ÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Không có sự khác biệt về mức độ tổn thương tế bào gan, chức năng gan và kết quả phẫu thuật khi sử dụng 1 trong 3 phác đồ gây mê sau: tiền thích nghi sevofluran hoặc tiền và hậu thích nghi sevofluran hoặc duy trì mê hoàn toàn bằng propofol cho phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu chọn lọc, ngắt quãng để điều trị ung thư gan nguyên phát. 2. Nghiên cứu cung cấp thêm chứng cứ về người bệnh có thể trải qua phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát an toàn với duy trì mê bằng sevofluran hoặc propofol.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn.
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ung thƣ tế bào gan nguyên phát có chỉ định phẫu thuật cắt gan chương trình
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư tế bào gan nguyên phát đã được chỉ định phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu với kiểm soát mạch máu trong quá trình mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
2.2.3 Tiêu chí lựa chọn BN vào nghiên cứu
- Phẫu thuật cắt gan chương trình để điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát có kẹp mạch máu
- Không có tiền sử bệnh lý sốt cao ác tính hay nghi ngờ bệnh lý sốt cao ác tính
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.4 Tiêu chí loại trừ BN khỏi nghiên cứu
- Viêm gan B, C đang tiến triển
- Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trong 4 năm, từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 9 năm 2018, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
Cỡ mẫu của nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi có 3 nhóm:
Nhóm 1, bao gồm nhóm PS và nhóm can thiệp, thực hiện duy trì mê bằng TCI propofol Trước khi kẹp mạch máu gan, cần ngưng propofol khoảng 30 phút (từ 30-60 phút) và sử dụng sevoflurane với nồng độ 1,5 MAC trong 15 phút Sau đó, ngừng sevoflurane và chuyển sang TCI propofol.
- Nhóm 2- Nhóm S, nhóm can thiệp: duy trì mê bằng thuốc mê sevoflurane trong suốt phẫu thuật
- Nhóm 3- nhóm P, nhóm chứng: duy trì mê bằng TCI propofol trong suốt phẫu thuật
Chúng tôi đã tính cỡ mẫu dựa vào biến số kết cục chính, cụ thể là so sánh mức độ tổn thương tế bào gan qua nồng độ đỉnh ALT và AST sau phẫu thuật cắt gan ở ba nhóm Nồng độ đỉnh ALT được coi là chỉ số chính xác hơn cho tổn thương tế bào gan so với nồng độ đỉnh AST, do AST cũng phản ánh tình trạng của tế bào cơ tim và cơ vân Vì lý do này, cỡ mẫu được tính dựa trên nồng độ đỉnh ALT sau mổ, sử dụng công thức tính cỡ mẫu để so sánh hai trung bình.
Nghiên cứu được chia thành 3 nhóm, trong đó nhóm 3 đóng vai trò là nhóm chứng, phản ánh đặc điểm mẫu nghiên cứu Theo nghiên cứu của Beck-Schimmer B và cộng sự năm 2008, giá trị ALT ở nhóm không có và có tiền thở thích nghi với sevoflurane lần lượt là 717,71 U/L và 463,53 U/L, với độ lệch chuẩn tương ứng là 497,47 và 287,95.
Trong đó α = 0,05, β = 0,2 từ đó tính đƣợc (Z 1-β + Z 1-α/2 ) 2 = 7,7841
Vậy chúng tôi cần tối thiểu mỗi nhóm 41 BN
Chúng tôi lấy mẫu ngẫu nhiên, mỗi nhóm tối thiểu 41 BN, thu thập số liệu theo từng nhóm
Kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên được áp dụng thông qua phương pháp bốc thăm Chúng tôi dự kiến nghiên cứu mỗi nhóm 41 bệnh nhân, cộng với 10% tỷ lệ mất mẫu, dẫn đến việc tạo ra 135 lá thăm được đánh dấu với ký hiệu PS, S và P Tất cả các lá thăm này sẽ được cho vào một hộp kín, và khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, chúng tôi sẽ tiến hành bốc thăm ngẫu nhiên một lá.
- Nếu thăm là chữ PS BN sẽ đƣợc xếp vào nhóm 1
- Nếu thăm là chữ S BN sẽ đƣợc xếp vào nhóm 2
- Nếu thăm là chữ P BN sẽ đƣợc xếp vào nhóm 3
Nhƣ vậy, BN sẽ đƣợc chia ngẫu nhiên vào 3 nhóm nghiên cứu với số lượng tương đương nhau.
