ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân ung thư bàng quang còn tồn dư sau khi điều trị bằng phương pháp tắc mạch hóa chất Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội.
108 Thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2018 đến tháng 12/2021
2 1 1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan (UTBG) được chẩn đoán theo hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ năm 2018, với tiêu chí có khối u ≥ 1cm hoặc nồng độ AFP ≥ 20 ng/ml Chẩn đoán được xác định qua hình ảnh CT hoặc MRI ba thì, và nếu hình ảnh không điển hình, sẽ tiến hành sinh thiết để có kết quả mô bệnh học Nhiều bệnh nhân vẫn có khối u còn tồn dư sau khi thực hiện một hoặc hai lần liệu pháp TACE.
- Chỉ số tổng trạng ECOG từ 0-1
- Chức năng gan xếp loại Child Pugh A hoặc B (7 điểm)
- Không có huyết khối thân tĩnh mạch cửa, không có di căn ngoài gan
- Khối u gan nằm cách dạ dày, ruột ≥ 2 cm
- Thể tích gan lành > 700 cm³
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
- Đã điều trị bằng xạ trị chiếu trong chọn lọc với Yttrium 90
- Phụ nữ có thai, cho con bú
- Có bệnh nặng kết hợp (suy tim, suy thận, suy hô hấp)
- Có rối loạn đông máu nặng (PT < 50%, tiểu cầu < 50 G/l)
- Đang xuất huyết tiêu hóa
* Phương pháp nghiên cứu can thiệp có đối chứng, không ngẫu nhiên; thiết kế tiến cứu theo dõi dọc, so sánh trước và sau điều trị
2 2 2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu, chia nhóm nghiên cứu
* Cách tính cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu về sống sót (Survival Study): n= 2(Z/2 + Z ) 2
- Mt: thời gian sống thêm trung bình của nhóm BN được điều trị bằng phương pháp cần nghiên cứu
- Mc: thời gian sống thêm trung bình của nhóm chứng, được lấy từ các giá trị tham khảo của các nghiên cứu đã được công bố
- Zα/2 và Zβ là các hằng số được xác định theo luật phân phối chuẩn theo xác suất sai lầm loại 1 và sai lầm loại 2 Với mức ý nghĩa 95%, Zα/2 =1,96, Zβ
Chúng tôi tham khảo giá trị Mc từ nghiên cứu toàn cầu của Ting Shi Su năm 2016, trong đó nhóm bệnh nhân UTBG với cỡ mẫu nw đã được điều trị bằng tắc mạch hóa chất Sau đó, các khối u còn tồn dư được tiếp tục điều trị bằng xạ trị lập thể định vị thân, mang lại kết quả với thời gian sống toàn bộ trung vị là McB tháng.
Nghiên cứu cho thấy, điều trị bằng xạ trị lập thể định vị cho các khối u còn tồn dư sau tắc mạch có hiệu quả tốt hơn so với tắc mạch hóa chất nhắc lại Thời gian theo dõi bệnh nhân sau điều trị dao động từ 8 đến 36 tháng.
ln 22 / 42 2 0,418 = 37,54 tháng, chúng tôi ước tính trung vị thời gian sống toàn bộ của nhóm BN điều trị phối hợp trong nghiên cứu này là 22 tháng
Thay vào công thức trên ta có: n= =2x7,849 15,698
Cỡ mẫu tối thiểu của mỗi nhóm nghiên cứu là 38 bệnh nhân
Khi chọn mẫu cho nghiên cứu bệnh nhân UTBG sau điều trị bằng TACE, cần tuân theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt tại phòng khám ngoại trú của Viện điều trị các bệnh tiêu hóa, Bệnh viện TƯQĐ 108 Bệnh nhân sẽ được thực hiện chụp CT ổ bụng để đánh giá mức độ đáp ứng của khối u sau khi điều trị TACE Việc xác định khối u còn tồn dư dựa trên hình ảnh chụp CT là yếu tố quan trọng trong quá trình đánh giá hiệu quả điều trị.
CT thấy còn vùng tăng sinh mạch (khối u đáp ứng không hoàn toàn đánh giá theo tiêu chuẩn mRECIST năm 2010) thì chọn vào nghiên cứu [148]
Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm điều trị dựa trên sự tự nguyện, sau khi nghe bác sĩ giải thích chi tiết về các phương pháp điều trị Việc chia nhóm không mang tính ngẫu nhiên mà nhằm đảm bảo tính hiệu quả trong quá trình điều trị.
