QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH M CăL C Chụp động m ch vành Đánh giá phân s dự trữ l u l ợng vành (FFR) 12 Thơng tim chẩn đốn 22 Bít ng động m ch 32 Bít lỗ thơng liên nhĩ 37 Bít lỗ thơng liên nhĩ/liên th t/ ng động m ch 42 Đặt bóng đ i xung động m ch chủ 47 Siêu âm lòng động m ch vành 53 Khoan t n th ơng vơi hóa động m ch vành 58 10 Nong van động m ch ph i 63 11 Nong hẹp van hai bóng Inoue 68 12 Nong đặt sten động m ch vành……………………………………… 13 Đặt stent phình động m ch chủ 74 14 C y máy t o nhịp vĩnh vi n điều trị r i lo n nhịp chậm 88 15 Đặt máy t o nhịp t m th i với n cực bu ng tim 92 16 C y máy t o nhịp vĩnh vi n điều trị tái đ ng tim (CRT) 96 17 C y máy phá rung tự động (ICD) 100 18 Đi n tim th ng 103 19 Holter n tâm đ 105 20 Holter huyết áp 110 21 Lập trình máy t o nhịp tim 113 22 Nghi m pháp Atropin 115 23 Nghi m pháp gắng sức n tâm đ 117 24 Thăm dò n sinh lý tim 124 25 Kích thích tim v ợt tần s điều trị lo n nhịp tim 128 26 Ghi n tim qua chuyển đ o thực qu n 132 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 27 Điều trị r i lo n nhịp th t sóng tần s Radio 134 28 Điều trị nhịp nhanh th t sóng tần s Radio 138 Ch ng III 142 29 Siêu âm doppler m ch máu 142 30 Siêu âm tim c n âm 149 31 Siêu âm tim gắng sức (ch y th m, thu c) 155 32 Siêu âm tim qua thực qu n 161 33 Siêu âm doppler tim ……166 34 Siêu âm tim 4D 178 35 Siêu âm tim c p cứu t i gi ng 183 36 Điều trị tiêu sợi huyết c p cứu đ ng tĩnh m ch kẹt van học 187 37 Điều trị suy tĩnh m ch laser nội m ch 194 38 Điều trị suy tĩnh m ch 199 39 Gây xơ tĩnh m ch điều trị suy, giưn tĩnh m ch m n tính 204 40 S c n điều trị r i lo n nhịp nhanh 210 41 Sôc n điều trị rung nhĩ 214 42 Dẫn l u màng tim 219 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH Ch ngăI CỄCăQUYăTRỊNHăK ăTHU TăCANăTHI Pă TIMăM CH CH PăĐ NGăM CHăVẨNH I Đ I C NG Chụp động m ch vành (ĐMV) thủ thuật b n đ ợc sử dụng r t rộng rưi quy trình can thi p tim m ch với mục đích đánh giá tồn h động m ch vành mặt hình thái Chụp động m ch vành đ ợc tiến hành với vi c sử dụng ng thông chuyên dụng để đ a thu c c n quang vào lịng động m ch vành, qua hiển thị hình nh h động m ch vành hình tăng sáng, dựa vào hình nh cho phép đánh giá t n th ơng h động m ch vành nh hẹp, tắc, lóc tách, huyết kh i,… II CH Đ NH Nh i máu tim c p có ST chênh lên Đau ngực không n định nh i máu tim không ST chênh lên Đau thắt ngực n định: chụp động m ch vành nhằm xét can thi p thăm dị khơng xâm l n th y nguy cao vùng thiếu máu tim rộng, ng i b nh đư đ ợc điều trị t i u nội khoa không kh ng chế đ ợc tri u chứng Có thể định ng i b nh nghi ng có b nh m ch vành đư biết tr ớc có b nh m ch vành Chụp động m ch vành kiểm tra tr ớc phẫu thuật tim, m ch máu lớn ng i lớn tu i (nam > 45; nữ > 50) Chụp động m ch vành kiểm tra tr ớc phẫu thuật không ph i tim m ch ng i b nh nghi ng b nh m ch vành Sau c p cứu ngừng tuần hoàn b nh vi n Đau ngực tái phát sau can thi p động m ch vành sau phẫu thuật làm cầu n i chủ-vành Suy tim không rõ nguyên nhân 10 Chụp động m ch vành kiểm tra b t th ng động m ch vành đ ợc phát hi n chụp cắt lớp vi tính đa dưy động m ch vành 11 Những ng i b nh có r i lo n nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh th t, block nhĩ-th t, ) QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 12 Một s tr ng hợp đặc bi t khác (nghề nghi p, l i s ng nguy cơ cao; kết hợp thăm dò khác,…) III CH NGăCH Đ NH Gần nh khơng có ch ng định t đ i với