Các biến số nghiên cứu
Tiêu chí nghiên cứu chính: là nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ
Tiêu chí nghiên cứu phụ là:
- Nồng độ ALT, AST sau mổ ngày 0, 1, 2, 5, 30
- Giá trị INR, aPTT, số lƣợng tiểu cầu và bilirubin toàn phần sau mổ ngày 0, 1, 2, 5, 30
- Đánh giá kết cục phẫu thuật gồm: tỉ lệ biến chứng sau mổ và thời gian nằm viện
Biến số đa giá trong phác đồ gây mê hồi sức bao gồm việc sử dụng sevoflurane cho giai đoạn tiền thích nghi hoặc duy trì mê hoàn toàn bằng sevoflurane và propofol, với mục tiêu kiểm soát nồng độ đích hiệu quả.
Biến số nghiên cứu chính
- Nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ
Biến số nghiên cứu phụ
- Nồng độ ALT, AST sau mổ ngày 0, 1, 2, 5, 30
- Giá trị INR, aPTT, số lƣợng tiểu cầu và bilirubin toàn phần sau mổ ngày 0, 1, 2, 5, 30
Đánh giá kết quả phẫu thuật bao gồm tỷ lệ biến chứng sau mổ như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, biến chứng hô hấp, tim mạch, tổn thương thận cấp và suy gan cấp, cùng với thời gian nằm viện của bệnh nhân.
Nồng độ đỉnh ALT sau mổ: nồng độ ALT cao nhất sau mổ cắt gan
Nồng độ đỉnh AST sau mổ: nồng độ AST cao nhất sau mổ cắt gan
- Nồng độ ALT, AST sau mổ ngày 0, 1, 2, 5, 30
- Giá trị INR, aPTT, số lƣợng tiểu cầu và bilirubin toàn phần sau mổ ngày 0, 1, 2, 5, 30
Tỉ lệ tử vong: số trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện trên tổng số BN ở từng nhóm
Suy gan sau mổ được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn 50-50 của Balzan, bao gồm chỉ số prothrombin dưới 50% (INR lớn hơn 1,7) và bilirubin toàn phần huyết tương vượt quá 50 μmol/l (2,9 mg/dl) vào ngày hậu phẫu thứ 5.
Biến chứng tim mạch, đặc biệt là nhồi máu cơ tim, được chẩn đoán khi nồng độ troponin I đạt ≥ 1,5 ng/mL hoặc troponin T > 0,1 ng/mL, kèm theo các tiêu chí như triệu chứng thiếu máu cơ tim điển hình trên điện tâm đồ Các dấu hiệu trên điện tâm đồ bao gồm sự xuất hiện sóng Q bệnh lý mới (dài 0,04 giây, sâu 1mm) hoặc sự chênh lệch ST ≥ 1 mm, hoặc khi cần can thiệp mạch vành trong khoảng thời gian nhất định.
Biến chứng hô hấp khi có xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp đánh giá theo tiêu chuẩn chẩn đoán của tác giả Canet [31]
Tổn thương thận cấp được chẩn đoán khi có ít nhất một trong ba tiêu chuẩn của Hội thận học (KIDGO): (1) nồng độ creatinine huyết tương tăng ≥ 0,3 mg/dl hoặc 26,4 μmol/l; (2) sự gia tăng creatinine.
≥ 50% hay hơn 1,5 lần bình thường; (3) lưu lượng nước tiểu dưới 0,5 ml/kg/giờ kéo dài ≥ 6 giờ dù đã bù đủ dịch
Chảy máu sau mổ: Chẩn đoán chảy máu sau mổ khi nồng độ Hb giảm
Sau khi phẫu thuật, mức Hb giảm xuống dưới 3 g/dl so với giá trị nền có thể dẫn đến việc truyền máu hoặc cần can thiệp lại do biến chứng như tắc mạch hoặc phải phẫu thuật lại Nhiễm trùng sau mổ được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng xảy ra tại vết mổ, mô dưới da, lớp cân cơ hoặc trong ổ bụng trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
2.5.4 Các biến số kiểm soát
Tuổi: là biến liên tục, số nguyên, đơn vị năm
Giới: biến nhị giá nam - nữ
Cân nặng: trọng lƣợng BN bằng kg
Chiều cao: chiều cao BN bằng cm
BMI: chỉ số khối cơ thể, là biến số định lƣợng đƣợc tính theo công thức cân nặng chia chiều cao bình phương (kg/m 2 )
Thiếu máu: biến nhị giá có - không Thiếu máu khi Hb < 12 g/dl ở nữ và
Giảm tiểu cầu: biến nhị giá có – không Giảm tiểu cầu khi số lƣợng tiểu cầu < 150.000/mm 3
Viêm gan siêu vi B: biến nhị giá có – không Nhiễm viêm gan siêu vi B khi HbsAg dương tính
Viêm gan siêu vi C: biến nhị giá có – không Nhiễm viêm gan siêu vi C khi anti-HCV
Phẫu thuật cắt gan được phân chia thành hai loại: cắt gan lớn và cắt gan nhỏ Cắt gan lớn liên quan đến việc loại bỏ từ 3 hạ phân thùy gan trở lên, trong khi cắt gan nhỏ chỉ cắt bỏ dưới 3 hạ phân thùy.
