GIỚI THIỆU
Đặt vấn đề
Bảo hiểm Y tế (BHYT) là một cơ chế tài chính y tế thiết yếu, giúp người dân tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bảo vệ gia đình khỏi nguy cơ nghèo đói do bệnh tật Tại Việt Nam, BHYT đóng vai trò quan trọng trong chính sách an sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận, mà nhằm giảm gánh nặng tài chính cho người dân từ chi phí y tế.
Theo số liệu của WHO và Đại học Y Hà Nội (2012), đến năm 2012, 2,5% hộ gia đình vẫn sống trong cảnh nghèo đói và 3,9% gặp khó khăn tài chính do chi phí khám chữa bệnh Tỷ lệ nghèo do chi phí y tế ở hộ gia đình không có bảo hiểm y tế (BHYT) cao hơn nhiều so với hộ có ít nhất một người tham gia BHYT Mặc dù BHYT mang lại nhiều lợi ích thiết thực, việc tuyên truyền và vận động người dân tham gia BHYT gặp nhiều khó khăn Sau gần 20 năm phát triển và nhiều lần thay đổi chính sách, BHYT Việt Nam vẫn chưa đạt được mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.
1 Theo Báo cáo số 525/BC-UBTVQH13 về kết quả giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT giai đoạn 2009-2012
2 Luật BHYT 2008 xác định 01/01/2014 là thời điểm tất cả các đối tƣợng phải có trách nhiệm tham gia
Theo báo cáo giám sát của Ủy ban Thường vụ Quốc hội, tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) trong 4 năm từ 2009-2012 đã tăng từ 58,2% lên 66,8% Tuy nhiên, tỷ lệ tham gia BHYT của nhóm đối tượng bắt buộc gần đạt 70%, trong khi nhóm tự nguyện chỉ đạt 21% Đặc biệt, tỷ lệ tham gia của người thuộc hộ cận nghèo, mặc dù được hỗ trợ kinh phí mua BHYT, cũng chỉ đạt 25%.
Bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam đang phải đối mặt với hai thách thức lớn: tỷ lệ tham gia còn thấp và tình trạng tài chính kém bền vững Từ năm 2005 đến 2009, quỹ BHYT liên tục bị bội chi, với lũy kế âm lên đến 3.083 tỷ đồng vào cuối năm 2009 Tuy nhiên, vào năm 2010, quỹ bắt đầu có kết dư, đạt 2.810 tỷ đồng vào cuối năm đó.
Kết thúc năm 2012, quỹ bảo hiểm y tế ghi nhận số dư đạt 12.892 tỷ đồng (UBTVQH, 2013) Tuy nhiên, sự gia tăng số dư này từ năm 2010 đến 2012 được đánh giá là không bền vững, chủ yếu do việc tăng mức đóng bảo hiểm y tế, tăng lương và việc không điều chỉnh giá viện phí trong thời gian dài (UBTVQH, 2013).
Cuối năm 2012, Chính phủ ban hành Nghị định 85, quy định rằng giá dịch vụ y tế sẽ tiếp tục tăng dần từ năm 2013 Sự gia tăng này dẫn đến chi phí ngày càng cao, khiến quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) có nguy cơ trở nên kém bền vững trong những năm tới nếu không có chính sách điều chỉnh hợp lý.
Tăng cường tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) và đảm bảo an toàn quỹ là nhiệm vụ quan trọng được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt trong Đề án thực hiện BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 Tuy nhiên, thị trường bảo hiểm, bao gồm BHYT, luôn gặp phải vấn đề thông tin bất cân xứng, dẫn đến hai thách thức lớn là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức.
Lựa chọn ngược, một khái niệm được Akerlof (1970) đề cập, luôn tồn tại hoặc có khả năng tồn tại khi người mua có quyền quyết định mua hay không Hậu quả của hiện tượng này có thể ảnh hưởng đáng kể đến thị trường và hành vi tiêu dùng.
3 Mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo là 70% từ 1/1/2012 theo Quyết định 797/QĐ-TTg
Đến năm 2015, mục tiêu là đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) và đến năm 2020, con số này cần vượt quá 80%, nhằm tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân Tuy nhiên, thông tin bất cân xứng có thể dẫn đến tình trạng tài chính kém bền vững, làm giảm tỷ lệ tham gia, gia tăng mức phí và giảm khả năng hỗ trợ chi phí y tế cho người dân Do đó, nghiên cứu về thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT là cần thiết để xây dựng các chính sách hợp lý hướng tới BHYT toàn dân Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện ở các quốc gia khác nhau để kiểm định sự tồn tại của thông tin bất cân xứng, với hai vấn đề chính là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, mức độ tồn tại và ảnh hưởng của chúng phụ thuộc vào từng chính sách y tế của mỗi quốc gia Tại Việt Nam, cũng đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiên phần lớn sử dụng dữ liệu từ điều tra VHLSS của các năm trước đây.