chụp động m ch vành, l u ý ch ng định t ơng đ i nh :  Ng  Ng i b nh tình tr ng nhi m khuẩn nặng i b nh có tiền sử s c ph n v với thu c c n quang  Ng i b nh suy thận nặng IV CHU N B Ng iăth c hi n G m 02 bác sĩ 02 kỹ thuật viên đ ợc đào t o thành th o tim m ch can thi p Ph ng ti n  Bàn để dụng cụ: bao g m bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay  G c vô khuẩn; bơm ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba ch c  Bộ dụng cụ m đ ng vào động m ch: 01 sheath, 01 kim chọc m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain novocain)  Catheter chụp m ch vành (vi ng thông):  ng thông Judkins (JR, JL) cỡ ng thông chụp m ch vành tr m ch quay: Tiger 5F, Ikari 6F  ng hợp sử dụng đ ng động Các lo i ng thông khác tuỳ thủ thuật: Amplatz (AL, AR), ng thông đa dụng (MP) QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH A B Hình A: Bộ ng thơng th ng dùng chụp động m ch vành từ động m ch đùi ( ng thông chụp ĐMV ph i Judkins (JR); ng thông chụp động m ch vành trái (JL); ng thông pigtail để chụp bu ng th t trái) B: lo i ng thông khác để chụp ĐMV, từ trái qua ph i: ng thông chụp ĐMV ph i lo i 3D (JL); ng thông chụp ĐM vú trái (LIMA); ng thông Amplatz trái (VB); Cobra; Amplatz ph i; Simon; JR)  Guidewire dẫn đ ng cho catheter  Dây n i với lọ thu c c n quang  01 xilanh xoáy để l y bơm thu c c n quang  Heparin: l y 5000 đơn vị vào xilanh 10 ml Dùng heparin sử dụng đ ng vào động m ch quay, tr ng hợp đ ng vào động m ch đùi khơng cần dùng heparin  Nitroglycerin (NTG): l y mg nitroglycerin pha với vừa đủ 20 ml n ớc mu i sinh lý để t o thành dung dịch có hàm l ợng nitroglycerin 100 microgam/1 ml  Các thu c sử dụng sau m đ ng vào m ch máu:  Với động m ch quay, sau m đ ng vào m ch máu, tiêm vào động m ch quay từ 3000-5000 đơn vị heparin, 200 µg nitroglycerin Có thể dùng thêm 100 µg verapamil  Với động m ch đùi, không cần tiêm heparin nitroglycerin (nếu chụp ĐMV) QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH Side hole Tiger (Radial TIG) B Jacky (Jacky Radial) Side holes (2) C Hình ng thơng Tiger (Radial TIG) chụp ĐMV qua đ ng ĐM quay (trên) ng thông Jacky (d ới) B,C: Mô t kỹ thuật chụp ĐMV qua đ ng động m ch quay, cần ng thơng TIG chụp c ĐMV trái ph i cách xoay ng thông V CỄCăB CăTI N HÀNH Ch păđ ngăm chăvƠnhăquaăđ ng đ ngăm ch quay  Bơm n ớc mu i sinh lý có pha sẵn heparin (flush) ng thơng (catheter) chụp, lau dây dẫn (guidewire) g c tẩm n ớc mu i pha heparin  Lu n dây dẫn vào lòng catheter chụp  Kết n i đ ng c n quang vào manifold, đ m b o khí t n t i đ ng c n quang  Chọc động m ch quay, lu n Introducer Sheath vào động m ch quay, tráng rửa Sheath n ớc mu i sinh lý pha heparin  Bơm 100-200 microgam NTG vào động m ch qua ng sheath để h n chế co thắt động m ch quay  Bơm 5000 đơn vị heparin vào động m ch qua sheath  Có thể dùng thêm 100 µg verapamil  Đẩy dây dẫn catheter (TIG) đ ng th i qua động m ch quay g c động m ch chủ L u ý: đẩy dây dẫn tr ớc catheter theo sau QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 7 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH  Rút dây dẫn, l u l i catheter Kết n i catheter với h th ng manifold, thực hi n quy trình để đ m b o khơng có khơng khí catheter h th ng manifold  Thiết lập chế độ máy chụp m ch: t c độ chụp 15 khung hình/giây Cỡ bóng inches (18 cm) Có thể thay đ i tuỳ thuộc thủ thuật viên  Chụp chọn lọc động m ch vành (hình 2.B.C.)  