Cấu tạo giải phẫu ống bẹn và áp dụng

2 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN GIẢI PHẪU HỌC CHUYÊN ĐỀ ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO GIẢI PHẪU ỐNG BẸN VÀ ÁP DỤNG Học phần Giải phẫu học Họ và tên học viên Lớp Chuyên ngành Thái Nguyên, năm 2022 Mục lục ĐẶT VẤN ĐỀ 4 NỘI DUNG 5 1 GIẢI PHẪU ỐNG BẸN (CANALIS INGUINALIS) 5 1 1 Khái niệm 5 1 2 Cấu tạo 6 1 2 1 Thành trên 6 1 2 2 Thành dưới 7 1 2 3 Thành trước 7 1 2 4 Thành sau 8 1 2 5 Lỗ bẹn sâu 11 1 2 6 Lỗ bẹn nông 12 1 2 7 Thay đổi giải phẫu cơ chéo bụng trong 12 1 2 8 Thay đổi giải phẫu cơ ngang bụn.

GIẢI PHẪU ỐNG BẸN (CANALIS INGUINALIS)

Khái niệm

Ống bẹn (canalis inguinalis) là một khe hẹp nằm trong thành bụng, kéo dài khoảng 4,5 cm và nằm ngay trên dây chằng bẹn Nó được xác định ở vùng bẹn bụng, tương ứng với nửa trong của đường vạch từ gai mu đến điểm nằm ngang cách gai chậu trước trên 1 cm, ngay trên cung đùi.

Hình ảnh minh họa 1 mô tả giới hạn vùng bẹn trên da, trong đó ống bẹn có hai lỗ: lỗ bẹn sâu (đầu trong) và lỗ bẹn nông (đầu ngoài), với bốn thành cấu tạo gồm thành trước, thành sau, thành trên là gân kết hợp và thành dưới là máng dây chằng bẹn Ở nam giới, ống bẹn chứa thừng tinh, với các thành phần từ ổ bụng đi qua lỗ bẹn sâu và ống bẹn xuống lỗ bẹn nông để đến bìu Trong khi đó, ở nữ giới, ống bẹn chứa dây chằng tròn, kéo dài từ sừng tử cung qua ống bẹn đến âm hộ.

Cấu tạo

Ống bẹn bao gồm bốn thành: thành trên, thành dưới, thành trước và thành sau, cùng với hai lỗ là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.

Thành ống bẹn được hình thành bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, khi hai cơ này kết nối tạo nên liềm bẹn (falx inguinalis) hay gân kết hợp (tendo conjunctivus) Cơ chéo bụng trong bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn, trong khi cơ ngang bụng chỉ bám vào 1/3 ngoài, dẫn đến việc một phần của cơ chéo bụng trong tham gia vào việc tạo thành thành trước ống bẹn.

Dây chằng bẹn có hai bờ dưới của cơ chạy vòng lên trên, ôm lấy thừng tinh (hoặc dây chằng tròn ở nữ) và kết nối với nhau tạo thành liềm bẹn Phía trong liềm bẹn nằm sau thừng tinh (hay dây chằng tròn), rồi chạy ra trước cơ thẳng bụng, tận cùng ở nhánh trên xương mu cho đến dây chằng lược.

Gân kết hợp thường xuất hiện với tỷ lệ rất thấp, chỉ khoảng 5% theo Hollinshead, 3% theo Condon, và 5% theo Nyhus, trong khi Mc Vay coi gân kết hợp chỉ là một cấu trúc giải phẫu khi phẫu tích Thành bụng tại khu vực này có mạc ngang mỏng, tạo nên điểm yếu, trong khi phía trên gân kết hợp là thớ cơ dày, giúp tăng cường sức mạnh cho thành bụng.

Máng dây chằng bẹn là cấu trúc quan trọng nằm dưới dây chằng bẹn (lig Inguinalis), nơi mà các thớ cơ chéo bụng ngoài (m obliquus externus abdominis) quấn quanh tạo thành rãnh Trên máng dây chằng bẹn có ống bẹn, trong khi dưới có vòng đùi Các thớ cân cơ chéo bụng ngoài tiếp tục quặt ngược xuống dưới và ra sau, bám vào mào lược xương mu, hình thành dây chằng khuyết (dây chằng Gimbenat) Dây chằng khuyết sau đó chạy ra ngoài tới lồi chậu mu, hòa quyện với cân cơ lược để tạo thành dây chằng lược (lig Pectineale) hay còn gọi là dây chằng Cooper.