Kể từ năm 2008, hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam đã trải qua nhiều thay đổi quan trọng, bao gồm việc áp dụng Luật BHYT 2008 từ 1/7/2009 và Nghị định 62/2009 thay thế Nghị định 63/2005 từ 1/10/2009, điều chỉnh mức đóng BHYT tự nguyện và mức chi trả với tỷ lệ đồng chi trả 20% Từ 1/1/2010, mức đóng BHYT đã tăng lên 4,5% tiền lương, đồng thời mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Đến cuối năm 2012, quỹ BHYT đã đạt gần 13.000 tỷ đồng, tạo điều kiện cho việc tiến hành các nghiên cứu mới nhằm đánh giá tình trạng lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức Những nghiên cứu này rất cần thiết để điều chỉnh chính sách BHYT, hướng tới một hệ thống BHYT toàn dân, công bằng, hiệu quả và bền vững.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chính của nghiên cứu là kiểm tra sự tồn tại của vấn đề lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam, sau khi thực hiện Luật BHYT 2008 từ ngày 1/7/2009 và Nghị định 62/2009 từ ngày 1/10/2009.
-Kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngƣợc thông qua nhân tố sức khỏe trong mô hình các yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT
Kiểm định sự tồn tại của rủi ro đạo đức được thực hiện thông qua phân tích số lần khám chữa bệnh (KCB) của người có và không có bảo hiểm y tế (BHYT) Nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố tác động đến hành vi KCB, từ đó làm rõ ảnh hưởng của BHYT đối với việc sử dụng dịch vụ y tế.
Phạm vi nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu từ cuộc khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) năm 2012, do Tổng cục Thống kê thực hiện Cuộc điều tra đã thu thập thông tin từ 36.655 cá nhân thuộc 9.399 hộ gia đình trên toàn quốc.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này áp dụng phương pháp hồi quy Logit để kiểm tra sự tồn tại của lựa chọn ngược, đồng thời sử dụng hồi quy OLS và mô hình dữ liệu số đếm để xác định rủi ro đạo đức trong hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam.
Ý nghĩa thực tiễn của đề tài
Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu VHLSS năm 2012, năm chứng kiến nhiều thay đổi trong chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) Kết quả nghiên cứu sẽ hỗ trợ điều chỉnh chính sách nhằm đạt được mục tiêu bao phủ chăm sóc y tế toàn dân và cân đối quỹ BHYT.
Cấu trúc luận văn
Bài viết được cấu trúc thành 06 chương, trong đó Chương 1 nêu rõ vấn đề nghiên cứu và mục tiêu nghiên cứu Chương 2 cung cấp cơ sở lý luận cùng các nghiên cứu liên quan Chương 3 tổng quan về bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam Chương 4 trình bày phương pháp nghiên cứu được áp dụng Chương 5 phân tích các thống kê mô tả và đưa ra kết luận từ kết quả hồi quy Cuối cùng, Chương 6 tóm tắt những kết luận chính của luận văn và đề xuất các hàm ý chính sách.
Kể từ cuối năm 2009 và đầu năm 2010, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam đã trải qua nhiều thay đổi quan trọng Tuy nhiên, cho đến nay, vẫn chưa có nghiên cứu nào được thực hiện dựa trên bộ dữ liệu mới VHLSS 2012 về BHYT.
- Nghiên cứu nhằm kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức trong BHYT sau những thay đổi về chính sách trên VHLSS 2012.
CƠ SỞ LÝ LUẬN
Các khái niệm liên quan
BHYT là hợp đồng giữa cơ quan Bảo hiểm và người mua nhằm hoàn trả chi phí y tế khi xảy ra rủi ro y tế được xác định trong hợp đồng Có hai hình thức BHYT chính là BHYT tư nhân và BHYT nhà nước Đặc điểm của BHYT bao gồm tính chất hoàn trả và không hoàn trả; người mua sẽ được hoàn trả toàn bộ hoặc một phần chi phí y tế nếu xảy ra rủi ro, nhưng sẽ mất khoản phí đã đóng nếu không có rủi ro Thông thường, giá trị của BHYT là một năm.
2.1.2 Bảo hiểm Y tế tƣ nhân
BHYT tư nhân là hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện do các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp, dựa trên mức phí bảo hiểm Người mua sẽ nhận được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh theo giá trị hợp đồng với công ty bảo hiểm Vì BHYT tư nhân hoạt động chủ yếu vì lợi nhuận và dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro, mỗi công ty sẽ linh hoạt thiết kế các hợp đồng với mức đóng và mức chi trả khác nhau để đảm bảo khả năng chi trả và phát triển Những cá nhân có rủi ro sức khỏe cao thường bị từ chối tham gia BHYT tư nhân hoặc phải chấp nhận mức đóng cao hơn so với những người có rủi ro thấp.
2.1.3 Bảo hiểm Y tế nhà nước
BHYT nhà nước, hay còn gọi là BHYT xã hội, là chính sách an sinh xã hội do Chính phủ tổ chức nhằm giảm gánh nặng tài chính cho người dân khi gặp rủi ro về sức khỏe Đây là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, dựa trên sự đóng góp của cá nhân và cộng đồng, nhấn mạnh tính cộng đồng xã hội Mức giá của BHYT nhà nước được xác định dựa trên thu nhập, không phụ thuộc vào mức độ rủi ro sức khỏe của người tham gia, và mức chi trả cho các trường hợp ốm đau, bệnh tật được áp dụng thống nhất cho tất cả mọi người trong cùng một đối tượng.
