Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị các khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu giải phẫu được tiến hành trên tiêu bản xác người Việt trưởng thành, đƣợc bảo quản lạnh -30ᵒC

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn tiêu bản

- Xác người Việt trưởng thành

- Không bị tổn thương hoặc dị tật vùng cánh tay và cẳng tay

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ tiêu bản

- Các tiêu bản bị tổn thương và dị tật vùng cánh tay

2.1.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bộ môn Giải phẫu, Trường đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Thời gian từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019

2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng Đối tƣợng nghiên cứu lâm sàng bao gồm các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định bệnh ung thƣ khoang miệng ở các giai đoạn khác nhau đến khám, điều trị tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 và Bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung ƣơng Hà Nội từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 12 năm 2020

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Có kết quả giải phẫu bệnh là ung thƣ biểu mô tế bào vảy

- U nguyên phát hay thứ phát có chỉ định phẫu thuật cắt u

- Bệnh nhân không có tổn thương vùng cánh tay 2 bên

- Bệnh nhân có nguyện vọng đƣợc điều trị phẫu thuật cắt ung thƣ và tạo hình bằng vạt cánh tay ngoài

- Ung thƣ khoang miệng đã có di căn xa

- Có các bệnh lý hệ thống như tim mạch, hô hấp, nội tiết… ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật

Các bệnh tự miễn và rối loạn đông máu, bao gồm bệnh von Willebrand, hemophilia, giảm tiểu cầu, bệnh đa hồng cầu và bệnh hồng cầu hình liềm, đều có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe.

- Đã phẫu thuật hoặc sẹo biến dạng vùng mặt ngoài hai cánh tay

- Bệnh nhân với tình trạng toàn thân suy yếu, không có khả năng đi lại thăm khám và theo dõi sau mổ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu giải phẫu

Nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang

Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện

Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện trên 20 tiêu bản cánh tay của

10 xác người Việt trưởng thành, có độ tuổi từ 63 đến 86 tuổi, được bảo quản lạnh -30ᵒC

- Nâng cao kỹ năng bóc vạt

- Xác định đánh dấu các mốc giải phẫu vạt

- Xác định độ dài, thành phần và đường kính các mạch của cuống vạt

- Xác định số nhánh xuyên vách da

 Dụng cụ trang thiết bị dùng cho nghiên cứu:

- Bộ dụng cụ phẫu tích mạch máu

- Thước dài Shinwa 15cm, xuất xứ Nhật Bản với độ chính xác 0.01 mm

- Thước kẹp điện tử Đài Loan với độ chính xác 0.01 mm (1/2000”)

- Kim, chỉ, bơm kim tiêm, bút vẽ, mực bút lông dầu

Hình 2.1: Dụng cụ bóc tách, bút mực và thước đo

 Quy trình phẫu tích vạt:

- Tƣ thế xác đƣợc đặt nằm ngửa, tay vắt lên ngực (tƣ thế torso)

Thiết kế trục vạt cánh tay ngoài (CTN) bao gồm việc kẻ một đường thẳng từ điểm bám cơ delta đến lồi cầu ngoài của xương cánh tay, xác định rõ trục của vạt này.

Vẽ đường đi của động mạch bên quay sau (ĐMBQS), dự kiến vị trí các nhánh xuyên (NX)

Hình 2.2: Thiết kế vạt (Tiêu bản số 790)

- Các bước phẫu tích vạt:

Rạch da theo một đường song song, cách đường thẳng delta - lồi cầu ngoài 3,5 cm về phía sau Tiến hành bóc tách dưới cân cơ tam đầu để bộc lộ cơ tam đầu và hầu hết cơ delta, chỉ dừng lại khi đến vách liên cơ ngoài.

Bóc tách theo ranh giới cơ delta và đầu dài cơ tam đầu giúp bộc lộ cuống mạch nuôi vạt CTN, bao gồm động mạch bên quay, các tĩnh mạch tuỳ hành, và dây thần kinh bì cánh tay ngoài tách ra từ thần kinh quay, đến bờ ngoài rãnh xoắn xương cánh tay.

Hình 2.3: Phẫu tích, bộc lộ các thành phần cuống mạch nuôi

+ Rạch da bờ trước theo đường song song cách trục vạt 3,5 cm Bóc tách tới vách liên cơ ngoài

Xác định nguyên ủy và vị trí của động mạch bên quay, bao gồm nhánh động mạch bên quay trước và động mạch bên quay sau, là rất quan trọng trong phẫu thuật nuôi vạt Quá trình bóc tách theo trục mạch xuống dưới giúp bộc lộ mạch nuôi vạt cùng với các nhánh xuyên vách liên cơ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc can thiệp.

Kỹ thuật bơm màu bắt đầu bằng việc luồn kim số 18 vào động mạch bên quay sau, tại vị trí trên điểm bám cơ delta, và cố định kim bằng chỉ Tiếp theo, rửa lòng mạch bằng cồn 70, sau đó bơm từ 20-30 cc mực bút lông dầu vào lòng mạch Mực sẽ di chuyển đến các nhánh xuyên và nhánh tận của động mạch bên quay sau Nếu trong quá trình phẫu tích mạch bị tổn thương và mực trào ra ngoài, cần rửa sạch trường phẫu tích bằng cồn 70.

Hình 2.4 mô tả các thành phần mạch máu sau khi bơm màu, bao gồm ĐMBQS, ĐM bên quay sau, và các mạch xuyên vách từ MX1 đến MX4 Ngoài ra, hình ảnh cũng hiển thị TKBCTDN, thần kinh bì cánh tay dưới ngoài, trong tiêu bản số 295.

+ Chiều dài cuống mạch: từ nguyên ủy ĐMBQS tới mạch xuyên thứ nhất + Đếm các mạch xuyên vách gian cơ MX1, MX2, MX3, MX4…

+ Khoảng cách từ điểm bám cơ delta đến các mạch xuyên MX1, MX2, MX3, MX4…

+ Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay đến MX1, MX2, MX3, MX4…

+ Đo đường kính dẹt của ĐM, TM cuống vạt tại nguyên ủy

+ Đo đường kính dẹt ĐM các mạch xuyên MX1, MX2, MX3, trừ MX4 vì đường kính quá nhỏ và ở xa trung tâm vạt

+ Đường kính mạch được tính theo công thức: D=C/ (D: đường kính, C bằng 2 lần số đo mạch máu dẹt, =3,14)

Hình 2.5: a) Đo chiều dài cuống mạch và vị trí các mạch xuyên; b) Đo đường kính các thành phần cuống mạch và các mạch xuyên (Tiêu bản số 795)

Tất cả các tiêu bản đƣợc chụp ảnh và các số liệu đo đạc đƣợc ghi chép

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng

Công thức tính cỡ mẫu: n: là cỡ mẫu

Theo công thức tính cỡ mẫu nhƣ sau [31]: a b

: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96) p: tỷ lệ bệnh nhân thành công 95,2% theo Marques Faria (2008)

1 - p: tỷ lệ thất bại 4,8% d: là độ chính xác mong muốn 95% (0,05)

Để đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu, chúng tôi đã xác định cỡ mẫu tối thiểu là 36 bệnh nhân Tuy nhiên, nhằm giảm thiểu rủi ro mất dữ liệu do bệnh nhân có thể tử vong hoặc không đến tái khám, chúng tôi đã chọn 61 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư khoang miệng ở các giai đoạn khác nhau Các bệnh nhân này đến khám và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung ương Hà Nội trong khoảng thời gian từ 2014 đến 2020, với thời gian theo dõi sau mổ ít nhất là 3 tháng cho đến khi kết thúc nghiên cứu.

 Khám đánh giá toàn trạng và bệnh lý u của bệnh nhân, hoàn thiện hồ sơ bệnh án

Khai thác tiền sử phẫu thuật và chấn thương liên quan đến vùng cánh tay là rất quan trọng Cần xác định tay thuận, nghề nghiệp và thói quen của bệnh nhân để lập kế hoạch lấy vạt từ bên tay phù hợp.