Xoay catheter để đầu catheter vào thân chung động m ch vành trái Tiến hành chụp chọn lọc động m ch vành trái, l ợng thu c c n quang cho lần chụp từ 6-10 ml  Xoay catheter sang xoang vành ph i chọn lọc vào động m ch vành ph i Chụp chọn lọc động m ch vành ph i, l ợng thu c c quang cho lần chụp từ 4-6 ml  Các góc chụp động m ch vành đ ợc trình bày b ng 7-1 Bảng Các góc chụp động mạch vành Đo n m ch vành Lỗ vào, chỗ phân nhánh Thân chung động m ch vành trái Tr ớc sau (AP) Nghiêng trái chếch đầu Đo n động m ch Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng liên th t tr ớc ph i chếch chân Đo n động m ch Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng liên th t tr ớc ph i chếch đầu Nghiêng trái 90˚ Đo n động m ch AP liên th t tr ớc Nghiêng ph i chếch đầu Nghiêng Nhánh chéo (Diagonal) Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng ph i chếch đầu chếch chân Đo n động m ch Nghiêng ph i chếch hân Nghiêng trái mũ chếch chân Đo n động m ch Nghiêng ph i chếch chân Nghiêng mũ trái chếch chân Nghiêng ph i chếch Nhánh (Ramus) Nghiêng trái chếch chân Nghiêng ph i chếch chân Nghiêng trái 90˚ QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017  Xe đựng dụng cụ c p cứu có thu c dụng cụ c p cứu ngừng tuần hoàn theo quy định Ng i b nh  Trong tr ng hợp s c n c p cứu: tiến hành s c n  Tr ng hợp s c n có chuẩn bị: ng i b nh đ ợc gi i thích rõ thủ thuật, đ ng ý làm thủ thuật ký vào b n cam kết H ăs ăb nh án Đ ợc hoàn thi n theo quy định Bộ Y tế V CỄCăB CăTI N HÀNH S c n l ng ngực cho ng i b nh ngừng tuần hoàn rung th t hay nhịp nhanh th t làm ng i b nh m t huyết động, m t ý thức xác định hình nh r i lo n nhịp nói trên n tâm đ Hình nh n tâm đ đ ợc ghi nhận thông qua thiết bị theo dõi n tâm đ (life scope) hay từ b n cực s c máy s c n đặt l ng ngực ng i b nh L u ý lúc không nên m t th i gian làm n tâm đ 12 chuyển đ o cho ng i b nh  Nhanh chóng bơi gen dẫn n lên b n cực s c, đặt mức l ợng máy s c cho lần s c 200J Nếu nhịp nhanh th t, cần điều chỉnh nút đ ng máy s c  Đặt b n s c lên l ng ngực ng i b nh, b n cực s c bên b ph i x ơng ức, cách x ơng ức cm x ơng đòn cm, b n cực s c thứ đặt vùng m m tim Ng i đánh s c quan sát ng i b nh xung quanh, đư th y an tồn cho ng i tiến hành phóng n  Bộ phận c p cứu ngừng tuần hồn trì hơ h p ng i b nh Nếu nhịp xoang đ ợc thiết lập tiếp tục bóp bóng c p cứu ngừng tuần hoàn nâng cao  Nếu n tâm đ rung th t sóng lớn nhịp nhanh th t, tiến hành s c n mức l ợng 300 J Nếu không kết qu , nâng mức l ợng s c lên 360J tiếp tục nhịp xoang đ ợc thiết lập  Nếu n tâm đ rung th t sóng nh : tiếp tục ép tim, bóp bóng, c p cứu ngừng tuần hoàn nâng cao, tiêm adrenalin qua tĩnh m ch trung tâm, qua nội khí qu n tiêm thẳng vào tim, điều chỉnh n gi i… Khi n tâm đ có hình nh rung th t sóng lớn l i tiếp tục s c n Mức l ợng cao nh t quy ớc cho từ lần s c thứ tr 360J VI THEOăDẪIăVẨăX ăTRệăSAUăS C ĐI N  Lâm sàng: nhịp tim, nhịp th , huyết áp, độ bưo hịa oxy máu động 217 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 m ch monitor theo dõi liên tục  Đi n tâm đ : xu t hi n r i lo n nhịp ph i xử trí thu c ch ng lo n nhịp L u ý ngo i tâm thu th t xu t hi n ng i b nh vừa đ ợc s c n rung th t, nhịp nhanh th t cần xử lý xylocain tiêm truyền tĩnh m ch, ngo i tâm thu nhĩ xu t hi n ng i b nh rung nhĩ hay hội chứng Wolf-Parkinson- White vừa đ ợc s c n cần xử trí amiodaron truyền tĩnh m ch  Điều chỉnh n gi i thăng kiềm toan  Cần l u ý ng i b nh rung th t tái phát r i lo n nhịp nh tr ớc s c n nên 24h đầu ph