CHẤT GÂY NGHIỆN
Phân loại chất gây nghiện
Có nhiều phương pháp phân loại các chất nghiện khác nhau, tùy thuộc vào mục đích sử dụng trong từng lĩnh vực Thông thường, việc phân loại này được thực hiện dựa trên các tiêu chí nhất định để phục vụ cho nghiên cứu và quản lý.
3 cách phân loại khác nhau: theo nguồn gốc của chất gây nghiện, theo qui định của pháp luật và theo đặc điểm lâm sàng
2.1 Phân loại theo nguồn gốc: được sử dụng trong nghiên cứu về thuốc nhiều hơn
Phân loại chất này hỗ trợ các cơ quan pháp luật xác định nguồn gốc, từ đó nâng cao hiệu quả trong việc đấu tranh loại trừ Tuy nhiên, phân loại này ít có tác dụng trong việc xử lý vi phạm, điều trị, can thiệp và dự phòng.
2.1.1 Nguồn gốc tự nhiên: thuốc phiện, cần sa, Cocain, một số nấm độc, thuốc lá… 2.1.2 Nguồn gốc bán tổng hợp: Heroin
2.1.3 Nguồn gốc tổng hợp: ATS, Ecstasy, LSD 25, Methadone, Buprenorphine,
2.2 Phân loại theo luật phòng chống ma túy: được sử dụng trong cơ quan hành pháp nhiều hơn
Cách phân loại này giúp cho các cơ quan hành pháp quản lý, xử lý, đấu tranh với tội phạm đúng theo luật định
Khó khăn khi một số chất gây nghiện mới ra đời gây tác hại nhiều nhưng chưa được bổ xung kịp thời theo luật định
Pháp luật của mỗi quốc gia có những quy định khác nhau về các chất gây nghiện, ví dụ như cần sa, có thể được coi là ma túy ở nước này nhưng lại chỉ được xem là chất gây nghiện ở nước khác.
Các chất được coi là chất gây nghiện khi được sử dụng đúng mục đích y học, nhưng nếu sử dụng sai mục đích, chúng sẽ bị xem là chất ma túy Ví dụ về những chất này bao gồm Morphine, Codein, Methylphenidate, Dextroamphetamine và Pseudoephedrine.
2.2.1 Chất gây nghiện hợp pháp: rượu, thuốc lá, cà phê …
2.2.2 Chất gây nghiện được sử dụng trong y học nhằm mục đích chữa bệnh: thuốc giải lo âu (Benzodiazepine), thuốc ngủ, chống động kinh (Barbituric), Ephedrine, Methadone, Buprenorphine…Các thuốc này chịu sự quản lý nghiêm ngặt của bộ y tế, theo qui chế kê đơn Mức độ quản lý khác nhau tuỳ theo hàm lượng chất gây nghiện có trong thuốc đó, cũng như mức độ lệ thuốc nhiều hay ít của chất gây nghiện có trong thuốc đó
2.2.3 Chất gây nghiện bất hợp pháp (ma túy): chất dạng thuốc phiện (thuốc phiện, morphine, heroin), Cocaine, Ecstasy, ATS, cần sa…
2.3 Phân loại theo tác dụng lâm sàng: (được sử dụng trong thực hành y học nhiều hơn)
Phân loại chất gây nghiện chủ yếu dựa vào tác dụng lâm sàng chính của chúng trên hệ thần kinh trung ương, dẫn đến những biến đổi chức năng tâm thần đặc trưng.
Nó giúp xác định các rối loạn tâm thần đặc trưng liên quan đến lạm dụng chất của từng nhóm, từ đó phát triển các biện pháp can thiệp, điều trị và dự phòng hiệu quả hơn cho từng loại chất.
Các chất cùng nhóm khi kết hợp có thể tăng cường hiệu quả lẫn nhau, dẫn đến nguy cơ lạm dụng và ngộ độc, thậm chí gây tử vong Tuy nhiên, chúng cũng được sử dụng thay thế cho nhau, đặc biệt trong điều trị thay thế nghiện, như methadone được dùng để điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện.
Các chất khác nhóm khi kết hợp với nhau thường bị lạm dụng để làm giảm tác dụng không mong muốn của nhau hoặc tăng hiệu quả của nhau
2.3.1 Các chất gây yên dịu
* Các thuốc giải lo âu, gây ngủ:
- Benzodiazepine : Seduxen, Valium, Diazepam, Stilnox
* Rượu : Alcool Éthylique hoặc Éthanol
* Các chất dạng thuốc phiện (Opioid):
- Thuốc phiện (Opium): là nước ép của quả cây thuốc phiện được cô lại
- Morphine: là alcaloide chiết xuất từ thuốc phiện được dùng dưới dạng (tiêm bắp, tĩnh mạch)
- Codeine: là alcaloide của thuốc phiện dùng chữa ho
- Heroine: chế phẩm của morphine (bán tổng hợp), tồn tại dưới dạng bột trắng hoặc hạt mầu trắng, mầu be hoặc hồng, sử dụng: tiêm tĩnh mạch, hút, hít
Methadone và LAAM là các chất dạng thuốc phiện tổng hợp, hoạt động như một chất đồng vận tương tự thuốc phiện Chúng được sử dụng trong điều trị thay thế cho những người nghiện các chất dạng thuốc phiện.
Buprenorphine là một loại thuốc phiện tổng hợp, có tác dụng đồng vận ở liều bình thường và đối vận ở liều cao, được sử dụng trong điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện.