Phẫu thuật cắt gan mở hay nội soi: biến nhị giá, mổ mở hoặc mổ nội soi Mức độ xơ gan theo Child-Pugh: với 3 mức độ A, B, C
Bảng 2.1: Phân độ xơ gan theo Child-Pugh
Chỉ số 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bệnh não gan Không có Giai đoạn I, II Giai đoạn III, IV
Cổ chướng Không có Vừa Nhiều
>2,3 Tính tổng điểm của 5 chỉ số để phân loại mức độ
Child A: 5 – 6 điểm; Child B: 7 – 9 điểm; Child C: 10 – 15 điểm
Phân loại ASA trước mổ:
- ASA I: BN khỏe mạnh, không mắc bệnh kèm theo
- ASA II: BN mắc bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ thể
- ASA III: BN mắc một bệnh nặng, gây ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ thể
- ASA IV: BN mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe dọa đến tính mạng của BN và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể
- ASA V: BN đang hấp hối, có thể tử vong trong vòng 24 giờ dù phẫu thuật hay không phẫu thuật
- ASA VI: người chết não hiến tạng
Thời gian phẫu thuật: biến liên tục, đơn vị phút Tính từ lúc rạch da đến kết thúc đóng da
Thời gian gây mê: biến liên tục, đơn vị phút Tính từ lúc bắt đầu phương pháp vô cảm đến khi rút NKQ
Thời gian thiếu máu nhu mô gan còn lại được xác định bằng tổng thời gian kẹp mạch máu, tính bằng phút, và thể hiện sự biến đổi liên tục.
Lượng máu mất trong mổ được định lượng bằng đơn vị ml và được nhóm bác sĩ gây mê, điều dưỡng gây mê cùng điều dưỡng dụng cụ tính toán khi kết thúc ca phẫu thuật Công thức tính lượng máu mất trong mổ là: lượng máu mất (ml) = lượng dịch trong bình hút (ml) + trọng lượng gạc cuối phẫu thuật (mg) – lượng dịch rửa (ml) – trọng lượng gạc khi chưa thấm máu (mg), với 1 mg tương đương 1 ml.
Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo phiếu thu thập số liệu (phụ lục) và quản lý số liệu bằng phần mềm Excel
Bài nghiên cứu thu thập số liệu về đặc điểm chung của bệnh nhân, bao gồm tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, phân loại ASA, phân loại xơ gan theo Child-Pugh, tình trạng viêm gan siêu vi B và C, cũng như các chỉ số xét nghiệm như nồng độ Hb, số lượng tiểu cầu, nồng độ ALT, AST, giá trị INR, aPTT và nồng độ bilirubin toàn phần trước khi phẫu thuật.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập dữ liệu về các đặc điểm của cuộc mổ, bao gồm phẫu thuật cắt gan lớn hay nhỏ, phương pháp phẫu thuật mở hoặc nội soi, lượng máu mất, việc truyền các chế phẩm của máu, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật và thời gian thiếu máu nhu mô gan còn lại.
Thu thập số liệu về nồng độ đỉnh ALT, AST và thời điểm đạt nồng độ đỉnh sau mổ
Thu thập số liệu về nồng độ ALT, AST, giá trị INR, aPTT, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ ngày 0, 1, 2, 5 và 30
Các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm suy gan cấp, biến chứng hô hấp, biến chứng tim mạch, tổn thương thận cấp và nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện.