Khảo sát tiền sử bệnh lý về mạch máu và tim mạch là rất quan trọng Nếu bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, chúng tôi cần kiểm soát huyết áp xuống dưới 140/90 mmHg trước khi tiến hành phẫu thuật.

- Bệnh đái tháo đường không kiểm soát hoặc chưa được chẩn đoán trước đó cần phải được điều trị tích cực, đưa đường huyết về mức 3,9 – 7,2 mmol/L

Đánh giá tổn thương bao gồm việc khám xét kỹ lưỡng các yếu tố như vị trí, kích thước và độ xâm lấn của khối u Đồng thời, cần ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh để đưa ra chẩn đoán chính xác.

- Thời gian phát hiện u: đƣợc tính là thời gian từ khi bệnh nhân phát hiện tổn thương cho tới khi nhập viện

- Đánh giá về hình ảnh đại thể: dạng sùi, dạng loét, xâm lấn hay kết hợp, vị trí u so với đường giữa (đối u lưỡi)

- Đánh giá hạch cổ: vị trí, kích thước, mật độ, độ di động…

- Xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn và hạch di căn theo kết quả CT Scan, MRI, PET/CT theo T, N, M và xác định giai đoạn bệnh

Khám xét toàn diện lâm sàng và cận lâm sàng, cùng với việc thực hiện khám tiền mê, là những bước quan trọng nhằm đảm bảo rằng bệnh nhân đủ điều kiện để tiến hành gây mê và có khả năng chịu đựng trong suốt quá trình phẫu thuật kéo dài.

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về phương pháp phẫu thuật, cũng như các tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau quá trình phẫu thuật là rất quan trọng Sau khi hiểu rõ, bệnh nhân hoặc người nhà sẽ ký giấy đồng ý phẫu thuật và tham gia nghiên cứu.

 Xây dựng kế hoạch phẫu thuật: cắt u, nạo vét hạch, dự kiến vị trí lấy vạt, kích thước vạt và dự kiến mạch nhận

Sau khi phẫu thuật, cần chuẩn bị các bước điều trị tiếp theo, bao gồm điều trị bổ trợ như hóa xạ trị, tập phát âm và thực hiện vật lý trị liệu tay để lấy vạt.

 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

Đặt ống sonde mũi dạ dày là biện pháp quan trọng để đảm bảo tình trạng dinh dưỡng và hỗ trợ quá trình lành vết thương sau phẫu thuật Trong trường hợp bệnh nhân không thể sử dụng ống sonde mũi dạ dày, có thể xem xét phương án mở dạ dày ra da.

- Thước dây và bút vẽ để đo kích thước tổn thương cũng như thiết kế vạt

- Kính lúp có độ phóng đại 2,5 - 4 lần sử dụng phẫu tích vạt

- Kính hiển vi có độ phóng đại từ 16 đến 25 lần để sử dụng khâu nối vi phẫu

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm thông thường và bộ dụng cụ cắt xương để sử dụng trên những bệnh nhân cần phải mở xương, mài xương

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật mạch máu, chỉ vi phẫu

- Dung dịch chống đông sử dụng Heparin 5000UI, thuốc giãn mạch Papaverine 20mg/ml

- Chuẩn bị lƣợng máu dự phòng để truyền cho bệnh nhân khi có chỉ định

- Đường mổ vào khoang miệng: Chúng tôi sử dụng 1 trong 2 đường mổ sau để tiếp cận vào khoang miệng:

Đường mở xương được thực hiện bằng cách tạo một đường đi qua giữa môi xuống cằm, sau đó kéo dài sang bên phải hoặc bên trái, theo đường song song và cách bờ hàm từ 3,5 đến 5 cm, tùy thuộc vào mức độ nạo vét hạch.

+ Đường ngang cổ: theo nếp cổ cao

Hình 2.6: a) Đường mở xương hàm dưới: b) Đường ngang cổ

+ Trục mạch: Là đường thẳng từ điểm bám cơ delta tới mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đánh giá kết quả nghiên cứu giải phẫu

Nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay ngoài chúng tôi thu thập các biến số sau:

- Thành phần cuống mạch: số lƣợng của động mạch, tĩnh mạch và thần kinh

- Nguyên ủy động mạch cấp máu cho vạt

- Đường kính của động mạch, tĩnh mạch cuống vạt

 Các nhánh mạch xuyên vách da:

- Số lƣợng các nhánh xuyên

- Đường kính các nhánh xuyên

- Khoảng cách của các nhánh xuyên tới điểm bám cơ delta

- Khoảng cách của các nhánh xuyên tới mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay

2.3.2 Đánh giá kết quả nghiên cứu lâm sàng ung thƣ khoang miệng

 Đánh giá đặc điểm dịch tễ học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm về giới tính: nam, nữ

- Đặc điểm về tuổi: chia thành 6 nhóm tuổi Nhóm 70

Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi bắt đầu điều trị được phân chia thành bốn nhóm: Nhóm I là dưới 3 tháng, Nhóm II từ 3 tháng đến 6 tháng, Nhóm III từ 6 tháng đến 9 tháng, và Nhóm IV là trên 9 tháng.

 Đánh giá về các dấu hiệu lâm sàng

Chúng tôi đã ghi nhận các triệu chứng lâm sàng bao gồm: đau rát, tăng tiết nước bọt, vết loét lâu lành, các điểm sùi gây vướng, chảy máu, khó khăn trong việc nhai và nuốt, cùng với mùi hôi khó chịu trong khoang miệng.

- Vị trí khối u trong khoang miệng: đầu lƣỡi, rìa lƣỡi, gốc lƣỡi, sàn miệng, niêm mạc má – hậu hàm

- Hình thái u đƣợc đánh giá theo tác giả Shah J [107]: u dạng sùi, u dạng loét, u dạng thâm nhiễm

- Đặc điểm về giải phẫu bệnh: theo kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh

- Phân loại u theo Tổ chức y tế Thế giới và Hiệp hội Ung thƣ Mỹ [40, 92]

2.3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật

 Đánh giá kết quả nạo vét hạch, cắt u

- Đánh giá sự liên quan giữa nạo vét hạch và giai đoạn bệnh

- Đỏnh giỏ về diện cắt u: 1/3 lƣỡi, ẵ lƣỡi, ắ lƣỡi, toàn bộ lƣỡi, sàn miệng, má – hậu hàm

 Đánh giá kết quả lấy vạt cánh tay ngoài

- Kích thước vạt: kích thước chiều dài – chiều rộng vạt, diện tích vạt, độ dài cuống mạch vạt đƣợc lấy

- Các dạng vạt đƣợc sử dụng: vạt da cân, vạt da cân cơ

- Kết quả xử lý nơi lấy vạt: khâu đóng trực tiếp, cần ghép da bổ sung

 Đánh giá kết quả ghép vạt

- Động mạch nhận đƣợc sử dụng: động mạch mặt, động mạch giáp trạng trên

- Tĩnh mạch nhận đƣợc sử dụng: tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch giáp trạng trên và tĩnh mạch cảnh ngoài

- Đánh giá kết quả nối mạch: mạch thông, tắc mạch

Đánh giá các cơ quan bộ phận tạo hình như tạo hình lưỡi, tạo hình lưỡi và sàn miệng, tạo hình sàn miệng, và tạo hình che phủ khuyết hổng niêm mạc má là rất quan trọng Những quy trình này không chỉ giúp phục hồi chức năng mà còn cải thiện thẩm mỹ cho bệnh nhân Việc thực hiện đúng kỹ thuật và đánh giá kết quả sau phẫu thuật sẽ đảm bảo sự thành công trong điều trị.