2.3.2 Các chất gây kích thần
- Nicotine (thuốc lá, thuốc lào, xì gà, trầu cau, shisha )
- Amphétamine và các chế phẩm của nó: Methamphétamine (ice, đá), Methylphenidate (Ritaline), Dextroamphetamine (dexedrin)
- Cocaine và chế phẩm của cocaine (Crack)
2.3.3 Các chất gây kích thần và gây ảo giác
- Ecstasy (Adam, thuốc lắc) tên hóa học: 3, 4 – methylenedioxy methamphetamine (MDMA)
- “Muối tắm” (hoạt chất chính cathinone)
2.3.4 Các chất gây yên dịu và ảo giác
Các dung môi bay hơi: Ether, Ketamine, Phencyclidine, hồ, keo dán, xăng, chất tẩy rửa, chất dung môi hòa tan sử dụng trong công nghiệp
2.3.5.Các chất gây ảo giác (Hallucinogènes)
* Cannabis: hoạt tính THC (Tetra Hydro Canabinol) Chia làm 3 loại:
- Marijuana: lá và hoa khô
- Haschich: chiết xuất từ rễ của cây cái 10 lần mạnh hơn Marijuana
- Dầu: sền sệt, nhựa đen, độ tập trung THC rất cao
* LSD25 (Lysergic Acid Diethylamide) và các chất tương tự
2.4 Các chất gây nghiện chủ yếu, tác động và tác hại
Tác dụng của các chất gây nghiện đối với hệ thần kinh trung ương phụ thuộc vào nhiều yếu tố như liều lượng sử dụng, phương pháp tiêu thụ, tính cách của người dùng và kinh nghiệm sử dụng.
2.4.1 Thuốc lá (nicotine): Gây dung nạp và phụ thuộc về cơ thể và tâm thần, gây nghiện a Tác động:
Sự phụ thuộc vào nicotine chủ yếu ảnh hưởng đến tâm lý, khiến người sử dụng cảm thấy căng thẳng, dễ cáu gắt và nhạy cảm hơn khi thiếu thuốc Họ thường tìm mọi cách để có được thuốc lá nhằm giảm bớt cảm giác khó chịu này.
Thuốc lá có thể hỗ trợ người nghiện trong việc vượt qua các rào cản tâm lý như lo âu, stress, tức giận và trầm cảm Ngoài ra, thuốc lá còn giúp tăng cường cảm xúc tích cực sau những trải nghiệm thú vị như bữa ăn ngon, chiến thắng hay những khoái cảm khác.
- Càng hút người hút càng bị phụ thuộc, khó bỏ b Tác hại:
Thuốc lá được thừa nhận là có hại nhưng vẫn còn được dung nạp trong xã hội cũng như rượu
Mức độ và thời gian sử dụng thuốc lá có thể dẫn đến nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng như viêm thanh quản, rối loạn tiêu hóa, rối loạn thị giác, và rối loạn trí nhớ Ngoài ra, người sử dụng còn có nguy cơ mắc viêm phế quản mạn, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, và ung thư lưỡi, họng, phổi Đặc biệt, những tác hại này không chỉ ảnh hưởng đến người hút thuốc mà còn gây nguy hiểm cho những người xung quanh không hút thuốc.
Nhiều người sử dụng ma tuý có liên quan tới lạm dụng rượu và thuốc lá trước đó c Nhiễm độc:
Các triệu chứng của tình trạng này bao gồm co cơ bụng, chuột rút, bồn chồn, kích động, cảm giác nóng trong miệng, khó thở, tăng tiết nước bọt, buồn nôn, đau đầu, suy nhược, choáng, loạn nhịp tim, co giật, lú lẫn và hôn mê.
Biểu hiện: loạn cảm hay trầm cảm, mất ngủ, cáu kỉnh, tức giận, lo âu, khó tập trung chú ý, bồn chồn, giảm nhịp tim, tăng ngon miệng, tăng cân…
CƠ CHẾ GÂY NGHIỆN
Giới thiệu chung
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), nghiện chất là tình trạng mà người sử dụng cảm thấy bắt buộc phải tiêu thụ chất gây nghiện, bất chấp những tác hại mà chúng mang lại Trái với quan điểm truyền thống cho rằng nghiện là một hành vi xấu do người nghiện tự ý thực hiện, thực tế cho thấy người nghiện ma túy thường mất khả năng kiểm soát hành vi của mình do những thay đổi trong cấu trúc não bộ Hơn nữa, không phải ai cũng có nguy cơ nghiện chất như nhau; một số người có nguy cơ cao hơn so với những người khác.
Người ta sử dụng chất gây nghiện, cả hợp pháp và bất hợp pháp, với nhiều mục đích như tìm kiếm khoái cảm, thay đổi tâm trạng, cải thiện khả năng thể chất hoặc tâm lý, và tự chữa rối loạn tâm thần Tuy nhiên, việc lặp đi lặp lại sử dụng các chất này có thể dẫn đến nghiện, làm suy giảm chức năng của các vùng não quan trọng như vùng động lực, vùng thưởng thức và vùng kiểm soát bản thân Điều này cho thấy, mặc dù ban đầu việc sử dụng ma túy là tự nguyện để trải nghiệm hay giải trí, nhưng khi đã nghiện, khả năng kiểm soát của người dùng với chất gây nghiện giảm sút nghiêm trọng.
Các phương thức sử dụng
Sử dụng cơ hội (occasional use): Là việc sử dụng không thường xuyên, thỉnh thoảng, nhân cơ hội nào đó
Lạm dụng chất là hành vi sử dụng các chất một cách sai mục đích, vượt quá liều lượng cho phép, kéo dài thời gian sử dụng không hợp lý, hoặc không phù hợp với hoàn cảnh và địa điểm, dẫn đến những tác hại nghiêm trọng cho bản thân, gia đình và xã hội.
Lệ thuộc (nghiện) là trạng thái thèm muốn mãnh liệt và kéo dài đối với các chất gây nghiện, dẫn đến việc không thể kiểm soát hành vi sử dụng Tình trạng này không chỉ gây hại cho sức khỏe cá nhân mà còn ảnh hưởng tiêu cực đến gia đình và xã hội.
