MỤC LỤC Comment by Microsoft Office User Lấy đến 2 chữ số thôi Contents 1 Đặt vấn đề 1 2 Tổng quan lý thuyết 2 2 1 Giải phẩu và sinh lý cổ tử cung 2 2 1 1 Giải phẩu cổ tử cung 3 2 1 2 Sinh lý cổ tử cung 4 2 2 Các tổn thương cổ tử cung 5 2 2 1 Các tổn thương lành tính 5 2 2 2 Các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung 6 2 3 Các yếu tố nguy cơ ung thư cổ tử cung 7 2 3 1 Tuổi giao hợp lần đầu của người phụ nữ 8 2 3 2 Phụ nữ lập gia đình nhiều lần hoặc có số bạn tình nhiều 8 2 3 3 Tình trạng.
Tổng quan lý thuyết
Giải phẩu và sinh lý cổ tử cung
Cổ tử cung (CTC) có hình dạng như một hình nón cụt, được chia thành hai phần: phần trong âm đạo và phần trên âm đạo Âm đạo bám quanh CTC theo hướng chếch xuống và ra trước, với phần dưới nằm trong âm đạo gọi là cổ ngoài, và phần trên nối với thân tử cung qua eo tử cung, được gọi là cổ trong CTC tạo ra các túi cùng trước, sau và hai túi cùng bên nhờ sự bám dính của âm đạo Ở phụ nữ chưa sinh, CTC có bề mặt trơn láng, đồng đều, mật độ chắc và lỗ ngoài hình tròn Sau khi sinh, CTC trở nên dẹp, mật độ mềm hơn, lỗ ngoài mở rộng và không còn hình tròn đều như trước CTC được cung cấp máu bởi các nhánh động mạch CTC-âm đạo, sắp xếp theo hình nan hoa.
Nhánh động mạch CTC- âm đạo phải và trái ít nối tiếp với nhau nên có đường vô mạch dọc giữa CTC.
Hình ảnh minh họa giải phẩu cổ tử cung
2.1.1 Giải phẩu cổ tử cung:
Mặt ngoài cổ tử cung (CTC) được bao phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, có sự thay đổi theo mức độ estrogen và độ tuổi của phụ nữ Trong thời kỳ sinh sản, niêm mạc CTC dày, nhiều lớp và chứa nhiều glycogen Sau sinh, lượng estrogen giảm dần, dẫn đến sự thay đổi của niêm mạc CTC, chỉ còn lại từ 1-2 lớp tế bào mầm và mất glycogen Ở tuổi dậy thì, khi estrogen tăng lên, niêm mạc CTC phát triển và trở nên tương tự như ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
2.1.1.1 Cổ ngoài cổ tử cung: Được bao phủ bởi biểu mô vảy, lớp biểu mô này có từ 15-20 lớp, đi từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng thành [12] Đối phụ nữ đang hoạt động sinh dục, niêm mạc CTC gồm 5 lớp:
Lớp tế bào đáy bao gồm một hàng tế bào hình tròn hoặc bầu dục, nằm sát màng đáy và che phủ màng đệm Các tế bào này có kích thước nhỏ với nhân lớn ưa kiềm, trong đó chứa nhiễm sắc thể mịn và tiểu nhân rõ ràng.
Lớp tế bào cận đáy bao gồm một số lớp tế bào có hình dạng trong suốt hoặc đa diện, với đặc điểm là nhân tế bào tương đối lớn và ưa kiềm Nhân tế bào có hình tròn hoặc bầu dục, chứa các hạt nhiễm sắc mịn, và tỷ lệ giữa nhân và bào tương gần như tương đương nhau.
Lớp tế bào trung gian phát triển từ lớp tế bào cận đáy, bao gồm các tế bào dẹt hình đa giác Những tế bào này có bào tương lớn chứa nhiều glycogen và nhân nhỏ hình tròn nằm ở trung tâm.
Lớp sừng hoá nội của Dierks: Gồm tế bào dẹp, nhân đông thông thường lớp này mỏng khó nhìn thấy trên tiêu bản.
Lớp bề mặt của biểu mô lát CTC bao gồm các tế bào trưởng thành, có hình dạng dẹt và chứa nguyên sinh chất trong suốt Những tế bào này được nhuộm màu kiềm và có mức độ sừng hóa nhẹ, tạo nên đặc điểm riêng biệt cho lớp biểu mô này.
Khác với tế bào ở các lớp sâu, tế bào bề mặt có nhân đông và nhỏ [11], [12], [13]
2.1.1.2 Ống cổ tử cung : Được bao phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to nằm cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy Bên dưới lớp tế bào trụ thỉnh thoảng có tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương gọi là tế bào dự trữ [12], [13]
2.1.1.3 Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung :
Vùng này có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều hơn biểu mô trụ tuyến.