 Đánh giá về tai biến và các biến chứng sớm

- Tại nơi cho vạt có thể xảy ra: tụ máu, nhiễm trùng, toác vết mổ, hoại tử da ghép, rối loạn cảm giác cẳng tay, liệt thần kinh quay

- Tại nơi nhận vạt có thể xảy ra: tắc mạch thứ phát ở động mạch hoặc tĩnh mạch, nhiễm trùng, toác vết mổ

 Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật ghép vạt Đánh giá kết quả ở thời điểm bệnh nhân ra viện theo các tiêu chuẩn đánh giá nhƣ sau:

- Tình trạng vạt ghép: Sống toàn bộ, hoại tử một phần, hoại tử toàn bộ

+ Liền thương kỳ đầu: các vết thương thường liền trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật

+ Chậm liền thương: các vết thương không liền sau 7 ngày phẫu thuật + Can thiệp bổ xung: các vết thương cần can thiệp khâu đóng lần 2

 Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật

Dựa trên tiêu chí về phát âm chuẩn, khả năng giao tiếp và chức năng nhai, nuốt của Trần Thanh Phương, chúng tôi đã xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá kết quả chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu, theo phương pháp tính điểm của Engel H.

Thời điểm đánh giá kết quả sau phẫu thuật được thực hiện vào 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng và 24 tháng Đến 12 tháng, các chức năng của bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn, do đó, các đánh giá tiếp theo chủ yếu tập trung vào việc theo dõi kết quả sống không bệnh của bệnh nhân.

Chúng tôi đánh giá chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật thông qua các cuộc phỏng vấn trực tiếp hoặc gián tiếp qua điện thoại.

Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá chức năng nói

Chức năng nói Tiêu chí

Kém Không phát âm đƣợc

Trung bình Phát âm nhiều từ không rõ âm, rõ từ

Khá Phát âm đại bộ phận các từ rõ âm, rõ từ, ngoại trừ một số từ Nói hiểu đƣợc

Tốt Phát âm rõ âm, rõ từ

- Chức năng nuốt thức ăn

Chức năng nuốt của bệnh nhân được đánh giá qua khả năng tự ăn và loại thức ăn mà họ có thể nuốt, bao gồm thức ăn thường ngày, thức ăn sệt, thức ăn loãng, hoặc trường hợp không thể tự ăn và phải được nuôi dưỡng qua sonde.

Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá chức năng nuốt

Chức năng ăn Tiêu chí

Kém Không tự ăn, ăn qua sonde

Trung bình Tự ăn đƣợc thức ăn lỏng

Khá Ăn đƣợc thức ăn sệt

Tốt Ăn đƣợc thức ăn đặc hơn hay thức ăn bình thường

Đánh giá hình thể và thẩm mỹ bao gồm việc xem xét hình dáng, kích thước, mức độ cân đối và màu sắc của vạt so với các tổ chức xung quanh, đồng thời cũng cần lắng nghe sự tự đánh giá của bệnh nhân.

Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá hình thể, thẩm mỹ

Kém Hình dáng không giống, kích thước không phù hợp, co, cứng, dính hạn chế vận động

Hình dáng tương đối giống, kích thước chưa phù hợp, màu sắc và độ mềm vạt giống với tổ chức trong khoang miệng

Hình dáng và kích thước của vạt có sự tương đồng với tổ chức trong khoang miệng, cùng với màu sắc và độ mềm mại phù hợp Tuy nhiên, hình thể của vạt vẫn chưa đạt được sự cân đối hoàn hảo trong khoang miệng.

Hình dáng, kích thước, màu sắc và độ mềm của vạt phải giống với tổ chức trong khoang miệng, đảm bảo hình thể cân đối Sau 24 tháng theo dõi, kết quả chung về chức năng và thẩm mỹ sẽ được đánh giá dựa trên khả năng nói, nuốt và thẩm mỹ, phân thành 4 nhóm: tốt, khá, trung bình và kém Nếu thiếu một trong các tiêu chí này, sẽ tính điểm lùi.

- Đánh giá kết quả xa nơi lấy vạt

Bảng 2.5: Tiêu chí đánh giá nơi lấy vạt

Kém Sẹo lồi gây đau hoặc co kéo Mất cảm giác mặt dưới ngoài cánh tay Hạn chế động cánh tay

Trung bình Sẹo quá phát, dày cứng, ngứa Mất cảm giác cánh mặt ngoài cánh tay

Khá Sẹo mềm mại, dãn nhiều Giảm hay rối loạn cảm giác tay cho vạt

Tốt Sẹo mềm mại, không để lại di chứng, chức năng tay cho vạt bình thường

 Đánh giá kết quả chung điều trị ung thư khoang miệng bằng phẫu thuật

Thăm khám định kỳ đƣợc thực hiện 3 tháng/ lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/ lần trong 3 năm tiếp theo, tối đa 5 năm

- Đánh giá sống còn của lô bệnh nhân sau phẫu thuật

Thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư khoang miệng được xác định từ thời điểm bắt đầu điều trị, bao gồm phẫu thuật cắt u, nạo vét hạch và tạo hình khuyết hổng, cho đến khi bệnh nhân qua đời vì bất kỳ nguyên nhân nào hoặc khi kết thúc nghiên cứu.

XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu nghiên cứu đƣợc xử lý bằng thuật toán thống kê y học theo phần mềm SPSS 20.0

Chúng tôi thực hiện thống kê mô tả cho các biến định tính, bao gồm tỷ lệ phần trăm, trung bình và độ lệch chuẩn Để kiểm tra sự khác biệt giữa các tỷ lệ, chúng tôi áp dụng thuật toán χ², với mức ý nghĩa được xác định là p < 0,05.

Với các biến định lƣợng chúng tôi kiểm định khác biệt giữa hai trung bình bằng Test t-student, với độ tin cậy 95% (p < 0,05).

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều tự nguyện Trong trường hợp bệnh nhân quyết định rời bỏ nghiên cứu, họ vẫn sẽ được tiếp tục điều trị và theo dõi theo quy trình đã định.

Các thông tin cá nhân của bệnh nhân đƣợc đảm bảo giữ kín

Hình ảnh trên các báo cáo đƣợc sự đồng ý của bệnh nhân

Phương pháp điều trị cho bệnh nhân được thực hiện theo tiêu chuẩn quy định và đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng khoa học Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108 và Bộ môn Răng Hàm Mặt phê duyệt.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI

- Thành phần cuống mạch: 20/20 vạt nghiên cứu có 1 động mạch và 2 tĩnh mạch tùy hành

- Nguyên uỷ: 20/20 vạt có động mạch nuôi vạt là động mạch bên quay sau, 1 trong hai nhánh tận của động mạch bên quay

Bảng 3.1: Thành phần cuống mạch vạt (n )

Số lƣợng Động mạch Tĩnh mạch Thần kinh

Tất cả 20 cuống mạch đều chứa ba thành phần chính: một động mạch, hai tĩnh mạch tuỳ hành và một thần kinh bì cánh tay ngoài, được tách ra từ thần kinh quay.

- Độ dài cuống mạch: từ nguyên ủy ĐMBQS đến nhánh xuyên thứ nhất

Bảng 3.2: Độ dài cuống mạch (n )

Ngắn nhất Dài nhất TB SD

Chiều dài cuống mạch (cm) 4.50 8.00 5.81 0.96

Nhận xét : Trong 20 tiêu bản nghiên cứu cuống mạch ngắn nhất là 4.50 cm, dài nhất là 8.00 cm, trung bình là 5,81 ± 0.96 cm

- Đường kính động mạch, tĩnh mạch tại nguyên ủy

Bảng 3.3: Đường kính động mạch, tĩnh mạch cuống vạt (n )

Trong nghiên cứu, đã phân tích hơn 20 tiêu bản với đường kính động mạch nhỏ nhất là 1.13 mm và lớn nhất là 1.51 mm, trung bình đạt 1.36± 0.09 mm Đối với tĩnh mạch tùy hành thứ nhất, đường kính trung bình là 1.52± 0.04 mm, trong khi tĩnh mạch tùy hành thứ hai có đường kính trung bình là 1.41± 0.09 mm.