Dây chằng bẹn, hay còn gọi là cung đùi hoặc dây chằng Poupart, được công nhận là phần thấp của cân cơ chéo bụng ngoài, bám vào mạc đùi Ở nửa trong, dây chằng bẹn có chiều rộng lớn hơn, tạo thành nền của ống bẹn, với kích thước trung bình khoảng 15,4 mm.

Thành trước là cân cơ chéo bụng ngoài to, dày, trắng như ngà Ở nông hơn cân này là tổ chức dưới da vùng bẹn bụng và da bụng.

Hình ảnh minh họa cho thành trước ống bẹn cho thấy bên trong cơ chéo bụng ngoài có một lỗ gọi là lỗ bẹn nông Lỗ này được hình thành khi cơ bám vào xương mu và chia thành hai cột trụ.

+ Cột trụ ngoài ( cruslaterale) bám vào củ mu.

+ Cột trụ trong ( crus mediale) chạy phía trước cơ thẳng bụng và cơ tháp bám vào thân xương mu và đương trắng giữa.

Giữa hai trụ trong và ngoài còn có những sợi đi từ trụ nọ đén trụ kia, gọi là sợi gian trụ.

The transversalis fascia is a horizontal layer that features strengthening fibers, forming the pubic belt, the interfoveolar ligament, as well as Hasselbach's ligament and Henle's ligament.

Hình ảnh minh họa 3 Các dây chằng và các hố vùng bẹn

Dây chằng gian hố nằm ở phía ngoài, được hình thành từ phần dày lên của mạc ngang, kéo dài từ đường cung của lá sau bao cơ thẳng bụng xuống dưới và ra ngoài Nó viền bờ trong của lỗ bẹn sâu và gắn kết với dây chằng bẹn ở phía dưới Đôi khi, dây chằng này còn nhận thêm một số sợi từ cơ ngang bụng.

Dây chằng Henles nằm ở phía trong, tạo thành một chẽ cân hình tam giác Vị trí của nó ở bờ ngoài cơ thẳng bụng, ngay trên xương mu Ngoài ra, thành sau ống bẹn được củng cố bởi chỗ bám của liềm bẹn.

Tam giác bẹn (trigonum inguinale) là một khu vực yếu nhất của thành bụng bẹn, nằm ở phía sau ống bẹn Khu vực này được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới ở phía ngoài, bờ ngoài cơ thẳng bụng ở phía trong, và dây chằng liềm bẹn ở phía dưới Đây là vị trí thường xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp.

Sau mạc ngang là lớp mô mỡ nằm ngoài phúc mạc, trong đó ở vùng bẹn có một động mạch và hai thừng sợi đi qua, từ ngoài vào trong.

+ Hố bẹn ngoài( fosa inguinalis lateralis): Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới Đây là nơi thường xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp( chếch ngoài).

Hình ảnh minh họa 4 Mạc ngang nhìn qua nội soi ổ bụng[16]

Hố bẹn trong (fosa inguinalis medialis) nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, là vị trí yếu nhất của thành bụng Tại đây, thường xảy ra hiện tượng thoát vị bẹn trực tiếp (thẳng).

+ Hố bẹn trên bàng quang (fossa surpavesicalis): nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, ít khi xảy ra thoát vị bẹn.

Động mạch thượng vị dưới, một nhánh của động mạch chật ngoài, kết nối với động mạch thượng vị trên gần rốn Dây chằng rốn giữa, hay còn gọi là dây treo bàng quang, là di tích của ống niệu mạc từ thời kỳ phôi thai.

Hình ảnh minh họa 5 Ống bẹn nhìn từ sau trong

Phúc mạc của ổ bụng tiếp xúc với mạc ngang, tạo thành các nếp gờ Từ ngoài vào trong, các nếp này bao gồm nếp rốn ngoài (plica umbilicalis lateralis), nếp rốn trong (plica umbilicalis medialis) và nếp rốn giữa (plica umbilicalis mediana) Giữa các nếp, phúc mạc tạo thành ba hố, sắp xếp từ ngoài vào trong.