Thu thập số liệu về thời gian nằm viện và có nhập hồi sức tích cực hay không
2.6.4 Những phương tiện gây mê hồi sức sử dụng trong nghiên cứu
Bơm tiêm tự động có chức năng kiểm soát nồng độ đích propofol
Máy theo dõi độ mê: BIS-VISTA
Theo dõi độ dãn cơ TOF-Watch
Máy gây mê với bình bốc hơi sevoflurane
Phương tiện theo dõi sức khỏe bao gồm monitor với các thông số quan trọng như điện tâm đồ 3 điện cực, độ bão hòa oxy qua mạch nảy, nhiệt độ, huyết áp động mạch (cả không xâm lấn và xâm lấn), áp lực tĩnh mạch trung tâm, và phân áp CO2 cuối thì thở ra bằng loại side-stream, có khả năng phân tích hỗn hợp khí hít vào và thở ra.
Phương tiện sưởi ấm BN: phương tiện làm ấm dịch truyền, máy sưởi ấm
Hình 2.1: Bơm tiêm tự động có chức năng kiểm soát nồng độ đích propofol
Hình 2.2: Máy theo dõi độ mê: BIS-VISTA
Hình 2.3: Theo dõi độ dãn cơ TOF-Watch
Hình 2.4: Máy gây mê và monitor
Quy trình nghiên cứu
Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu
Bệnh nhân sẽ được thực hiện khám tiền mê và tối ưu hóa tình trạng bệnh nội khoa trước khi tiến hành phẫu thuật, dựa trên phác đồ của Khoa Gây mê Hồi sức tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Bệnh nhân đạt tiêu chí tham gia nghiên cứu sẽ được nhóm nghiên cứu giải thích rõ về đề tài và yêu cầu ký vào phiếu đồng ý tham gia nếu đồng ý.
Tiến hành bốc thăm để chia nhóm nghiên cứu, thăm chữ PS chia vào nhóm 1, thăm chữ S chia vào nhóm 2 và thăm chữ P chia vào nhóm 3
BN được thiết lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn 18G với dung dịch Ringerfundin 500 ml, ủ ấm bằng máy thổi hơi ấm Theo dõi bệnh nhân bằng điện tâm đồ 3 điện cực, SpO2, huyết áp động mạch không xâm lấn, BIS, phân áp CO2 cuối thì thở ra (EtCO2) và MAC (EtCO2 side-stream) Đặt sonde mũi dạ dày và catheter động mạch quay tay trái để theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên tục Catheter tĩnh mạch cảnh trong phải được đặt dưới hướng dẫn siêu âm, nhằm theo dõi CVP liên tục khi cắt gan kéo dài hơn 3 giờ.
Theo dõi nhiệt độ thực quản, ủ ấm BN bằng máy ủ ấm bằng hơi WarmTouch, duy trì thân nhiệt > 36 o C Đặt sonde tiểu theo dõi lưu lượng nước tiểu
Bệnh nhân được mổ mở với phương pháp gây tê ngoài màng cứng tại đoạn T9-T10 hoặc T8-T9 bằng bộ Perifix® Complete Set của B-Braun Catheter được luồn lên 5 cm để duy trì hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng trong và sau phẫu thuật bằng dung dịch levobupivacaine 0,1% kết hợp với fentanyl.
2 mcg/ml truyền tốc độ 6 – 8 ml/giờ điều chỉnh theo huyết động và mức độ đau của BN
Trong nghiên cứu này, cả ba nhóm bệnh nhân được tiêm fentanyl với liều 3 mcg/kg Nhóm 1 và 3 duy trì mê bằng phương pháp kiểm soát nồng độ đích propofol với mức 4 mcg/ml, trong khi nhóm 2 được duy trì mê hoàn toàn bằng sevoflurane và tiêm propofol tĩnh mạch với liều 2 mg/kg Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng rocuronium với liều 0,6 mg/kg để dãn cơ, sau đó thực hiện đặt nội khí quản và thông khí kiểm soát thể tích với Vt 6-8 ml/kg, tần số 10-12 lần/phút, tỷ lệ I/E là 1:2, và điều chỉnh để giữ EtCO2 trong khoảng 35-40 mmHg.
Duy trì mê: BN đƣợc duy trì mê theo nhóm nghiên cứu nhƣ sau:
Nhóm 1 duy trì mê bằng propofol với nồng độ đích từ 3-6 mcg/ml để đạt chỉ số BIS từ 40-60 Trước khi kẹp mạch máu gan, ngừng propofol 30-60 phút và sử dụng sevoflurane 1,5 MAC, trong đó cần 10 phút để đạt nồng độ sevoflurane 1,5 MAC, duy trì trong 15 phút và 5 phút để thải sevoflurane Sau đó, ngừng sevoflurane và chuyển sang propofol kiểm soát nồng độ đích.