Hình 3.1: Bộc lộ cuống mạch và các thành phần cuống mạch

3.1.2 Các nhánh mạch xuyên vách da

- Số lƣợng nhánh xuyên (NX)

Bảng 3.4: Số nhánh mạch xuyên (n )

Nhận xét : 15 vạt (75%) có 3 nhánh xuyên, 5 vạt (25%) có 4 nhánh xuyên, tổng cộng có tất cả 65 nhánh xuyên đƣợc tìm thấy trên 20 vạt

Hình 3.2 minh họa động mạch bên quay sau cùng với các nhánh xuyên vách, bao gồm ĐMBQS (động mạch bên quay sau) và bốn nhánh xuyên: MX1, MX2, MX3, MX4 (Tiêu bản số 795)

- Đường kính các nhánh xuyên

Bảng 3.5: Đường kính các nhánh xuyên (n )

Kích thước (mm) MX1 MX2 MX3

Nhánh xuyên thứ nhất và thứ hai có đường kính trung bình lần lượt là 0.66 mm và 0.59 mm, trong khi nhánh xuyên thứ ba có đường kính nhỏ nhất là 0.40 mm Đặc biệt, nhánh xuyên thứ tư không thể đo đạc do đường kính quá nhỏ.

- Khoảng cách các nhánh xuyên tới điểm bám cơ delta

Bảng 3.6: Khoảng cách tới điểm bám cơ delta (n ) Độ dài (cm) MX1 MX2 MX3 MX4

Khoảng cách trung bình từ điểm bám cơ delta đến nhánh xuyên thứ nhất MX1 là ngắn nhất với 5.81 cm, trong khi khoảng cách đến nhánh xiên thứ tư MX4 là dài nhất, đạt 12.15 cm.

- Khoảng cách các nhánh xuyên với lồi cầu ngoài xương cánh tay

Bảng 3.7: Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay (cm) Độ dài (cm) MX1 MX2 MX3 MX4

Khoảng cách trung bình từ mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay đến mạch xuyên thứ nhất là dài nhất, đạt 10.51 cm, trong khi khoảng cách đến nhánh xuyên thứ hai lại ngắn nhất, chỉ 4.32 cm.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG UNG THƯ KHOANG MIỆNG

3.2.1 Đặc điểm dịch tễ học

 Đặc điểm về giới tính

Biểu đồ 3.1 thể hiện đặc điểm giới tính của bệnh nhân mắc ung thư khoang miệng, trong đó có 46 bệnh nhân nam, chiếm 75.4%, và 15 bệnh nhân nữ, chiếm 24.6% Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 3/1, cho thấy sự khác biệt giữa hai giới có ý nghĩa thống kê với p=0.0001.

Trong số 61 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23 tuổi, lớn tuổi nhất là 73 tuổi, tuổi trung bình là 52.16 ±10.18

Biểu đồ 3.2: Tuổi và tần xuất mắc bệnh (na BN) Nhận xét : Bệnh nhân độ tuổi 50 đến 60 chiếm tỷ lệ nhiều nhất

(55.73%), sau đó độ tuổi trên 60 (31.14%) Độ tuổi dưới 40 chỉ chiếm 8.18%

 Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật

Thời gian phát hiện u từ 1 đến 12 tháng, trung bình 4.51 ± 3.58 tháng

Bảng 3.8: Thời gian phát hiện bệnh (n = 61 BN) Thời gian phát hiện u Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét : Số bệnh nhân phát hiện u trong 3 tháng đầu chiếm đa số

Theo thống kê, 59% bệnh nhân đến khám trong vòng 1 – 3 tháng, trong khi 18% bệnh nhân đến sau 3 – 6 tháng Đặc biệt, 14.8% bệnh nhân quay lại sau 9 tháng, chủ yếu là những người đã thử các phương pháp điều trị khác nhưng không đạt hiệu quả và mong muốn được can thiệp phẫu thuật.

3.2.2 Các dấu hiệu lâm sàng

Bảng 3.9: Các dấu hiệu lâm sàng (na)

Các dấu hiệu lâm sàng Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Đau, rát 52 85.2

Vết loét lâu liền 39 63.9 Điểm sùi vướng 35 57.37

Trong nghiên cứu trên 61 bệnh nhân, đau, rát và tăng tiết nước bọt là những triệu chứng phổ biến nhất, lần lượt chiếm 85.2% và 65.6% Ngoài ra, vết loét lâu liền và điểm sùi vướng cũng gây khó chịu cho bệnh nhân, chiếm 63.9% và 57.37%.

Bảng 3.10: Vị trí u trong khoang miệng (na)

Vị trí u Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Đầu lƣỡi 3 4.9

Khối u lưỡi là loại u phổ biến nhất, chiếm 80.3% tổng số bệnh nhân, trong đó u rìa lưỡi chiếm 72.1% và u gốc lưỡi rất hiếm, chỉ chiếm 3.3% Theo sau u lưỡi, u sàn miệng chiếm 11.5%, trong khi u niêm mạc má và hậu hàm chiếm 8.2%.

Bảng 3.11: Hình thái u (na) Hình thái u Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét : Hình thái u chủ yếu là thể loét (45.90%) và thể sùi (40.98%), thể thâm nhiễm chỉ chiếm 13.11%

3.2.3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh

Kết quả giải phẫu bệnh: 100% các trường hợp đều là ung thư biểu mô tế bào vảy với độ mô học khác nhau

Bảng 3.12: Phân loại u theo T,N,M (na) T,N,M, giai đoạn Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Kích thước khối u nhóm T2 chiếm ưu thế với tỷ lệ 80.32%, trong khi nhóm T3 chỉ đạt 14.75% và T4 là 4.93% Số lượng bệnh nhân không phát hiện có hạch và có hạch là tương đương nhau, với đa số bệnh nhân chưa có di căn xa (90.2%) Giai đoạn II của bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất với 60.65%, trong khi giai đoạn IV có tỷ lệ thấp nhất là 13.12%.

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

3.3.1 Kết quả nẹo vét hạch, cắt u

Bảng 3.13: Liên quan vét hạch và giai đoạn bệnh (na)

Vét hạch Giai đoạn bệnh Tổng,

Tỷ lệ vét hạch cổ 1 bên đạt 85.2%, trong khi tỷ lệ vét hạch hai bên chỉ là 14.8% Đặc biệt, hầu hết bệnh nhân giai đoạn II thực hiện nạo vét hạch cổ 1 bên (36/37 bệnh nhân) Đối với giai đoạn III, 12/16 bệnh nhân cũng chọn vét hạch cổ 1 bên, chỉ có 4 bệnh nhân được vét hạch cổ 2 bên Trong giai đoạn IV, 4/8 bệnh nhân đã vét hạch cổ 1 bên, trong khi 4 bệnh nhân còn lại thực hiện vét hạch cổ cả 2 bên Sự khác biệt về tỷ lệ vét hạch cổ 1 hay 2 bên giữa các giai đoạn bệnh có ý nghĩa thống kê với p=0.001.

Hình 3.3: Nạo vét hạch cổ chọn lọc 1 bên(a); và 2 bên(b)

(BN Lại Hồng Q., 40t; BN Nguyễn Mạnh H., 54t) a b

 Diện khuyết tổ chức sau cắt u

Bảng 3.14: Diện khuyết tổ chức sau cắt u (na) Diện cắt Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Trong nghiên cứu, diện khuyết lưỡi chiếm tỷ lệ cao nhất với 77,50% (49/61 bệnh nhân), trong đó khuyết 1/2 lưỡi là phổ biến nhất với 45,9% Khuyết toàn bộ lưỡi chỉ xuất hiện ở 2 bệnh nhân, tương đương 3,3% Tỷ lệ khuyết sàn miệng là 11,47%, trong khi khuyết niêm mạc má có tỷ lệ thấp nhất với 8,19%.