i theo dõi sát ng i b nh tìm hiểu điều trị nguyên nhân gây nên r i lo n nhịp nói TẨIăLI UăTHAMăKH O Goulon M et al.: Les urgences Editions Maloine, 1997, 3e édition Perrot S Et al.: Thérapeutique pratique, 14e esdition, Éditions Medline 2004 218 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 S CăĐI NăĐI UăTR ăRUNGăNHƾ I Đ I C NG S c n l ng ngực (th ng đ ợc gọi s c n) quy trình kỹ thuật nhằm phóng lu ng n có l ợng cao từ máy khử rung (defibrillator) qua l ng ngực ng i b nh để phục h i nhịp xoang ng i b nh bị lo n nhịp tim (cụ thể tr ng hợp ng i b nh bị rung nhĩ) Rung nhĩ thuật ngữ n tâm đ dùng để tình tr ng rung hỗn lo n khơng có hi u qu huyết động tâm nhĩ làm cho nhịp th t tr nên không nh ng với tần s chậm r t nhiều có th i kỳ trơ đ ng dẫn truyền nhĩ th t Rung nhĩ r i lo n nhịp th ng gặp nh t Rung nhĩ th ng m n tính nh ng x y đột ngột mang tính kịch phát tr ớc tr thành m n tính (rung nhĩ cơn) Có d u hi u đặc tr ng rung nhĩ n tâm đ khơng có sóng P mà thay vào sóng nh khơng th i kho ng biên độ với tần s r t nhanh từ 400600 lần/phút Những sóng đ ợc gọi sóng f, nhìn th y rõ nh t chuyển đ o D2, D3, aVF V1, V2 D u hi u thứ hai th i kho ng phức QRS khơng nh ng hình d ng QRS bình th ng Mặc dù khơng có r i lo n dẫn truyền th t nh ng biên độ QRS thay đ i Sóng T dẹt đ o ng ợc đo n ST chênh nhẹ II CH Đ NH S căđi năc păc uăđ iăv iăng iăb nhărungănhƿ  Ng i b nh có biểu hi n r i lo n huyết động rung nhĩ (huyết áp tụt d ới 90/60 mmHg, thiểu ni u…), khơng kiểm sốt đ ợc nhịp th t đư đ ợc điều trị t i u thu c ch ng lo n nhịp  Ng i b nh có d u hi u suy tim lâm sàng: gan to, tĩnh m ch c n i, khó th , huyết áp th p, thiểu ni u vô ni u S c n nhằm khôi phục nhịp xoang cho ng i b nh rung nhĩ m n tính, có s tái phát rung nhĩ sau s c n th p nhằm gi m thiểu nguy huyết kh i, tắc m ch nguy hình thành cục máu đông tim rung nhĩ nâng cao ch t l ợng s ng ng i b nh (gọi tắt s c n theo ch ơng trình) III CH NGăCH Đ NH Có huyết kh i bu ng tim 219 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 IV CHU N B Ng iăth c hi n  01 bác sĩ chuyên khoa  02 điều d ỡng đư đ ợc đào t o, tập hu n quy trình s c n Ph ng ti n  Máy s c n ph i tình tr ng ho t động t t, phận đ ng ho t động chuẩn  Hai cần s c ph i s ch, tiếp xúc t t với da ngực ng phóng n cơng su t cài đặt i b nh ph i  Máy theo dõi n tâm đ , huyết áp động m ch, nhịp th , SaO2  Dụng cụ thu c gây mê  Dụng cụ để ng i b nh th oxy qua mũi qua mặt n  Canule Malot  Bóng Ambout  Dụng cụ đặt nội khí qu n, máy hút  Xe đựng dụng cụ c p cứu có thu c dụng cụ c p cứu ngừng tuần hoàn theo quy định Ng i b nh Ng i b nh đ ợc nhập vi n t i khoa Tim m ch đ ợc thăm khám lâm sàng (l u ý th i gian xu t hi n rung nhĩ, tri u chứng lâm sàng tình tr ng huyết động suy tim, thu c ch ng lo n nhịp, thu c ch ng đông máu đư dùng) làm xét nghi m:  Đi n tâm đ  Siêu âm tim (siêu âm tim qua thành ngực t i gi ng đ i với ng i b nh c p cứu, siêu âm tim qua thực qu n nhằm phát hi n huyết kh i nhĩ trái tiểu nhĩ trái đ i với ng i b nh rung nhĩ s c n theo ch ơng trình)  Chụp X quang tim ph i thẳng  Xét nghi m máu: n gi i đ (l u ý n ng độ kali máu), đông máu b n (PT, INR đ i với ng i b nh dùng thu c ch ng đông kháng vitamin K), CK, CK-MB, Troponin T nhằm lo i trừ nh i máu tim mới, công thức máu  Gi i thích cho ng trị để ng i b nh mục đích, ý nghĩa ph ơng pháp điều i b nh bình tĩnh ph i hợp thực hi n Đ i với ng i b nh s c n 220 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 