- Nhóm 2: Duy trì mê hoàn toàn bằng sevoflurane điều chỉnh để đạt BIS 40-60
- Nhóm 3: Duy trì mê hoàn toàn bằng propofol kiểm soát nồng độ đích điều chỉnh nồng độ đích từ 3-6 mcg/ml để đạt BIS 40-60
Cả 3 nhóm đều đƣợc lặp lại thuốc giãn cơ rocuronium 0,2 mg/kg khi TOF ≥ 2, duy trì giảm đau ngoài màng cứng bằng hỗn hợp thuốc levobupivacaine 0,1% và fentanyl 2mcg/ml truyền liên tục 4-8 ml/ giờ điều chỉnh theo mức độ đau và huyết động nếu có thực hiện gây tê ngoài màng cứng BN không đƣợc gây tê ngoài màng cứng sẽ đƣợc truyền fentanyl 1-2 mcg/kg/giờ bằng bơm tiêm tự động trong suốt cuộc mổ
Trong suốt quá trình mổ BN đƣợc duy trì huyết áp động mạch trung bình
≥ 70 mmHg, CVP 5 mmHg theo phác đồ gây mê hồi sức của Bệnh viện
Sau khi thực hiện di động gan, bác sĩ phẫu thuật sẽ tiến hành kẹp mạch máu theo tỉ lệ 15/5, tức là 15 phút kẹp và 5 phút xả Kỹ thuật này sử dụng phương pháp kiểm soát cuống Glisson bên ngoài gan, kết hợp với cắt gan giải phẫu theo phương pháp Takasaki.
Xử trí tất cả các tai biến, biến chứng, truyền các chế phẩm máu theo phác đồ gây mê hồi sức của bệnh viện
Sau khi kết thúc ca mổ, bệnh nhân được hướng dẫn tập thở và thực hiện hoá giải giãn cơ để đạt chỉ số TOF ≥ 90% Sau đó, bệnh nhân sẽ được chuyển đến phòng hồi tỉnh và nội khí quản sẽ được rút khi đủ điều kiện tại đây.
Nhóm PS propofol 30 phút sevoflurane
Tiền thích nghi Thiếu máu Tái tưới máu
Thiếu máu Tái tưới máu
Thiếu máu Tái tưới máu
Sơ đồ 2.2: Sơ đồ can thiệp nghiên cứu
Sau khi mổ, bệnh nhân được chỉ định thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng như đường huyết, ALT, AST, ure, creatinin, công thức máu, PT, INR, aPTT, albumin, bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp Những xét nghiệm này được tiến hành ngay sau mổ và trong các ngày hậu phẫu tiếp theo nhằm theo dõi diễn tiến bệnh và đánh giá kết quả can thiệp trước khi xuất viện Trong vòng 30 ngày sau mổ, bệnh nhân sẽ tiếp tục được kiểm tra chức năng gan khi tái khám Đây là quy trình xét nghiệm thường quy để theo dõi sức khỏe sau phẫu thuật cắt gan.
Bệnh nhân sẽ được theo dõi tại phòng hồi tỉnh trong 24 giờ và sau đó sẽ được chuyển đến Khoa Ngoại Gan Mật Tụy hoặc Khoa Hồi Sức Tích Cực, tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ điều trị.
Bệnh nhân sau mổ cần được chăm sóc toàn diện, bao gồm dinh dưỡng hợp lý, vật lý trị liệu và điều trị đau hiệu quả Phương pháp giảm đau đa mô thức được áp dụng, trong đó có nefopam và tramadol kết hợp với giảm đau ngoài màng cứng hoặc morphin tĩnh mạch Đồng thời, việc dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu cũng được thực hiện theo phác đồ chăm sóc tiêu chuẩn của Bệnh viện Nhóm nghiên cứu không can thiệp vào quy trình chăm sóc sau phẫu thuật cắt gan.
Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng hàng ngày để đánh giá, chẩn đoán và điều trị các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật cho đến khi xuất viện, do bác sĩ phẫu thuật thực hiện Nhóm nghiên cứu không can thiệp vào quá trình chẩn đoán và điều trị sau mổ.