Hình 4.1 Các phương thức sử dụng chất gây nghiện
Nghiện hình thành từ việc sử dụng kéo dài chất gây nghiện, nhưng không chỉ đơn thuần là do chất này Khi chất gây nghiện được đưa vào cơ thể, nó gây ra những thay đổi sinh học thần kinh, tương tác với môi trường xung quanh và dẫn đến sự thay đổi hành vi của người nghiện.
Sự tương tác giữa các yếu tố cá nhân và môi trường giải thích tại sao một số người chỉ thử nghiệm mà không trở thành nghiện, trong khi những người khác lại nhanh chóng phát triển thành người nghiện.
Tỷ lệ từng sử dụng (%)
Tỷ lệ nghiện (%) Nguy cơ nghiện trong người từng sử dụng (%)
Nguồn: Anthony và đồng nghiệp, 1994
Chẩn đoán nghiện chất
3.1.Chẩn đoán nghiện theo ICD 10
Theo phân loại bệnh tật số 10 (ICD-10; 1992) của WHO, nghiện chất thuộc nhóm rối loạn tâm thần và hành vi Để xác định một người có nghiện chất hay không, cần có ít nhất 3 trong 6 tiêu chuẩn dưới đây trong vòng 12 tháng qua Các tiêu chuẩn này bao gồm cả yếu tố sinh học lẫn hành vi và nhận thức.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện theo ICD-10: Có ít nhất 3/6 tiêu chuẩn sau trở lên, diễn ra vào bất kỳ thời điểm nào trong vòng 12 tháng qua:
- Thèm muốn mãnh liệt hoặc có cảm giác bắt buộc phải sử dụng chất;
- Mất khả năng kiểm soát hành vi sử dụng chất gây nghiện (bắt đầu, kết thúc hoặc mức độ sử dụng);
Giảm hoặc ngừng đáng kể liều lượng sử dụng sẽ gây ra hội chứng cai, buộc người dùng phải tìm kiếm các chất tương tự để giảm thiểu hoặc loại bỏ triệu chứng này.
- Tăng liều lượng chất sử dụng để đạt được mức độ tác động tương đương với liều thấp hơn trước đây;
Sự gia tăng việc sử dụng chất gây nghiện dẫn đến việc con người ngày càng sao nhãng những niềm vui và sở thích khác, dành nhiều thời gian hơn cho việc tìm kiếm, sử dụng và phục hồi từ các chất này.
- Vẫn tiếp tục sử dụng chất gây nghiện bất chấp những tác hại cho bản thân như xơ gan do uống rượu
3.2 Chẩn đoán nghiện theo DSM IV
Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (1994) đã định nghĩa và thiết lập các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện chất trong Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê chỉnh sửa lần thứ IV (DSM-IV).
Nghiện chất là tình trạng sử dụng chất gây ra rối loạn lâm sàng rõ rệt, được xác định khi có ít nhất 3 trong số các tiêu chuẩn sau đây xuất hiện trong vòng 12 tháng qua.
3.2.1 Có độ dung nạp, được định nghĩa là:
- Cần tăng liều để đạt khoái cảm hoặc mức độ tác động mong muốn
- Mức độ tác động sẽ giảm rõ rệt theo thời gian nếu tiếp tục sử dụng cùng một liều lượng
3.2.2 Hội chứng cai xuất hiện theo các tiêu chuẩn sau
- Có hội chứng cai điển hình cho loại chất gây nghiện được sử dụng
- Sử dụng cùng loại chất (hoặc chất tương tự) để giảm nhẹ hoặc mất hội chứng cai
3.2.3 Sử dụng chất gây nghiện với lượng nhiều hơn hoặc trong thời gian dài hơn so với dự định
3.2.4 Thèm muốn liên tục hoặc thất bại trong việc giảm hoặc kiểm soát sử dụng chất gây nghiện
3.2.5.Dành quá nhiều thời gian cho việc tìm kiếm chất gây nghiện, sử dụng và thoát khỏi tác động của chất gây nghiện
3.2.6 Ngừng hoặc giảm tham gia các hoạt động xã hội, giải trí, nghề nghiệp do sử dụng chất gây nghiện
3.2.7 Tiếp tục sử dụng chất gây nghiện bất chấp những khó khăn tâm lý, thể chất lâu dài mà họ phải gánh chịu do sử dụng chất gây nghiện (như tiếp tục uống rượu dù vết loét dạ dày ngày càng nặng) Ở Việt Nam hiện nay đang sử dụng tiêu chuẩn ICD 10 để chẩn đoán nghiện.
Nguy cơ nghiện chất
Trong quá trình trưởng thành, tuổi vị thành niên là giai đoạn quan trọng với nguy cơ cao trong việc sử dụng chất gây nghiện Thử nghiệm với các chất này thường bắt đầu ở độ tuổi này, khi mà những hành vi như chấp nhận rủi ro, tìm kiếm cảm giác mới lạ và mong muốn hòa nhập vào nhóm bạn bè trở nên phổ biến Những hành vi này không chỉ làm tăng khả năng thử nghiệm với các chất hợp pháp và bất hợp pháp mà còn phản ánh sự phát triển chưa đầy đủ của các vùng não liên quan đến kiểm soát bản thân Việc tiếp xúc với chất gây nghiện ở tuổi vị thành niên có thể dẫn đến các phản ứng thần kinh làm thay đổi chức năng cơ thể, ví dụ như hút thuốc có thể làm thay đổi các thụ thể nicotine, từ đó gia tăng khả năng sử dụng thuốc lá sau này Tương tự, việc uống rượu từ tuổi vị thành niên cũng làm tăng nguy cơ nghiện rượu trong tương lai.