Hỡnh 3.4: Khuyết hổng ẵ lưỡi(a); và toàn bộ lưỡi(b) (BN Nghiêm Văn S , 50t; BN Phạm Ngọc T., 63t) a b

3.3.2 Kết quả lấy vạt cánh tay ngoài

- Chiều rộng từ 5 cm - 7 cm, trung bình 5.84 ± 0.41 cm

- Chiều dài từ 8cm - 18 cm, trung bình 13.52 ± 1.74 cm

+ Diện tích nhỏ nhất: 31.4 cm² + Diện tích lớn nhất: 84.8 cm² + Diện tích trung bình: 62.27 ± 10.75/ cm²

+ Ngắn nhất: 4 cm + Dài nhất: 8 cm + Trung bình: 5.67 ± 0.87 cm

Dạng vạt chủ yếu đƣợc sử dụng là vạt da cân : 56/61 vạt (91.80%)

Vạt da cân – cơ: 5/61 vạt (8.20%)

3.3.2.3 Kết quả xử lý nơi lấy vạt

Bảng 3.15: Kết quả xử lý nơi lấy vạt (na)

Phương pháp Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đóng trực tiếp 52 85.24

Nhận xét : Trên 61 bệnh nhân, đa số nơi lấy vạt đƣợc đóng trực tiếp

Ghép da bổ sung chiếm 14.75% trong các trường hợp cần lấy vạt rộng tối đa để che phủ khuyết niêm mạc má hậu hàm và khuyết hổng toàn bộ lưỡi sàn miệng.

Bảng 3.16: Động mạch nhận (na) Động mạch nhận Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Động mạch mặt 18 29.51 Động mạch giáp trạng trên 43 70.49

Nhận xét : Động mạch giáp trạng trên đƣợc sử dụng nhiều, chiếm tỷ lệ

70.49% Động mạch mặt chiếm tỷ lệ ít hơn (29.51%)

Bảng 3.17: Tĩnh mạch nhận (na) Tĩnh mạch nhận Số lƣợng (n) Tỷ lệ %

Tĩnh mạch giáp trạng trên 32 52.45

Tĩnh mạch giáp trạng trên là loại tĩnh mạch được sử dụng phổ biến nhất, chiếm 52,45% tổng số, tiếp theo là tĩnh mạch mặt với tỷ lệ 29,50%, và tĩnh mạch cảnh ngoài chiếm 18,50%.

Bảng 3.18: Kết quả nối mạch (na) Kết quả Động mạch (n,%) Tĩnh mạch (n,%)

Kết quả cho thấy 100% động mạch nối thông tốt, trong khi đó tĩnh mạch nối đạt tỷ lệ thông cao 98.36% Chỉ có 1 trường hợp (1.63%) bị tắc tĩnh mạch, được phát hiện sau 48 tiếng và đã được xử lý kịp thời bằng cách mở mối nối, bơm rửa và khâu nối lại.

Chúng tôi phân loại kết quả tạo hình dựa trên bộ phận và cơ quan được hình thành, bao gồm tạo hình lưỡi, tạo hình lưỡi kết hợp với sàn miệng, tạo hình sàn miệng, và tạo hình niêm mạc má cùng hậu hàm.

Bảng 3.19: Phân loại theo cơ quan bộ phận đƣợc tạo hình (na) Các dạng sử dụng vạt Số lƣợng Tỷ lệ %

Tạo hình lƣỡi + sàn miệng 40 65.57

Che phủ khuyết niêm mạc má 5 8.19

Tạo hình lưỡi và sàn miệng sau cắt u lưỡi thâm nhiễm chiếm tỷ lệ cao nhất, với 65.57% Trong khi đó, tạo hình lưỡi đơn thuần chiếm 19.67%, tạo hình niêm mạc má hậu hàm là 8.19%, và sàn miệng đơn thuần chiếm 6.55%.

3.3.3.5.Kết quả sớm sau ghép vạt

Bảng 3.20: Kết quả sớm sau ghép vạt (na vạt)

Kết quả Số lƣợng Tỷ lệ %

Nhận xét : tỷ lệ vạt sống toàn bộ đạt 98.36%, duy nhất 1 vạt (1.63%) bị hoại tử toàn bộ sau 5 ngày phẫu thuật do tắc mạch dẫn lưu thứ phát

Bảng 3.21: Kết quả liền thương (na)

Kết quả Nơi lấy vạt Nơi nhận vạt

Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %

Tại cả 2 nơi lấy vạt và nhận vạt nhóm vết mổ liền kỳ đầu đều chiếm đa số (91.80% và 90.16%)

Tại nơi lấy vạt 5 trường hợp (8.19%) liền thương chậm do vết mổ căng, phải cắt chỉ muộn

Tại nơi nhận vạt, có 4 trường hợp (6.55%) gặp phải tình trạng rò nước bọt từ khoang miệng xuống vùng phẫu thuật, dẫn đến viêm nhiễm Khoang miệng đã được xử lý vệ sinh nhiều lần trong ngày và thực hiện bơm rửa để dẫn lưu dịch từ vùng cổ bị rò nước bọt Sau 2 tuần, vết mổ đã liền thương.

3.3.5 Tai biến, biến chứng sớm

Bảng 3.22: Tai biến, biến chứng sau mổ Tai biến, biến chứng Số lƣợng Tỷ lệ %

Rối loạn cảm giác cẳng tay 58/61 95.08

Tắc mạch thứ phát ĐM 0 0

Nhiễm trùng, toác vết mổ 1 1.68

Trong nghiên cứu, không ghi nhận biến chứng nghiêm trọng như tụ máu, nhiễm trùng, toác vết mổ hay tổn thương thần kinh quay Da ghép sống cho kết quả tốt, tuy nhiên có 58 bệnh nhân (chiếm 95.08%) gặp phải rối loạn và mất một phần cảm giác ở mặt trên ngoài cẳng tay.

Nơi nhận vạt: có 1 trường hợp tắc tĩnh mạch gây hoại tử vạt (1.68%) và

Sau phẫu thuật cắt u và tạo hình sàn miệng, có 1 trường hợp (1.68%) xảy ra tình trạng toác vết mổ môi Vạt hoại tử đã được xử lý và lấy ra, trong khi vết thương tự liền Đối với vết mổ bị toác, chúng tôi đã thực hiện cắt lọc và khâu lại để đảm bảo quá trình hồi phục tốt nhất.

3.3.6 Kết quả xa sau phẫu thuật

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu đƣợc theo dõi sau phẫu thuật trong thời gian từ 3 đến 77 tháng, trung bình 39.13 ±21.08 tháng

3.3.6.1 Tình trạng sống còn của bệnh nhân sau phẫu thuật

 Liên quan sự sống còn và thời gian theo dõi sau phẫu thuật

Bảng 3.23: Tỷ lệ sống còn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 46.25 16.78 39.13 ±21.08

Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật của nhóm nghiên cứu đạt 39.13 ± 21.08 tháng Trong số đó, 47 bệnh nhân (chiếm 77.0%) vẫn còn sống, với thời gian theo dõi trung bình là 46.25 tháng Số bệnh nhân đã tử vong là

14 (27.0%) với thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình là 16.78 tháng

 Liên quan sự sống còn và giai đoạn bệnh

Bảng 3.24: Liên quan sự sống còn với giai đoạn bệnh (na BN)

Sống Chết Sống Chết Sống Chết

Sau 6 tháng phẫu thuật, có 6 bệnh nhân đã tử vong, trong đó 4 bệnh nhân ở giai đoạn IV và 2 bệnh nhân ở giai đoạn III Sau 12 tháng, thêm 7 bệnh nhân tử vong, bao gồm 3 bệnh nhân ở giai đoạn III và 4 bệnh nhân ở giai đoạn IV.