2.1.4 Sự khác nhau giữa BHYT nhà nước và BHYT tư nhân
Sự khác biệt chính giữa bảo hiểm y tế (BHYT) nhà nước và bảo hiểm y tế tư nhân nằm ở mục tiêu hoạt động của hai loại hình này BHYT nhà nước hướng đến mục tiêu phi lợi nhuận, tập trung vào việc cung cấp dịch vụ y tế cho cộng đồng, trong khi BHYT tư nhân lại có mục tiêu lợi nhuận, nhằm mang lại lợi ích tài chính cho các công ty bảo hiểm.
Bảng 2.1 So sánh BHYT nhà nước và BHYT tư nhân
Tiêu chí BHYT nhà nước BHYT tư nhân
Mức phí Theo khả năng đóng góp của cá nhân ( dựa trên thu nhập)
Theo mức độ rủi ro về sức khỏe của người mua
Theo nhu cầu, chi phí KCB thực tế Không phụ thuộc vào mức đóng
Theo giá trị và những quy định trong hợp đồng khi mua
Vai trò của nhà nước Được nhà nước bảo đảm bằng ngân sách
Không có sự hỗ trợ về tài chính của nhà nước
Hình thức tham gia Bắt buộc và tự nguyện Tự nguyện
Mục tiêu hoạt động Vì lợi ích xã hội, phi lợi nhuận Vì mục tiêu lợi nhuận
2.1.5 Các loại hình BHYT nhà nước
- Bảo hiểm Y tế bắt buộc
Bảo hiểm y tế (BHYT) nhà nước là hình thức bắt buộc, trong đó mọi thành viên trong một tổ chức hoặc cộng đồng phải tham gia, không phụ thuộc vào rủi ro sức khỏe cá nhân Ở các quốc gia phát triển, BHYT được tài trợ thông qua thuế hoặc đóng góp của người lao động và doanh nghiệp theo tỷ lệ quy định Trong khi đó, các quốc gia đang phát triển áp dụng quy định này tùy theo từng nhóm đối tượng Mục tiêu chung của các quốc gia là hướng tới việc bảo đảm BHYT bắt buộc cho toàn dân, nhằm đảm bảo mọi người đều được tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế khi ốm đau hoặc bệnh tật.
- Bảo hiểm Y tế tự nguyện
Bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện là hình thức bảo hiểm do nhà nước quản lý nhưng mang tính chất tự nguyện, cho phép cá nhân quyết định tham gia hay không Mức phí của loại hình này không phụ thuộc vào rủi ro sức khỏe của người tham gia (OECD, 2004; Normand and Weber, 2009) Hiện nay, BHYT tự nguyện phổ biến ở hầu hết các quốc gia, với sự khác biệt trong mô hình tổ chức Tại các nước phát triển, BHYT tự nguyện thường được xem là hình thức bổ sung cho BHYT bắt buộc, giúp người dân có thêm lựa chọn để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là cho những dịch vụ mà BHYT bắt buộc không chi trả (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013).
Tại Việt Nam và một số nước đang phát triển, hệ thống quản lý bảo hiểm y tế (BHYT) chưa chặt chẽ, dẫn đến việc chưa thể bắt buộc toàn dân tham gia Người dân có quyền lựa chọn mua hoặc không mua BHYT, tạo ra sự phân biệt giữa BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện Dù là BHYT bắt buộc hay tự nguyện, tất cả người tham gia đều được hưởng quyền lợi tương tự khi khám chữa bệnh (Hồ Sĩ Sà, 2000; Luật BHYT, 2008).
2.1.6 Mô hình Bảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển
Tại nhiều quốc gia như Anh và Canada, chính phủ chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc y tế chủ yếu từ ngân sách thông qua thuế của người dân và doanh nghiệp, trong khi người bệnh chỉ phải chi trả cho một số dịch vụ đặc biệt Mặc dù vậy, bảo hiểm y tế tư nhân vẫn tồn tại với tỷ lệ nhỏ để đảm bảo các dịch vụ không nằm trong phạm vi bảo hiểm của chính phủ Ở Đức và Nhật, chi phí chăm sóc y tế không do chính phủ trực tiếp chi trả mà thông qua các công ty bảo hiểm phi lợi nhuận, với người dân bắt buộc tham gia các chương trình y tế và cùng chia sẻ chi phí khi khám chữa bệnh Tại Pháp, bảo hiểm y tế là bắt buộc, do các tổ chức bảo hiểm của Nhà nước thực hiện, bên cạnh đó còn có bảo hiểm tự nguyện bổ sung cho các dịch vụ ngoài phạm vi bảo hiểm bắt buộc, với người lao động và doanh nghiệp đóng góp theo tỷ lệ quy định của Nhà nước.