điều trị theo ch ơng trình, ph i nhịn ăn u ng t i thiểu 6h tr ớc làm thủ thuật Ng i b nh đ ợc nằm gi ng có đ m chiếu khô không dẫn n, không tiếp xúc với ng i vật dẫn n t i gi ng b nh nh quanh gi ng ng i b nh  Gi i thích cho ng i thân ng i b nh mục đích, cần thiết ph i tiến hành s c n, nguy cơ, biến c x y tr ớc, sau s c n ký gi y cam đoan đ ng ý s c n cho ng i b nh  Ng i b nh s c n c p cứu ph i đ ợc dùng thu c ch ng đông tr ớc Nếu tr ớc s c n 6h mà ng i b nh ch a đ ợc tiêm d ới da heparin trọng l ợng phân tử th p t i thiểu với liều dự phòng huyết kh i tr ớc s c n, cần tiêm tĩnh m ch liều n p từ 5000-10000 đơn vị heparin không phân đo n tùy theo cân nặng ng i b nh H ăs ăb nh án Hoàn thi n đầy đủ theo quy định Bộ Y tế V CỄCăB CăTH C HI N  Đặt đ ng truyền tĩnh m ch ngo i biên Dung dịch Glucose 5% ch y chậm 10- 15 giọt/phút với mục đích giữ đ ng truyền tĩnh m ch để đ a thu c trình thực hi n kỹ thuật vào ng i b nh  V sinh bề mặt nơi đặt cần s c l ng ngực ng i b nh bàn ch i mềm, g c n ớc mu i sinh lý để tăng tính dẫn n da ngực ng i b nh Vị trí đặt cần s c theo quy ớc cần s c đặt t i m m tim, cần s c đặt t i sát b ph i x ơng ức, d ới x ơng đòn ph i Sau làm v sinh, bôi trơn ch t gel n cực mức độ đủ dày để làm gi m tr kháng thành ngực đ ng th i tránh gây b ng da ngực ng i b nh  Bật máy s c n, n i dây n cực n tâm đ máy với n cực n tâm đ dán ng i b nh, đ m b o hình nh n tâm đ rõ nét, không bị nhi u, phận nhận c m đ ng máy s c ho t động t t Thử phận s c n với mức l ợng quy ớc cho lần s c 50 J B m thử công tắc phóng n cần s c đ m b o máy phóng n đầy đủ Bộ phận in máy s c ph i ho t động theo quy trình (sau s c, gi y n tim ph i đ ợc in tự động t i phận in máy s c) Sau đư thử máy, lật ngửa bàn s c, bôi gel, n p l i c ng độ dòng n cho lần s c 50J sẵn sàng phóng n s c có hi u l nh  Gây mê ng i b nh: trừ ng i b nh m t ý thức hồn tồn (hơn mê), t t c tr ng hợp khác tr ớc s c n, ng i b nh ph i đ ợc gây mê có hi u qu 221 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017  Các thu c gây mê đ ợc sử dụng propfon (bi t d ợc: Diprivan, Anepol, Propofol Lipuru) Nếu khơng có propofol thay Thiopental:  Propofol Lipuro 1%, chai 100 ml Tiêm ngắt quãng 20 mg/10 giây đ t độ mê cần thiết (1-2 mg/kg) T ng liều 20-50 mg/phút  Thiopental lọ 0,5g: hòa tan thu c bột cách thêm n ớc c t dung dịch n ớc mu i sinh lý n ng độ 2,5% Sau tiêm tĩnh m ch đ ợc 2-3 ml dung dịch 2,5% với t c độ không ml/10 giây, quan sát tr ớc tiêm n t s thu c l i Trong kho ng 30 giây đến phút, cần quan sát ph n ứng ng i b nh Nếu ng i b nh ph n ứng, nên tiếp tục tiêm thu c với t c độ bình th ng, đ t đ ợc mức độ mê cần thiết Hầu hết ng i b nh cần không 0,5 g  Mức độ gây mê cần thiết đ ợc xác định nh sau: tiêm thu c, nói với ng i b nh đếm từ đến 50 Ng i b nh th ng đếm đ ợc đến 30 sau đếm chậm dần Lúc ng i thày thu c gọi to nhắc ng i b nh tiếp tục đếm Khi ng i b nh không đếm đ ợc nữa, th chậm l i đ ng th i ng i thày thu c gây đau cách véo nhẹ vào mặt đùi mà không th y ng i b nh ph n ứng l i đ ợc coi đ t mức độ gây mê cần thiết, cần nhanh chóng tận dụng th i gian để tiến hành s c n cho ng i b nh thu c mê hết tác dụng r t nhanh sau ngừng tiêm  Tiến hành s c n ng i b nh đư đ t đ ợc mức độ gây mê cần thiết Ng i thày thu c đặt hai b n cực s c lên ngực ng i b nh t i hai vị trí đư đ ợc xác định với lực ép kho ng 12 kg, quan sát nhanh xung quanh, th y đủ điều ki n an tồn hi u l nh “s c” phóng n từ cần s c  Với máy s c n hai