- Nhóm I được điều trị bằng SBRT gồm 42 bệnh nhân
- Nhóm II được điều trị bằng TACE nhắc lại (nhóm đối chiếu) gồm 38 bệnh nhân
- Máy xét nghiệm huyết học, đông máu Cell Dyn 1800, 3700 (Abbot) đặt tại khoa Huyết học, BVTƯQĐ 108
- Máy xét nghiệm sinh hóa Olympus Au 400, 640 đặt tại khoa Sinh hóa, BVTƯQĐ 108
- Xét nghiệm AFP bằng phương pháp ELISA, Kit Bioelisa HCV – HãngBiokit (Tây Ban Nha) Xét nghiệm miễn dịch thực hiện tại khoa Miễn dịch,BVTƯQĐ 108
- Máy siêu âm Logiq S8 của hãng GE Healthcare (Hoa Kỳ) đặt tại khoa Nội Tiêu hóa, BVTƯQĐ 108
- Máy chụp CT SOMATOM go NOW 32 dãy của hãng Siemens (Đức), đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, BVTƯQĐ 108
- Máy nội soi dạ dày Olympus (Nhật Bản) tại khoa Nội Tiêu hóa,
- Hệ thống máy chụp mạch kỹ thuật số Philips Intergris Allura (Hà
Lan), đặt tại khoa Can thiệp Tim Mạch, BVTƯQĐ 108
- Bộ ống thông chụp mạch: Kim chọc động mạch, ống mở thông động mạch 5Fr, ống thông nhỏ 3 Fr, dây dẫn ái nước 0,032” của hãng Terumo, (Nhật Bản)
- Hóa chất Doxorubicin (Ebewe Pharma, Austria)
- Hạt DC-Beads (Biocompatibles, Surrey, UK) với 3 loại kích cỡ hạt: 100- 300ẵm, 300-500ẵm, 500-700ẵm được cấp phộp nhập khẩu vào Việt Nam (số 2901/BYT-TB-CT ngày 24/5/2011)
- Thuốc cản quang Xenetic của hãng Guerbet (Pháp) hoặc các thuốc cản quang nhóm không ion hóa omnipaque (GE) 300-350 mgI/ml
- Lidocain 2% và các thuốc giảm đau, cấp cứu khác
- Máy chụp CT mô phỏng Optima CT580 của hãng GE Healthcare (Mỹ), tại khoa Xạ trị, BVTƯQĐ 108
- Máy vi tính có cài phần mềm Eclipse 13 6 hãng Varian, phần mềm Portal Dosimetry, tại khoa Xạ trị, BVTƯQĐ 108
- Máy xạ trị TrueBeam STx của hãng Varian (Mỹ), tại khoa Xạ trị,
- Thiết bị cố định bệnh nhân: vac-lok, gối, ép bụng
2 2 4 Quy trình thực hiện nghiên cứu
2 2 4 1 Khám lâm sàng và chỉ định cận lâm sàng
- Hỏi bệnh để xác định: Tiền sử nhiễm và điều trị viêm gan virus B, C, yếu tố nguy cơ (nghiện rượu)
- Hỏi các triệu chứng cơ năng: Đau vùng gan, gầy sút cân, chán ăn, rối loạn tiêu hóa
- Khám triệu chứng toàn thân và thực thể: Sốt, phù chân, vàng da niêm mạc; gan to, lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, sao mạch
- Đánh giá tổng trạng bệnh nhân theo thang điểm ECOG
* Chỉ định cận lâm sàng:
- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Xét nghiệm đông máu: Tỷ lệ Prothrombin
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose, Ure, Creatinin, Protein toàn phần, Albumin, AST, ALT, Bilirubin toàn phần
- Xét nghiệm miễn dịch: Định lượng AFP, HBsAg, anti-HCV
- Chụp Xquang tim phổi thẳng
- Siêu âm ổ bụng tổng quát
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang
- Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng (trước xạ trị)
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (trước xạ trị)
- Chụp xạ hình xương (trước xạ trị)
2 2 4 2 Thực hiện kỹ thuật điều trị
* Quy trình xạ trị lập thể định vị thân (Điều trị cho nhóm I) (theo quy trình của nghiên cứu RTOG 1112 năm 2012) [124]
- Chuẩn bị trước xạ trị:
+ Hội chẩn Tiểu ban Ung thư Tiêu hóa, thống nhất chẩn đoán UTBG và chỉ định điều trị xạ trị lập thể định vị thân khối u gan
Hội chẩn chuyên khoa xạ trị sẽ xác định tổng liều điều trị và phương pháp phân liều phù hợp Sau khi giải thích rõ ràng về quy trình, bệnh nhân sẽ được yêu cầu ký giấy cam đoan và hẹn ngày bắt đầu xạ trị.
Khi bệnh nhân đến Khoa xạ trị, quy trình đầu tiên là đưa bệnh nhân vào phòng chụp CT Tại đây, bệnh nhân sẽ được cố định trên bàn chụp bằng vac-lok, nằm ngửa và tay được đặt trên wingboard để đảm bảo sự ổn định trong quá trình chụp.
Để khắc phục sự di động của khối u theo nhịp thở, bệnh nhân cần thở bình thường trong khi sử dụng đai ép bụng và thiết bị điều trị đồng bộ nhịp thở Đồng thời, thiết bị theo dõi nhịp thở sẽ được gắn trên vùng mũi ức của bệnh nhân, nơi có sự di động nhiều nhất.
Đánh dấu vị trí ban đầu trên da bệnh nhân và lắp đặt các thiết bị cố định là cần thiết để đảm bảo việc tái lập chính xác vị trí trong quá trình chụp CT mô phỏng và điều trị.
Chụp CT 4D bao gồm hai trình chụp: Trình thứ nhất không sử dụng thuốc cản quang, quét từ vòm gan 5cm đến khe gian đốt L2-3 với độ dày lát cắt 2,5mm Trình thứ hai thực hiện chụp trên và dưới khối u 3cm, có tiêm thuốc cản quang, cũng với độ dày lát cắt 2,5mm.
- Lập kế hoạch xạ trị:
Chuyển đổi toàn bộ hình ảnh CT 4D mô phỏng qua hệ thống lập kế hoạch điều trị (TPS) nhằm tạo ra hình ảnh CT trung bình (CT_ave) từ các trình CT 4D có và không có tiêm cản quang, sử dụng phần mềm Eclipse.
+ Vẽ thể tích khối u thô GTV (Gross Tumor Volume) trên từng pha của chuỗi CT 4D có tiêm cản quang ở thì động mạch hoặc thì muộn
Để vẽ thể tích khối u di động ITV (Internal Target Volume), cần tổng hợp các GTV từ các pha trùng khớp của hai chuỗi CT_ave, bao gồm cả chuỗi không tiêm và có tiêm cản quang, thông qua tính năng Image Registration Sau khi xác định được thể tích ITV, tiến hành sao chép thể tích này sang chuỗi CT_ave không tiêm cản quang.
+ Vẽ thể tích dự kiến điều trị PTV (Planning Target Volume) xác định bằng thể tích tính từ rìa của khối u di động (ITV) cộng thêm từ 3 đến 5 mm
Theo hướng dẫn của Cơ quan đo lường bức xạ quốc tế (ICRU-83), việc vẽ cơ quan lành (OARs) trên chuỗi CT_ave không tiêm cản quang bao gồm các cấu trúc quan trọng như đường bao cơ thể, xương, gan lành, túi mật, dạ dày, tá tràng, ruột non, ruột già, thực quản, tim, phổi, thận, tủy sống, da và thành ngực.
Liều điều trị từ 27,5Gy đến 50Gy được chia thành 3-5 phân liều bằng phần mềm Eclipse v13 6, với yêu cầu đảm bảo rằng ≥ 95% thể tích PTV nhận được liều điều trị Tổng liều điều trị được lựa chọn dựa trên liều giới hạn cho các cơ quan lành và thể tích gan lành (Vgan lành Vtoàn bộ gan - ITV) Cụ thể, gan lành nhận liều 17 Gy (rV17Gy) với 3 phân liều và 21 Gy với 5 phân liều.