Mặc dù có sự khác biệt trong cách tổ chức và thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT), cũng như phương pháp đóng góp và tỷ lệ chi trả, hầu hết các quốc gia phát triển đều coi BHYT là bắt buộc cho toàn dân Họ áp dụng mô hình BHYT bao gồm cả BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân Tất cả công dân đều phải tham gia BHYT bắt buộc với các dịch vụ y tế cơ bản được quy định, đồng thời có quyền lựa chọn mua BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân với các gói lợi ích khám chữa bệnh cao hơn ngoài danh mục cơ bản.
Tùy thuộc vào chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) của từng quốc gia, quỹ chi trả dịch vụ y tế cho người dân có thể được hình thành từ thuế, tiền lương hoặc từ việc người dân trực tiếp mua thẻ BHYT với mức giá quy định Quỹ này được giao cho một cơ quan quản lý, có nhiệm vụ thực hiện chi trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh.
Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) cần được hạch toán độc lập, và việc cân đối quỹ là yếu tố then chốt trong hệ thống BHYT quốc gia Nếu quỹ bị vỡ, sẽ không còn nguồn tài chính để chi trả cho việc khám chữa bệnh (KCB), dẫn đến sự sụp đổ của hệ thống chăm sóc sức khỏe và không đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, từ đó ảnh hưởng đến chính sách an sinh xã hội Do đó, khi phát hiện các yếu tố đe dọa an toàn quỹ, cơ quan quản lý và Chính phủ cần có những chính sách điều chỉnh kịp thời để bảo vệ quỹ BHYT.
Việc kết dư quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) không hẳn là điều tích cực, vì nó phản ánh chính sách BHYT quá thắt chặt Điều này dẫn đến việc hạn chế chi trả cho người bệnh, như giảm danh mục thuốc và danh sách các bệnh được chi trả Những chính sách này ảnh hưởng tiêu cực đến quyền lợi của người tham gia BHYT, làm giảm hiệu quả hỗ trợ tài chính cho người dân khi gặp phải ốm đau và bệnh tật.
Cân đối thu chi trong bảo hiểm y tế (BHYT) là nhiệm vụ quan trọng nhằm đảm bảo lợi ích cho người tham gia, đồng thời duy trì sự ổn định và phát triển của hệ thống BHYT quốc gia Đây là mục tiêu và trách nhiệm chính của cơ quan quản lý.
Quỹ bảo hiểm y tế tại Việt Nam được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác Quỹ này chủ yếu được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh và chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 90% tổng quỹ Phần còn lại, chiếm 10%, được sử dụng cho chi phí quản lý tổ chức bảo hiểm y tế và các khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
Quỹ BHYT đƣợc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ (Luật BHYT, 2008)
2.1.8 Mức hưởng bảo hiểm y tế
Hình thức bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người sử dụng dịch vụ y tế được áp dụng tại một số quốc gia phát triển với hệ thống y tế tiên tiến và mạng lưới y tế chặt chẽ Tuy nhiên, việc chi trả toàn bộ này vẫn có thể loại trừ một số dịch vụ y tế theo quy định của từng quốc gia.
Cơ sở lý thuyết nền tảng
2.2.1 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng
Sự ra đời của Lý thuyết Thông tin bất cân xứng
Nguồn gốc của thông tin bất cân xứng được Akerlof (1970) nêu ra trong bài viết về thị trường "quả chanh", đề cập đến sự chênh lệch thông tin giữa người mua và người bán về chất lượng sản phẩm Ông minh họa điều này qua thị trường ô tô đã qua sử dụng, nơi có sự tồn tại của cả xe chất lượng tốt, được gọi là "cherry" (quả đào), và xe chất lượng kém, được gọi là "lemons" (quả chanh).
Trong một thị trường xe hơi giả định, giá hợp lý cho xe tốt là 10.000$ và xe xấu là 1.000$, với xác suất mua xe tốt và xấu là như nhau Sự bất cân xứng thông tin xuất hiện khi người bán hiểu rõ hơn về chất lượng xe so với người mua Do sự lẫn lộn giữa xe tốt và xe xấu, khách hàng trung lập với rủi ro chỉ sẵn lòng trả 5.500$ cho xe đã qua sử dụng, mức giá này thấp hơn giá trị thực của xe tốt Những người sở hữu xe xấu sẽ chấp nhận bán với mức giá này, trong khi chủ xe tốt sẽ rời bỏ thị trường vì giá quá thấp Kết quả là, xe tốt bị rút khỏi thị trường, để lại chỉ xe xấu, dẫn đến việc thị trường có thể chỉ còn hàng hóa kém chất lượng, và cuối cùng không còn tồn tại Akerlof chỉ ra rằng trong thị trường có thông tin bất cân xứng, sự tồn tại của hàng hóa chất lượng kém có thể khiến thị trường sụp đổ.
Lý thuyết thông tin bất cân xứng hiện nay được áp dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực như bảo hiểm, tài chính, tín dụng, lao động và hàng hóa, nơi tính minh bạch và khả năng tiếp cận thông tin hạn chế Điều này dẫn đến tình trạng bất cân xứng thông tin, ví dụ như người vay hiểu rõ khả năng chi trả của mình hơn người cho vay, người mua bảo hiểm nắm rõ rủi ro của mình hơn công ty bảo hiểm, và người lao động biết khả năng làm việc của mình hơn người thuê.