4 Sau 24 tháng theo dõi thêm 1 bệnh nhân ở giai đoạn IV tử vong Chỉ có 47/61 (77.04%) bệnh nhân sống sót, 14/61 (22.95%) bệnh nhân đã tử vong Tất cả 37 bệnh nhân giai đoạn II (100%) đều còn sống đến hết thời gian nghiên cứu, 10 bệnh nhân giai đoạn III, chiếm 62.5% Sự khác biệt về tỷ lệ sống, chết giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001

 Liên quan sự sống còn và diện khuyết sau cắt u

Bảng 3.25: Liên quan sự sống còn và diện cắt u (na BN)

Các bệnh nhân khuyết 1/3 lưỡi và niêm mạc má hậu hàm có tỷ lệ sống sau phẫu thuật đạt 100%, trong khi tỷ lệ sống của bệnh nhân khuyết lưỡi sàn miệng là 82,1% (23/28), khuyết lưỡi sàn miệng là 64,7% (11/17), và khuyết sàn miệng là 71,4% (5/7) Trong nhóm khuyết toàn bộ lưỡi, có 1/2 bệnh nhân tử vong Đặc biệt, không ghi nhận trường hợp tử vong nào ở nhóm khuyết 1/3 lưỡi và khuyết niêm mạc hậu hàm trong thời gian nghiên cứu Sự khác biệt giữa tỷ lệ sống sau phẫu thuật và diện khuyết sau cắt u không có ý nghĩa thống kê (p = 0.403).

3.3.6.2 Kết quả tạo hình khoang miệng

 Phục hồi chức năng nói

Bảng 3.26: Kết quả phục hồi chức năng nói theo thời gian (nG)

Chức năng nói Thời gian đánh giá (tháng)

Khả năng nói bình thường của bệnh nhân sau phẫu thuật tăng theo thời gian, với tỷ lệ đạt 8.5% sau 3 tháng, tăng lên 83.0% sau 12 tháng Tỷ lệ bệnh nhân nói ngọng và nói khó chiếm 63.8% sau 3 tháng, nhưng giảm nhanh chóng, chỉ còn 8.5% bệnh nhân nói ngọng và 4.3% nói khó sau 12 tháng Số bệnh nhân không nói được sau 3 tháng là 4, giảm xuống còn 2 bệnh nhân sau 12 tháng Sự phục hồi chức năng nói sau phẫu thuật diễn ra rõ rệt theo thời gian, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tháng thứ 3 và tháng thứ 12 (p = 0.0001).

Bảng 3.27: Liên quan chức năng nói và diện khuyết tổ chức (nG)

Diện cắt Chức năng nói sau 12 tháng

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI

4.1.1 Nguồn cấp máu cho vạt

Vạt cánh tay ngoài được phát hiện lần đầu bởi Song R vào năm 1982 và sau đó được Katsatos J nghiên cứu một cách toàn diện Nghiên cứu cho thấy động mạch nuôi vạt là động mạch bên quay sau, một nhánh của động mạch bên quay, thường xuất hiện trong các tiêu bản phẫu tích Nhiều tác giả sau đó đã thống nhất về tính hằng định của cuống mạch vạt Tại Việt Nam, Trương Uyên Cường và cộng sự (2008), Vũ Minh Hiệp (2014), và Nguyễn Huy Cảnh (2015) cũng đã công bố về giải phẫu cuống nuôi vạt cánh tay ngoài trên người Việt trưởng thành, xác nhận động mạch nuôi vạt là động mạch bên quay sau Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% động mạch vạt được xác định là động mạch bên quay sau, xuất phát từ động mạch cánh tay sâu, kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó.

Thành phần cuống mạch vạt cánh tay ngoài trong nhiều nghiên cứu [78,

Trong cấu trúc giải phẫu vùng cánh tay, có ba thành phần chính: một động mạch và hai tĩnh mạch tuỳ hành, cùng với dây thần kinh bì cánh tay ngoài Dây thần kinh bì cánh tay ngoài tách ra từ thần kinh quay, nằm trong rãnh xoắn của xương cánh tay, giữa cơ rộng ngoài và cơ rộng trong Sau đó, nó xuyên qua cơ rộng ngoài để vào cuống vạt, đảm nhận vai trò chi phối cảm giác cho da mặt dưới ngoài của cánh tay.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cuống mạch luôn có 1 động mạch và 2 tĩnh mạch tùy hành, với chiều dài cuống mạch dao động từ 4,5 đến 8 cm, trung bình là 5,81 ± 0,96 cm Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Trương Uyên Cường với chiều dài 5,96 cm, nhưng khác biệt với Vũ Minh Hiệp (7,3 cm), Nguyễn Huy Cảnh (7,75 cm) và Chang (7 cm) Sự khác biệt này có thể do các tác giả đã bóc tách cao hơn nguyên ủy để đo chiều dài tối đa của cuống mạch Theo nghiên cứu của Wolff, việc bóc tách vén cơ tam đầu và phẫu tích lên trên cuống mạch có thể làm tăng chiều dài thêm từ 6 đến 8 cm.

4.1.3 Đường kính của cuống mạch vạt

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đường kính động mạch bên quay sau tại nguyên ủy dao động từ 1.13 mm đến 1.51 mm, với giá trị trung bình là 1.36 ± 0.09 mm Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đây, như của Trương Uyên Cường (1.38 mm), Vũ Minh Hiệp (1.41 mm) và Nguyễn Huy Cảnh (1.26 mm) Tuy nhiên, kích thước động mạch nuôi trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với kết quả của Wolff (1.5 mm) trên người Âu và Chang (1.7 mm) trên người Bắc Á, có thể do sự khác biệt về chủng tộc, khi người Việt thường có kích thước nhỏ bé hơn so với người Bắc Âu và Bắc Á.

4.1.4 Số lƣợng nhánh xuyên lên da

Nghiên cứu đầu tiên về giải phẫu mạch nuôi vạt cánh tay ngoài của Katsaros đã chỉ ra rằng luôn có từ 4 đến 5 nhánh mạch xuyên tách ra từ trục mạch nuôi vạt, cung cấp máu cho da mặt dưới ngoài cánh tay Nhiều tác giả đã tiếp tục nghiên cứu tính ổn định của các nhánh xuyên này trong những thập niên sau, với một trong những nghiên cứu quan trọng được thực hiện bởi Summers A vào năm 2000.

Nghiên cứu giải phẫu vi mạch máu của vạt cánh tay ngoài trên 12 tiêu bản xác tươi bằng kỹ thuật chụp mạch và phẫu tích cho thấy có 4 đến 5 nhánh xuyên nhỏ lên da ở vùng cánh tay ngoài tương đương trục động mạch bên quay Phẫu tích xác nhận số lượng mạch xuyên vách liên cơ ngoài tương tự như trên phim Theo nghiên cứu của Kun Hwang và cộng sự năm 2005, các nhánh xuyên vách da xuất hiện ở cả vùng cánh tay trong và ngoài, với trung bình 5,7 mạch xuyên trong vách liên cơ ngoài Các mạch xuyên này tập trung trong 3 vòng tròn: L1 có đường kính 2,44 cm, L2 có đường kính 2,85 cm và L3 có đường kính 3,07 cm, với các khoảng cách khác nhau từ mấu lồi cầu ngoài Năm 2016, Chang và cộng sự cũng xác định có sự hiện diện của các nhánh này.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã xác định được từ 1 đến 3 mạch xuyên lên da từ cuống mạch nuôi vạt cánh tay ngoài Cụ thể, mạch xuyên thứ nhất cách điểm bám cơ delta 7,2±1,0 cm, mạch xuyên thứ hai 9,9±1,2 cm, và mạch xuyên thứ ba 11,8±0,8 cm Kết quả cho thấy có 3 nhánh xuyên trên 15 tiêu bản (75%) và 4 nhánh xuyên trên 5 tiêu bản (35%) Đường kính trung bình của các nhánh xuyên lần lượt là 0,66±0,06 mm cho nhánh 1, 0,59±0,03 mm cho nhánh 2, và 0,4±0,03 mm cho nhánh 3 Nhánh xuyên thứ 4 quá nhỏ và chỉ có trên 5 tiêu bản nên không được đo đạc Vị trí lên da của các nhánh xuyên được xác định tương đương với kết quả của hai tác giả khác, khẳng định rằng vạt cánh tay ngoài là vạt mạch xuyên với tính ổn định cao.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG UNG THƯ KHOANG MIỆNG

Theo Tổ chức Ung thư Toàn cầu, năm 2018, trên toàn thế giới có 18,1 triệu ca mắc ung thư mới và 9,6 triệu ca tử vong Ung thư khoang miệng và môi đứng thứ 18 trong số 36 loại ung thư phổ biến với 354,864 ca mới, chiếm 2,0% tổng số ca, và 177,384 ca tử vong, chiếm 1,9%, trong đó 90% là ung thư biểu mô vảy Tại Việt Nam, với dân số ngày càng tăng và tỷ lệ già hóa cao, số ca mắc ung thư mới ước tính đạt 164,671 ca và 114,871 ca tử vong trong năm 2018 Ghi nhận tại Bệnh viện K Hà Nội giai đoạn 2001 - 2004 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam giới là 4,0/100.000 dân/năm và ở nữ giới là 2,7/100.000 dân/năm.