Phân bố thần kinh vùng bẹn

Những nhánh thần kinh vận động và cảm giác của cơ và da vùng bẹn chủ yếu xuất phát từ hai dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị, bắt nguồn từ dây thần kinh thắt lưng (TL1, TL2) và dây thần kinh ngực 12 (N12) Thừng tinh và tinh hoàn được phân bố bởi các nhánh cảm giác và giao cảm từ các dây N10, N11, N12, TL1.

Hình ảnh minh họa 7.Thần kinh nông vùng bẹn đùi

Thần kinh chậu hạ vị, thần kinh này chia ra hai nhánh:

Nhánh chậu tách ra sau khi xuyên qua cơ ngang bụng và di chuyển đến vùng mông Trong khi đó, nhánh hạ vị đi ra phía trước, xuống dưới và phân bố các nhánh vận động cơ dọc theo đường đi Nhánh này dễ bị tổn thương trong quá trình khâu tái tạo thành bụng hoặc khi đặt tấm lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein.

Thần kinh chậu bẹn là một cấu trúc quan trọng, đi vào vùng bẹn khoảng 2cm phía trên và trong gai chậu trước trên Thần kinh này dễ bị tổn thương khi thực hiện phẫu thuật xẻ cân cơ chéo ngoài để tiếp cận vùng bẹn.

Thần kinh sinh dục đùi, xuất phát từ TL2 – TL3, di chuyển từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc và đến lỗ bẹn sâu, sau đó chia thành hai nhánh.

Nhánh sinh dục đi qua mạc ngang ở ngoài lỗ bẹn sâu, vào ống bẹn và cùng thừng tinh đến lỗ bẹn nông Tại đây, nó cung cấp nhánh cảm giác cho da bìu và đùi, đồng thời gửi nhánh vận động đến cơ bìu.

Nhánh đùi, thường có nhiều nhánh, chạy dọc theo cơ thắt lưng chậu đến vùng đùi và các sợi tận cùng của nó xuyên qua cân đùi đến da vùng trước trên của đùi Việc mổ thoát vị đường sau hoặc mổ nội soi có thể làm tổn thương nhánh đùi.

Phân bố mạch máu vùng bẹn

– Các mạch máu nông vùng bẹn

Vùng bẹn được cung cấp máu từ ba nguồn động mạch chính, bao gồm động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông, đảm bảo sự lưu thông máu cho lớp da và lớp dưới da tại khu vực này.

+ Ba động mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi và là những nhánh nhỏ có thể cắt và buộc mà không sợ gây thiếu máu.

+ Các nhánh tĩnh mạch đi cùng động mạch và cùng tên, chúng đều đổ vào tĩnh mạch đùi.

Hình ảnh minh họa 8.Mạch máu nông vùng bẹn đùi

– Các mạch máu của lớp sâu vùng bẹn

Động mạch chậu ngoài chạy dọc theo bờ trong của cơ thắt lưng chậu, đi qua dưới dải chậu mu để vào bao đùi Nó cung cấp các nhánh nuôi dưỡng cơ thắt lưng chậu, cùng với hai nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu.

+ Động mạch thượng vị dưới: cho ra hai nhánh gần nơi xuất phát là nhánh động mạch tinh ngoài và nhánh mu.

Nhánh mu là một nhánh nhỏ của động mạch thượng vị dưới, có vị trí xuất phát gần nguyên ủy và đi xuống phía trước dải chậu mu Nó chạy ngang qua dây chằng lược và kết nối với động mạch bịt.

Động mạch mũ chậu sâu, xuất phát từ động mạch chậu ngoài, xuyên qua mạc ngang và không nằm trong khoang trước phúc mạc Khác với động mạch thượng vị dưới, động mạch này không xuất hiện trong phẫu thuật thoát vị bẹn, do đó không bị ảnh hưởng trong quá trình mổ thoát vị bẹn.

Các thành phần đi trong ống bẹn

Ống bẹn chứa thừng tinh ở nam giới hoặc dây chằng tròn ở nữ giới, cùng với các cơ bìu và các sợi thần kinh như thần kinh chậu bẹn (n ilioinguinalis) ở phía trước và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi (n genitofemoralis) ở phía sau.