Hệ quả của thông tin bất cân xứng
Thông tin bất cân xứng là một thất bại của thị trường, nó gây ra các hệ quả là lựa chọn ngƣợc, rủi ro đạo đức (Pindyck and Rubinfeld, 1991)
Lựa chọn ngƣợc (Adverse selection)
Thông tin bất cân xứng xuất phát từ đặc tính ẩn của chất lượng hàng hóa, khiến người mua chỉ có thể nhận biết hình thức bên ngoài và thông tin về chất lượng do người bán cung cấp Điều này dẫn đến khả năng lựa chọn sản phẩm kém chất lượng do không thể xác định được chất lượng thực sự bên trong Hiện tượng lựa chọn ngược có thể xảy ra trong bất kỳ thị trường nào, đặc biệt khi một trong hai bên gặp khó khăn trong việc xác định chất lượng sản phẩm giao dịch (Pindyck và Rubinfeld, 1991).
Trên thị trường hiện nay, người mua gặp khó khăn trong việc xác định chất lượng hàng hóa, dẫn đến việc họ chỉ sẵn lòng chi trả mức giá thấp hơn giá trị thực Điều này khiến người bán không có động lực để sản xuất hàng hóa chất lượng cao, dẫn đến việc chỉ có hàng hóa kém chất lượng được cung cấp Tình trạng này, được gọi là "lựa chọn ngược," có thể dẫn đến một thị trường chỉ tồn tại những sản phẩm kém chất lượng hoặc không thể hoạt động hiệu quả.
Rủi ro đạo đức (Moral hazard)
Thông tin bất cân xứng sau giao dịch có thể dẫn đến rủi ro đạo đức, khi bên có lợi thế thông tin hành động vì lợi ích cá nhân mà không quan tâm đến thiệt hại cho đối tác Chẳng hạn, người vay có thể sử dụng khoản vay vào mục đích khác thay vì cam kết ban đầu, đầu tư vào dự án rủi ro cao, làm giảm khả năng trả nợ Tương tự, người mua bảo hiểm xe có thể lơ là trong việc bảo vệ xe vì tin rằng công ty bảo hiểm sẽ bồi thường khi xảy ra sự cố.
2.2.2 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT
Sự tồn tại của Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT
Akerlof (1970) đã chỉ ra vấn đề thông tin bất cân xứng trong thị trường bảo hiểm, đặc biệt là đối với người trên 65 tuổi, khi họ thường gặp khó khăn trong việc mua bảo hiểm y tế Nguyên nhân chính là do người già có xác suất mắc bệnh cao hơn nhiều so với người trẻ, và mặc dù các công ty bảo hiểm yêu cầu giám định sức khỏe, chỉ có người mua mới hiểu rõ tình trạng sức khỏe của mình hơn bất kỳ công ty bảo hiểm nào.
Thị trường bảo hiểm y tế (BHYT) hoạt động dựa trên việc mua bán liên quan đến tình trạng sức khỏe của người mua, trong đó chỉ có người mua hiểu rõ nhất về sức khỏe của bản thân Điều này dẫn đến sự bất cân xứng thông tin trong thị trường BHYT, ảnh hưởng đến quyết định và hiệu quả của giao dịch.
Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra sự tồn tại của thông tin bất cân xứng trên thị trường bảo hiểm y tế, như được xác nhận bởi các tác giả Wang et al (2006), Tomislav và Danijel (2008), Dong (2012), và Minh et al (2012).
Lựa chọn ngƣợc trong BHYT
Lựa chọn ngược trong thị trường bảo hiểm y tế (BHYT) xảy ra khi chỉ những người có sức khỏe kém mới mua bảo hiểm, trong khi những người khỏe mạnh lại không tham gia Tình trạng này có thể xuất hiện ở tất cả các loại bảo hiểm, đặc biệt là ở những thị trường cho phép người mua tự do quyết định Các công ty bảo hiểm tư nhân thường gặp khó khăn trong việc phân biệt giữa người có mức độ rủi ro cao và thấp, dẫn đến việc tăng giá bảo hiểm để bù đắp cho tổn thất kỳ vọng Điều này càng khiến người khỏe mạnh không muốn tham gia, dẫn đến việc thị trường chỉ còn lại những người có sức khỏe kém và gây ra thất bại thị trường Để tránh tình trạng này, các công ty bảo hiểm tư nhân thường từ chối bán bảo hiểm cho những cá nhân có rủi ro cao về sức khỏe, như người lớn tuổi Ngược lại, nhà nước, với mục tiêu an sinh xã hội, cho phép mọi người, bao gồm cả người già và người có sức khỏe kém, đều có quyền mua BHYT.
Hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) nhà nước, đặc biệt là các loại hình BHYT tự chọn, thường gặp phải tình trạng lựa chọn ngược Điều này dẫn đến nguy cơ bội chi quỹ BHYT và ảnh hưởng đến tính bền vững của hệ thống.
Rủi ro đạo đức trong BHYT
Trong bảo hiểm y tế (BHYT), tồn tại hai loại rủi ro đạo đức: rủi ro đạo đức trước khi xảy ra sự kiện bảo hiểm (ex ante moral hazard) và rủi ro đạo đức sau khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra (ex post moral hazard) (Baker and Jha, 2012).
Rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế xảy ra khi người mua bảo hiểm trở nên chủ quan trong việc chăm sóc sức khỏe của mình, so với những người không có bảo hiểm Sự tự tin này xuất phát từ việc họ biết mình được bảo vệ, dẫn đến hành vi có thể gây hại cho sức khỏe (Baker và Jha, 2012; Wolferen et al.).
Một nghiên cứu của Dong (2012) chỉ ra rằng bảo hiểm y tế không khiến người không uống rượu bắt đầu uống, nhưng có thể ảnh hưởng đến những người đã có thói quen uống rượu, khiến họ tiêu thụ nhiều hơn sau khi mua bảo hiểm y tế.
Rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế xảy ra khi người có bảo hiểm y tế (BHYT) có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn so với người không có BHYT, do họ biết rằng chi phí sẽ được công ty bảo hiểm chi trả Điều này dẫn đến việc sử dụng dịch vụ y tế không cần thiết, gây ra gánh nặng cho hệ thống y tế (Baker và Jha, 2012; Dong, 2012).
Một số nghiên cứu về BHYT
Nhiều nghiên cứu về lựa chọn ngược trong bảo hiểm y tế (BHYT) đã chỉ ra rằng các yếu tố như mức phí bảo hiểm, chất lượng dịch vụ và đặc điểm nhân khẩu học ảnh hưởng đáng kể đến quyết định mua BHYT Một số nghiên cứu cho thấy thu nhập có thể làm tăng cầu BHYT, trong khi những nghiên cứu khác lại cho rằng thu nhập cao có thể làm giảm cầu do khả năng tự bảo vệ trước rủi ro sức khỏe Về giới tính, kết quả nghiên cứu cũng không đồng nhất, với một số cho rằng nam giới có xu hướng mua BHYT nhiều hơn nữ giới và ngược lại Hầu hết các nghiên cứu đều khẳng định rằng các yếu tố cá nhân như tuổi, giới tính, thu nhập và tình trạng sức khỏe đều có ảnh hưởng đến quyết định mua BHYT Cụ thể, ở Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy có hiện tượng lựa chọn ngược khi người có sức khỏe tốt ít mua BHYT hơn người có sức khỏe kém Về rủi ro đạo đức, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng người mua BHYT có xu hướng khám chữa bệnh nhiều hơn, dẫn đến những khác biệt trong kết quả giữa các thị trường BHYT khác nhau.
Nghiên cứu của Ngãi và Hồng (2012) chỉ ra rằng có rủi ro đạo đức trong thị trường bảo hiểm y tế tự nguyện tại Đồng Tháp, dựa trên mô hình hồi quy Minh et al (2012) sử dụng phương pháp PSM với dữ liệu VHLSS 2008, phát hiện tác động nghiêm trọng của thông tin bất cân xứng ở người già, nhưng không đáng kể ở người trẻ, chỉ thấy rủi ro đạo đức trong KCB ngoại trú Kết quả này trái ngược với Cuong (2011), người đã phát hiện rủi ro đạo đức ở cả KCB ngoại trú và nội trú Phương (2013) cũng cho rằng rủi ro đạo đức chỉ tồn tại ở KCB ngoại trú, tương tự như Minh et al (2012) Khi mở rộng nghiên cứu với dữ liệu VHLSS 2008-2010, Minh et al (2012) cho rằng rủi ro đạo đức đã gia tăng đáng kể vào năm 2010 so với năm 2008.
Rủi ro đạo đức trong lĩnh vực bảo hiểm y tế đã có sự thay đổi đáng kể từ năm 2008 đến năm 2010, khi mà rủi ro này chỉ tồn tại ở nhóm tuổi từ 40-60 vào năm 2008, nhưng đã lan rộng ra hầu hết các nhóm tuổi vào năm 2010 Mặc dù nhiều nghiên cứu khẳng định sự hiện diện của rủi ro đạo đức, Jowett (2001) lại không tìm thấy bằng chứng này khi phân tích dữ liệu khảo sát từ ba tỉnh Hải Phòng, Ninh Bình và Đồng Tháp vào năm 1999 Sự khác biệt trong kết quả có thể được giải thích bởi bộ dữ liệu và thời điểm nghiên cứu.
Thông tin bất cân xứng trong thị trường bảo hiểm y tế (BHYT) xuất phát từ việc người mua hiểu rõ về sức khỏe của mình hơn công ty bảo hiểm (Baker and Jha, 2012) Hiện tượng lựa chọn ngược có thể xảy ra khi cá nhân có quyền quyết định mua hoặc không mua BHYT (Akerlof, 1970) Ngoài ra, rủi ro đạo đức cũng tồn tại trong tất cả các thị trường BHYT, khi mọi người cùng sử dụng một quỹ khi khám chữa bệnh (Baker and Jha, 2012).
Hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam có thể gặp phải tình trạng lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, như đã được chỉ ra trong các nghiên cứu sử dụng dữ liệu tự khảo sát (Jowett, 2001; Ngãi và Hồng, 2012) cũng như dữ liệu từ VHLSS trong giai đoạn 2004-2010 (Ha và Leung, 2010; Cuong, 2011; Minh et al, 2012; Phương, 2013).
TỔNG QUAN VỀ BHYT VIỆT NAM
Sự hình thành và phát triển BHYT Việt Nam
Bảo hiểm Y tế Việt Nam được thành lập vào cuối năm 1992 với Nghị định 299/1992, ban đầu chỉ áp dụng cho người lao động trong khu vực hành chính và sản xuất, với mức đóng 3% lương Đến cuối năm 1994, BHYT học sinh sinh viên ra đời, tăng cường nguồn quỹ cho khám chữa bệnh Tuy nhiên, chính sách chi trả 100% chi phí đã dẫn đến lạm dụng quỹ BHYT và bội chi Để khắc phục, Chính phủ ban hành Nghị định 58/1998, áp dụng từ 01/01/1999, quy định cơ chế đồng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh và mở rộng đối tượng tham gia BHYT, đồng thời quy định mức đóng BHYT tự nguyện và các quy định thanh toán cụ thể cho dịch vụ y tế.
Chính sách mới đã mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc, đồng thời tập trung phát triển BHYT cho học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện Nhờ đó, tình trạng bội chi quỹ BHYT tại một số tỉnh đã được hạn chế Từ năm 1999 đến 2005, việc tăng lương tối thiểu vào các năm 2000 và 2002 cũng góp phần cải thiện tình hình này.
Năm 2003, mức thu bảo hiểm y tế (BHYT) gia tăng cùng với chính sách cùng chi trả 20% đã giúp hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ trong khám chữa bệnh, tạo điều kiện cho hoạt động BHYT dần ổn định và phát triển Trong giai đoạn này, quỹ BHYT bắt đầu kết dư, với 2.000 tỷ đồng trong thời kỳ thực hiện Nghị định 58 Tuy nhiên, chính sách thắt chặt quỹ BHYT theo Nghị định 58 bị cho là hạn chế quyền lợi của người tham gia Để tiến tới mục tiêu mở rộng BHYT toàn dân, việc thay đổi Nghị định đã trở nên cần thiết.
Ngày 16/05/2005, Chính phủ ban hành Nghị định 63/2005 thay cho Nghị định
Luật 58 có hiệu lực từ ngày 1/7/2005 đã bãi bỏ chính sách cùng chi trả và áp dụng chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, đồng thời loại bỏ trần thanh toán nội trú, nhằm mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện Tuy nhiên, chính sách này đã dẫn đến sự gia tăng nhanh chóng chi phí khám chữa bệnh từ năm 2005 đến 2009, khiến quỹ BHYT liên tục bội chi và đến cuối năm 2009, âm lũy kế đã vượt quá 3.000 tỷ đồng.
Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) được ban hành vào tháng 11/2008 và có hiệu lực từ 1/7/2009, cùng với Nghị định 62/2009 quy định chi tiết các điều khoản của Luật, áp dụng từ 01/10/2009 Nghị định này quy định mức đóng BHYT tăng lên 4,5% trên mức lương hàng tháng đối với BHYT bắt buộc và 4,5% trên mức lương tối thiểu cho BHYT tự nguyện Luật cũng thiết lập cơ chế cùng chi trả với tỷ lệ khác nhau tùy thuộc vào đối tượng tham gia, loại dịch vụ y tế và hạng bệnh viện Đặc biệt, nếu chi phí khám chữa bệnh vượt quá 40 tháng lương tối thiểu, người bệnh sẽ phải chi trả toàn bộ viện phí Ngoài ra, những người có thời gian đóng BHYT không liên tục hoặc tham gia lần đầu sẽ phải chờ 180 ngày để hưởng quyền lợi về dịch vụ y tế kỹ thuật cao, nhằm ngăn chặn tình trạng lựa chọn ngược và bảo đảm sự cân đối cho quỹ BHYT.
Việc tăng mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) lên 4,5% và mức lương tối thiểu chung từ 650.000 đồng năm 2009 đến 1.050.000 đồng năm 2012, cùng với giá viện phí ổn định trong thời gian này, đã dẫn đến kết dư lớn cho quỹ BHYT Cuối năm 2012, quỹ BHYT đạt gần 13.000 tỷ đồng sau 03 năm thực hiện Nghị định 62/2009.
Sau một thời gian dài không tăng giá viện phí, vào tháng 02/2012, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 04/2012 điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế Đến tháng 10/2012, Chính phủ đã ban hành Nghị định 85/2012 quy định giá dịch vụ khám chữa bệnh và lộ trình tăng giá các dịch vụ y tế từ năm 2013 Sự gia tăng liên tục của giá dịch vụ y tế đã dẫn đến chi phí ngày càng cao, đặt ra thách thức cho chính phủ trong việc cân đối quỹ bảo hiểm y tế.