2.1.2 Sinh lý cổ tử cung:
Trong thời kỳ sơ sinh, ranh giới giữa biểu mô vảy và trụ nằm ngoài cổ tử cung (CTC), tạo thành lộ tuyến CTC bẩm sinh Khi đến tuổi thiếu niên, ranh giới này dần chui sâu vào CTC và tiếp tục tiến triển đến tuổi dậy thì, khi nó từ từ chuyển ra ngoài Trong giai đoạn hoạt động sinh dục, ranh giới này ở vị trí bình thường tại lỗ ngoài CTC Tuy nhiên, đến thời kỳ mãn kinh, ranh giới này lại chui sâu vào CTC do niêm mạc teo lại Môi trường âm đạo có tính acid nhẹ với pH từ 3,8-4,6, liên quan đến số lượng trực khuẩn Doderlein, có nhiệm vụ chuyển glycogen thành acid lactic, cũng như lượng glycogen của các biểu mô vảy niêm mạc âm đạo-CTC, phụ thuộc vào sự tiết estrogen Môi trường pH này giúp bảo vệ niêm mạc âm đạo-CTC khỏi các tác nhân gây bệnh từ bên ngoài.
Các tổn thương cổ tử cung
Các tổn thương cổ tử cung là những tổn thương thường xảy ra ở ranh giới vùng chuyển tiếp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ [11], [12], [15].
2.2.1 Các tổn thương lành tính
Bệnh lý lành tính cổ tử cung (CTC) bao gồm các tổn thương viêm, lộ tuyến, vùng tái tạo của lộ tuyến và các khối u lành tính Nguyên nhân chủ yếu gây ra tình trạng này là do nhiễm khuẩn Gardenella vaginalis và nấm.
Viêm âm đạo có thể biểu hiện ở các dạng cấp tính, bán cấp tính hoặc mãn tính, với triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào nồng độ pH của môi trường âm đạo và nguyên nhân gây bệnh Viêm cấp tính thường đi kèm với các dấu hiệu như viêm đỏ, đau khi chạm vào hoặc chảy máu, cùng với biểu mô phù nề và xung huyết Trong khi đó, viêm mãn tính thể hiện qua sự xâm nhập vào bên trong lỗ cổ tử cung (CTC), chủ yếu là biểu mô trụ tràn ra ngoài lỗ CTC, dẫn đến sự hủy hoại không đều của biểu mô và tổn thương bề mặt CTC.
2.2.1.2 Lộn tuyến cổ tử cung:
Tình trạng lộn các tuyến ra mặt ngoài cổ tử cung (CTC) thường gặp ở những phụ nữ đã sinh nhiều, có thể do sang chấn từ thủ thuật hoặc sử dụng thuốc tránh thai Khi khám, có thể thấy vùng đỏ xung quanh lỗ CTC và hình ảnh giống như chùm nho quanh khu vực này.
2.2.1.3 Lộ tuyến cổ tử cung:
Biểu mô trụ cổ có thể lan xuống hoặc lộ ra tại cổ ngoài, nơi chỉ có biểu mô lát, chiếm 60% các tổn thương tại cổ tử cung Tổn thương này được chia thành lộ tuyến bẩm sinh do cường estrogen từ sơ sinh và lộ tuyến mắc phải do viêm nhiễm, sang chấn hoặc thai nghén Triệu chứng lâm sàng bao gồm ra khí hư nhầy, đặc, quánh bám vào vùng tổn thương, vệ sinh có thể gây chảy máu Quan sát bằng mắt thường cho thấy mất lớp biểu mô vảy với nhiều nụ nhỏ không đều và màu đỏ sậm Khi soi cổ tử cung sau khi bôi acid acetic 3%, các tuyến xuất hiện như "chùm nho" và không bắt màu lugol Kết quả sinh thiết cho thấy mất lớp biểu mô lát, chủ yếu là tế bào trụ tiết nhầy, và nếu có viêm nhiễm thì có nhiều bạch cầu đa nhân và lympho bào.
2.2.1.4 Vùng tái tạo của lộ tuyến:
Biểu mô lát cổ ngoài tại vùng lộ tuyến cũ có vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn sự lan vào biểu mô trụ, giúp phục hồi bề mặt cổ tử cung (CTC) về trạng thái bình thường Quá trình tái tạo biểu mô lát diễn ra nhanh chóng và hiệu quả khi có sự can thiệp chống viêm và đốt diệt tuyến, dẫn đến việc biểu mô lát lấn át hoàn toàn biểu mô trụ Ngược lại, nếu điều kiện không thuận lợi, quá trình tái tạo sẽ chậm lại, khiến biểu mô lát không thể lấn át biểu mô trụ, dẫn đến sự hình thành các di chứng lành tính như cửa tuyến, đảo tuyến và nang Naboth.
2.2.1.5 Cửa tuyến và đảo tuyến:
Các tuyến còn sót lại trong vùng biểu mô lát vẫn tiếp tục sản xuất chất nhầy Sự kết hợp của nhiều cửa tuyến với các tuyến còn lại trong vùng biểu mô lát mới hồi phục dẫn đến hình thành các đảo tuyến.
Biểu mô lát che phủ cửa tuyến vẫn còn giữ nguyên, khiến tuyến bên dưới tiếp tục tiết chất nhầy và hình thành nang Tất cả các di chứng này đều lành tính.