BN đƣợc theo dõi, hẹn tái khám và đánh giá đến 30 ngày sau mổ bởi nhóm bác sĩ phẫu thuật
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 24 để phân tích số liệu
Các biến số định lƣợng có phân phối chuẩn đƣợc trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn
Các biến số định lƣợng không có phân phối chuẩn đƣợc trình bày bằng trung vị và khoảng tứ phân vị
Các biến số định tính đƣợc trình bày bằng tỉ lệ phần trăm và tần suất
So sánh ba biến định tính bằng kiểm định Chi bình phương
So sánh ba biến định lƣợng không có phân phối chuẩn bằng kiểm định
Kruskal-Wallis So sánh ba biến định lƣợng có phân phối chuẩn bằng kiểm định ANOVA
Nồng độ đỉnh ALT, AST không có phân phối chuẩn, so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis
Nồng độ ALT, AST, bilirubin toàn phần, giá trị INR, aPTT và số lượng tiểu cầu đã được so sánh các ngày sau mổ thông qua kiểm định mô hình hồi quy tuyến tính hỗn hợp.
Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến được thực hiện để loại trừ các yếu tố độc lập ảnh hưởng đến nồng độ đỉnh ALT và AST sau mổ Trong phân tích hồi quy đơn biến, các biến số như thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật và lượng máu mất có giá trị p < 0,2 sẽ được xem xét Những biến số này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy đa biến để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ đỉnh ALT và AST Đồng thời, phân tích tương quan Spearman cũng được thực hiện giữa thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật và lượng máu mất với nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ.
Tất cả các phép kiểm có p < 0,05 đƣợc xem nhƣ có ý nghĩa thống kê
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu
Đặc điểm nền của ba nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng trước mổ Đặc điểm Nhóm PS
Giới, nam (%) 39 (95,1) 31 (76,0) 35 (83,3) 0,08 * Tuổi, trung bình ± độ lệch chuẩn
Chiều cao, trung bình ± độ lệch chuẩn
Cân nặng, trung bình ± độ lệch chuẩn
BMI (kg/m 2 ), trung bình ± độ lệch chuẩn
*: so sánh bằng kiểm định Chi bình phương;
†: so sánh bằng kiểm định ANOVA
BMI: chỉ số khối cơ thể (Body’s Mass Index)
ASA: American Society of Anesthesiologists
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật, bao gồm giới tính, tuổi tác, chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI và phân độ ASA.
Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ Đặc điểm Nhóm PS
Viêm gan siêu vi B, có, n (%)
Viêm gan siêu vi C, có, n (%)
Hb (g/dL), trung bình ± độ lệch chuẩn
Tiểu cầu (G/L), trung bình ± độ lệch chuẩn
*: so sánh bằng kiểm định Chi bình phương;
†: so sánh bằng kiểm định ANOVA
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm về các đặc điểm như tỉ lệ bệnh nhân mắc thiếu máu, tỉ lệ bệnh nhân bị giảm tiểu cầu, tỉ lệ bệnh nhân nhiễm viêm gan siêu vi B, và tỉ lệ bệnh nhân nhiễm viêm gan siêu vi C trước khi phẫu thuật.
Bảng 3.3: Đặc điểm chức năng gan trước mổ Đặc điểm Nhóm PS
ALT (U/L), trung vị (khoảng tứ phân vị)
AST (U/L), trung vị (khoảng tứ phân vị)
Bilirubin-TP (umol/L), trung vị (khoảng tứ phân vị)
INR, trung bình ± độ lệch chuẩn
1,1 ± 0,1 1,1 ± 0,1 1,1 ± 0,1 0,8 † aPTT (giây), trung bình ± độ lệch chuẩn
*: so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis;
†: so sánh bằng kiểm định ANOVA; bilirubin-TP: bilirubin toàn phần
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm về các chỉ số như nồng độ ALT, AST, bilirubin toàn phần, nồng độ Hb, số lượng tiểu cầu, giá trị INR và aPTT trước phẫu thuật.
Bảng 3.4: Đặc điểm của cuộc mổ Đặc điểm Nhóm PS
Phẫu thuật cắt gan lớn, n(%)
Thời gian gây mê, phút
Thời gian phẫu thuật, phút,
Thời gian thiếu máu nhu mô gan còn lại, phút, trung vị (khoảng tứ phân vị),
*: so sánh bằng kiểm định Chi bình phương;
†: so sánh bằng kiểm định ANOVA;
‡:so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis
TB ± ĐLC: trung bình ± độ lệch chuẩn
PTNS: phẫu thuật nội soi
Nhận xét cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm nghiên cứu về các đặc điểm của cuộc mổ, bao gồm loại phẫu thuật cắt gan, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật và thời gian thiếu máu nhu mô gan còn lại.