(c) Vẽ thể tích dự kiến điều trị PTV
(b) Vẽ thể tích di động ITV (đường màu vàng)
(d) Vẽ cơ quan lành (đường bao quanh các cơ quan) e
Hình 2 1 Chụp CT 4D mô phỏng và lập kế hoạch xạ trị
(Nguồn: BN Lê Thị Thu H BANC số 4)
Thể tích gan lành còn lại hiệu dụng
Liều kê cho thể tích dự kiến điều trị Liều kê dự kiến (Gy) Giảm liều nếu rV17Gy < 700
< 25% 50 Giảm liều xuống 45 Gy, đánh giá lại
25 - 29% 45 Giảm liều xuống 40 Gy, đánh giá lại
30 - 34% 40 Giảm liều xuống 35 Gy, đánh giá lại
35 - 44% 35 Giảm liều xuống 30 Gy, đánh giá lại
45 - 54% 30 Giảm liều xuống 27 5 Gy, đánh giá lại
Cơ quan lành có nguy cơ (Organs At Risk-OARs)
Ngưỡng liều giới hạn (Dose - Volume Constraints)
Dạ dày và ruột non V 1 mL < 25 Gy
Gan (Vtotal-V15Gy) >700 mL và/hoặc V15Gy < 1/3
Bảng 2 1 Hướng dẫn kê liều cho thể tích dự kiến điều trị
* Nguồn: theo Radiation Therapy Oncology Group (2012) [124]
Bảng 2 2 Liều giới hạn của các cơ quan lành
Hình 2 2 Đánh giá kế hoạch xạ trị
(Nguồn: BN Lê Thị Thu H BANC số 4)
Hình 2 3 Kiểm chuẩn kế hoạch xạ trị
(Nguồn: BN Lê Thị Thu H BANC số 4)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67
Sau khi nghiên cứu áp dụng phương pháp SBRT cho 42 bệnh nhân ung thư biểu mô gan còn tồn dư sau TACE, so sánh với 38 bệnh nhân điều trị TACE nhắc lại tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ tháng 12/2018 đến tháng 12/2021, chúng tôi đã phân tích và thu được một số kết quả đáng chú ý.
3 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị
Bảng 3 1 Đặc điểm tuổi, giới
Nhận xét: - Nhóm tuổi > 60 có tỷ lệ cao nhất: nhóm I (59,5%), nhóm II
- Tuổi trung bình của nhóm II cao hơn so với nhóm I
- Tỷ lệ nam giới cao hơn so với nữ giới ở cả hai nhóm
- Đặc điểm về tuổi, giới giữa hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa, p > 0,05
Triệu chứng Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Đau hạ sườn phải 7 16,7 15 39,5 0,02
Các yếu tố nguy cơ Nhóm I Nhóm II n = 42 % n = 38 % p
Bảng 3 2 Các yếu tố nguy cơ
Nhận xét: Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của UTBG ở cả 2 nhóm là viêm gan B: nhóm I (73,8%) và nhóm II (81,6%)
Bảng 3 3 Triệu chứng lâm sàng trước điều trị
Nhận xét: - Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất ở cả 2 nhóm là đau hạ sườn phải, nhóm I có tỷ lệ 16,7%, nhóm II có tỷ lệ 39,5%
- Triệu chứng lâm sàng khác ở cả 2 nhóm lần lượt là mệt mỏi, vàng da, gan to
Chỉ số xét nghiệm Nhóm I
3 1 2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3 4 Một số xét nghiệm cận lâm sàng trước điều trị
Nhận xét: - Các chỉ số xét nghiệm huyết học không có bất thường, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm, p > 0,05
- Chỉ số men AST, ALT có tăng nhẹ ở cả 2 nhóm, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm, p > 0,05
Bảng 3 5 Xét nghiệm AFP huyết thanh trước điều trị
Nhận xét: Số bệnh nhân có AFP tăng là 23 (54,8%) ở nhóm I và 21 (55,2%) ở nhóm II Đặc điểm u gan Nhóm I Nhóm II n = 42 % n = 38 % p
Kích thước u TB (cm) 6,57 ± 2,13 6,87 ± 2,70 0,57 Hình thái
Bảng 3 6 Đặc điểm hình ảnh u gan trước điều trị
Nhận xét: - Phần lớn bệnh nhân có u ở thùy phải
- Số bệnh nhân có khối u đơn độc chiếm đa số Số bệnh nhân có số u
≥ 2 ở nhóm II cao hơn so với nhóm I, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,10
- Tỷ lệ u < 5 cm ở 2 nhóm tương đương nhau, tỷ lệ u > 10 cm ở nhóm
II cao hơn nhóm I, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,24
- Kích thước u trung bình ở 2 nhóm không có sự biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,57
Giai đoạn Nhóm I Nhóm II n = 42 % n = 38 % p
Bảng 3 7 Phân loại giai đoạn bệnh trước điều trị
Nhận xét: - Theo phân loại Child-Pugh, chỉ nhóm II có 2,6% bệnh nhân ở giai đoạn B
- Theo phân loại BCLC, tỷ lệ bệnh nhân thuộc giai đoạn B ở nhóm I là 92,9% cao hơn so với ở nhóm II là 84,2%
Trong một nghiên cứu phân loại bệnh nhân giai đoạn trung gian theo tiêu chuẩn Kinki, trong tổng số 71 bệnh nhân giai đoạn B, có 25 bệnh nhân thuộc giai đoạn B1 và 46 bệnh nhân thuộc giai đoạn B2 Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn B2 ở nhóm I đạt 66,7%, trong khi nhóm II có tỷ lệ 62,5%.