pha s c n 50J không thành cơng nâng c ng độ dịng n lên liều t i đa để tiến hành s c lần Thông th ng đ i với tr ng hợp rung nhĩ xu t hi n, ph i s c n c p cứu cần quy trình s c nói thành cơng hầu hết ng i b nh Nếu không thành cơng cần ngừng l i, tiếp tục truyền amiodaron, thăm khám l i lâm sàng làm xét nghi m kiểm tra xem xét s c n l i có định Đ i với ng i b nh s c n điều trị theo ch ơng trình, sau hai lần s c n khơng thành cơng coi không điều trị đ ợc s c n VI THEOăDẪIăNG I B NH  Lâm sàng: ý thức ng i b nh, nhịp th , nhịp tim, huyết áp Nếu ng i b nh ngừng th c gắng kích thích cách gây đau gọi to cho ng i b nh tỉnh Nếu ng i b nh ngừng th SaO2 20 mm tâm tr ơng siêu âm tim Tràn dịch màng tim 10-20 mm siêu âm tim tâm tr ơng chọc dịch với mục đích chẩn đốn: l y dịch xét nghi m, nội soi màng tim, sinh thiết màng tim Trong tr ng hợp nghi ng tràn dịch màng tim lao, ung th III CH NGăCH Đ NH Tràn dịch màng tim tách thành động m ch chủ CCĐ t ơng đ i bao g m: r i lo n đông máu ch a kiểm sốt, điều trị ch ng đơng, tiểu cầu gi m < 5000/mm3, dịch ít, khu trú thành sau S l ợng dịch ít, đáp ứng với điều trị ch ng viêm IV CHU N B Ng iăth c hi n 01 bác sĩ 02 điều d ỡng thành th o thủ thuật chọc dịch màng tim Ng i b nh  Ng thuật i b nh cần đ ợc gi i thích rõ thủ thuật đ ng ý làm thủ  Gia đình ng i b nh cần đ ợc gi i thích đầy đủ lợi ích thủ 224 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 thuật, nguy cơ, biến c , biến chứng x y tiến hành thủ thuật Ng i thân ng i b nh cần ph i ký cam kết đ ng ý thực hi n thủ thuật ng i b nh Ph ng ti n  Dụng cụ vô khuẩn: để khay vơ khuẩn có phủ khăn vơ khuẩn:  kim chọc dị: dài 5-8 cm, đ ng kính mm  bơm tiêm ml kim để gây tê  bơm tiêm 20 ml 50 ml  khăn có lỗ kìm kẹp khăn  ng thơng màng ngồi tim có khóa Dùng dẫn dịch tr nhiều dịch ng hợp  kìm Kocher  c c g c củ u  catheter tĩnh m ch trung tâm đặt theo kỹ thuật Seldinger  Vài miếng g c vuông  đôi găng Nếu để găng túi để riêng  Dụng cụ s ch thu c:  Lọ c n iod 1%, c n 70o  Thu c tê: novocain, xylocain 1-2%  Atropin: ng; seduxen 10 mg ng  Băng dính, kéo cắt băng  Giá đựng ng nghi m có dán nhưn (trong ng vơ khuẩn), ghi rõ họ tên, tu i, khoa, phòng  Phiếu xét nghi m, h sơ b nh án  Huyết áp kế, ng nghe, đ ng h b m giây  Dụng cụ khác:  khay qu đậu đựng bẩn  chậu đựng dung dịch sát khuẩn (nếu có)  Các dụng cụ c p cứu: máy s c n, bóng hơ h p, oxy, mặt n th oxy 225 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017  Máy theo dõi n tim, huyết áp, nhịp th , SaO2…  Máy siêu âm tim H ăs ăb nh án Đ ợc hoàn thi n đầy đủ theo quy định Bộ Y tế V CỄCăB CăTI N HÀNH  Ng i b nh t nằm đầu cao, th oxy theo dõi liên tục thông s : nhịp tim, n tim, huyết áp, nhịp th , độ bão hòa oxy máu động m ch monitoring Nếu ng i b nh suy hơ h p cần hỗ trợ hơ h p bóng Ambout, đ m b o SaO2 > 90% tiến hành thủ thuật  Đặt đ ng truyền tĩnh m ch ngo i biên với đ ng kính kim đ a vào lịng m ch đủ lớn (kim lu n) chắn Dung dịch Natri clorua 9% ch y chậm 15 giọt/phút với mục đích giữ cho kim lu n không bị tắc  Nếu có máy siêu âm tim, nên kiểm tra siêu âm t i gi ng tr ớc tiến hành thủ thuật để đánh giá l i mức độ tràn dịch màng tim xác định l i lần vị trí chọc dịch, h ớng kim chọc, độ sâu kim cho an toàn hi u qu nh t đ i với ng i b nh  Nếu ng i b nh không khó th nhiều tiêm bắp ng seduxen 10 mg tiêm d ới da ng atropin 0,25 mg để phòng ph n ứng phế vị làm thủ thuật  Sau tiến hành sát trùng rộng vị trí chọc dị l ng ngực ng i b nh, tr i