2.2.1.7 Các tổn thương khác : Đây là những tổn thương ít gặp nhưng cần điều trị như polype CTC, u xơ CTC, lạc nội mạc tử cung, sùi mào gà [11], [12].
2.2.2 Các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung:
2.2.2.1 Các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung
Tổn thương tiền ung thư CTC là bất thường biểu mô vùng chuyển tiếp, do các rối loạn quá trình tái tạo của CTC [11], [12],[13],[15].
- Tế bào học cổ tử cung: Theo Bethesda năm 2001 chia thành ASC-US và
Kết quả soi cổ tử cung cho thấy sự hiện diện của biểu mô trắng khi sử dụng acid acetic, bao gồm các đặc điểm như bạch sản, lát đá, chấm đáy, dạng khảm, dày sừng, cửa tuyến bị đóng, condylome phẳng, condyloma lồi, mảng trắng, mạch máu tân sinh bất thường và lộ tuyến.
Mô bệnh học: Có các biểu hiện như
- CIN I: Tế bào bất thường chiếm 1/3 dưới bề dày biểu mô lát.
- CIN II: Tế bào bất thường chiếm 2/3 dưới bề dày biểu mô lát.
CIN III là tình trạng tế bào bất thường với loạn sản nặng, dẫn đến sự đảo lộn cấu trúc toàn bộ biểu mô, bao gồm cả carcinoma in situ (CIS) Trong giai đoạn này, toàn bộ bề dày biểu mô lát xuất hiện hình ảnh tổn thương ung thư với cấu trúc và hình thái tế bào không điển hình, nhưng chưa có sự phá vỡ màng đáy để xâm lấn vào lớp đệm tế bào.
2.2.2.2 Ung thư cổ tử cung:
Ung thư cổ tử cung (CTC) thường xuất hiện ở độ tuổi từ 40 đến 60, với các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, thường là ra máu âm đạo bất thường hoặc khí hư có lẫn máu, mủ hoặc mùi hôi Khi khám bằng mỏ vịt, có thể quan sát thấy tổn thương dạng sùi, bở và dễ chảy máu tại vùng chuyển tiếp Phần lớn các trường hợp (90-95%) là ung thư biểu mô tế bào gai, trong khi 5-10% là ung thư biểu mô tuyến Theo phân loại của WHO, ung thư CTC có thể bao gồm u biểu mô, u trung mô, u trung thận, u di căn, u bạch huyết, melanoma và carcinoid Hai dạng ung thư chính là ung thư tại chỗ, nơi có sự hiện diện của tế bào ung thư.
Ung thư được xác định khi tế bào ung thư xâm lấn qua lớp màng đáy, làm tổn thương tổ chức mô đệm bên dưới Trong trường hợp này, có sự không biệt hóa, mất sự phân cực và dị dạng ở toàn bộ bề dày của biểu mô, nhưng màng đáy vẫn còn nguyên vẹn và tổ chức bên dưới chưa bị phá hủy hoặc ung thư xâm lấn.
Các yếu tố nguy cơ ung thư cổ tử cung
2.3.1 Tuổi giao hợp lần đầu của người phụ nữ Đây là yếu tố làm tăng nguy cơ gây ung thư CTC và nhiễm HPV Các nghiên cứu phụ nữ QHTD sớm và nhiều người rất dễ nhiễm HPV, virus có thể lây qua đường tình dục Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Thanh Hà: Phụ nữ
Nghiên cứu cho thấy, nguy cơ nhiễm HPV ở những người có quan hệ tình dục trước 18 tuổi cao gấp 3 lần so với những người quan hệ sau 18 tuổi (OR: 2,91; 95%CI 1,5-5,66) Trần Văn Hợp chỉ ra rằng, nguy cơ tân sinh trong biểu mô tăng 1,92 lần ở phụ nữ có quan hệ tình dục trước 20 tuổi, trong khi Bùi Thị Hồng Nhu ghi nhận nguy cơ tăng gấp 2,53 lần khi quan hệ dưới 18 tuổi.
Nghiên cứu cho thấy rằng phụ nữ dưới 22 tuổi có nguy cơ ung thư cổ tử cung (CTC) cao hơn 1,29 lần nếu có quan hệ tình dục lần đầu, và nguy cơ này tăng lên 1,36 lần nếu mang thai lần đầu trước 22 tuổi Theo Bosch F.X và Burchell A.N, phụ nữ phương Tây thường bắt đầu quan hệ tình dục sớm, đặc biệt trong độ tuổi 15-19, dẫn đến tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn Do đó, việc tiêm vaccine phòng ngừa HPV là rất cần thiết để giảm nguy cơ này.