Gen di truyền đóng góp từ 40 đến 60% khả năng nghiện của một người, với một số đoạn gen trong bộ nhiễm sắc thể có thể làm tăng nguy cơ mắc nghiện Các alen của gen như Alcohol Dehydrogenase (ADH1B, ALDH2) có tác dụng bảo vệ khỏi nghiện rượu, trong khi các alen của gen cytochrome P-450 2A6 giúp ngăn ngừa nghiện nicotine bằng cách tham gia vào quá trình chuyển hóa nicotine.
Một số gen có vai trò quan trọng trong việc sản xuất các thụ thể tiếp nhận và truyền tín hiệu liên quan đến tác động của chất gây nghiện, làm tăng nguy cơ nghiện ở những người mang các gen này Chẳng hạn, cụm gen CHRNA5/A3/B4 được liên kết với nghiện nicotine, cũng như nguy cơ mắc ung thư phổi và bệnh mạch vành ở người hút thuốc lá Ngoài ra, các gen GABRG3 và GABRA2 cũng tham gia vào việc sản xuất thụ thể tiếp nhận γ-aminobutyric acid nhóm A (GABAA).
23 quan đến nguy cơ nghiện rượu ở người Các gen tạo ra thụ thể D2 của dopamine cũng liên quan quan trọng đến nguy cơ nghiện chất
4.3 Các yếu tố môi trường
Các yếu tố môi trường như trình độ kinh tế xã hội thấp, thiếu sự chăm sóc của cha mẹ, thiếu giáo dục, áp lực xã hội và học đường, cùng với sự sẵn có của chất gây nghiện, đều làm tăng nguy cơ sử dụng chất gây nghiện Căng thẳng cũng là một yếu tố quan trọng dẫn đến việc sử dụng chất gây nghiện, thông qua việc giải phóng corticotropin peptide, ảnh hưởng đến hạnh nhân và trục tuyến yên – dưới đồi – thượng thận, từ đó làm gia tăng nguy cơ tái nghiện.
Các kỹ thuật chụp hình não bộ đã chỉ ra rằng các yếu tố môi trường có tác động đáng kể đến não bộ, từ đó ảnh hưởng đến hành vi sử dụng chất gây nghiện.
Vị thế xã hội có ảnh hưởng lớn đến hành vi sử dụng cocaine ở loài khỉ, theo nghiên cứu cho thấy Những con khỉ đầu đàn sở hữu nhiều thụ thể D2 hơn ở tế bào nhân bèo (NAc) và thường không có xu hướng sử dụng cocaine, trong khi những con có vị trí thấp hơn lại có ít thụ thể D2 và dễ dàng quyết định sử dụng chất kích thích này.
Nguy cơ sử dụng chất gây nghiện ở người mắc bệnh tâm thần cao hơn so với quần thể chung, phần lớn do các yếu tố nguy cơ như môi trường, gen và sinh học thần kinh Nhiều yếu tố sinh học thần kinh có thể tạo ra rối loạn tâm thần tạm thời và đồng thời ảnh hưởng đến nghiện chất Trong một số trường hợp, rối loạn tâm thần và nghiện chất tồn tại độc lập, trong khi ở những trường hợp khác, chúng có thể phụ thuộc lẫn nhau Người mắc bệnh tâm thần thường sử dụng chất gây nghiện để giải quyết các vấn đề tâm lý, dẫn đến lạm dụng, như việc lạm dụng thuốc lá ở người trầm cảm Ngược lại, nghiện chất có thể gây ra rối loạn tâm thần, ví dụ như việc sử dụng chất gây nghiện ở tuổi vị thành niên có thể thay đổi cơ chế đáp ứng thần kinh của hệ dopamine, làm tăng nguy cơ trầm cảm.
Cơ chế hình thành nghiện
5.1 Những vùng não bộ tham gia quá trình hình thành nghiện
Não bộ con người được chia thành nhiều vùng chức năng quan trọng như cảm giác, vận động, nhận định, thị giác, ghi nhớ, giữ thăng bằng và thưởng thức Trong số đó, các vùng não chịu trách nhiệm cho chu trình thưởng thức và khoái cảm đóng vai trò sống còn trong đời sống con người Nhiều khu vực não cùng hợp tác để thực hiện chu trình thưởng thức này, cho thấy sự phức tạp và liên kết trong hoạt động của não bộ.
Có 24 vùng não liên quan đến nghiện, bao gồm vùng mái bụng (VTA), nhân bèo (NAc), hạnh nhân, hồi hải mã, liềm đen, hồi viền và vỏ thùy trán Những vùng này không hoạt động độc lập mà tương tác phức tạp với nhau, cùng đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành nghiện.
Vùng mái bụng là khu vực quan trọng trong não, chứa nhiều tế bào sản xuất dopamine, truyền thông tin đến hệ viền và vỏ thùy trán Đây là nơi phát ra tín hiệu về những yếu tố kích thích thiết yếu cho sự sống như nhu cầu ăn, uống, quan hệ tình dục và tình yêu Dopamine được giải phóng từ tế bào thần kinh của vùng mái bụng vào khe synap, gắn với thụ thể ở nhân bèo (NAc), từ đó truyền tín hiệu đến các vùng khác của não, đặc biệt là vỏ thùy trán, nơi thực hiện chức năng lập kế hoạch và tạo động lực Nhân bèo không chỉ tham gia vào việc tạo động lực mà còn đánh giá giá trị của các yếu tố kích thích Hầu hết các chất gây nghiện đều tác động mạnh vào vùng mái bụng, làm tăng giải phóng dopamine ở nhân bèo, qua đó kích thích cảm giác cần thiết về việc sử dụng chất gây nghiện Khi bị ảnh hưởng bởi chất gây nghiện, vùng mái bụng gửi tín hiệu đến não bộ, thông báo rằng chất gây nghiện là thiết yếu cho sự sống của người sử dụng.
