là ở bệnh nhân có tiên lượng xấu.

Tương quan giữa áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler xuyên sọ và áp lực tưới máu não tính toán bằng áp lực nội sọ

Chúng tôi áp dụng hai công thức được đề xuất bởi các tác giả trước đây để ước lượng áp lực tưới máu não thông qua các thông số đo được bằng siêu âm Doppler xuyên sọ Kết quả cho thấy, áp lực tưới máu não tính bằng áp lực nội sọ CPP và eCPP1 có mối tương quan mạnh với hệ số r = 0,81, p < 0,001 Trong khi đó, tương quan giữa CPP và eCPP2 có độ mạnh trung bình với hệ số r = 0,58, p < 0,001.

Nghiên cứu của Schmidt EA và cộng sự đã đánh giá áp lực tưới máu não (CPP) ước lượng bằng siêu âm Doppler xuyên sọ trên 25 bệnh nhân chấn thương sọ não có an thần và thở máy, với việc theo dõi liên tục áp lực nội sọ Động mạch não giữa hai bên được khảo sát 108 lần bằng máy siêu âm Doppler, sử dụng phần mềm ước lượng CPP không xâm lấn theo công thức eCPP = MAP × FVd/FVm + 14 Kết quả cho thấy sự khác biệt tuyệt đối giữa CPP và eCPP dưới 10 mmHg trong 89% các lần khảo sát và dưới 13 mmHg trong 92% lần khảo sát Tác giả kết luận rằng siêu âm Doppler xuyên sọ có thể hỗ trợ theo dõi áp lực tưới máu não một cách ngắt quãng hoặc liên tục khi các phương tiện đo trực tiếp không khả thi hoặc không đáng tin cậy.

Gura M đã áp dụng công thức ước lượng áp lực tưới máu não, ghi nhận giá trị trung bình eCPP là 66,10 ± 10,55 mmHg và CPP là 65,40 ± 10,03 mmHg Hai giá trị này có mối tương quan mạnh với hệ số r = 0,92 (p < 0,001) Tác giả kết luận rằng siêu âm xuyên sọ có khả năng theo dõi áp lực tưới máu não một cách liên tục hoặc theo khoảng thời gian, và có thể thay thế các phương pháp đo xâm lấn trực tiếp khi không thể thực hiện.

Trong nghiên cứu của O’Brien NF và cộng sự về 23 bệnh nhi chấn thương sọ não nặng, công thức ước lượng áp lực tưới máu não eCPP = MAP × FVd/FVm + 14 đã được áp dụng qua 108 khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ Kết quả cho thấy có sự tương quan giữa eCPP và CPP với hệ số r = 0,78 (p < 0,001), tuy nhiên sai số cao 11 mmHg và khoảng tin cậy 95% từ -15 đến +38 mmHg đã dẫn đến kết luận rằng eCPP không có giá trị lâm sàng trong việc ước lượng CPP tuyệt đối ở trẻ em chấn thương sọ não.

Gần đây, Pulgarin L và cộng sự đã áp dụng công thức ước lượng áp lực tưới máu não trong một nghiên cứu thực hiện trên 51 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, độ tuổi từ 14 đến 51, không phẫu thuật trong 3 ngày đầu sau khi nhập khoa hồi sức Kết quả cho thấy eCPP > 65 mmHg vào 72 giờ sau chấn thương liên quan đến tiên lượng tốt về thần kinh sau 6 tháng.

Nghiên cứu cho thấy eCPP có khả năng tiên lượng kết cục thần kinh sau 6 tháng từ khi xảy ra chấn thương, với khoảng tin cậy 95% là 1,6 – 18,8 Các tác giả nhấn mạnh rằng siêu âm Doppler xuyên sọ là một phương pháp hiệu quả và tiết kiệm chi phí để hỗ trợ trong việc điều trị chấn thương sọ não.

Bellner và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu tiến cứu trên 81 bệnh nhân phẫu thuật thần kinh, áp dụng công thức ước lượng áp lực tưới máu não eCPP 89,646 – 8,258 x PI Kết quả cho thấy áp lực tưới máu não ước lượng có độ chính xác cao khi so sánh với áp lực tưới máu não tính toán, với hệ số tương quan r -0,943 và p < 0,001.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả phù hợp với hai công thức đã đề cập, cho phép áp dụng siêu âm Doppler xuyên sọ để ước lượng áp lực tưới máu não trong các trường hợp không thể đo áp lực tưới máu não bằng phương pháp xâm lấn.