- Phân loại giai đoạn theo Child Pugh, BCLC và Kinki không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm, p > 0,05 a
(c) Hình DSA ĐM gan nuôi u d
(d) CT u tồn dư sau TACE
Hình 3 1 Hình ảnh u gan HPT VII trên CT và chụp mạch nhóm I
(* Nguồn: BN Nguyễn Trần K BANC số 14) a
(c) Hình DSA ĐM gan nuôi u d
(d) CT u tồn dư sau TACE
Hình 3 2 Hình ảnh u gan HPT VI trên CT và chụp mạch nhóm I
(* Nguồn: BN LÊ THỊ MINH KH BANC số 38) a
(c) Hình DSA ĐM gan nuôi u d
(d) CT u tồn dư sau TACE
Hình 3 3 Hình ảnh u gan trên CT và chụp mạch nhóm II
(* Nguồn: BN CAO KHẢ V BANC số 77) Động mạch Nhóm II n = 38 %
THBH ngoài gan 1 2,6 ĐM gan và THBH 3 7,9
Loại hạt (àm) Nhúm II n = 38 %
3 2 1 Kỹ thuật tắc mạch hóa chất
Bảng 3 8 Mức độ tắc động mạch gan nuôi u
Nhận xét: - Có 47,4% bệnh nhân được tắc mạch ở mức động mạch thùy gan
Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp siêu chọn lọc ở mức hạ phân thùy là 26,3%
- Tỷ lệ tắc các động mạch tuần hoàn bàng hệ ngoài gan nuôi u đơn thuần là 2,6% và kết hợp với động mạch trong gan là 7,9%
Bảng 3 9 Kích cỡ hạt DC Bead sử dụng trong tắc mạch
Nhận xột: Loại hạt kớch thước 100-300 àm được sử dụng nhiều nhất (57,9%)
Tổng số u được xạ trị 51
Tổng liều xạ trị (Gy) Nhóm I (n = 51)
Tổng liều xạ trị chia thành 3 phân liều
Tổng liều xạ trị chia thành 5 phân liều
Bảng 3 10 Số u được xạ trị trên một bệnh nhân và tổng số u được xạ trị
Nhận xét: - Tỷ lệ u đơn độc được xạ trị là 83,3%, 2 u là 11,9%, 3 u là 4,8%
- Tổng số u được xạ trị là 51 u trên 42 bệnh nhân
Bảng 3 11 Số phân liều cho một khối u được xạ trị
Nhận xét: Tổng số u của 42 bệnh nhân trong nhóm I là 51 Tổng liều xạ cho u được chia thành 5 phân liều (72,5%) có tỷ lệ cao hơn
Bảng 3 12 Tổng liều xạ trị cho một khối u theo từng phân liều
Nhận xét: Tổng liều xạ trị chia thành 3 phân liều dao động từ 30 - 48 Gy, tổng liều chia thành 5 phân liều dao động từ 27,5 - 42,5 Gy
Thời gian xạ trị Nhóm I n = 42 %
Thời gian trung bình (ngày) 9,81 ± 4,37
Liều xạ trị (Gy) Nhóm I (n = 51)
Liều trung bình cho 3 phân liều 40,50 ± 5,85 Liều trung bình cho 5 phân liều 35,00 ± 3,00
Bảng 3 13 Trung bình tổng liều xạ trị cho một khối u theo từng phân liều
Nhận xét: Liều trung bình cho 3 phân liều (40,50 ± 5,85 Gy) cao hơn so với 5 phân liều (35,00 ± 3,00 Gy)
Bảng 3 14 Thời gian xạ cho một bệnh nhân
Nhận xét: - Thời gian xạ chủ yếu từ 8-14 ngày với tỷ lệ 69,0%
- Có 7,1% số bệnh nhân kéo dài thời gian xạ lên > 14 ngày a
(b) Vẽ thể tích u di động ITV (màu vàng) c
(c) Vẽ thể tích dự kiến xạ trị PTV (màu đỏ) d f
(e) Kê liều xạ trị 36 Gy/ 3 Fx g
Hình 3 4 Xạ trị cho bệnh nhân có 1 u
(* Nguồn: BN Lê Thị Thu H BANC số 4) a
(b’) Vẽ PTV (màu (c’) Vẽ cơ quan lành đỏ) d’
(d) Kê liều xạ 35 Gy/ 5 Fx cho u 1 f
(d’) Kê liều xạ 35 Gy/ 5 Fx cho u 2 g
Hình 3 5 Xạ trị cho bệnh nhân có 2 u
(* Nguồn: BN Phan Đăng B BANC số 16)
Trước p điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Bạch cầu (G/l) 7,0 ± 2,5 5,6 ± 2,1 0,002 6,8 ± 2,1 6,6 ± 2,4 0,62 Hồng cầu (T/l) 4,6 ± 0,7 4,8 ± 0,7 0,06 4,6 ± 0,6 4,8 ± 0,7 0,02
PT (%) 92,5 ± 11,4 88,5 ± 11,9 0,58 95,1 ± 11,2 94,4 ±15,4 0,65 Protein (g/l) 79,2 ± 5,1 79,0 ± 6,3 0,68 76,7 ± 6,8 77,4 ± 4,3 0,002 Albumin (g/l) 39,5 ± 3,5 40,3 ± 5,0 0,45 38,3 ± 3,3 39,1 ± 3,9 0,16 AST (U/l) 53,6 ± 41,6 54,2 ± 34,2 0,84 51,8 ± 23,1 57,5 ± 21,4 0,17 ALT (U/l) 58,04±59,8 45,7 ± 24,7 0,19 42,9 ± 18,5 48,4 ± 23,4 0,14 Bili TP (àmol/l) 15,2 ± 11,6 18,9 ± 13,0 0,38 13,9 ± 4,7 15,9 ± 5,9 0,01 Đáp ứng lâm sàng Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 %
3 3 Kết quả sớm sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị
3 3 1 Đánh giá đáp ứng lâm sàng
Bảng 3 15 Đáp ứng lâm sàng sau điều trị thời điểm 3 tháng
Nhận xét: Bệnh nhân sau xạ trị cho thấy sự cải thiện về tình trạng lâm sàng
(61,9%) cao hơn so với bệnh nhân sau tắc mạch (23,7%), p < 0,05
3 3 2 Đánh giá thay đổi kết quả xét nghiệm
Bảng 3 16 Thay đổi các xét nghiệm sau điều trị thời điểm 3 tháng Đáp ứng AFP Nhóm I Nhóm II p n = 23 % n = 21 %
Thay đổi AFP Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 %
Nhận xét: Sau tắc mạch hoặc xạ trị, bệnh nhân có giảm bạch cầu và tiểu cầu nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường
Bảng 3 17 Thay đổi AFP sau điều trị thời điểm 3 tháng
Trong một nghiên cứu với 42 bệnh nhân ở nhóm I, tỷ lệ giảm AFP sau xạ trị đạt 54,8% Trong khi đó, nhóm II gồm 38 bệnh nhân sau khi thực hiện tắc mạch chỉ có tỷ lệ giảm AFP là 44,7% Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,37.