Hình 4.2 Cấu tạo não bộ và một số vùng có liên quan đến nghiện chất
Hệ viền đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành tình trạng nghiện, bao gồm các cấu trúc thần kinh như hồi hải mã, hạnh nhân, và các vùng liên quan đến học hỏi và động cơ Hệ viền tương tác với vỏ thùy trán và nhân bèo, tiếp nhận thông tin và tạo ra phản ứng về tâm trạng và hành vi trước các yếu tố kích thích Nhiều chất gây nghiện tác động lên các cấu trúc này, làm thay đổi hoạt động hóa học thần kinh, dẫn đến việc ghi nhớ tác động của chất gây nghiện Sự thay đổi lâu dài trong hóa học thần kinh khiến tâm trạng và cảm xúc thúc đẩy con người tìm kiếm và sử dụng chất gây nghiện, giải thích lý do tại sao quyết định này thường xuất phát từ cảm xúc và bản năng thay vì lý do biện chứng.
Một số khu vực trong não bộ như vùng dưới đồi và tuyến yên có vai trò quan trọng trong sự phát triển của tình trạng nghiện, vì chúng điều chỉnh việc sản xuất hormon cần thiết cho việc cân bằng chức năng sống và kiểm soát căng thẳng Ngoài ra, vùng liềm đen cũng rất quan trọng, vì các tế bào thần kinh tại đây gửi tín hiệu đến vỏ thùy trán thông qua hệ thống dopamine, ảnh hưởng đến chu trình thưởng thức.
5.2 Chất gây nghiện làm thay đổi cấu trúc tế bào thần kinh trung ương
Não bộ bao gồm hàng triệu tế bào thần kinh, mỗi tế bào có thân và sợi nhánh để nhận thông tin qua cơ chế hóa học từ các tế bào khác, cùng với một sợi trục để truyền thông tin Thông tin được truyền qua xung điện trong tế bào thần kinh và tại điểm kết nối giữa các tế bào, gọi là synap thần kinh, thông tin được truyền qua các chất dẫn truyền trung gian Khi được kích thích, các bọc chứa chất dẫn truyền sẽ giải phóng vào synap và gắn với các thụ thể trên tế bào sau synap, tiếp tục truyền tín hiệu Sau khi truyền, các chất dẫn truyền trung gian được tái hấp thu vào tế bào trước synap để sử dụng lại, mặc dù có enzym ở synap có thể chuyển hóa chúng nếu tồn tại quá lâu.
Chất gây nghiện kích thích tế bào trước synap, dẫn đến việc tăng cường giải phóng chất dẫn truyền thần kinh vào synap Chúng ảnh hưởng đến thời gian tồn tại của chất dẫn truyền trung gian, mức độ gắn kết với thụ thể, cũng như lượng chất dẫn truyền bị chuyển hóa và hấp thu lại Việc sử dụng chất gây nghiện có thể làm tăng hoặc giảm số lượng sợi nhánh của tế bào thần kinh và thay đổi số lượng synap Do đó, chất gây nghiện làm thay đổi quá trình trao đổi thông tin giữa các tế bào thần kinh, góp phần thay đổi các tác động thần kinh và hành vi liên quan đến chất gây nghiện.
Hình 4.3 Cấu trúc tế bào thần kinh
Hình 4.4 Cấu trúc synapse hóa học
Tại sợi nhánh hoặc màng tế bào thần kinh, các thụ thể là các tổ hợp phân tử protein quan trọng, nơi mà chất dẫn truyền thần kinh gắn vào để truyền đạt thông tin.
CẤU TRÚC CỦA SYNAPSE HOÁ HỌC ĐIỂN HÌNH
Bơm thu hồi Điểm tiếp nhận Mật độ hậu sinap
Kênh điện thế ion Ca
Khe sinap Đuôi sợi trục
Các chất gây nghiện gắn vào các thụ thể riêng biệt trong não, như heroin và morphine gắn vào thụ thể μ, can thiệp vào quá trình trao đổi thông tin và làm thay đổi chức năng của tế bào Khi gắn vào thụ thể, chất gây nghiện mở kênh i-on ở tế bào tiếp nhận, dẫn đến việc truyền tín hiệu thứ cấp qua nhiều loại tế bào, gây ra những thay đổi lâu dài trong chức năng thần kinh Thụ thể không chỉ tạo ra tác động trực tiếp mà còn tham gia vào quá trình hình thành độ dung nạp và hội chứng cai Ví dụ, lạm dụng benzodiazepine làm thay đổi cấu trúc thụ thể GABAA, dẫn đến sự dung nạp và cần liều cao hơn để đạt được tác động trước đó Khi không còn chất gây nghiện, những thay đổi cấu trúc này sẽ kích hoạt hội chứng cai.
Bảng 4.2 Các chất gây nghiện và các thụ thể của chúng
Loại chất gây nghiện Thụ thể tiếp nhận
Chất dạng thuốc phiện Thụ thể μ, δ và κ
Rượu Thụ thể GABAA và thụ thể NMDA
Nicotine Thụ thể Nicotinic Acetylcholine
Cần sa Thụ thể CB1 và CB2
Benzodiazepine, Barbiturates Thụ thể GABAA
Cocain Bơm tái hấp thu Dopamine
Các chất dạng Amphetamine Bơm tái hấp thu Dopamine và bơm vận chuyển monoamine (dopamine) trong tế bào (VMAT2)
3 Chất gây nghiện làm thay đổi hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh
Các chất gây nghiện tác động qua nhiều chất dẫn truyền thần kinh như GABA, glutamate, acetylcholine, dopamine và serotonin Trong số này, dopamine đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra cảm giác sung sướng và phê, kích thích người sử dụng tiếp tục lạm dụng Việc sử dụng chất gây nghiện làm tăng nồng độ dopamine tại nhân bèo (NAc) với mức độ cao và duy trì lâu hơn so với các kích thích khoái cảm tự nhiên như ăn uống hay quan hệ tình dục.