Bảng 3.5: Lƣợng máu mất và truyền các chế phẩm máu trong mổ Đặc điểm Nhóm PS
Lƣợng máu mất (ml), trung vị (khoảng tứ phân vị)
Truyền các chế phẩm máu, n(%)
*: so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis;
†: so sánh bằng kiểm định Chi bình phương
HTTĐL: Huyết tương tươi đông lạnh
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm về lượng máu mất, tỷ lệ truyền các chế phẩm máu, tỷ lệ truyền tiểu cầu và tỷ lệ truyền huyết tương tươi đông lạnh Tuy nhiên, nhóm PS có tỷ lệ truyền hồng cầu lắng cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm S và nhóm P với giá trị p = 0,02.
Có 9/124 BN (4,3%) cần truyền các chế phẩm máu khi phẫu thuật cắt gan trong nhóm nghiên cứu.
So sánh mức độ tổn thương tế bào gan sau mổ
Bảng 3.6: Nồng độ đỉnh men gan sau mổ
Nồng độ đỉnh Nhóm PS
*: so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm nghiên cứu về nồng độ đỉnh của men gan ALT, AST sau mổ
Bảng 3.7 Nồng độ đỉnh men gan ở nhóm cắt gan lớn
Nồng độ đỉnh men gan
*: so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm nghiên cứu về nồng độ đỉnh của men gan ALT và AST sau phẫu thuật cắt gan ở những bệnh nhân cắt gan từ ba hạ phân thùy trở lên.
Bảng 3.8 Nồng độ đỉnh men gan ở nhóm cắt gan nhỏ
Nồng độ đỉnh men gan
*: so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ đỉnh của men gan ALT và AST giữa ba nhóm nghiên cứu sau phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là trong nhóm cắt gan dưới 3 hạ phân thùy.
Bảng 3.9: Thời điểm đạt nồng độ đỉnh ALT sau mổ
So sánh bằng kiểm định Chi bình phương
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời điểm đạt nồng độ đỉnh ALT sau phẫu thuật giữa ba nhóm Cụ thể, khoảng một nửa số bệnh nhân trong các nhóm PS (58,5%), S (48,8%) và P (59,5%) đạt nồng độ đỉnh ALT vào ngày thứ nhất sau mổ.
Bảng 3.10: Thời điểm đạt nồng độ đỉnh AST sau mổ
Thời điểm đạt đỉnh AST, n(%)
So sánh bằng kiểm định Chi bình phương
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa ba nhóm về thời điểm đạt nồng độ đỉnh AST sau phẫu thuật Cụ thể, hơn một nửa số bệnh nhân trong các nhóm đều đạt nồng độ đỉnh AST vào ngày thứ nhất sau mổ, với tỷ lệ lần lượt là 70,73% ở nhóm PS, 53,7% ở nhóm S và 61,9% ở nhóm P.
Động học các chỉ dấu sinh học sau mổ
Bảng 3.11: Nồng độ ALT sau mổ
Số liệu đƣợc trình bày bằng trung vị (khoảng tứ phân vị), so sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp (linear mixed-model regression)
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ ALT giữa ba nhóm trong thời gian theo dõi 30 ngày sau phẫu thuật, với giá trị p = 0,6.
Biểu đồ 3.1: Động học nồng độ ALT sau mổ
Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung bình với khoảng tin cậy 95% So sánh được thực hiện bằng phương pháp kiểm định mô hình hồi quy tuyến tính hỗn hợp Các thời điểm được khảo sát bao gồm: trước phẫu thuật, sau phẫu thuật vào ngày 0, ngày 1, ngày 2, ngày 5 và ngày 30.
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nồng độ ALT giữa ba nhóm sau phẫu thuật với p = 0,6 Nồng độ ALT đạt đỉnh vào ngày thứ nhất sau phẫu thuật, sau đó giảm dần và trở về mức trước mổ trong vòng 30 ngày.
Bảng 3.12: Nồng độ AST sau mổ
Nồng độ AST (U/L), trung vị
So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ AST sau phẫu thuật giữa ba nhóm nghiên cứu trong suốt thời gian theo dõi 30 ngày, với giá trị p = 0,4.
Biểu đồ 3.2: Động học nồng độ AST sau mổ
Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung bình với khoảng tin cậy 95% Phương pháp so sánh sử dụng kiểm định mô hình hồi quy tuyến tính hỗn hợp Các thời điểm khảo sát bao gồm: trước phẫu thuật, sau phẫu thuật vào ngày 0, ngày 1, ngày 2, ngày 5 và ngày 30.