Bảng 3 18 Đáp ứng AFP sau điều trị thời điểm 3 tháng
Nhận xét: Trong 23/42 bệnh nhân có tăng AFP trước điều trị, sau SBRT có
56,5% đáp ứng AFP Trong 21/38 bệnh nhân tăng AFP trước điều trị, sau TACE có 42,9% đáp ứng AFP, sự khác biệt chưa có ý nghĩa, p = 0,36
Các chỉ số Không đáp ứng Có đáp ứng p n = 22 % n = 20 % p
B 20 90,9 19 95,0 0,60 Đáp ứng khối u Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Đáp ứng hoàn toàn 17 40,5 10 26,3 p Đáp ứng một phần 3 7,1 5 13,2 0,11
3 3 3 Đánh giá đáp ứng khối u sau điều trị
Bảng 3 19 Đáp ứng khối u sau điều trị tại thời điểm 3 tháng
Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng khối u ở nhóm I tốt hơn nhóm II tại thời điểm 3 tháng, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa, p > 0,05
Bảng 3 20 Yếu tố ảnh hưởng đáp ứng khối u ở nhóm I thời điểm 3 tháng
Nhận xét: Nhóm I có 20/42 BN có đáp ứng khối u sau SBRT, ĐƯ khối u chưa thấy có mối liên quan đến kích thước, số u, AFP và giai đoạn BCLC, p > 0,05 a
(b) U tồn dư sau TACE, trước xạ
Hình 3 6 Hình ảnh u gan đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị trên CT
(* Nguồn: BN Nguyễn Trần K BANC số 14) a
(a) U gan tồn dư trước xạ b
Hình 3 7 Hình ảnh u gan đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị trên CT
(* Nguồn: BN Đỗ Đắc B BANC số 18) a
(a) U gan tồn dư trước xạ b
Hình 3 8 Hình ảnh u gan đáp ứng một phần sau xạ trị trên CT
(* Nguồn: BN Lê Thị Minh Kh BANC số 38) a
(a) U gan tồn dư trước xạ b
(b) U gan ổn định sau xạ
Hình 3 9 Hình ảnh u gan ổn định bệnh sau xạ trị trên CT
(* Nguồn: BN Trương Ngọc D BANC số 27) a
(a) U tồn dư trước xạ thì ĐM c
(c) U cũ ổn định sau xạ b
(b) Gan trái không u trước xạ d
(d) Tái phát u mới gan trái sau xạ
Hình 3 10 Hình ảnh u gan tiến triển sau xạ trị trên CT
(* Nguồn: BN Trương Công C BANC số 42)
3 4 Kết quả lâu dài sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị
3 4 1 Thay đổi AFP tại các thời điểm sau điều trị
Trước điều trị 3 tháng 6 tháng 9 tháng
Biểu đồ 3 1 AFP trung bình tại thời điểm 3, 6, 9 tháng so với trước điều trị
3 4 2 Đánh giá đáp ứng khối u sau điều trị
Bảng 3 21 Thay đổi kích thước u tại các thời điểm theo dõi
Nhận xét: - Kích thước u gan trung bình sau xạ trị tại thời điểm theo dõi là 3,
Trong nghiên cứu, sự giảm kích thước khối u sau 6, 9 và 12 tháng điều trị cho thấy có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Cụ thể, nhóm I có 51,4% bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn (19/37), trong khi nhóm II chỉ có 21,9% (7/32) Đáp ứng một phần ở nhóm I là 8,1% (3/37) và ở nhóm II là 3,1% (1/32) với p = 0,04.
Bệnh ổn định 4 10,8 6 18,8 Đáp ứng khối u Nhóm I Nhóm II p n = 29 % n = 23 % Đáp ứng hoàn toàn 19 65,5 5 21,7 p
Bảng 3 22 Tỷ lệ đáp ứng khối u sau điều trị tại các thời điểm 6 tháng
Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng khối u ở nhóm I tốt hơn nhóm II tại thời điểm 6 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa, p < 0,05
Bảng 3 23 Tỷ lệ đáp ứng khối u sau điều trị tại các thời điểm 9 tháng
Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng khối u ở nhóm I tốt hơn nhóm II tại thời điểm 9 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa, p < 0,05
Tình trạng di căn Nhóm I Nhóm II p n=8 % n = 13 %
Di căn nhiều vị trí 1 12,5 1 7,7
Tình trạng tái phát Nhóm I Nhóm II p n = 26 % n = 30 %
Thời gian tái phát TB Nhỏ nhất, lớn nhất (tháng)
3 4 3 Tình trạng tái phát, di căn
Bảng 3 24 Tình trạng tái phát u sau khi đáp ứng hoàn toàn
Nhận xét: - Trong số 26/42 BN có tái phát ở nhóm I, tỷ lệ u tái phát tại chỗ
19,2% thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm II 36,7% trong tổng số 30/38 BN tái phát, p < 0,05 Thời gian tái phát ở 2 nhóm chưa thấy sự khác nhau có ý nghĩa
Bảng 3 25 Tình trạng di căn ngoài gan
Nhận xét: - Tỷ lệ di căn ngoài gan ở nhóm I (8/42) thấp hơn ở nhóm II (13/38) nhưng chưa thấy có ý nghĩa, p > 0,05
- Tỷ lệ di căn phổi là cao nhất ở cả 2 nhóm: nhóm I (87,5%), nhóm
(a) U tồn dư trước xạ thì ĐM b
(c) U tái phát tại chỗ sau xạ
Hình 3 11 Hình ảnh u gan tái phát sau xạ trị trên CT
(* Nguồn: BN Bùi Huy NG BANC số 34) a
(b) U gan ĐƯHT sau TACE nhắc lại c
(c) U tái phát tại chỗ sau TACE nhắc lại
Hình 3 12 Hình ảnh u gan tái phát sau tắc mạch trên CT
(* Nguồn: BN Nguyễn Đức Th BANC số 56)
Hình 3 13 Hình ảnh di căn hạch sau tắc mạch trên CT
(* Nguồn: BN Nguyễn Đức Th BANC số 56)
Hình 3 14 Hình ảnh di căn phổi sau tắc mạch trên CT
(* Nguồn: BN Trịnh Trọng B BANC số 54) a b
(a,b) Hình ảnh DSA mạch não nuôi u di căn
Hình 3 15 Hình ảnh di căn não sau tắc mạch trên DSA
(* Nguồn: BN Cao Khả V BANC số 77)
Hình 3 16 Hình ảnh di căn xương sau tắc mạch trên CT
(* Nguồn: BN Trương Văn H BANC số 75)
Nguyên nhân tử vong Nhóm I Nhóm II n = 10 % n = 17 % p p
Xuất huyết u di căn não 0 0 1 5,9
Tử vong Nhóm I Nhóm II n = 42 % n = 38 % p
Thời gian sống (tháng) Nhóm I Nhóm II p
Bảng 3 26 Tỷ lệ tử vong ở 2 nhóm
Nhận xét: Tỷ lệ tử vong ở nhóm I thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm II, p < 0,05
Bảng 3 27 Nguyên nhân tử vong ở 2 nhóm
Nhóm I ghi nhận 10 trên 42 bệnh nhân tử vong, trong khi nhóm II có 17 trên 38 bệnh nhân tử vong Nguyên nhân chính dẫn đến tử vong ở cả hai nhóm là suy gan do u gan tiến triển ở giai đoạn cuối.