Thừng tinh bao gồm ống tinh và động mạch ống tinh, là nhánh của động mạch bàng quang dưới, tách ra từ động mạch chậu trong Động mạch tinh là nhánh của động mạch chủ bụng, trong khi đám rối tĩnh mạch tinh trước đi kèm với động mạch tinh, có cấu trúc ngoằn ngoèo Đám rối tĩnh mạch tinh bên phải đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, còn bên trái đổ vào tĩnh mạch thân trái, một nhánh của tĩnh mạch chủ dưới Đám rối tĩnh mạch tinh bên trái có thể bị giãn do cản trở lưu thông máu, dẫn đến bệnh giãn tĩnh mạch tinh, thường được điều trị bằng phẫu thuật cắt đoạn tĩnh mạch bị tắc Đám rối tĩnh mạch tinh sau nhỏ hơn, nằm quanh động mạch thừng tinh và dẫn máu về tĩnh mạch hạ vị, trong khi các mạch bạch huyết trong ống bẹn đổ về các hạch bạch huyết thắt lưng.

Dây chằng tròn (lig Teres uteri) bắt nguồn từ sừng tử cung, chạy ngang qua chậu bé trong phần trước của dây chằng rộng và đến lỗ bẹn sâu Dây chằng này nhỏ hơn thừng tinh ở nam giới, đi qua ống bẹn và ra ngoài qua lỗ bẹn nông, phân nhánh thành các bó sợi bám vào gai mu, khớp bán động mu và lớp mỡ của môi lớn âm hộ Trong ống bẹn nữ, dây chằng tròn đi kèm với các sợi của dây thần kinh bụng sinh dục lớn và bé, cùng với một nhánh động mạch tách ra từ động mạch thượng vị và tĩnh mạch tương ứng.

ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ HỌC ỐNG BẸN

Cơ chế thứ nhất – cơ thắt vòng

Cơ thắt của cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh lỗ bẹn sâu Khi cơ ngang bụng co lại, nó kéo dây chằng gian hố lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong kéo bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, dẫn đến việc làm hẹp lỗ bẹn sâu.

Cơ chéo bụng trong đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra sự hỗ trợ cho vùng dưới, giúp duy trì chức năng ổn định của cơ thể Bất kỳ phẫu thuật nào cố định mạc ngang hoặc lỗ bẹn sâu vào các cấu trúc nông hơn, chẳng hạn như dây chằng bẹn, đều có thể làm giảm khả năng hoạt động của cơ thắt cơ ngang bụng.

Cơ chế thứ hai – màng trập

Cơ ngang bụng hoạt động như một lớp bảo vệ, che chắn thành sau ống bẹn Khi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng co lại, cấu trúc này duỗi thẳng và áp sát dây chằng bẹn, tạo ra sự hỗ trợ cho thành sau ống bẹn Hoạt động này không chỉ bảo vệ thừng tinh mà còn làm tăng cường sức mạnh cho thành sau của ống bẹn.

Theo Berliner, có ba yếu tố quan trọng trong việc ngăn ngừa thoát vị qua lỗ bẹn sâu, tất cả đều liên quan đến thành sau ống bẹn Khi áp lực ổ bụng tăng lên, nó hoạt động như một cơ thắt, làm hẹp lỗ bẹn sâu Đồng thời, thừng tinh di chuyển lên trên từ lỗ bẹn sâu và nằm dưới cung cơ chéo bụng trong Cuối cùng, khi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng co lại, chúng tiếp xúc với dây chằng bẹn, tạo ra một lớp bảo vệ cho lỗ bẹn sâu và thành sau ống bẹn.

Vai trò của mạc ngang

Các tác giả hiện đại như Anson, Morgan, Mc Vay, Harkins và Lytle đều thống nhất về vai trò quan trọng của mạc ngang, thành phần nằm sâu nhất và chắc nhất trong việc chống lại sự gia tăng áp lực ổ bụng Theo tác giả Forgue, khi gắng sức, mạc ngang cùng với các cấu trúc trợ lực như dây chằng gian hố, dây chằng Henlé và dải chậu mu đều co lại, tạo thành một chướng ngại vật vững chắc nhằm ngăn chặn áp lực ổ bụng.