2.3.2 Phụ nữ lập gia đình nhiều lần hoặc có số bạn tình nhiều Đây là yếu tố nguy cơ mắc ung thư CTC, phụ nữ có nhiều bạn tình làm tăng nguy cơ nhiễm HPV và tổn thương ung thư CTC [18] Kết quả Lê Trung Thọ:
Phụ nữ có nhiều bạn tình có nguy cơ nhiễm HPV cao hơn đáng kể so với những người chỉ có một bạn tình Cụ thể, Lê Thị Thanh Hà cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV cao gấp 3 lần (OR 2,85) so với phụ nữ có một bạn tình Vũ Thị Nhung cũng ghi nhận rằng khả năng nhiễm HPV tăng 4,31 lần ở những người có nhiều bạn tình Đặc biệt, nghiên cứu của Lâm Đức Tâm chỉ ra rằng phụ nữ có chồng và nhiều bạn tình có nguy cơ nhiễm HPV tăng lên đến 24 lần Ngoài ra, nghiên cứu của Đoàn Trọng Trung cho thấy số lượng bạn tình trên 2 người sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm HPV gấp 3 lần so với chỉ có 1 bạn tình.
Nghiên cứu cho thấy nguy cơ nhiễm HPV ở phụ nữ tăng cao khi có nhiều bạn tình, với Võ Thị Thu Hà ghi nhận rằng chồng có nhiều bạn tình làm tăng nguy cơ này lên 3,07 lần Phạm Việt Thanh cũng chỉ ra rằng phụ nữ mang thai trên 2 lần có nguy cơ nhiễm HPV cao hơn 1,7 lần so với những người mang thai dưới 2 lần Đặc biệt, nếu phụ nữ có trên 4 bạn tình, nguy cơ ung thư cổ tử cung (CTC) tăng từ 2 đến 8 lần so với những người chỉ có quan hệ tình dục với 1 người Nghiên cứu của Huynh M.L.D và Raab S.S cho thấy phụ nữ miền Nam có nguy cơ ung thư cao hơn so với phụ nữ miền Bắc, do trong thời kỳ chiến tranh, họ thường có quan hệ với nhiều người.
Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Huyền, 17 gái mại dâm tại miền Bắc Việt Nam có nguy cơ nhiễm HPV rất cao, với tỷ lệ nhiễm đạt 48,8% Đặc biệt, 67,6% trong số đó nhiễm các týp HPV nguy cơ cao, trong đó týp HPV52 là phổ biến nhất.
2.3.3 Tình trạng sinh đẻ nhiều lần
Nghiên cứu cho thấy phụ nữ sinh nhiều con có nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung (CTC) cao hơn so với những người không sinh con, đặc biệt là do tỷ lệ nhiễm HPV tăng cao Trịnh Quang Diện và Nguyễn Trọng Hiếu chỉ ra rằng việc sinh đẻ nhiều lần làm gia tăng nguy cơ tiền ung thư và ung thư CTC do chấn thương cổ tử cung trong quá trình sinh Cụ thể, tỷ lệ tế bào bất thường ở phụ nữ sinh từ 6 con trở lên tăng 2,16 lần so với những người sinh dưới 6 con, và nếu sinh 8 con, nguy cơ này tăng 2,84 lần so với người chỉ sinh dưới 3 con; sinh trên 3 con có nguy cơ tăng gấp 4 lần Theo nghiên cứu của Trần Văn Hợp và Vũ Văn Du, phụ nữ mang thai trên 3 lần có nguy cơ mắc bệnh cao hơn 1,54 lần, và khi mang thai trên 5 lần, nguy cơ này tăng lên 1,89 lần so với những người chỉ mang thai 2 lần Ngoài ra, việc nạo hút thai hoặc sẩy thai cũng làm tăng nguy cơ, từ 1,68 lần khi nạo sẩy thai 3-4 lần lên 2,94 lần ở những người nạo thai trên 5 lần.
Khảo sát của Bùi Thị Hồng Nhu cho thấy phụ nữ sinh trên 5 con có nguy cơ ung thư cao gấp 4,38 lần so với những người khác Ngoài ra, phụ nữ mang thai có nguy cơ ung thư tăng 3,17 lần, trong khi đó, những người từng nạo hút thai có nguy cơ tăng 1,64 lần và phụ nữ bị sẩy thai có nguy cơ tăng 1,37 lần Kết quả nghiên cứu của Trương Quang Vinh cũng xác nhận rằng phụ nữ có trên 5 con có nguy cơ mắc tiền ung thư và ung thư cổ tử cung cao hơn so với những người có ít con hơn.
4 con Bosch F.X: Nguy cơ nhiễm HPV tăng gấp 4 lần ở phụ nữ có sinh nhiều lần.
2.3.4 Tình trạng nhiễm các bệnh lây qua đường sinh dục
Human Papilloma virus : Các nghiên cứu ghi nhận liên quan giữa nhiễm
HPV là nguyên nhân chính gây tổn thương cổ tử cung, với tỷ lệ nhiễm HPV lên đến 90% Trong đó, các týp HPV16 và HPV18 chiếm hơn 70% trường hợp Theo nghiên cứu của Cao Thị Kim Chúc tại Bệnh viện Da, việc nhiễm HPV có liên quan mật thiết đến tiền ung thư và ung thư cổ tử cung.
Liễu Hà Nội: Nguy cơ nhiễm HPV tăng gấp 3 lần ở phụ nữ bị tổn thương CTC.
Nghiên cứu của Lê Thị Kiều Dung cho thấy phụ nữ nhiễm HPV có nguy cơ tổn thương cổ tử cung (CTC) cao gấp 47 lần so với những người không nhiễm HPV, và tần suất nhiễm HPV gia tăng theo mức độ tổn thương CTC Theo Võ Thị Thu Hà, nguy cơ này tăng lên 14,16 lần.