Siêu âm Doppler xuyên sọ có thể đánh giá lưu lượng máu não và áp lực nội sọ, theo nghiên cứu của Bouzat P và cộng sự Trong tình huống cấp cứu, phương pháp này kết hợp với khám lâm sàng và chụp cắt lớp giúp xác định lưu lượng máu não thấp, đánh giá cơ chế tự điều hòa và tiên lượng nguy cơ tổn thương não sau chấn thương sọ não Steiner LA cũng xác nhận rằng siêu âm Doppler xuyên sọ là phương pháp không xâm lấn để ước lượng áp lực nội sọ và tưới máu não Theo Kim H và cộng sự, dấu hiệu giảm tưới máu nặng trong 25 phút đầu sau chấn thương là yếu tố tiên lượng tử vong trong 6 tháng, do đó, cần đánh giá áp lực tưới máu não một cách sớm và liên tục.

Siêu âm Doppler xuyên sọ cho phép đánh giá độc lập động mạch não của hai bán cầu, từ đó ước lượng áp lực tưới máu não từng bên Điều này giúp cải thiện độ chính xác trong quá trình điều trị.

Siêu âm Doppler động mạch não giữa là phương pháp đáng tin cậy để đánh giá tưới máu não, nhờ vào đặc tính dễ xác định của động mạch này Kết quả từ phương pháp này cho thấy tình trạng tưới máu chính của bán cầu não, giúp bác sĩ lâm sàng tiếp cận nhanh chóng và hiệu quả trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.

Siêu âm Doppler xuyên sọ là một công cụ hữu ích trong hồi sức cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, với độ chính xác phụ thuộc vào kiến thức và kinh nghiệm của người thực hiện Các thông số siêu âm có thể biến đổi do nhiều yếu tố sinh lý và bệnh lý, do đó cần so sánh kết quả giữa hai bán cầu và theo dõi diễn tiến bệnh nhân để đưa ra kết luận chính xác Chênh lệch bình thường giữa hai bán cầu có thể lên đến 30%, nhưng cũng có thể phản ánh tổn thương não không đồng nhất giữa hai bên Theo dõi áp lực nội sọ đơn thuần không thể phát hiện ra sự khác biệt này Đối với bệnh nhân đã phẫu thuật mở nắp sọ nhưng vẫn có tình trạng phù não, siêu âm Doppler xuyên sọ có thể đánh giá tình trạng mạch máu bị chèn ép và sự thay đổi vận tốc dòng máu, từ đó gián tiếp phản ánh tăng áp lực nội sọ và giảm tưới máu não Phương pháp này có ưu điểm hơn so với đo áp lực nội sọ trực tiếp ở những bệnh nhân có tình trạng phức tạp như hộp sọ không kín hoặc rối loạn đông máu Nghiên cứu của chúng tôi dừng lại khi bệnh nhân phẫu thuật mở sọ không đặt lại nắp sọ, nhằm đảm bảo tính đồng nhất trong việc so sánh giữa siêu âm Doppler xuyên sọ và đo áp lực nội sọ trực tiếp.

Nghiên cứu của Chang T và cộng sự về bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong hai tuần đầu sau phẫu thuật giữa nhóm sử dụng đo áp lực nội sọ và nhóm kết hợp siêu âm Doppler xuyên sọ (p = 0,643) Tuy nhiên, nhóm theo dõi bằng siêu âm Doppler xuyên sọ có kết cục thần kinh tốt hơn sau 6 tháng (p = 0,043) Tác giả khẳng định rằng siêu âm Doppler xuyên sọ có thể hỗ trợ trong việc theo dõi biến đổi huyết động não sau phẫu thuật, từ đó cải thiện kết cục thần kinh cho bệnh nhân.

Một nghiên cứu của Sar R và cộng sự đã khảo sát 16 bệnh nhân chấn thương sọ não có điểm hôn mê Glasgow < 9, theo dõi áp lực nội sọ và siêu âm Doppler xuyên sọ liên tục Kết quả cho thấy áp lực nội sọ giảm dần theo thời gian (22,12 ± 10,41; 22,62 ± 7,35; 15,50 ± 6,64) và chỉ số mạch đập cũng có sự thay đổi rõ rệt (1,96 ± 1,10; 1,64 ± 0,75; 1,91 ± 2,48), đặc biệt là giữa ngày 3 và 5, cũng như giữa ngày 1 và 5 Nghiên cứu kết luận rằng siêu âm Doppler xuyên sọ có thể hỗ trợ trong việc quyết định sớm điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân chấn thương sọ não.

Siêu âm Doppler xuyên sọ có nhược điểm là khó phát hiện mạch máu ở vùng thái dương do xương dày, xảy ra ở 5-15% trường hợp, thường gặp ở người cao tuổi Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, đối tượng chủ yếu là người trẻ tuổi nên không gặp phải vấn đề này Mặc dù có sai số do góc siêu âm, nhưng sai số khi đo vận tốc dòng máu động mạch não giữa chỉ khoảng ± 3% Do đó, khảo sát động mạch não giữa, dù không đánh giá toàn bộ tưới máu não, vẫn là phương pháp đơn giản và đáng tin cậy, phù hợp cho bác sĩ lâm sàng, đặc biệt trong tình huống cấp cứu để có hướng xử trí kịp thời.