Các cơ chế bảo vệ riêng cho lỗ bẹn sâu

Khi thực hiện các động tác gắng sức, mạc ngang sẽ căng ra, tạo thành một mặt phẳng, và trong thời điểm này, lỗ bẹn sâu có thể trở thành một lỗ nguy hiểm Nghiên cứu của Ogilvie, Lytle, và Bradon đã chỉ ra rằng có những cơ chế bảo vệ riêng biệt cho lỗ bẹn sâu.

Cơ nâng bìu đóng vai trò quan trọng trong việc nâng đỡ tinh hoàn ở trạng thái nghỉ ngơi, duy trì trương lực và tạo sức căng trên thừng tinh Khi thực hiện các động tác gắng sức, cơ này co thắt tích cực, kéo tinh hoàn lên trên và ra ngoài bằng cách lộn nguyên ủy thừng tinh vào bụng Quá trình này tạo ra một nút chặn chống lại áp lực ổ bụng khi nguyên ủy thừng tinh lộn vào lỗ bẹn sâu.

Cơ chế đóng lại lỗ bẹn sâu được mô tả bởi Lytle, với bờ trong của lỗ bẹn sâu và mạc ngang hội tụ thành một dải băng hình chữ U, nâng đỡ thừng tinh tại vị trí lõm Hai nhánh của chữ U mở rộng lên trên và ra ngoài, tạo thành một cái móc quay về phía sau của cơ ngang bụng Dải băng treo này co kéo khi ho hoặc gắng sức, khiến các trụ của lỗ bẹn co lại, kéo toàn bộ băng treo lên trên và ra ngoài, làm gập góc bên dưới nguyên ủy của thừng tinh Khi áp lực ổ bụng gia tăng, mạc ngang căng ra, làm tăng độ nghiêng của ống bẹn và siết chặt bờ trên của lỗ bẹn sâu quanh thừng tinh, giảm kích thước ngang của lỗ bẹn sâu.

Sự bảo vệ góc trong nguy hiểm của vùng bẹn

Ở phần dưới của khung xương chậu vùng bẹn, góc trong mở rất rộng và không được bảo vệ bởi cơ chế đóng của cơ chéo bụng trong hoặc gân kết hợp Góc trong này được bảo vệ bởi các lớp từ sau ra trước, bao gồm bó mạch thượng vị dưới, dây chằng Henlé, phần trong dải chậu mu và dây chằng khuyết Trong các trường hợp phẫu thuật, việc bóc tách có thể gây thương tổn và biến dạng các thành phần hỗ trợ cho góc trong, dẫn đến tình trạng tái phát thường gặp như thoát vị trực tiếp hoặc thoát vị đùi ở bệnh nhân.

CÁC KIỂU THOÁT VỊ BẸN

Ống bẹn là khu vực yếu nhất của thành bụng trước, thường dễ bị thoát vị, đặc biệt là ở nam giới Thoát vị có thể được phân loại thành hai loại chính: thoát vị mắc phải và thoát vị bẩm sinh Thoát vị mắc phải xảy ra do sự yếu kém của thành bụng, trong khi thoát vị bẩm sinh liên quan đến việc còn thông ống phúc tinh mạc Việc hiểu rõ nguyên nhân gây thoát vị là rất quan trọng, đặc biệt trong quá trình phẫu thuật thoát vị bẹn.

Hình ảnh minh họa 9.Hình ảnh thoát vị bẹn

Dựa vào vị trí xuất phát của thoát vị từ các hố bẹn so với điểm yếu tại tam giác bẹn, có thể phân biệt ba loại thoát vị: thoát vị chếch ngoài phát sinh từ hố bẹn ngoài, thoát vị trực tiếp xảy ra từ hố bẹn trong, và thoát vị chếch trong, một dạng hiếm gặp, xuất phát từ hố trên bàng quang.

Thoát vị được phân loại thành hai loại chính dựa vào vị trí của bao túi thoát vị: thoát vị nội thớ và thoát vị ngoại thớ Thoát vị nội thớ xảy ra khi khối thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh, thường gặp ở thoát vị bẩm sinh hoặc thoát vị chếch ngoài Ngược lại, thoát vị ngoại thớ được xác định khi khối thoát vị nằm ngoài bao thớ thừng tinh.