săng vô khuẩn, bác sĩ rửa tay, mặc áo, găng vô khẩn, bắt đầu thực hi n thủ thuật 226 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017  Gây tê t i vị trí chọc kim xylocain từ nơng đến sâu theo lớp: da, d ới da Có hai vị trí chọc dị th ng áp dụng lâm sàng: đ ng Marfan đ ng Dieulafoy (hình 1, 2) Ngồi ra, cịn s đ ng chọc áp dụng lâm sàng dịch màng tim tập trung phía nhiều nh khoang liên s n IV, V, VI cách b ph i x ơng ức 1-2 cm khoang liên s n VI, VII vị trí đ ng nách tr ớc bên trái tràn dịch màng tim mức độ r t nhiều, chèn ép vào ph i nh ng khó l y dịch vị trí thơng th ng, nh t đ i với phụ nữ có thai to, đến th i kỳ chuyển d hay ng i b nh suy tim, có gan to nhiều, đẩy hoành lên cao Cần l u ý chọc dị vị trí đặc bi t nói ph i có siêu âm tim t i gi ng h ớng dẫn đ ng kim chọc dò Phần h ớng dẫn chọc dẫn l u màng tim với đ ng chọc Marfan Các đ ng chọc khác vận dụng kỹ thuật t ơng tự nh đ ng chọc sau đư xác định chắn đ ng vào an toàn hi u qu nh t đ i với ng i b nh Hình Đ ng chọc dị Marfan Hình Đ ng chọc dị dieulafoy Mơăt ăk ăthu tăch căvƠăd năl uăd chămƠngăngoƠiătimăv iăđ ngă Marfan  Khu vực khơng có ph i che phủ lên tim vùng th p tim nên đ ợc sử dụng l ợng dịch khơng q nhiều (hình 1, hình 3) Điểm chọc cách mũi ức 3-4 cm, dịch sang phía trái x ơng ức kho ng cm Tr ớc tiên dùng kim nh thăm dò độ sâu thực tế vào khoang màng tim ng i b nh H ớng kim chọc lên phía sau, mũi kim nghiêng kho ng 20-300 so với mặt da, vừa ng i thày thu c vừa hút nhẹ bơm tiêm đ a kim tiêm phía x ơng địn trái 227 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017  Mũi kim ch m vào khoang màng tim sau đư vào sâu từ 2-5 cm Ng i thày thu c c m th y kim vào d dàng, khơng có vật c n mũi kim đư vào khoang màng tim, đ ng th i hút đ ợc dịch (màu vàng chanh đ máu) nhẹ nhàng vào bơm tiêm Xác định h ớng độ sâu kim thăm dò  Dùng kim đặt catheter tĩnh m ch trung tâm theo h ớng kim thăm dò vừa rút với mục đích đ a catheter vào khoang màng tim để hút dẫn l u dịch Vừa đ a kim vừa hút nh lúc tr ớc đư làm với kim thăm dò Gần tới độ sâu xác định, ng i thày thu c cần quan sát nhanh ng i b nh n tâm đ Nếu ch a hút đ ợc dịch nhẹ nhàng đẩy mũi kim vào sâu chút nữa, vừa đẩy vừa hút bơm tiêm Nếu ng i b nh hợp tác t t, lúc nói ng i b nh nín th vài giây tr ớc đ a mũi kim vào khoang màng tim độ sâu đư thăm dị tr ớc (hình 4)  Khi dịch hút đ ợc d dàng vào bơm tiêm, ng i thày thu c c định mũi kim sắt nhẹ nhàng đẩy sâu ng nhựa bọc kim Khi ng nhựa vào sâu 2-3 mm, ng i thày thu c rút kim sắt tiếp tục đẩy ng nhựa bọc kim vào sâu khoang màng tim Từ lúc này, kỹ thuật đ ợc thực hi n gi ng nh đặt catheter tĩnh m ch trung tâm (hình 5)  Khi đư rút kim sắt hẳn phía ngồi, ng i thày thu c lu n catheter vào lòng ng nhựa đ a sâu kho ng 15 cm vào khoang màng tim Sau kiểm tra, rút dịch d dàng qua catheter rút n t phần ng nhựa dẫn đ ng nói kh i l ng ngực ng i b nh tiến hành c định catheter dẫn l u dịch màng ngồi tim Hình Xác định điểm chọc dị (đ ng Marfan) Hình Đ a kim chọc dị vào khoang màng ngồi tim 228 Hình Lu n catheter dẫn l u dịch màng tim QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017  N i catheter với dây truyền dịch cắm dây truyền dịch vào chai dịch truyền đẳng tr ơng sau đư x hết dịch t o thành h th ng dẫn l u kín, vơ trùng Điều chỉnh khóa dây truyền dịch nói cho dịch màng ngồi tim khơng ch y nhiều nhanh để tránh gây r i lo n huyết động  Tăng t c độ truyền dịch dịch màng tim đư dẫn l u đ ợc 200 ml d u hi u