Khoái cảm do chất gây nghiện mang lại mạnh mẽ hơn nhiều so với cảm giác khoái lạc thông thường Chính những cảm xúc mãnh liệt này là yếu tố thúc đẩy người dùng tiếp tục lạm dụng các chất gây nghiện.
Cocain làm tăng nồng độ dopamine bằng cách chặn bơm tái hấp thu dopamine, trong khi các chất dạng amphetamine không chỉ chặn bơm tái hấp thu mà còn kích thích giải phóng dopamine Ngoài ra, nicotine, thuốc phiện, rượu và cần sa cũng gián tiếp làm tăng dopamine thông qua tác động của chúng lên các tế bào sản xuất GABA hoặc glutamate thông qua các thụ thể đặc hiệu.
Nồng độ dopamine cao không chỉ đơn thuần liên quan đến khoái cảm mà chủ yếu phản ánh sự dự đoán về mức độ khoái cảm khi tiếp xúc với chất gây nghiện Việc sử dụng chất gây nghiện lần đầu tiên làm gia tăng dopamine, tạo ra mong muốn tiếp tục sử dụng, ngay cả khi không còn cảm giác khoái lạc Nhiều người vẫn tiếp tục sử dụng chất gây nghiện mặc dù không còn cảm nhận được sự thỏa mãn Sự gia tăng dopamine từ việc sử dụng chất gây nghiện hình thành phản xạ có điều kiện với các yếu tố trước đây không kích thích họ Chẳng hạn, một người chưa từng sử dụng heroin sẽ không có cảm giác gì khi nhìn thấy bơm kim tiêm, nhưng sau khi tiêm chích và trở thành lệ thuộc, hình ảnh đó sẽ kích thích họ thèm muốn tiêm chích trở lại Điều này lý giải tại sao người nghiện ma túy có nguy cơ tái nghiện cao khi trở lại môi trường đã từng sử dụng.
Các yếu tố kích thích tự nhiên có thể làm tăng dopamine, nhưng không gây nghiện như các chất gây nghiện Sự khác biệt chính nằm ở mức độ và thời gian tăng dopamine: chất gây nghiện có thể làm tăng nồng độ dopamine gấp 5 đến 10 lần so với kích thích thông thường và kéo dài lâu hơn Trong khi nồng độ dopamine từ các kích thích tự nhiên là một phần của thói quen sống hàng ngày, việc sử dụng chất gây nghiện lại không phải là thói quen và thường xuyên sử dụng sẽ càng làm tăng khả năng nghiện.
4 Tóm tắt cơ chế hình thành nghiện
Nghiện là hệ quả của sự thay đổi trong hệ thần kinh do sự rối loạn mạn tính của hệ thống dopamine, ảnh hưởng đến các chức năng sinh học quan trọng Nghiên cứu sinh học phân tử và chụp hình não bộ cho thấy cơ chế thích nghi của chu trình dopamine khiến người nghiện có phản ứng tích cực hơn với các chất gây nghiện, dẫn đến mức dopamine tăng cao hơn bình thường và giảm nhạy cảm với các kích thích thông thường.
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN PHỔ BIẾN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
Nghiện chất dạng thuốc phiện (CDTP)
Các CDTP (Opiates, Opioid) bao gồm nhiều loại chất như thuốc phiện, codein, pethidine và fentanyl, chúng có biểu hiện lâm sàng tương tự nhau và tác động vào các điểm tiếp nhận giống nhau ở não.
Người nghiện CDTP là những cá nhân sử dụng chất này nhiều lần, với liều lượng ngày càng tăng, dẫn đến tình trạng nhiễm độc kéo dài và sự phụ thuộc cả về thể chất lẫn tâm lý.
Về lâm sàng: Có 3 trở lên trong 6 nhóm triệu chứng lâm sàng sau trong vòng 1 năm trở lại đây:
1) Thèm muốn mãnh liệt phải dùng CDTP;
2) Mất khả năng kiểm soát dùng CDTP;
3) Khi giảm hay ngừng sử dụng CDTP xuất hiện hội chứng cai;
4) Có hiện tượng tăng dung nạp CDTP;
5) Sao nhãng những nhiệm vụ và thích thú khác, luôn tìm kỳ được CDTP;
6) Biết tác hại mà vẫn tiếp tục sử dụng CDTP
1.3 Các dịch vụ điều trị toàn diện
Nghiện chất gây nghiện là một bệnh mạn tính đòi hỏi phương pháp điều trị toàn diện và lâu dài, tập trung vào ba yếu tố cơ bản: sinh học, tâm lý và xã hội Mục tiêu của việc điều trị là giúp người nghiện thoát khỏi sự lệ thuộc vào chất gây nghiện, giảm thiểu tác hại và phục hồi chức năng tâm lý xã hội, đồng thời xây dựng lối sống không cần đến chất gây nghiện.
Có sự tham gia tích cực của toàn xã hội, kế hoạch điều trị hợp lý, kết hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng.
Các phương pháp điều trị trạng thái cai CDTP
- Giảm nhẹ các triệu chứng của hội chứng cai
- Giúp hồi phục lại sự dung nạp của hệ thần kinh do thời gian sử dụng CDTP kéo dài
- Giảm mức độ lệ thuộc về thể chất
- Hỗ trợ cho điều trị dài hạn để thay đổi lối sống
2.2 Điều trị trạng thái cai
Người nghiện sử dụng CDTP nhiều lần sẽ làm giảm lượng Adenosin Mono Phosphate (AMP) vòng trong cơ thể thông qua việc tác động vào các thụ thể ở não, chủ yếu là thụ thể muy (μ) Để bù đắp cho sự thiếu hụt AMP vòng, cơ thể tăng cường sản xuất men Adenylcyclase, giúp duy trì sự cân bằng sản xuất AMP vòng và dẫn đến trạng thái quen thuốc (nghiện) Khi ngừng CDTP đột ngột, thụ thể vẫn quen với nồng độ cao của CDTP, khiến Endorphin trong cơ thể không thể đáp ứng đủ nhu cầu do bị giáng hoá nhanh Kết quả là sự bài tiết quá mức men Adenylcyclase, làm lượng AMP vòng tăng cao bất thường và gây ra hội chứng cai.