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Phân loại thoát vị bẹn

Thoát vị được phân chia thành hai loại chính: thoát vị trực tiếp và thoát vị gián tiếp Thoát vị trực tiếp xảy ra ở hố bẹn trong, trong khi thoát vị gián tiếp là khi túi thoát vị chui vào ống bẹn qua hố bẹn ngoài Thoát vị bẹn ngoài có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải, ngược lại, thoát vị bẹn trong luôn là loại mắc phải Trong tổng số trường hợp thoát vị, 80% là thoát vị bẹn ngoài và 20% là thoát vị bẹn trong Đối với thoát vị bẩm sinh, ống phúc tinh mạc vẫn tồn tại trong giai đoạn phôi thai, không bị tịt.

Thoát vị trực tiếp và thoát vị gián tiếp là hai loại thoát vị khác nhau Trong thoát vị trực tiếp, túi thoát vị chui ra ngoài theo phương thẳng góc với thành bụng, trong khi thoát vị gián tiếp đi chếch qua thành bụng Cả hai loại thoát vị đều có thể xuất hiện ở lỗ bẹn nông, nhưng thoát vị trực tiếp thường chỉ dừng lại ở gốc của bìu và có kích thước nhỏ hơn.

Thoát vị nội thành bụng là một dạng thoát vị gián tiếp, không hoàn toàn thoát ra bên ngoài mà chỉ dừng lại trong ống bẹn Dưới áp lực, thoát vị này bị giữ lại giữa các lớp cơ của thành bụng.

Tật tinh hoàn ẩn xảy ra khi tinh hoàn ngừng phát triển và không di chuyển xuống bìu, với các dạng như tật tinh hoàn ẩn ở bụng (retentio abdominalis) nếu tinh hoàn nằm trong ổ bụng và tật tinh hoàn ẩn ở bẹn (retentio inguinalis) nếu tinh hoàn nằm trong ống bẹn Tinh hoàn hoàn toàn nằm trong bìu là dấu hiệu cho thấy trẻ sơ sinh đã phát triển đầy đủ, với 96% trẻ sơ sinh và 68% trẻ đẻ non có tinh hoàn trong bìu Tinh hoàn lạc chỗ (dị vị tinh hoàn) nằm ở vị trí không điển hình và thường bị thoái hóa, trong đó phần sinh tinh bị phá hủy nhưng nội tiết vẫn được bảo tồn Khoảng 10% trường hợp tinh hoàn lạc chỗ có thể dẫn đến thoái hóa ác tính, trong đó 50% là u tinh.

Khi tinh hoàn ở vị trí bất thường, cần thực hiện phẫu thuật sớm để điều chỉnh Nếu không thể đưa tinh hoàn xuống bìu, việc cắt bỏ tinh hoàn đã teo sẽ được chỉ định.

Thoát vị dây rốn là một tình trạng hiếm gặp, xảy ra khi các cơ quan trong thời kỳ phôi thai không được sắp xếp hoàn toàn Tình trạng này thường liên quan đến sự tồn tại của thoát vị rốn sinh lý, mà thường tự biến mất trước khi sinh Khác với thoát vị rốn, thoát vị dây rốn không được che phủ bởi da, mà chỉ được bảo vệ bởi một lớp màng ối mỏng và mô chất keo của dây rốn.

Các đặc điểm lâm sàng

Thoát vị bẹn gián tiếp xảy ra khi một phần của mô chui qua lỗ bẹn trong, di chuyển dọc theo ống bẹn và có thể xuống bìu nếu đủ lớn Để kiểm soát thoát vị này, có thể ấn ngón tay vào vùng lỗ bẹn trong để giảm bớt áp lực Lỗ bẹn trong nằm trên động mạch đùi khoảng 12mm, và có thể cảm nhận mạch đùi ở giữa bẹn, giữa gai chậu trước trên và củ mu Khi khối thoát vị xuất hiện qua lỗ bẹn ngoài, nó sẽ nằm trên và trong củ mu, giúp phân biệt dễ dàng với thoát vị đùi, thường nằm dưới và ngoài củ mu.

Thoát vị bẹn trực tiếp là tình trạng khối thoát vị đẩy ra phía trước qua thành sau của ống bẹn, nằm trong lỗ bẹn trong, khiến ngón tay trong mạch đùi không thể kiểm soát Đôi khi, thoát vị này có thể lớn đủ để đi qua lỗ bẹn ngoài và vào cổ bìu Tuy nhiên, trường hợp thoát vị trực tiếp vào bìu rất hiếm, dẫn đến việc thường nhầm lẫn chẩn đoán với thoát vị gián tiếp.