Bảng 3 28 Thời gian sống thêm trung bình ước tính sau điều trị
Nhận xét: - Thời gian sống không tiến triển bệnh ở nhóm I (14,9 tháng) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm II (6,5 tháng), p < 0,05
- Thời gian sống toàn bộ ở nhóm I (27 tháng) cao hơn nhóm II (18 tháng), p < 0,05 p < 0,05
Biểu đồ 3 2 Đường cong sống thêm không tiến triển bệnh p < 0,05
Biểu đồ 3 3 Đường cong sống thêm toàn bộ
Thời gian theo dõi trung bình của 80 bệnh nhân là 16,1 ± 7,5 tháng (Dao động từ 4,0-34,2 tháng)
Xác suất sống tại các thời điểm (%)
Nhóm Xác suất sống tại các thời điểm (%) p
3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 30 tháng
Bảng 3 29 Xác suất sống còn tại các thời điểm
Nhận xét: - Theo Kaplan Meier xác suất sống toàn bộ tại các thời điểm 12, 24,
30 tháng ở nhóm I (84,1%, 74,1%, 68,8%) cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm
Bảng 3 30 Thời gian sống toàn bộ và xác suất sống theo phân nhóm Kinki
Theo phân tích Kaplan-Meier, thời gian sống trung bình và xác suất sống tại một số thời điểm của bệnh nhân giai đoạn Kinki B1 ở nhóm I cao hơn so với nhóm II, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Theo phân tích Kaplan-Meier, bệnh nhân giai đoạn Kinki B2 ở nhóm I có thời gian sống trung bình và xác suất sống thêm cao hơn đáng kể so với nhóm II, với giá trị p < 0,05.
Biểu đồ 3 4 Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm theo giai đoạn Kinki B1 p < 0,05
Biểu đồ 3 5 Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm theo giai đoạn Kinki B2 Đáp ứng u gan
Xác suất sống tại các thời điểm (%) p
Nhóm II (n) 19,3 100 93,3 71,8 64,6 64,6 0,05 Không ĐƯ u gan
Xác suất sống tại các thời điểm (%) p
Bảng 3 31 Thời gian sống toàn bộ và xác suất sống theo kích thước u
Theo phân tích Kaplan Meier, thời gian sống trung bình và xác suất sống tại một số thời điểm ở nhóm có kích thước u ≥ 5 cm (nhóm I) cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm II, với p < 0,05.
Bảng 3 32 Thời gian sống toàn bộ và xác suất sống theo đáp ứng u gan
Theo phân tích Kaplan-Meier, thời gian sống trung bình và xác suất sống tại các thời điểm ở bệnh nhân có đáp ứng u gan ở nhóm I không khác biệt có ý nghĩa so với nhóm II, với p > 0,05.
Theo phân tích Kaplan-Meier, thời gian sống trung bình và xác suất sống thêm ở bệnh nhân không đáp ứng u gan thuộc nhóm I không khác biệt có ý nghĩa so với nhóm II, với p > 0,05.
Biểu đồ 3 6 Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm có kích thước u < 5 cm p < 0,05
Biểu đồ 3 7 Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm có kích thước u ≥ 5 cm p > 0,05
Biểu đồ 3 8 Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm có đáp ứng u gan p > 0,05
Biểu đồ 3 9 Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm không đáp ứng u gan
Triệu chứng Nhóm I Nhóm II n = 42 % n = 38 % p Đau vùng gan (n') 9 21,4 18 47,4 0,01
3 5 Tác dụng phụ và biến chứng sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị
3 5 1 Tác dụng phụ và biến chứng sớm sau điều trị
Bảng 3 33 Tác dụng phụ sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị
Sau khi điều trị, tổng số bệnh nhân ở cả hai nhóm cho thấy có 27/80 trường hợp gặp triệu chứng đau vùng gan, 6/80 trường hợp bị sốt, 14/80 bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, và một số bệnh nhân gặp triệu chứng buồn nôn và nôn.
- Bệnh nhân sau TACE ở nhóm II có tỷ lệ đau vùng gan (47,4%) cao hơn so với sau SBRT ở nhóm I (21,4%), khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05
- Bệnh nhân sau SBRT ở nhóm I thấy mệt mỏi (23,8%) cao hơn so với ở nhóm II (10,5), khác biệt không có ý nghĩa, p > 0,05
- Các triệu chứng sốt và buồn nôn, nôn không có sự khác biệt có ý nghĩa ở 2 nhóm sau điều trị, p > 0,05
Bảng 3 34 Mức độ, thời gian của tác dụng phụ sau tắc mạch hoặc xạ trị
Nhận xét: - Đau vùng gan là triệu chứng hay gặp nhất sau tắc mạch, chủ yếu đau mức độ 2 (83,3%), sau xạ trị bệnh nhân chủ yếu đau nhẹ (88,9%)
Sau xạ trị, 90% bệnh nhân trải qua cảm giác mệt mỏi mức độ 1, kèm theo triệu chứng nôn nhẹ Trong khi đó, bệnh nhân sau tắc mạch không cảm thấy mệt mỏi, tuy nhiên, một số trường hợp lại gặp phải tình trạng nôn mức độ 2.