Hội chứng cai thường nặng dần trong 3 ngày đầu và sẽ giảm dần, tự mất đi vào ngày thứ 7 hoặc muộn nhất là ngày thứ 10, bất kể có sử dụng thuốc hay không Việc điều trị hội chứng cai giúp bệnh nhân vượt qua giai đoạn khó khăn một cách nhẹ nhàng hơn, nhưng tình trạng đói CDTP trường diễn ở các thụ thể vẫn tồn tại Sau một thời gian ngắn, do sự thôi thúc từ tình trạng đói CDTP và yếu tố tâm lý xã hội, bệnh nhân có thể tái nghiện.
2.3 Hạn chế của điều trị trạng thái cai Điều trị trạng thái cai có thể đem lại những lợi ích, nhưng không chấm dứt được việc sử dụng CDTP
Tỷ lệ tái sử dụng các chất gây nghiện sau khi điều trị cai nghiện rất cao, và thời gian sau điều trị càng kéo dài thì tỷ lệ tái sử dụng càng tăng.
2.4 Nguyên tắc điều trị trạng thái cai
Liều lượng thuốc điều trị hội chứng cai được xác định dựa trên mức độ triệu chứng và khả năng dung nạp của từng cá nhân Thời gian điều trị nên kéo dài từ 7 đến 10 ngày, kết hợp với chế độ dinh dưỡng hợp lý, đặc biệt là trong những ngày đầu để đạt hiệu quả tối ưu.
Chỉ định đúng và loại trừ các chống chỉ định cho từng phương pháp điều trị trạng thái cai cụ thể
Cơ sở điều trị phải trang bị đầy đủ các phương tiện cấp cứu, thuốc cấp cứu, phác đồ cấp cứu…
Kiểm tra CDTP trong nước tiểu của bệnh nhân trước, trong và sau điều trị
Sau điều trị trạng thái cai cần phải có kế hoạch điều trị duy trì lâu dài phù hợp với từng người bệnh
2.5 Các phương pháp điều trị trạng thái cai đã được áp dụng tại Việt Nam
- Điều trị trạng thái cai bằng các thuốc hướng thần;
- Điều trị trạng thái cai bằng thuốc y học cổ truyền;
- Điều trị trạng thái cai bằng châm cứu;
- Điều trị trạng thái cai bằng Clonidine
Ngoài ra còn có các phương pháp điều trị trạng thái cai khác:
- Không dùng thuốc, cai khô;
- Liệu pháp vật lý (xoa bóp, bấm huyệt…);
- Liệu pháp tâm lý (thư giãn, liệu pháp nhóm, liệu pháp gia đình, liệu pháp nhận thức hành vi….);
- Liệu pháp cắt cơn giảm dần bằng Buprenorphine hoặc Methadone…
Các phương pháp điều trị duy trì lâu dài các CDTP
Mục tiêu của điều trị duy trì lâu dài:
1) Vừa điều trị sự phụ thuộc về cơ thể vừa điều trị sự phụ thuộc về tâm thần;
2) Khử tập nhiễm hành vi nghiện từ đó giảm tác hại của CDTP gây ra và chống tái nghiện;
3) Phục hồi nhân cách và phục hồi chức năng tâm lý xã hội, tiến tới thay đổi lối sống không cần chất gây nghiện
3.1 Điều trị phục hồi tại Trung tâm Ở nước ta điều trị phục hồi tại các Trung tâm Giáo dục, Chữa bệnh, Lao động - Xã hội (gọi tắt là Trung tâm) do Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội quản lý
Các Trung tâm này thường cách ly với môi trường cộng đồng
Hoạt động của Trung tâm bao gồm: điều trị trạng thái cai, giáo dục, lao động, dạy nghề, phục hồi chức năng tâm lý xã hội
Thời gian điều trị phục hồi tại Trung tâm thường kéo dài 2 năm hoặc lâu hơn
Phương pháp này đem lại một số lợi ích, nhưng khi bệnh nhân trở về cộng đồng tỷ lệ tái nghiện vẫn rất cao
3.2 Điều trị phục hồi tại cộng đồng
Bệnh nhân có thể điều trị cai nghiện tại nhà hoặc tại trung tâm, và sau đó, quá trình phục hồi chủ yếu diễn ra trong gia đình và cộng đồng Các phương pháp điều trị bao gồm thuốc, tư vấn, liệu pháp tâm lý, giáo dục, lao động, giải trí và học nghề Ưu điểm của phương pháp này là giúp bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng hiệu quả hơn Tuy nhiên, nếu thời gian điều trị không đủ dài (thường ít nhất một năm), tỷ lệ tái nghiện vẫn có khả năng cao.
3.3 Điều trị duy trì chống tái nghiện bằng thuốc đối kháng Naltrexone
Naltrexone hoạt động như một chất đối vận với CDTP bằng cách chiếm chỗ các phân tử CDTP tại các thụ thể, đồng thời ngăn chặn sự tương tác của CDTP với các thụ thể này.
Thuốc được hấp thụ nhanh chóng qua đường uống và chuyển hóa tại gan, mang lại tác dụng kéo dài Nó có khả năng ngăn chặn hoàn toàn tác động của CDTP, đồng thời ít gây ra tác dụng không mong muốn và không gây nghiện.