Nghiên cứu của Vũ Văn Du tại 18 Văn Hợp chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm HPV ở những người không nhiễm virus này tăng gấp 65 lần khi có mức độ tiền ung thư CTC Đồng thời, kết quả từ Lâm Đức Tâm cho thấy phụ nữ có kết quả Pap’s bất thường có nguy cơ nhiễm HPV cao gấp 56 lần so với những người có kết quả bình thường.
- Herpes Simplex Virus týp 2 (HSV-2): HSV-2 tìm thấy ở người có CIN và ung thư CTC, có kháng thể chống HSV cao gấp 7- 10 lần so với người thường.
Nhiễm HSV là yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung (CTC), với nghiên cứu của Nguyễn Trọng Hiếu cho thấy nguy cơ nhiễm HSV-2 cao gấp 2,4 lần so với người không nhiễm Theo Trần Văn Hợp, tình trạng nhiễm HSV có thể dẫn đến tổn thương tiền ung thư CTC, làm tăng nguy cơ lên đến 18 lần ở những người không nhiễm HSV Ngoài ra, Bosch F.X cũng ghi nhận rằng tỷ lệ nhiễm HPV tăng dần khi có nhiễm HSV, cho thấy mối liên hệ giữa hai loại virus này và lây truyền qua đường tình dục.
- Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV): Nhiễm HIV đưa đến tỷ lệ ung thư CTC cao Đặc biệt là người nhiễm 2 loại HIV và HPV.
2.3.5 Tình trạng suy giảm hệ thống miễn dịch của cơ thể:
Phụ nữ có hệ miễn dịch suy giảm, đặc biệt là những người nhiễm HIV, dễ mắc HPV, trong đó thai phụ là đối tượng thường gặp Những phụ nữ đang điều trị bệnh mãn tính với corticoide kéo dài, cũng như bệnh nhân cấy ghép nội tạng, người tiểu đường, ung thư đang hóa trị, và phụ nữ hút thuốc lá do tác động của nicotin tích tụ ở chất nhầy cổ tử cung, đều góp phần làm suy yếu hệ miễn dịch.
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ung thư cổ tử cung (CTC), ảnh hưởng đến cả biểu mô trụ và biểu mô tuyến Nghiên cứu cho thấy, khi cả hai vợ chồng cùng hút thuốc, nguy cơ nhiễm HPV tăng 3,5 lần so với những người không hút thuốc Theo phân tích của Bosch F.X, nguy cơ này gia tăng gấp đôi khi có hút thuốc lá Phụ nữ hút thuốc có tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn so với những người không hút Nghiên cứu của Sierra C.H chỉ ra rằng, nguy cơ ung thư CTC tăng gấp 2 lần nếu hút thuốc trên 15 năm, có thể tăng từ 4 đến 7,7 lần Hiện tại, phụ nữ hút thuốc có nguy cơ tăng 1,87 lần, tuy nhiên, ảnh hưởng của hút thuốc lá đối với tình trạng nhiễm HPV vẫn chưa được làm rõ theo phân tích của Bosch A.N.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
2.4.1Các tổn thương tiền lâm sàng: Ở giai đoạn sớm các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn Khi khám âm đạo – CTC bằng mỏ vịt có thể CTC trông giống như bình thường hoặc có vết loét trượt, có một vùng trắng không điển hình hoặc tăng sinh mạch máu.[21]
2.4.2 Các thương tổn rõ trên lâm sàng:
Bệnh nhân ung thư cổ tử cung thường xuất hiện triệu chứng ra máu âm đạo bất thường, đặc biệt là ra máu sau khi quan hệ tình dục, kèm theo tình trạng suy kiệt toàn thân.
Khám mỏ vịt hiện diện khối sùi, dễ chảy máu Khi bôi Lugol vùng tổn thương không bắt màu ( Nghiệm pháp Schiller âm tính )
Trong trường hợp cổ tử cung (CTC) bị biến dạng, loét sâu hoặc mất hoàn toàn hình dạng, cần thực hiện sinh thiết rộng ở cả vùng bệnh lý và vùng không bệnh lý Việc đánh giá mức độ xâm lấn và lan rộng ra các vùng lân cận như túi cùng âm đạo và nền dây chằng rộng là rất quan trọng Các triệu chứng sẽ được phân loại theo từng giai đoạn bệnh.
Ib, II Xuất huyết bất thường, huyết trắng
III, IV Đau lưng, phù chân do tắc mạch bạch huyết, rối loạn chức năng trực tràng, tiểu máu, tiểu khó [22]
2.4.3.1 Tế bào cổ tử cung:
Xét nghiệm sàng lọc ung thư CTC giúp phát hiện các thay đổi tế bào có thể dẫn đến ung thư hoặc tiền ung thư Mẫu tế bào được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và phân loại theo danh pháp Bethesda 2001.