Biến chứng Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 %
Biến chứng Nhóm I Nhóm II n = 42 % n = 38 % p
Bảng 3 35 Biến chứng sớm sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị
Sau xạ trị, có 4,8% bệnh nhân gặp phải viêm gan đợt cấp và 4,8% bị viêm da Trong khi đó, sau tắc mạch, không có trường hợp nào xuất hiện biến chứng viêm gan đợt cấp hay viêm da Sự khác biệt giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê, với p = 0,14.
3 5 2 Biến chứng lâu dài sau điều trị
Bảng 3 36 Biến chứng lâu dài sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị
Nhận xét: - Biến chứng viêm gan đợt cấp gặp ở bệnh nhân sau xạ trị với tỷ lệ
2,4% Sau tắc mạch không thấy bệnh nhân nào bị viêm gan đợt cấp
- Tràn dịch màng phổi xuất hiện ở nhóm I (7,1%), nhóm II (2,6%)
- Tình trạng viêm da do tia xạ gặp ở 2,4% số bệnh nhân, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p = 0,42 a b
(a,b) Hình ảnh viêm da mức độ nhẹ sau xạ trị
Hình 3 17 Tình trạng viêm da sau xạ trị
(* Nguồn: BN Bùi Tân Đ BANC số 7)
BÀN LUẬN 101
4 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị
UTBG là bệnh thường gặp ở những người có yếu tố nguy cơ, dẫn đến sự thay đổi cấu trúc tế bào gan thành tế bào ác tính qua thời gian dài, thường biểu hiện rõ ở người trên 60 tuổi Gần đây, UTBG đã xuất hiện ở bệnh nhân trẻ hơn, đặc biệt là những người ngoài ba mươi tuổi, tuy nhiên, số lượng này vẫn không nhiều Trong nghiên cứu, tuổi trung bình của hai nhóm bệnh nhân khoảng hơn 60 tuổi, cao hơn so với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam, nơi tuổi trung bình dao động từ 50 đến gần 60 tuổi Tương tự, tuổi trung bình của bệnh nhân UTBG gần đây cũng giống như một số nghiên cứu quốc tế Bệnh này chủ yếu gặp ở nam giới, với tỷ lệ chiếm hơn 80%, có thể do nam giới tiếp xúc nhiều hơn với các yếu tố nguy cơ gây bệnh.
Viêm gan virus B là yếu tố nguy cơ chính đối với ung thư biểu mô gan (UTBG) tại Việt Nam, với tỷ lệ HBsAg (+) vượt 70% trong các nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm viêm gan virus B cao, ước tính khoảng 92,6% có HBsAg (+) và 2% có Anti-HCV (+) Số liệu cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính đã tăng từ 6,4 triệu trường hợp vào năm 1990 lên 8,4 triệu vào năm 2005, và dự kiến sẽ giảm xuống 8,0 triệu vào năm 2025 Tuy nhiên, tỷ lệ mắc UTBG liên quan đến HBV dự đoán sẽ tăng từ 9.400 trường hợp vào năm 1990.
Vào năm 2025, mặc dù việc tiêm vắc-xin HBV cho trẻ sơ sinh sẽ giúp giảm tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính tại Việt Nam trong hai thập kỷ tới, nhưng gánh nặng ung thư biểu mô gan (UTBG) liên quan đến HBV vẫn sẽ tiếp tục gia tăng Điều này cho thấy rằng yếu tố nguy cơ tại Việt Nam rất khác biệt so với các nước phương Tây, nơi mà tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C mới ở bệnh nhân UTBG lại cao hơn.
UTBG phát triển âm thầm trong cơ thể, và khi khối u lớn dần, bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, mệt mỏi và sút cân, dẫn đến suy giảm sức khỏe tổng thể do ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa tại gan Những bệnh nhân thường được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe hoặc khi có triệu chứng như đau bụng và mệt mỏi Số liệu thống kê về triệu chứng lâm sàng được trình bày trong phần kết quả cho thấy các triệu chứng này thường xuất hiện sau khi bệnh nhân đã trải qua ít nhất một lần điều trị TACE, với tỷ lệ thấp Trong nhóm II, tỷ lệ đau hạ sườn phải và mệt mỏi cao hơn nhóm I do một số bệnh nhân có kích thước u lớn, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
4 1 2 Đặc điểm một số xét nghiệm máu
Trước khi tiến hành điều trị, các xét nghiệm công thức máu, đông máu và sinh hóa máu được thực hiện nhằm đánh giá chức năng gan, tình trạng viêm gan và nguy cơ chảy máu Các chỉ số này được ghi vào biên bản hội chẩn để xem xét trước khi điều trị, với phần lớn các xét nghiệm nằm trong giới hạn bình thường Những bệnh nhân có nguy cơ cao đã được loại trừ khỏi nghiên cứu Một số bệnh nhân mặc dù có chỉ số men gan và bilirubin máu tăng, nhưng vẫn đáp ứng tiêu chuẩn để điều trị SBRT hoặc TACE, do đó vẫn được chọn vào nghiên cứu.
Nồng độ AFP cao thường liên quan đến ung thư biểu mô phôi, ung thư dạ dày và ung thư phổi, với bệnh nhân viêm gan mạn tính và xơ gan có tỷ lệ AFP tăng từ 20% đến 40% Khi không được điều trị, các khối u tiếp tục sản xuất AFP nhiều hơn theo thời gian, tương ứng với sự tiến triển của bệnh Những khối u biệt hóa kém và có triệu chứng nặng thường gặp ở bệnh nhân có mức AFP cao Trong nghiên cứu, tỷ lệ AFP bình thường ở hai nhóm là gần tương đương, lần lượt là 45,2% và 44,8% AFP cũng đã được chứng minh có mối tương quan với kích thước và thể tích khối u tại thời điểm chẩn đoán, trong đó nhóm I có tỷ lệ AFP > 200 ng/ml cao hơn, đạt 31,0%.
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Song Huy cho thấy trong nhóm bệnh nhân, tỷ lệ khối u lớn hơn 5cm đạt 80,4%, điều này dẫn đến tỷ lệ AFP tăng cao, chiếm 28,9%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, với mức AFP 20 ng/ml, tỷ lệ bệnh nhân đạt gần 70% Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhân có kích thước u trung bình tương đương, tỷ lệ AFP tăng trên 200 ng/ml chỉ đạt 33,3%.