Naltrexone giúp giảm thiểu hoặc loại bỏ hành vi tìm kiếm các chất gây nghiện bằng cách ngăn chặn cảm giác "phê" từ việc sử dụng chất gây nghiện và làm giảm cơn thèm thuốc.
Naltrexone là một phương pháp điều trị duy trì hiệu quả trong việc chống tái nghiện CDTP, đặc biệt khi kết hợp với liệu pháp tâm lý Phương pháp này mang lại kết quả tốt nhất ở những bệnh nhân có động lực cao.
Phương pháp điều trị cổ điển yêu cầu bệnh nhân trải qua quá trình cắt cơn trong 7-10 ngày trước khi bắt đầu sử dụng Naltrexone Trước khi tiến hành điều trị bằng Naltrexone, cần thực hiện xét nghiệm Naloxone để giảm thiểu nguy cơ kích thích hội chứng cai.
Liều khởi đầu nên ở mức 25mg (1/2 viên) tiếp theo là 50mg (một viên) hàng ngày
Thời gian điều trị tối đa phụ thuộc từng cá thể, nhưng không dưới một năm để có thể thay đổi hành vi
Cần tuân thủ đúng chỉ định và chống chỉ định trước khi tiến hành điều trị Naltrexone:
1) Người bệnh nghiện CDTP đã được điều trị trạng thái cai và phục hồi chức năng tâm lý xã hội vừa ra hoặc chuẩn bị ra khỏi các cơ sở cai nghiện trở về cộng đồng, có nguyện vọng điều trị chống tái nghiện bằng Naltrexone;
2) Người bệnh mới nghiện CDTP sau khi đã được điều trị trạng thái cai, có nguyện vọng điều trị chống tái nghiện bằng Naltrexone;
3) Người bệnh nghiện CDTP đã được điều trị bằng liệu pháp thay thế methadone, có nguyện vọng chuyển sang điều trị chống tái nghiện bằng thuốc đối kháng Naltrexone, sau khi đã được điều trị trạng thái cai từ 7-10 ngày;
4) Người bệnh trước đây nghiện CDTP đã cai nghiện có hiệu quả nhưng đang trong giai đoạn chịu nhiều stress có thể dễ bị tái nghiện, có nguyện vọng điều trị chống tái nghiện bằng Naltrexone
1) Người bệnh quá mẫn cảm với thuốc, dị ứng với Naltrexone;
2) Người bệnh có tổn thương gan nặng hoặc viêm gan cấp;
3) Người bệnh đang sử dụng các thuốc có chứa CDTP;
4) Người bệnh đang trong thời gian điều trị trạng thái cai nghiện CDTP Tác dụng không mong muốn thường gặp: Mất ngủ, mệt mỏi, đau bụng, buồn nôn, ăn không ngon, tiêu chảy, đau đầu, chóng mặt Các loại khác ít gặp hơn: bất thường chức năng gan, giảm tiểu cầu, ban hoại tử xuất huyết Các tác dụng không mong muốn này thường giảm dần theo thời gian và mất đi sau vài tuần nếu tuân thủ đúng liệu trình điều trị
Liệu pháp này đã được triển khai rộng rãi trên toàn cầu và tại Việt Nam, tuy nhiên, một trong những thách thức lớn nhất của nó là tỷ lệ người bệnh từ bỏ liệu trình điều trị rất cao.
3.4 Điều trị thay thế nghiện CDTP bằng thuốc (Buprenorphin, Methadone …) 3.4.1 Mục tiêu của điều trị thay thế
Mục tiêu ngắn hạn là giảm thiểu các triệu chứng của hội chứng cai, đồng thời hạn chế cơn thèm thuốc và việc sử dụng các chất kích thích bất hợp pháp Qua đó, chúng ta cũng hướng tới việc nâng cao sức khỏe cho người bệnh.
- Mục tiêu trung hạn: Tăng khả năng có việc làm, chịu trách nhiệm bản thân
- Mục tiêu dài hạn: Đảm nhiệm các trách nhiệm với xã hội, đóng góp cho cộng đồng
3.4.2 Tác dụng của điều trị thay thế
Giảm thiểu triệu chứng của hội chứng cai và cơn thèm nhớ chất gây nghiện là mục tiêu quan trọng trong quá trình điều trị Ngoài ra, việc ngăn chặn cảm giác "phê" khi tiếp tục sử dụng chất gây nghiện cũng rất cần thiết Thời gian điều trị kéo dài sẽ nâng cao hiệu quả điều trị, giúp người bệnh phục hồi tốt hơn.
- Giảm đáng kể nhưng không loại trừ được hoàn toàn sử dụng CDTP; ngăn ngừa lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máu khác
- Giảm nguy cơ tử vong do sốc quá liều và giảm các hành vi phạm pháp
3.4.3 Các yếu tố đem lại hiệu quả của điều trị thay thế: Được thực hiện như biện pháp chăm sóc điều trị y tế Đủ liều thuốc thay thế Giảm sát trực tiếp người uống Sẵn có các dịch vụ tư vấn hỗ trợ xã hội Sự tình nguyện và động cơ tích cực của người tham gia điều trị thay thế
3.4.4 Các mô hình chăm sóc điều trị
- Mô hình điều trị toàn diện: cơ sở điều trị thay thế cung cấp các dịch vụ tư vấn, điều trị và cấp phát thuốc
- Mô hình cấp phát thuốc: Chỉ cung cấp dịch vụ cấp phát thuốc
- Mô hình điều trị độc lập, chỉ cung cấp dịch vụ điều trị thay thế
- Mô hình lồng ghép và liên kết với các dịch vụ y tế khác như: xét nghiệm HIV, điều trị ARV…
3.4.5 Điều trị thay thế nghiện CDTP bằng Buprenorphine