- Các thay đổi biểu mô lát:
+ ASCUS, ASC-H ( bất điển hình tế bào lát có ý nghĩa không xác định)
+ LSIL ( tổn thương nội biểu mô lát độ thấp ) + HSIL ( thương tổn nội biểu mô lát độ cao ) + Ung thư tế bào lát
- Các thay đổi tế bào biểu mô trụ
+ AGUS ( bất điển hình tế bào tuyến có ý nghĩa không xác định ) + AIS (ung thư biểu mô tuyến tại chỗ)
+ Ung thư tế bào tuyến [23]
- Không chuẩn bị: cần phải xác định vùng chuyển tiếp Tổn thương dạng sùi hoặc loét, bề mặt dễ chảy máu, nhiều mạch máu tăng sinh.
- Chứng nghiệm Hinselmann (chứng nghiệm acid axetic): Khi bôi acid acetic 3% vùng tổn thương trở nên trắng đục, có thể có hình chấm đáy hoặc hình lát đá.
- Chứng nghiệm Schiller: Bôi dung dịch Lugol 3 %, vùng tổn thương không bắt màu đà nâu.
2.4.3.3 Mô bệnh học: Được lấy từ vùng chuyển tiếp và vùng nghi ngờ, cho phép khảo sát mô học một cách chính xác và đầy đủ.
Carcinôm tế bào gai (squamous cell carcinoma) thường xuất phát từ tổn thương tiền ung trong vùng chuyển dạng, với hơn 2/3 trường hợp CIN 3 có khả năng phát triển thành ung thư trong khoảng thời gian 3 - 20 năm nếu không được điều trị Trên vi thể, có thể phân biệt ba dạng chính của carcinôm tế bào gai.
Carcinôm tế bào gai sừng hóa là loại ung thư biệt hóa tốt, được phân loại là grad 1 Tế bào u có những đặc điểm ác tính, bao gồm sự hiện diện của cầu liên bào và chất sừng trong bào tương, đồng thời hình thành các cầu sừng.
Hình 2 Chứng nghiệm SchillerHình 1 Chứng nghiệm Hinselmann
Carcinôm tế bào gai không sừng hóa, loại tế bào lớn, thuộc loại biệt hóa vừa với cấp độ 2 Tế bào có kích thước lớn và dị dạng, thường xếp thành từng đám Trong cấu trúc của chúng, có thể quan sát thấy cầu liên bào nhưng không có cầu sừng.
Carcinôm tế bào gai không sừng hoá, loại tế bào nhỏ, là một dạng ung thư với mức độ biệt hoá kém (grad 3) Các tế bào u có kích thước nhỏ, dị dạng và không có cầu liên bào cũng như cầu sừng.
Gồm nhiều loại khác nhau như carcinôm tuyến cổ trong CTC
Carcinôm tuyến cổ tử cung, hay còn gọi là endocervical adenocarcinoma, là loại ung thư phổ biến nhất, chiếm 70% trong số các loại carcinôm tuyến khác như carcinôm tuyến dạng nội mạc, carcinôm tuyến kiểu ruột, carcinôm tuyến tế bào sáng và carcinôm gai - tuyến Tùy thuộc vào mức độ biệt hóa, các cấu trúc tuyến có thể rõ ràng hoặc chỉ là những đám đặc, đôi khi khó phân biệt với carcinôm tế bào gai biệt hóa kém.
Ung thư CTC có nhiều dạng, bao gồm dạng sùi, loét và các loại carcinôm tế bào gai Carcinôm tế bào gai xâm nhập thường xuất phát từ vùng chuyển dạng, trong khi đó, carcinôm tế bào gai sừng hóa có cầu sừng Ngoài ra, còn có carcinôm tế bào gai không sừng hóa, đặc trưng bởi loại tế bào lớn.
2.4.3.4 Xét nghiệm SCC-Ag (Squamous Cell Carcinoma Antigen)
Ung thư cổ tử cung có liên quan đến nồng độ SCC, với tỷ lệ tăng cao từ 45-83% ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung tế bào vảy và 66-84% ở những trường hợp tái phát Nồng độ SCC cũng tăng ở 56% bệnh nhân ung thư cổ tử cung tế bào vảy tuyến, trong khi ở ung thư cổ tử cung tế bào tuyến chỉ ghi nhận từ 0-23% Mức độ tăng nồng độ SCC tỷ lệ thuận với mức độ nặng của ung thư cổ tử cung tế bào vảy Sau khi thực hiện phẫu thuật kết hợp xạ trị, nồng độ SCC trong huyết tương thường trở lại mức bình thường sau khoảng 3 ngày, do half-life của SCC lớn hơn 24 giờ.
Nồng độ SCC liên quan chặt chẽ đến tiến trình bệnh và tiên lượng ung thư Các bệnh nhân ung thư có nồng độ SCC tăng trở lại sau phẫu thuật trong khoảng 2-6 tuần có tỷ lệ tái phát lên đến 92% So với các dấu ấn ung thư khác, SCC trong ung thư cổ tử cung tế bào vảy cho thấy độ nhạy cao hơn, với tỷ lệ 70-74%, trong khi CEA chỉ đạt 31-34% và CA125 là 35%.