Cách duy nhất để xác định loại thoát vị là thông qua phẫu thuật Các mạch thượng vị dưới giới hạn nằm bên trong bờ của lỗ bẹn trong, dẫn đến việc túi thoát vị gián tiếp phát triển bên ngoài và túi thoát vị trực tiếp bên trong các mạch này Trường hợp có cả thoát vị trực tiếp và gián tiếp xảy ra thường xuyên Mỗi túi thoát vị phình ra từ một bên của các mạch thượng vị dưới, giống như hai cẳng chân chui vào hai ống quần.

Áp dụng trong điều trị thoát vị bẹn

Hiện nay, thoát vị bẹn chủ yếu được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật ngoại khoa can thiệp để phục hồi thành bụng cho bệnh nhân Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn được chia thành ba dạng chính.

 Herniotomy: Phẫu thuật chỉ cắt bỏ túi thoát vị bẹn.

 Herniorrhaphy: Phẫu thuật loại bỏ túi thoát vị kèm phục hồi thành bụng sau ống bẹn.

 Hernioplasty: Phẫu thuật cắt bỏ túi thoát vị kèm phục hồi thành bụng sau ống bẹn bằng tấm lưới nhân tạo.

Trong phẫu thuật thoát vị bẹn, có hai bước chính: xử lý túi thoát vị và phục hồi sàn bẹn Đầu tiên, túi thoát vị được tách ra khỏi thừng tinh và sàn bẹn, sau đó kẹp cắt ngang cổ túi và khâu buộc đầu gần, đẩy đầu gần vào lại xoang bụng Nếu túi thoát vị lớn, có thể để lại túi nhưng cần xử lý cổ túi Đối với thoát vị bẹn trực tiếp với cổ rộng, việc lộn túi vào xoang bụng đơn giản hơn so với cắt bỏ túi Phục hồi sàn bẹn có hai phương pháp chính.

 Phục hồi sàn bẹn kinh điển: dùng chính mô của bệnh nhân để phục hồi.

Phục hồi sàn bẹn "không căng" (tension-free) đang trở thành xu hướng điều trị thoát vị bẹn hiện nay Phương pháp này sử dụng mảnh ghép để phục hồi, mang lại ưu điểm là giảm đau sau phẫu thuật và tỷ lệ tái phát thấp.

Phẫu thuật thoát vị bẹn có hai phương pháp chính: ngả trước và ngả sau Trong đó, phẫu thuật ngả sau có thể được thực hiện bằng hai kỹ thuật là mổ mở và mổ nội soi.

Đường mổ kinh điển trong phẫu thuật thoát vị thường nằm trên đường phân giác của góc giữa liềm bẹn và bờ ngoài cơ thẳng bụng Ngoài ra, có thể áp dụng đường mổ song song với liềm bẹn, cách liềm bẹn từ 1,5-2cm để vào lỗ bẹn sâu Dựa vào các nguyên tắc phẫu thuật, nhiều phương pháp điều trị thoát vị đã được phát triển, bao gồm một số phương pháp cơ bản.

Phương pháp Basini là kỹ thuật khâu 2 bình diện bằng chỉ không tiêu, trong đó lớp sâu khâu gân kết hợp với cung đùi sau thừng tinh, trong khi lớp nông khâu mép cân cơ chéo lớn trước thừng tinh Mục đích của phương pháp này là tăng cường thành sau ống bẹn, giúp cải thiện độ bền và ổn định của khu vực này.

Hình ảnh minh họa 10.Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp Bassinia

Phương pháp Shouldice tương tự như phương pháp Bassini nhưng sử dụng nhiều lớp khâu từ trong ra ngoài, với hai lớp đầu tiên ở sâu nhất đóng vai trò cơ bản Trong khi đó, phương pháp Forgue tập trung vào việc phục hồi thành bụng trước thừng tinh, với lớp trong khâu gân kết hợp với cung đùi và lớp ngoài khâu cân cơ chéo bé.