Nghiên cứu tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Trung ương Huế trong giai đoạn 2010 - 2014 cho thấy ung thư biểu mô vảy đầu - cổ là một vấn đề nghiêm trọng, với tỷ lệ ung thư khoang miệng và họng miệng chiếm 47,7% Trong đó, ung thư lưỡi chiếm 12,6%, sàn miệng 10,9%, niêm mạc lợi hàm 5,4%, amydales 4,0% và đáy lưỡi 3,4%.

Ung thư khoang miệng thường gặp nhất ở độ tuổi từ 50 đến 80, với độ tuổi trung bình mắc bệnh ở Mỹ là 62 theo nghiên cứu của Waseem Jerjes (2010).

[67] Nghiên cứu của Song X (2010) có độ tuổi trung bình ung thƣ khoang miệng là 51 tuổi [128] Các báo cáo gần đây của Joeng W (2017) [65], Pastars

Nghiên cứu của K (2018) và Piazza C (2019) cho thấy bệnh nhân ung thư khoang miệng có độ tuổi trung bình từ 52 đến 59,5, với tỷ lệ mắc nam/nữ từ 2,2/1 đến 3,8/1 Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Phúc (2005) trên 310 trường hợp ung thư lưỡi tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM cho thấy tuổi trung bình là 57,9, tỷ lệ nam/nữ 1,7/1 Phạm Nguyên Tường (2018) khảo sát 599 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy đầu cổ tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy độ tuổi từ 7 đến 95, trung bình 56,53, trong đó 11,5% bệnh nhân dưới 45 tuổi với tỷ lệ nam/nữ 3/1 Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bệnh nhân từ 23 đến 73 tuổi, trung bình 52,16 ± 10,18, chủ yếu từ 50 đến 70 tuổi (chiếm 80,32%) Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân dưới 45 tuổi là 8,18%, cho thấy xu hướng gia tăng ung thư ở người trẻ tuổi, phù hợp với nhận định toàn cầu.

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng và giai đoạn bệnh

Chẩn đoán ung thư khoang miệng cần dựa vào tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh Các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện muộn và không điển hình, với dấu hiệu ban đầu như mảng bám cứng trắng (bạch sản) hoặc đám màu đỏ nhạt (hồng sản) không dễ nhận biết Những triệu chứng này thường bị nhầm lẫn với các bệnh lý lành tính, dẫn đến việc bệnh nhân và bác sĩ không có kinh nghiệm dễ bỏ qua hoặc điều trị sai Các dấu hiệu như lung lay răng và viêm lợi thường khiến bệnh nhân tìm đến bác sĩ nha khoa, trong khi thực tế có thể là dấu hiệu của ung thư Khi các triệu chứng trở nên rõ ràng hơn như loét hoại tử và đau đớn, bệnh nhân mới đi khám, thường là khi bệnh đã ở giai đoạn 2 hoặc 3.

(2013) đa số (34.2%) các bệnh nhân đến khám và điều trị vào tháng thứ 3, 19.5% đến khám vào tháng 6 - 9 tháng và có 7.3% đến khám sau 12 tháng

Nghiên cứu của Nguyễn Anh Khôi (2017) về ung thư lưỡi cho thấy thời gian phát hiện u trung bình từ 20 ngày đến 12 tháng, với trung bình là 4.1 ± 3.3 tháng Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phát hiện bệnh dao động từ 1 đến 12 tháng, trung bình là 4.9 ± 3.58 tháng, trong đó 59% bệnh nhân phát hiện trong 3 tháng đầu, 18% trong khoảng từ 3 đến 6 tháng, và 14.8% khám sau 9 tháng do không thấy cải thiện Bệnh nhân thường chú ý đến các dấu hiệu đau, rát và tăng tiết nước, chiếm lần lượt 85.2% và 65.6% Về tổn thương, vùng lưỡi di động gặp nhiều hơn, với 72.1% ở rìa lưỡi và 4.9% ở đầu lưỡi Kết quả nghiên cứu cho thấy 11.47% u sàn miệng, 8.26% u niêm mạc má và 3.27% u vùng gốc lưỡi So với nghiên cứu của Nguyễn Anh Khôi, kết quả của chúng tôi không khác biệt nhiều, với 100% u có dạng loét và sùi, u bờ lưỡi chiếm 86.7% Theo Jatin Shah (2020), tỷ lệ ung thư các cơ quan khoang miệng tại Hoa Kỳ giai đoạn 1985 - 2015 cho thấy 51% là u lưỡi, 14% u sàn miệng, 6% u tam giác hậu hàm và 7% là khối u niêm mạc má.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào ở giai đoạn I, với 37/61 bệnh nhân (60,7%) ở giai đoạn II, 16/61 bệnh nhân (26,2%) ở giai đoạn III và 8/61 bệnh nhân (13,1%) ở giai đoạn IV Theo nghiên cứu của Marquet năm 2008, 72,4% khối u có kích thước từ 1 đến 4 cm tương ứng với giai đoạn I và II, trong khi 27,6% khối u lớn hơn 4 cm thuộc giai đoạn III và IV Nghiên cứu của Thankapan K năm 2011 cho thấy 95,8% bệnh nhân có u kích thước từ T1 và T2 Nghiên cứu của Pastars K năm 2018 ghi nhận 71% bệnh nhân ở giai đoạn T3 Hàn Thị Vân Thanh phân loại u theo kích thước T, với 51,2% T2, 17,1% T3 và 31,7% T4, cho thấy sự tương đồng với phân loại theo giai đoạn bệnh của chúng tôi.

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM SAU PHẪU THUẬT CẮT UNG THƢ KHOANG MIỆNG BẰNG VẠT CÁNH TAY NGOÀI

4.3.1 Phẫu thuật cắt u nạo vét hạch

Trong những thập niên qua, phẫu thuật đã trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho các trường hợp u ác tính, bao gồm cả u ác vùng khoang miệng Phẫu thuật không chỉ cắt triệt để khối u mà còn nạo vét hạch vùng để giảm thiểu nguy cơ tái phát và ngăn ngừa di căn xa Để đạt hiệu quả tối ưu, cần kết hợp với xạ trị và hóa trị Việc xác định vị trí và kích thước khối u là yếu tố quyết định cho diện cắt và kế hoạch tái tạo các bộ phận bị cắt bỏ Khám lâm sàng giúp nhận biết vị trí và hình thể của u, nhưng để đánh giá độ sâu và mức độ xâm lấn, cần thực hiện các xét nghiệm hình ảnh như CT Scan, MRI và PET/CT CT Scan với thuốc cản quang giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào các cấu trúc sâu, trong khi MRI cho hình ảnh tổn thương mô mềm rõ nét hơn CT Scan và MRI cũng có thể phát hiện khả năng di căn hạch cổ, trong khi PET/CT có khả năng phát hiện hạch di căn cao hơn, mặc dù chi phí cao nên chưa được chỉ định thường quy.