Nồng độ SCC huyết tương có thể tăng nhẹ (< 10 ng/mL) trong một số bệnh lành tính, với tỷ lệ tăng khác nhau ở từng bệnh nhân.
Carcinôm tuyến cổ trong (A); Carcinôm tuyến dạng nội mạc (B)
- Xơ gan (6-10% số bệnh nhân);
- Viêm tụy (6-10% số bệnh nhân);
- Suy thận (44-78% số bệnh nhân), mức độ SCC tăng tương quan thuận với mức độ tăng creatinin huyết tương;
- Các bệnh phổi lành tính (viêm phế quản mạn, tắc nghẽn phổi mạn tính, lao) (0- 40% số bệnh nhân);
- Các bệnh phụ khoa (3-37% số bệnh nhân), riêng viêm cơ tử cung 3-8%;
- Các bệnh ENT (21% số bệnh nhân);
- Các khối u lành tính (46% số bệnh nhân).
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp quan trọng để đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư cổ tử cung (UT CTC) tại các cơ sở y tế không có máy chụp cộng hưởng từ (CHT) hoặc đối với bệnh nhân có chống chỉ định với CHT Hình ảnh CTC bình thường trên CLVT thường có dạng tròn hoặc ô-van với tỷ trọng mô mềm đồng nhất, và sau khi tiêm thuốc cản quang qua tĩnh mạch, CTC sẽ tăng cường hấp thu thuốc một cách đồng nhất, với kích thước thường nhỏ hơn 3cm Tuy nhiên, khối u CTC và mô CTC thường có độ đậm đặc tương tự nhau trên các hình ảnh không tiêm thuốc cản quang, dẫn đến việc CLVT trước tiêm không đáng tin cậy trong việc phân biệt giữa khối u và nhu mô tử cung bình thường Sau khi tiêm thuốc cản quang, các biểu hiện của bệnh sẽ rõ ràng hơn.
UT CTC có thể thấy như sau:
- Một CTC bình thường (không có sự khác biệt về mức độ ngấm thuốc của u và nhu mô lành) - Một CTC to với tăng ngấm thuốc cản quang
- Một CTC to, ngấm thuốc không đồng nhất, không thấy khối rõ ràng
- Một CTC to với một khối ngấm thuốc kém đồng nhất hay không đồng nhất so với nhu mô CTC bình thường
CLVT có giá trị trong các trường hợp sau:
- Trong đánh giá UT CTC đã tiến triển vượt ra ngoài tử cung (GĐ từ IIB trở lên)
- Trong việc tìm kiếm phát hiện hạch di căn và hướng dẫn sinh thiết hạch
- Trong đánh giá xâm lấn đường tiết niệu (thay thế cho việc sử dụng UIV)
CLVT không phải là phương pháp đáng tin cậy để đánh giá kích thước khối u và không đủ chính xác trong việc phát hiện xâm lấn mô lân cận như cổ tử cung, âm đạo, bàng quang và trực tràng Để đánh giá xâm lấn âm đạo của ung thư cổ tử cung, các phương pháp thăm khám lâm sàng (LS) được khuyến nghị sử dụng hiệu quả hơn.
Liên hệ thực tế ca lâm sàng
Hành chính
Bệnh nhân Lê Thị H, 54 tuổi, nữ, thuộc dân tộc Kinh, hiện đang làm nội trợ Bà cư trú tại Quãng Thọ, Quãng Điền, Thừa Thiên Huế Bà được nhập viện vào lúc 9h30 ngày 11/11/2021.
Lý do vào viện
Quá trình bệnh lý
Khoảng hai tháng trước khi nhập viện, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ra máu âm đạo với lượng ít, không có nhầy, đồng thời vẫn đại tiện và tiểu tiện bình thường Bệnh nhân cho rằng triệu chứng này là do tình trạng sau mãn kinh nên không đến cơ sở y tế thăm khám Tuy nhiên, trong vòng một tháng, bệnh nhân đã giảm 3 kg Mười ngày trước khi nhập viện, lượng máu ra âm đạo tăng lên nhiều hơn kèm theo cảm giác mệt mỏi và suy kiệt Cuối cùng, bệnh nhân đã vào khoa Phụ Sản tại bệnh viện Trung ương Huế để được thăm khám và điều trị.
*Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
+ MV: CTC có khối sùi kích thước khoảng 5 cm, chảy máu khi thăm khám, không viêm
+ TV: Tử cung bình thường, 2 phần phụ chưa phát hiện bất thường
Tiền sử
- Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi
- Tiền sử phát hiện u xơ tử cung cách đây 1 năm tại phòng khám tư không điều trị
• Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh lý
• Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý
• Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý di truyền
Thăm khám hiện tại
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn , hạch ngoại vi không sờ thấy
+ Nhiệt: 37 0 C + HA: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 19 l/p + BMI : 21,64
• Cơ quan: Chưa phát hiện bất thường
Khám chuyên khoa: a) Khám vú:
- 2 vú cân xứng, không u cục, không đau
- Quầng vú sẫm màu, không tiết dịch
- Khám không có hạt to Montgomery b) Khám âm đạo:
- MV: CTC có khối sùi kích thước khoảng 5cm, không viêm, âm đạo có ít máu sẫm
- TV: tử cung kích thước bình thường, 2 phần phụ chưa phát hiện bất thường.