Phương pháp sử dụng vật liệu tổng hợp (Linchtensetein) là một kỹ thuật hiện đại, dựa trên sự tiến bộ của khoa học và công nghệ, giúp giảm tỷ lệ tái phát rất thấp Trong quá trình phẫu thuật, các tấm lưới dệt bằng mercylene được đặt vào thành bụng, nhằm tăng cường độ vững chắc và ngăn ngừa sự tái phát sau phẫu thuật.

- Các vấn đề tồn tại trong phẫu thuật thoát vị bẹn

1 Mất cảm giác vùng bẹn bụng, đây là biến chứng rất hay gặp của phẫu thuật thoát vị bẹn nhưng lại chưa được kỹ thuật viên quan tâm đứng mức Phẫu thuật xong thường không chú trọng đến vấn đề này Nguyên nhân chủ yếu do khi phẫu thuật thoát vị bẹn phẫu thuật viên cắt qua dây thần kinh chi phối cảm giác vùng bẹn bụng như thần kinh chi chậu hạ vị, chậu bẹn, sinh dục đùi…

2 Tái phát thoát vị bẹn sau phẫu thuật do cố định không tốt, nhưng hiện nay nhờ sự phát triển của kỹ thuật và ra đời phương pháp Linchtenstein đã hạn chế rất nhiều tái phát sau mổ

3 Ngoài ra có thể gặp các biến chứng như:

* Chảy máu trong mổ dẫn đến nhiễm trùng vết mổ

* Khâu vào ruột gây thủng ruột

Ngày nay, việc phát hiện, chẩn đoán và điều trị thoát vị bẹn đã trở nên dễ dàng hơn, giúp hạn chế các biến chứng có thể xảy ra.

 Giải phẫu vùng bẹn bìu có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng. Đồng thời, ta phải chú ý các vấn đề sau:

- Phẫu thuật mổ mở cần xác định được các mốc phẫu thuật: Lỗ bẹn trong và lỗ bẹn ngoài, nếp lằn bẹn.

Phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc ở trẻ em yêu cầu xác định rõ các điểm quan trọng xung quanh lỗ bẹn nhằm tránh tổn thương cho động mạch thượng vị dưới, bó mạch tinh và ống dẫn tinh Việc này rất cần thiết để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình phẫu thuật.

Trong phẫu thuật thoát vị bẹn ở người trưởng thành, đặc biệt là phẫu thuật nội soi, việc hiểu rõ vai trò của các lớp giải phẫu của ống bẹn là rất quan trọng Điều này bao gồm việc nắm vững cấu trúc của các lớp phúc mạc, mạc ngang và các thành phần đi qua khoang phẫu thuật trong quá trình bóc tách.

[1] Trịnh Xuân Đàn, Giải phẫu ứng dụng Ngực- Bụng, Nhà xuất bản

[2] Trịnh Văn Minh, Giải phẫu người tập 2a ( Ngực- Bụng) , Nhà xuất bản Hà Nội 2007

[3] Nguyễn Đình Liên, Chuyên đề tiến sĩ , Đại học y Hà Nội, 2018 Tiếng Anh

[4] Anson, B J., Morgan, E H., & McVay, C B (1960) Surgical anatomy of the inguinal region based upon a study of 500 body-halves Surgery, gynecology & obstetrics, 111, 707-725.

[5] Cross RE.(1970), ‘’Hydrocele of the Tunica Vaginalis’’, An atlas ofchildren’s surgery; W.B Saunders company, pp 70-71.

[6] George T Klauber and (1973) Management of the undescended testis”, Can Med Assoc J 1973 May 5; 108(9): 1129–1131.

[7] Parelkar, S V., Oak, S., Gupta, R., Sanghvi, B., Shimoga, P H., Kaltari, D., & Bachani, M (2010) Laparoscopic inguinal hernia repair in the pediatric age group—experience with 437 children Journal of pediatric surgery, 45(4), 789-792.

[8] Potts, W J., Riker, W L., & Lewis, J E (1950) The treatment of inguinal hernia in infants and children Annals of surgery, 132(3), 566.

[9] Rajfer J(1986), ‘’Infant Hydrocele’’, Campbell’s Urology, (2), W.B Sauders company, pp.1961-1962.

[10] Read, R C (1984) The development of inguinal herniorrhaphy The Surgical clinics of North America, 64(2), 185-196.