Ngày 13/6/2014, Quốc hội đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2008, có hiệu lực từ 1/1/2015 Luật mới mở rộng đối tượng tham gia BHYT, bổ sung các nhóm được cấp BHYT miễn phí, và thiết lập chế độ BHYT tự nguyện cho hộ gia đình Đồng thời, luật cũng điều chỉnh mức hưởng chi phí khám chữa bệnh cho một số đối tượng, nhằm tăng tỷ lệ tham gia BHYT, hạn chế lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, bảo đảm an toàn quỹ.
Hệ thống BHYT Nhà nước ở Việt Nam
Theo Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam (2008), bảo hiểm y tế nhà nước bao gồm hai hình thức chính: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện, áp dụng cho các đối tượng khác nhau Ngoài ra, còn có hình thức bảo hiểm y tế dành cho học sinh, sinh viên Bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng cho các nhóm đối tượng phải mua bảo hiểm theo quy định của pháp luật, trong khi một số nhóm đối tượng chính sách được cấp bảo hiểm miễn phí.
5 Nguyễn Thị Bích Hồng Mức lương tối thiểu chung- một số vấn đề đặt ra Viện nghiên cứu phát triển TP.HCM Bảng 1,Trang 1-2
6 Quy định về khung giá một phần viện phí đƣợc ban hành từ năm 1995 và đƣợc áp dụng đến cuối tháng
BHYT học sinh, sinh viên được thiết kế đặc biệt cho đối tượng học sinh và sinh viên, ban đầu là hình thức tự nguyện và được khuyến khích tham gia Tuy nhiên, từ năm 2014, đối tượng này đã trở thành những người có trách nhiệm tham gia BHYT, mặc dù không được gọi là bắt buộc, nhưng thực tế có thể coi là bắt buộc tham gia.
-BHYT tự nguyện được áp dụng cho tất cả người dân không nằm trong danh sách các nhóm đối tƣợng bắt buộc tham gia
3.2.2 Quy định về đối tượng và mức hưởng BHYT
Người lao động là đối tượng bắt buộc tham gia đóng bảo hiểm, với mức đóng hàng tháng hiện tại là 4,5% trên tổng tiền lương và tiền công Trong đó, người sử dụng lao động đóng 3%, còn người lao động sẽ đóng 1,5%, số tiền này được trừ trực tiếp từ lương hàng tháng.
Các đối tượng được cấp miễn phí bao gồm những người do tổ chức BHXH đóng như người hưởng chế độ hưu trí, người nhận trợ cấp bảo hiểm xã hội, và người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp Ngoài ra, còn có những người do ngân sách nhà nước đóng như quân nhân, các đối tượng chính sách, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn, và người sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn.
Đối tượng được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm người thuộc hộ gia đình cận nghèo và học sinh, sinh viên Cụ thể, mức đóng BHYT hàng tháng cho người cận nghèo là 4,5% mức lương tối thiểu chung, trong đó ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ 70%, người tham gia chỉ cần đóng 30% Đối với học sinh, sinh viên, mức đóng BHYT hàng tháng là 3% mức lương tối thiểu chung, với NSNN hỗ trợ 30% và học sinh, sinh viên đóng 70%.
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện bao gồm hộ gia đình và các đối tượng khác Mức đóng hàng tháng cho BHYT tự nguyện là 4,5% mức lương tối thiểu chung Để khuyến khích tất cả các thành viên trong hộ gia đình tham gia, mức đóng sẽ giảm dần từ người thứ hai trở đi.
7 Từ 1/1/2015, mức đóng BHYT của HSSV tăng lên 4.5% mức lương tối thiểu chung (Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, 2014)
Mức hưởng chi phí khám chữa bệnh bằng BHYT:
Các đối tượng được cấp miễn phí bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm người làm việc trong quân đội, người hưởng trợ cấp BHXH, các đối tượng chính sách, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn và người sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn sẽ được hưởng mức 100% chi phí khám chữa bệnh.
Mức hưởng là 95% và người khám chữa bệnh chi trả 5% đối với các đối tượng là người hưởng chế đội hưu trí, người thuộc hộ gia đình cận nghèo
Mức hưởng 80% và người khám chữa bệnh chi trả 20% đối với các đối tượng còn lại
Hình 3.1 Tóm tắt các loại hình BHYT nhà nước theo đối tượng tham gia
-Hộ gia đình, các đối tƣợng khác -Mức đóng: 4.5% mức lương tối thiểu chung
-Người thuộc hộ cận nghèo -Mức đóng: 4.5% mức lương tối thiểu chung
Bảo hiểm y tế (BHYT) nhà nước bao gồm các đối tượng bắt buộc tham gia và đối tượng tự nguyện tham gia Đối tượng bắt buộc đóng bảo hiểm y tế là những người lao động trong các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp Bên cạnh đó, có những đối tượng được cấp miễn phí BHYT, như trẻ em dưới 6 tuổi và người nghèo Ngoài ra, một số đối tượng cũng được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe Cuối cùng, còn có những đối tượng tự đóng bảo hiểm y tế để chủ động trong việc chăm sóc sức khỏe của bản thân.
-Người lao động -Mức đóng hàng tháng: 4.5% tiền lương
-Mức hưởng: 20%, mức chi trả 80%
- Đối tượng chính sách, người thuộc hộ nghèo, trẻ em