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ AST sau phẫu thuật giữa ba nhóm, với p = 0,4 Nồng độ AST đạt đỉnh vào ngày hậu phẫu thứ nhất, sau đó giảm dần và trở về giá trị trước mổ trong vòng thời gian ngắn.
Bảng 3.13: Nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ
So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp;
Bilirubin-TP: bilirubin toàn phần
Trong nghiên cứu, không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ bilirubin toàn phần sau phẫu thuật giữa ba nhóm nghiên cứu trong suốt 30 ngày theo dõi, với giá trị p = 0,5.
Biểu đồ 3.3: Động học nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ
Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung bình với khoảng tin cậy 95% Phân tích so sánh được thực hiện thông qua kiểm định mô hình hồi quy tuyến tính hỗn hợp Các thời điểm được xem xét bao gồm trước phẫu thuật và các ngày hậu phẫu: ngày 0, ngày 1, ngày 2, ngày 5 và ngày 30.
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng kể về nồng độ bilirubin toàn phần sau phẫu thuật giữa ba nhóm, với giá trị p = 0,5 Nồng độ bilirubin toàn phần có xu hướng tăng lên sau mổ, đạt mức cao nhất vào ngày thứ hai sau phẫu thuật, sau đó giảm dần trong 30 ngày tiếp theo.
Bảng 3.14: Giá trị INR sau mổ
Giá trị INR, trung vị
So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị INR giữa
3 nhóm nghiên cứu tại các thời điểm trong thời gian theo dõi 30 ngày với p = 0,6 Sau phẫu thuật cắt gan INR tăng không đáng kể so với trước mổ
Biểu đồ 3.4: Động học giá trị INR sau mổ
Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung bình với khoảng tin cậy 95%, sử dụng kiểm định mô hình hồi quy tuyến tính hỗn hợp Các thời điểm được so sánh bao gồm trước mổ, và các ngày hậu phẫu 0, 1, 2, 5, và 30.
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị INR sau phẫu thuật giữa ba nhóm, với p = 0,6 Sau khi thực hiện phẫu thuật cắt gan, giá trị INR tăng không đáng kể so với trước mổ.
Bảng 3.15: Giá trị aPTT sau mổ
So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị aPTT giữa
3 nhóm nghiên cứu tại các thời điểm trong thời gian theo dõi sau mổ với p = 0,8 Giá trị aPTT sau mổ thay đổi không có ý nghĩa so với trước mổ
Biểu đồ 3.5: Động học giá trị aPTT sau mổ
Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung bình với khoảng tin cậy 95% So sánh dữ liệu được thực hiện thông qua kiểm định mô hình hồi quy tuyến tính hỗn hợp Các thời điểm được phân tích bao gồm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật vào ngày 0, ngày 1 và ngày 5.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị aPTT sau mổ giữa ba nhóm nghiên cứu, với p = 0,8 Điều này cho thấy giá trị aPTT sau mổ không thay đổi đáng kể so với giá trị trước mổ.
Bảng 3.16: Số lƣợng tiểu cầu sau mổ
Tiểu cầu, G/L, trung vị (khoảng tứ phân vị)
So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp
Trong nghiên cứu, không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng tiểu cầu giữa ba nhóm trong suốt 30 ngày theo dõi sau phẫu thuật, với giá trị p là 0,9.
Biểu đồ 3.6: Động học số lƣợng tiểu cầu sau mổ
Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung bình với khoảng tin cậy 95%, thông qua kiểm định mô hình hồi quy tuyến tính hỗn hợp Các thời điểm được khảo sát bao gồm trước mổ, và các ngày hậu phẫu: ngày 0, ngày 1, ngày 2, ngày 5 và ngày 30.
Biến chứng và thời gian nằm viện
Bảng 3.17 Tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện (ngày),
Trung bình ± độ lệch chuẩn
*: so sánh bằng kiểm định Chi bình phương; † : so sánh bằng kiểm định
Nhận xét cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các tỷ lệ biến chứng chung, tỷ lệ chảy máu, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, tỷ lệ biến chứng hô hấp, tỷ lệ tổn thương thận cấp, tỷ lệ suy gan cấp, tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện.
Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST
Bảng 3.18 Hồi qui đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ đỉnh
Thời gian kẹp mạch máu 0,4 0,5
Thời gian gây mê, phút