Phẫu thuật triệt căn là phương pháp cắt bỏ khối u và tổ chức xung quanh với diện cắt an toàn, thường cách rìa khối u từ 1 cm trở lên Theo nghiên cứu của Iseli (2012) và Vincent A (2019), đối với u lưỡi, cần cắt cách chu vi khối u từ 1,5 đến 2 cm để đảm bảo không còn sót tế bào ung thư Luca Calabrese (2011) cũng nhấn mạnh rằng để đạt được diện mổ an toàn, nên cắt bỏ cả khối u cùng với nửa lưỡi và niêm mạc sàn miệng Quan niệm về phương pháp cắt u đã có sự thay đổi theo thời gian, đặc biệt là từ khi Brierley JD đưa ra những nghiên cứu mới.

Năm 2016, phiên bản thứ 8 về phân loại u ác tính theo hệ thống TNM đã được công bố, trong đó chú trọng đến chiều sâu xâm nhiễm của khối u Cụ thể, khối u có kích thước T1 có mức độ xâm nhiễm dưới 5 mm, T2 từ 5 đến 10 mm, và T3 có mức độ xâm nhiễm trên 10 mm.

U lưỡi có thể xâm nhiễm đến các cơ bên ngoài và bên trong lưỡi khi kích thước đạt 10 mm, đòi hỏi phẫu thuật phải chuyển từ không gian 2 chiều sang không gian 3 chiều, bao gồm cả độ sâu của khối u Nghiên cứu của Cesare Piazza (2016) tại Bệnh viện đại học y Brescia, Ý cho thấy việc cắt bỏ toàn bộ vùng tổ chức có khối u và các tổ chức liên quan theo chiều sâu giúp loại bỏ hoàn toàn u và ngăn ngừa khả năng phát tán của tế bào ác tính Trong nghiên cứu của chúng tôi, cắt u được thực hiện theo không gian 3 chiều, bao gồm toàn bộ vùng tổ chức chứa khối u cùng niêm mạc sàn miệng, mạch máu, thần kinh và các cơ xung quanh Chúng tôi đã kiểm tra diện cắt bằng cách lấy mẫu bệnh phẩm tại ít nhất 5 điểm khác nhau để xác định không còn u Kết quả cho thấy diện khuyết do cắt u lưỡi chiếm 48/61 trường hợp, trong đó khuyết 1/2 lưỡi chiếm 45.9%, khuyết 3/4 lưỡi 27.86%, khuyết toàn bộ lưỡi 3.27%, khuyết sàn miệng 11.47%, và khuyết niêm mạc má 8.19%.

Nạo vét hạch triệt căn, được nghiên cứu bởi Jawdinsky từ năm 1888, là phương pháp hiệu quả trong điều trị ung thư khoang miệng, giúp ngăn chặn di căn qua hệ thống bạch huyết Theo các nghiên cứu của Kelner (2014), Sara A (2016) và D’cruz (2018), ung thư khoang miệng giai đoạn sớm có khả năng di căn hạch dù không phát hiện trên lâm sàng hoặc qua các phương pháp hình ảnh như CT Scan, MRI hay PET/CT, dẫn đến tỷ lệ sống còn trong 5 năm giảm từ 90% xuống còn 65% Để nâng cao khả năng sống sót sau phẫu thuật, việc nạo vét hạch cần thực hiện tùy thuộc vào vị trí của khối u Guo (2014) chỉ ra rằng nạo vét hạch cổ chọn lọc vùng tam giác cổ trên xương móng có hiệu quả tương đương nạo vét hạch triệt căn nhưng ít biến chứng hơn Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh cho thấy 46.3% bệnh nhân được vét hạch, trong khi Nguyễn Anh Khôi thực hiện cho 100% bệnh nhân, dẫn đến tỷ lệ tái phát khác nhau Trong nghiên cứu của chúng tôi, nạo vét hạch cổ chọn lọc được thực hiện trên 61 bệnh nhân, với 85.2% vét hạch một bên và 14.8% hai bên, đồng thời cho thấy sự đồng thuận về phương pháp này trong điều trị ung thư khoang miệng.

4.3.2 Kết quả lấy vạt cánh tay ngoài

Bóc tách vạt cánh tay ngoài được thực hiện đồng thời với phẫu thuật vét hạch và cắt u khoang miệng nhằm tiết kiệm thời gian Kích thước vạt cần được đo đạc chính xác để đủ diện tích che phủ khuyết hổng sau cắt u Năm 2000, Reinrt S đã sử dụng 35 vạt cánh tay ngoài với chiều rộng từ 6 đến 8 cm để tạo hình các khuyết tổ chức khoang miệng sau cắt ung thư Gellrich N cũng trong năm 2000 đã áp dụng vạt có kích thước trung bình 6 x 8,5 cm cho các khuyết khoang miệng Đến năm 2008, Marques Faria đã sử dụng 210 vạt da cánh tay ngoài với kích thước từ 4x2 cm đến 17x8 cm, cho thấy tính hiệu quả của phương pháp này Năm 2011, Thankappa báo cáo sử dụng vạt da cân cánh tay ngoài cho 48 bệnh nhân với kích thước vạt trung bình 4,6 cm x 5,8 cm Năm 2016, Yang và cộng sự ghi nhận vạt cánh tay ngoài có độ dài cuống mạch trung bình 9 và 9,5 cm Các tác giả trong nước như Nguyễn Tài Sơn và Vũ Minh Hiệp đã sử dụng vạt kích thước trung bình 6,7 x 12,5 cm Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã sử dụng 61 vạt da cân cánh tay ngoài với kích thước trung bình 5.8 x 14.5 cm, tương đương với các nghiên cứu trước Chúng tôi áp dụng 56 vạt da và 5 vạt phức hợp da cân cơ cánh tay ngoài, trong đó vạt phức hợp được sử dụng cho các khuyết hổng lớn nhằm nâng cao sàn miệng và tránh ứ đọng thức ăn, tương tự như nghiên cứu của Faria M năm 2008.

Vào năm 1995, Jacobson M đã phân loại các khuyết tổ chức khoang miệng thành 5 nhóm dựa trên kích thước và diện tích khuyết hổng Nhóm I bao gồm khuyết 2/3 lưỡi trước và một phần ba lưỡi sau với diện tích trung bình 40 cm², cần vạt ghép khoảng 50 cm² Nhóm II là khuyết sàn miệng và bụng lưỡi với diện tích trung bình 21 cm², cần vạt rộng 42 cm² Nhóm III bao gồm khuyết đầu lưỡi và lợi răng, huyệt răng hàm dưới với diện tích trung bình 35,5 cm², cần vạt rộng 45 cm² Nhóm IV là khuyết gốc lưỡi và thành hầu với diện tích 30 cm², cần vạt rộng 42 cm², trong khi Nhóm V bao gồm khuyết niêm mạc má và hậu hàm, lợi hàm dưới với diện tích 30 cm² và cần vạt rộng 42 cm² Phân loại này đã được nhiều tác giả trên thế giới áp dụng để thiết kế vạt và đánh giá chức năng sau phẫu thuật Năm 2004, Huang đã thực hiện tạo hình khuyết khoang miệng bằng vạt cẳng tay quay với diện tích trung bình 53.7 cm² và vạt đùi trước ngoài với diện tích 68.2 cm², do độ dày của vạt đùi lớn hơn Năm 2007, Song Y đã tạo hình lưỡi, sàn miệng, niêm mạc má và hậu hàm cho bệnh nhân ung thư khoang miệng bằng các vạt cánh tay ngoài có diện tích từ 35 đến 54 cm², trung bình 44 cm².

Diện tích vạt cánh tay ngoài trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với diện tích vạt trong các nghiên cứu khác, với diện tích nhỏ nhất là 31.4 cm² và lớn nhất là 94.2 cm², trung bình là 62.42 ±11.14 cm² Điều này cho thấy diện khuyết sau cắt u của chúng tôi tuân theo nguyên tắc cắt u tới giới hạn lành, đảm bảo không còn sót tế bào ung thư Klinkenberg M (2013) đã báo cáo diện tích vạt cánh tay ngoài trung bình là 69.7 cm², đủ để đóng vết mổ trực tiếp Chúng tôi đồng ý với Kimata (2003) về việc nên lấy vạt rộng hơn khuyết tổ chức, nhưng chỉ cần rộng hơn từ 10 đến 15%.