4 1 3 Đặc điểm u gan trên chụp CT và giai đoạn bệnh
Chụp CT đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và quyết định điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBG), giúp phân loại bệnh dựa trên đặc điểm u gan Bệnh nhân giai đoạn trung gian có sự đa dạng về kích thước và số lượng khối u, cũng như chức năng gan Trước đây, hóa trị liệu qua động mạch là lựa chọn duy nhất cho giai đoạn này, nhưng nghiên cứu hiện nay cho thấy tắc mạch đơn thuần không phù hợp cho mọi bệnh nhân Các Hội đồng chuyên môn đã phát triển phân loại chi tiết hơn dựa trên chức năng gan và tình trạng khối u, giúp phân tầng bệnh nhân BCLC giai đoạn trung gian Những bệnh nhân có số u và kích thước nhỏ cùng chức năng gan tốt có thể xem xét các phương pháp điều trị triệt căn như cắt gan hoặc đốt nhiệt, trong khi những bệnh nhân có chức năng gan kém nhưng vẫn trong tiêu chuẩn Milan có thể được ghép gan hoặc truyền hóa chất động mạch gan Quyết định cuối cùng về lộ trình điều trị vẫn phụ thuộc vào bác sĩ và Hội đồng chuyên môn, dựa trên các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh.
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ u gan < 5 cm ở hai nhóm bệnh nhân tương đối cân bằng, lần lượt là 21,4% và 26,3% Tỷ lệ khối u từ 5-10 cm là cao nhất trong cả hai nhóm, trong khi nhóm II có số u > 10 cm cao hơn so với nhóm I Ngoài ra, nhóm II cũng có tỷ lệ bệnh nhân với ≥ 2 u cao hơn nhóm I Việc chọn hai nhóm đối tượng hoàn toàn đồng nhất gặp nhiều khó khăn Nghiên cứu của Jun, B G cho thấy sự phối hợp điều trị SBRT và TACE có sự khác biệt so với điều trị TACE đơn thuần, đặc biệt về số lượng u.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm điều trị đơn thuần có 59/114 khối u, cao hơn so với nhóm điều trị phối hợp với 30/85 khối u Mặc dù có sự khác nhau về số lượng và kích thước khối u, kích thước trung bình của nhóm I là 6,57 ± 2,13 cm không khác biệt so với nhóm II là 6,87 ± 2,70 cm (p > 0,05) Nghiên cứu của Jun, B G cũng cho thấy kích thước khối u trung bình của nhóm TACE cao hơn so với nhóm điều trị phối hợp SBRT và TACE Trong khi đó, nghiên cứu của Jacob, R trên 37 bệnh nhân điều trị SBRT bổ sung sau TACE cho thấy kích thước khối u trung bình gần tương đương với nghiên cứu của chúng tôi, với kích thước khối u trung bình ở nhóm điều trị đơn thuần là 7,7 ± 4,9 cm và nhóm điều trị phối hợp là 7,8 ± 3,3 cm (p = 0,206).
Thùy gan phải lớn hơn thùy gan trái, dẫn đến việc khu vực này nhận được nhiều máu, oxy và dinh dưỡng hơn Điều này có thể giải thích lý do u gan thường xuất hiện nhiều hơn ở thùy phải Theo các nghiên cứu, tỷ lệ u gan thùy phải ở nhóm I đạt 88,1%.
U gan ở thùy phải chiếm tỷ lệ 76,3% cao hơn so với u gan ở thùy trái, do thùy phải được nuôi dưỡng bởi hệ mạch máu phong phú hơn từ cả gan và hệ thống tuần hoàn ngoài gan Trong khi đó, u bên trái chủ yếu chỉ nhận máu từ hệ mạch gan trái Đặc điểm này gây khó khăn trong các thủ thuật điều trị, đặc biệt là tắc mạch hóa chất, vì các khối u lớn thường có hệ mạch nuôi dưỡng phong phú, làm cho việc tắc hoàn toàn mạch nuôi u trở nên khó khăn.
Hình thái u gan chủ yếu dựa vào hình ảnh chụp CT và chụp mạch, với nhóm I và II đều có thể xác định viền u Một số bệnh nhân có kích thước u nhỏ hơn và nhiều hơn một u được xếp vào nhóm thể nốt/đa ổ Quá trình phát sinh ung thư gan bắt đầu từ các tổn thương dạng nốt bất thường và để tối ưu hóa điều trị, UTBG cần được đánh giá theo giai đoạn cụ thể Nhật Bản thường có nhiều công bố về hiệu quả điều trị UTBG, sử dụng phân loại giai đoạn theo JIS, kết hợp TNM và chức năng gan BCLC là hệ thống phân loại phổ biến trên thế giới nhằm đưa ra quyết định điều trị, yêu cầu cá thể hóa và tiếp cận đa mô thức từ các chuyên gia Bệnh nhân ở giai đoạn trung gian cần chức năng gan tốt để điều trị tắc mạch, trong khi bệnh nhân chỉ định xạ trị ngoài cần đạt mức Child A hoặc B 7 điểm Đây là nghiên cứu điều trị xạ trị đầu tiên tại Việt Nam, với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân theo quy định quốc tế, trong đó nhóm I có toàn bộ bệnh nhân Child A và nhóm II có một bệnh nhân Child B 7 điểm.
Trong một nghiên cứu với 47 bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn sau khi điều trị bằng TACE, việc tiếp tục điều trị bằng SBRT cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm Child A/B là 41/6 Mặc dù đa số ung thư biểu mô tế bào gan (UTBG) phát triển trong bối cảnh xơ gan, nhưng xơ gan không nhất thiết là tình trạng tiền ác tính mà có thể diễn ra song song với sự hình thành UTBG Sự phát triển của UTBG thường diễn ra chậm hơn so với quá trình xơ gan, dẫn đến hầu hết các UTBG xuất hiện sau khi xơ gan đã hình thành Quá trình này có thể diễn ra với tốc độ khác nhau ở các vùng khác nhau của gan, giải thích tại sao nhiều bệnh nhân đã có UTBG nhưng vẫn duy trì chức năng gan tốt do phần gan lành còn lại vẫn đảm bảo hoạt động của các chức năng gan.