Cận lâm sàng
Sinh hóa máu (11/11/2021) : Định lượng Glucose 7,27 mmol/L Định lượng Ure 2,3 mmol/L Định lượng Creatinin 48 àmol/L
Ery Negative Ery/àL pH 5.0
- Cấu trúc cơ: Đồng nhất
- Khối u CTC kích thước 40x50mm xâm lấn túi bịt thành sau âm đạo, chưa xâm lấn dây chằng rộng hai bên, khối u giới hạn ở 2/3 trên âm đạo
- Pap test: HSIL thương tổn nội biểu mô lát độ cao.
• Giải phẩu bệnh (12/11/2021: Carcinoma tế bào gai sừng hóa.
Chẩn đoán – Điều trị - Tiên lượng
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA2 theo tiêu chuẩn FIGO, với kết quả CT-Scan cho thấy ung thư chỉ giới hạn ở 2/3 trên âm đạo, không xâm lấn dây chằng rộng hai bên và kích thước lớn nhất là 5cm Phác đồ điều trị bao gồm xạ trị trước phẫu thuật.
Nguồn phóng xạ Radium 226 được sử dụng để giảm mức độ ác tính của tế bào ung thư, tiêu diệt các tế bào lan tràn quanh tổn thương nguyên phát và ngăn chặn di căn Hệ thống ống chứa nguồn bao gồm một ống trong lòng tử cung và hai ống ở âm đạo, được xác định vị trí bằng máy mô phỏng hoặc chụp X-quang Các bác sĩ đảm bảo phân bố liều phù hợp, với liều cao tập trung ở cổ tử cung và xung quanh cổ tử cung, trong khi liều ở bàng quang và trực tràng được giữ ở mức thấp.
Xạ trị ngừng trước 6 tuần sau đó các bác sĩ tiến hành đánh giá phẫu thuật Sau xạ trị đánh giá lại bằng xét nghiệm SCC-Ag. b) Phẫu thuật
Phẫu thuật Wertheim-Meigs là một phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ tử cung, bao gồm cắt chu cung sát vách chậu, bóc tách niệu quản khỏi chu cung, cắt rộng mô sau bàng quang và mô trước trực tràng, cùng với việc cắt phần trên âm đạo ít nhất 2-3 cm Sau khi phẫu thuật, không thực hiện xạ trị và kết quả giải phẫu bệnh sẽ được gửi sau khi nạo hạch chậu hai bên.
Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh hạch chậu âm tính, do đó không cần thực hiện xạ trị sau phẫu thuật Đánh giá sau phẫu thuật sẽ được thực hiện bằng phương pháp Cộng hưởng từ và xét nghiệm SCC-Ag.
Bệnh nhân K CTC giai đoạn IIA đã trải qua phẫu thuật cắt tử cung tận gốc, và kết quả giải phẫu bệnh cho thấy hạch chậu âm tính Điều này mang lại tiên lượng tích cực, với khả năng sống sót trên 5 năm đạt khoảng 90%.
Bàn luận
Triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung thường dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý toàn thân khác như ra máu âm đạo do rối loạn nội tiết, giảm tiểu cầu hoặc nhiễm trùng Theo thời gian, triệu chứng ra máu và khí hư âm đạo sẽ trở nên nặng hơn cùng với sự phát triển của ung thư, đặc biệt là sau 2 tháng khi tình trạng ra máu âm đạo tiến triển xấu Nhiều bệnh nhân chưa thực hiện xét nghiệm sàng lọc HPV và Pap, dẫn đến việc họ đến cơ sở y tế khi bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Xét nghiệm tế bào học là phương pháp đơn giản, không xâm lấn, giúp sàng lọc và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung (UT CTC) Tuy nhiên, độ đặc hiệu của xét nghiệm này không cao, vì vậy khi có kết quả dương tính, bệnh nhân cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác như mô bệnh học và SCC-Ag để xác định chẩn đoán chính xác hơn.
SCC-Ag huyết thanh là một chỉ điểm quan trọng cho ung thư biểu mô vảy (UTBM vảy), không chỉ đặc hiệu cho ung thư cổ tử cung (UT CTC) mà còn cho UTBM vảy ở các cơ quan khác trong cơ thể Giá trị bình thường của SCC-Ag là ≤ 2 ng/ml; nếu giá trị này vượt quá 2 ng/ml, nó có thể được coi là dấu hiệu chẩn đoán dương tính với UTBM vảy Xét nghiệm SCC-Ag không chỉ hỗ trợ trong việc chẩn đoán mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi tình trạng của UT CTC trước và sau khi điều trị bằng xạ trị.
Chẩn đoán chính xác giai đoạn ung thư cổ tử cung dựa vào kết quả cộng hưởng từ, với độ chính xác 93% trong việc đánh giá kích thước u CTC Tuy nhiên, hệ thống phân loại giai đoạn FIGO có nhược điểm là chỉ đánh giá tổn thương do u mà không xem xét tổn thương hạch.