ép tim đư thuyên gi m lâm sàng để tránh tim co bóp rỗng l ợng máu tr tim ch a đầy đủ tâm tr ơng VI THEO DÕI  Lâm sàng: m ch, huyết áp, nhịp th , độ bão hòa oxy máu động m ch, áp lực tĩnh m ch trung tâm, n ớc tiểu 30 phút/1 lần gi đầu sau chọc, gi /1 lần 24 gi  Cận lâm sàng: n tim, siêu âm tim VII TAIăBI NăVẨăX TRÍ  Hội chứng c ng phế vị: kim chọc dị qua màng ngồi tim, đột ngột huyết áp ng i b nh tụt, da tái nhợt, nhịp tim chậm cần nghĩ đến hội chứng Xử trí cách nâng chân ng i b nh lên cao để máu tr tim d dàng hơn, đ ng th i tiêm d ới da ng atropin 0,25 mg Nếu nhịp tim chậm d ới 50 lần/phút huyết áp th p cần định truyền tĩnh m ch adrenalin với liều nâng huyết áp tiêm nhắc l i atropin với liều l ợng nói Cần chẩn đoán phân bi t với chọc kim vào th t ph i dịch màng tim dịch máu nh t thăm dò dịch vàng chanh nh ng chọc kim đặt catheter l i dịch máu, nh t dịch máu đơng bơm tiêm chắn đư chọc vào th t ph i Khi khơng chắn ph i làm siêu âm tim  Chọc vào th t ph i: biến c nặng gây thủng thành th t, cần ph i xử trí nhanh xác Đi n tâm đ đột ngột biến đ i, dịch máu tràn vào đông bơm tiêm, huyết động thay đ i nhiều nhanh d u hi u chứng t đư chọc vào bu ng tim ph i Siêu âm t i gi ng với kỹ thuật c n âm cho phép nhận định rõ tình tr ng nói (ch t c n âm khơng xu t hi n khoang màng ngồi tim, thay vào xu t hi n bu ng tim ph i) Cần ch ng s c cho ng i b nh, truyền máu dịch cao phân tử, liên h phẫu thuật tình tr ng lâm sàng, tình tr ng huyết động không c i thi n mà ngày nặng lên  Chọc vào động m ch vành ph i: máu đ t đông bơm tiêm Th ng l ợng máu rút vào bơm tiêm khơng nhiều, sau tắc kim khơng rút đ ợc không gây r i lo n huyết động nghiêm trọng Cần rút kim thăm 229 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 dò tiến hành l i từ đầu sau đánh giá l i toàn tr ng ng i b nh  R i lo n nhịp tim: th ng gây lo n nhịp th t nh tim nhanh kịch phát th t, ngo i tâm nhĩ Các r i lo n nhịp th ng qua nhanh dịch màng tim đ ợc dẫn l u ng i b nh đỡ khó th  Nhi m trùng: nhi m trùng t i chỗ chọc màng tim Những tr ng hợp nhi m trùng nặng th ng có nguyên nhân từ ph i (áp xe ph i kèm gây rò khoang màng ngồi tim)  Tràn khí màng ph i: gặp Ng i b nh c m th y đau ngực đột ngột, nghe rì rào phế nang gi m, gõ vang tr ng d u hi u cần nghĩ đến tràn khí màng ph i nh t đ ng vào vị trí đặc bi t nói Nếu tình tr ng cho phép nên tiếp tục tiến hành thủ thuật dẫn l u màng ngồi tim, sau chụp X quang tim ph i thẳng để định thái độ xử trí: chọc hút dẫn l u khí màng ph i có định TẨIăLI UăTHAMăKH O Goulon M et al Les urgences Editions Maloine, 1997, 3e édition Perrot S et al Thérapeutique pratique, 14e édition, Éditions Med-line 2004 Hoit BD Pericardial disease and pericardial tamponade Crit Care Med Aug 2007;35(8 Suppl):S355-64 230 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH M CăL C 231 2017 ... tiêm heparin nitroglycerin (nếu chụp ĐMV) QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH Side hole Tiger (Radial TIG) B Jacky (Jacky Radial) Side holes (2) C Hình ng thơng... 2: 142-149 21 26 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH I Đ I C 2017 THỌNG? ?TIM? ?CH NăĐOỄN NG Mục đích thơng tim chẩn đốn (gọi tắt thơng tim) đánh giá t n th ơng gi i phẫu - sinh lý tim- m ch (hẹp động... l ợng tim; lu ng thông (shunt); sức c n tuần hồn,… 25 30 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 H ăs ăb nh án Đ ợc hoàn thi n theo quy định Bộ Y tế V CỄCăB CăTI N HÀNH Quy trìnhăthơng? ?tim? ?ph